Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиологические и статистические данные о раке желудка и его рецидиве 15
1.2. Классификации, используемые в работе 18
1.3. Диагностика рака желудка и его рецидива 22
1.4. Пути метастазирования рака желудка 26
1.5. Лечение рака желудка и его рецидива 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика больных 42
2.2. Методы исследования 55
2.3. Предоперационная подготовка и выбор метода обезболивания .. 58
2.4. Статистические методы исследования 63
ГЛАВА 3. Результаты обследованрїя больных раком желудка и его рецидивом 64
3.1. Возрастные особенности клинического проявления рака желудка, рецидива рака желудка и их осложнений 64
3.2. Информативность методов обследования больных раком желудка и его рецидивом 79
3.3. Особенности диагностики рецидива рака желудка 95
3.4. Резюме 112
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты лечения рака желудка и его рецидива у больных разного возраста 120
4.1. Результаты хирургического лечения рака желудка у больных разного возраста 120
4.2. Непосредственные результаты хирургического лечения рецидива рака желудка у больных разного возраста 143
4.3. Резюме 150
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения рака желудка и его рецидива у больных разного возраста 153
5.1. Отдаленные результаты лечения рака желудка у больных разного возраста 153
5.2. Отдаленные результаты лечения рецидива рака желудка у больных разного возраста 164
5.3. Резюме 167
ГЛАВА 6. Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста распространенным раком желудка и его рецидивом, осложненным канцероматозом брюшины 170
6.1. Интраоперационная открытая внутрибрюшная химиогипертермическая перфузия при лечении больных пожилого и старческого возраста распространенным раком желудка и его рецидивом 170
6.2. Результаты применения интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии при лечении рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста 177
6.3. Резюме 178
Заключение 182
Выводы 209
Практические рекомендации 212
Список литературы 215
- Эпидемиологические и статистические данные о раке желудка и его рецидиве
- Предоперационная подготовка и выбор метода обезболивания
- Возрастные особенности клинического проявления рака желудка, рецидива рака желудка и их осложнений
- Результаты хирургического лечения рака желудка у больных разного возраста
Введение к работе
Актуальность работы. Прогрессирующий процесс постарения населения приобретает глобальный характер, демографическая ситуация в России свидетельствует о нарастании удельного веса пожилых людей.
До настоящего времени своевременная диагностика и лечение рака желудка и его рецидива была и остается одной из актуальнейших проблем абдоминальной хирургии и онкологии. Однако не считались актуальными вопросы возрастных особенностей течения данной патологии. Заболевают раком желудка обычно люди старше 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [Напалков Н.П., 1977].
Заболеваемость раком желудка и его рецидивом возрастает с возрастом [Устинова Е.Ю., 2005]. В общей структуре заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака легкого и рака почки, составляя 10,2% [Вишневский А.С., Скрябин О.Н., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007]. Россия стоит на первом месте по заболеваемости раком желудка и его рецидивом. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 000 заболевших раком желудка, в 2006 г. показатель заболеваемости раком желудка по сравнению с 1995 г. вырос в 5,6 раза и составил 93,1 больных на 100 000 населения, среди которых мужчины составляют 70%, женщины, соответственно, 30% [Чиссов В.И., 2007]. В Германии и Франции этот показатель составляет 20 на 100 000 населения, в Японии - 80 на 100 000 [Rosen Н.К., Jatzko Ст., 2000; Kim Cr.P., Takimoto C.H., 2001]. В 2006 г. в Москве зарегистрировано 2865 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак желудка, в Санкт-Петербурге - 1693 [Чиссов В.И., 2007]. Все эти данные свидетельствуют об отсутствии детального анализа возрастных особенностей течения рака желудка и его рецидива.
Другой особенностью этой проблемы является высокая летальность. По материалам ВОЗ, смертность от рака желудка в России составляет 52,3 на 100 000 населения, в Японии - 42,5 на 100 000. Пятилетняя выживаемость при III-IV стадиях рака желудка и рака культи желудка в Западной Европе не превышает 18%, а в России - 15% [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2001; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2006].
Вместе с тем, поздняя диагностика заболевания и позднее поступление больных в стационар обусловлено скрытой клинической картиной заболевания, отсутствием углубленных диспансерных обследований и высокоинформативных лабораторных тестов, вследствие чего оперативные вмешательства выполняются в условиях значительного распространения опухолевого процесса, без учета возрастных особенностей организма.
У 60-75% больных заболевание диагностируется в III-IV стадии. В связи с этим радикальные операции удается выполнить лишь у 35-40% больных раком желудка и у 20-30% больных при его рецидиве [Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1995; Богданова Н.В., 1996; Абашин В.Г. и соавт., 1999; Корот-кова И.Ю. и соавт., 2005].
Для рака желудка характерно раннее и обширное метастазирование, а также высокий показатель рецидива. По данным М.И. Давыдова (2002), при
поражении опухолью всех слоев желудка лимфогенные метастазы обнаруживаются в 60-90% случаев [Вашакмадзе Л.А., Мерабишвили В.М., 2001; Сти-лиди И.С., 2004]. Частота развития рецидива рака желудка после первичной операции составляет 60% и более [Гарин А.М., 2001; Скоропад В.Ю., 2006].
Выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства, как компонента комбинированного и комплексного лечения рака желудка, зависит от возраста больного, морфологического вида и распространенности опухолевого процесса. В большинстве случаев при продолженном росте рака желудка или его рецидиве поражаются не только прилежащие структуры, но и отдаленные органы (печень и ее ворота, диафрагма, легкие, селезенка, петли тонкой кишки и др.). Данное обстоятельство требует выполнения дополнительных диагностических программ, проведения тщательной предоперационной подготовки, адекватного хирургического вмешательства и индивидуальной программы послеоперационного лечения.
В настоящее время все чаще встречаются сообщения о выполнении расширенных, комбинированных операций при распространенном раке желудка и его рецидиве с целью максимального удаления опухолевых масс для повышения эффективности химиотерапевтического лечения, профилактики осложнений злокачественного процесса и улучшения качества жизни больных [Вашакмадзе Л.А., 2001]. Вместе с тем отсутствует представление о целесообразности и эффективности этих вмешательств у больных разных возрастных групп. Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и основные направления данного исследования.
Цель работы: совершенствование методов лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка и его рецидива.
В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:
Изучить возрастные особенности клинического течения распространенного рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста.
Уточнить информативную значимость современных методов исследования при диагностике рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста пациента.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, изучить особенности обследования и предоперационной подготовки при распространении опухолевого процесса на органы брюшной полости.
Оценить эффективность различных по объему хирургических вмешательств, выполненных по поводу рака желудка, возможность повторного оперативного лечения при его рецидиве у больных разных возрастных групп.
5. Выработать лечебную тактику и определить наиболее оптимальный
объем операции при раке желудка в зависимости от размера первичного оча
га, его локализации, метастатического поражения лимфатической системы и
возраста пациента.
6. Оценить эффективность расширенных хирургических вмешательств
в комбинированном и комплексном лечении при распространенном раке же
лудка и его рецидиве у больных пожилого и старческого возраста. Изучить
непосредственные и отдаленные результаты расширенных операций, выпол
ненных при рецидиве рака желудка у больных старших возрастных групп.
7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных ре
зультатов комбинированного и комплексного лечения больных пожилого и
старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его
рецидивом, при проведении общепринятых методик и с применением метода
интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической пер
фузии.
Научная новизна исследования определена особенностью обследования и оказания онкологической помощи в условиях специализированных отделений многопрофильного лечебного учреждения (военного госпиталя) у больных разного возраста, страдающих раком желудка и его рецидивом.
На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных разных возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий в кратчайшие сроки оценить патологические изменения в желудке, окружающих органах и тканях, резектабельность опухоли и наметить рациональную лечебную программу.
На большом клиническом материале показана целесообразность и эффективность расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка с обширным метастатическим поражением органов брюшной полости, как в период выполнения первичной операции, так и при рецидиве опухолевого роста.
Впервые показано, что наличие обширного регионарного метастазиро-вания и размеры первичного опухолевого очага не являются ведущим компонентом в определении объема оперативного вмешательства.
Исследована зависимость возможности выполнения расширенных оперативных вмешательств от возраста больного, функциональной состоятельности жизненно-важных систем и организма в целом.
Доказана целесообразность выполнения комбинированных оперативных вмешательств, направленных на максимальное удаление всех опухолевых масс, при распространенных формах рака желудка у больных пожилого и старческого возраста. Доказано, что расширение объема хирургического вмешательства повышает продолжительность и качество жизни больного.
Показана эффективность метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии у больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве.
Изучены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определен наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от распростра-
ненности опухолевого процесса, тяжести общего состояния пациентов и сопутствующей соматической патологии.
Практическая значимость работы определяется внедрением в клиническую практику расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке желудка и его рецидиве, что приводит к улучшению результатов комбинированного лечения больных пожилого и старческого возраста в течение первого года жизни: летальность не превышает 7,4%, не снижается число пациентов с полной и частичной ремиссией и стабилизацией опухолевого роста.
Расширенные операции при рецидиве рака желудка, продолженном его росте с вовлечением в опухолевый процесс кишечника, позволяют предотвратить развитие острой кишечной непроходимости и сократить число инва-лидизирующих операций.
Оценена эффективность интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.
Разработан алгоритм обследования и предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определена лечебно-диагностическая тактика при вовлечении в опухолевый процесс органов брюшной полости. Выработан оптимальный объем хирургического вмешательства при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.
Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм предоперационной подготовки больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность, сократить сроки стационарного лечения, улучшить качество жизни пациентов.
Данный алгоритм позволяет определить и наметить наиболее информативную и рациональную схему обследования и максимально снизить количество малоинформативных для данной патологии методик.
Положения, выносимые на защиту:
Риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением увеличивается пропорционально возрасту, достигает своего пика в пожилом и старческом возрасте. Рак желудка и его рецидив чаще всего протекают бессимптомно и диагностируются на запущенных стадиях, что влечет развитие у больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни.
С увеличением возраста пациентов, страдающих раком желудка и его рецидивом, стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен до объема, предусматривающего максимальное удаление опухолевых масс, что является необходимым условием для оптимальной циторедук-ции. Объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого больного.
3. Максимально эффективной операцией при раке желудка является расширенная гастрэктомия, после которой зафиксировано минимальное количество случаев рецидива у больных старших возрастных групп.
4 . Расширение объема оперативного вмешательства при раке желудка и его рецидиве позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.
Применение методики открытой внутрибрюшной интраоперационной химиогипертермической перфузии позволяет улучшить результаты лечения рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста.
Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных пожилого и старческого возраста при распространенных формах рака желудка и его рецидиве является проведение фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии, эндовидеолапароскопии с последующим выполнением оперативного вмешательства, расширенного резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и дополненного интраоперационной химиогипертермической перфузией.
Личный вклад автора: являясь оперирующим хирургом, принимал непосредственное участие в лечении больных, страдающих раком желудка и его рецидивом, как самостоятельно, так и в качестве ассистента выполняя хирургические вмешательства. Исследователем самостоятельно проведен анализ медицинской документации и личных наблюдений по лечению более 1000 больных раком желудка и его рецидивом. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан протокол исследования, первичные учетные статистические документы.
Апробации и публикация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (Москва, 2004), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» Российского университета дружбы народов (Москва, 2004), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004), VII Научно-практической конференции Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции, посвященной 170-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции, посвященной 125-летию Городской больницы имени Святого Георгия (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005), XXXVI международном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции, посвященной сборам хирургов Ленинградского Военного Округа (Санкт-Петербург, 2006).
Связь с планом НИР
Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликована 30 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований. Оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, содержащих обзор литературы по изучаемой проблеме, описание материалов и методов исследования, изложение полученных результатов и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 398 источников (отечественных
- 200, иностранных - 198). Работа иллюстрирована 59 таблицами и 43 рисун
ками.
Эпидемиологические и статистические данные о раке желудка и его рецидиве
Рак желудка - самая распространенная форма злокачественных новообразований среди органов пищеварения. Хотя за последние 30 лет заболеваемость раком желудка в большинстве развитых стран снижается, вместе с тем, общее число ежегодно заболевших остается значительным.
Заболеваемость среди мужского населения России почти вдвое превышает заболеваемость среди женщин и составляет - 12,3%, для женщин - 8,3%. Самый высокий показатель заболеваемостираком желудка в России приходится на Новгородскую область и Республику Тува, самые низкие показатели — в регионах Северного Кавказа; Магаданской области и Чукотском автономном округе [Арзыкулов Ж.А., 2003].
Учитывая, что риск развития рака желудка отмечен у лиц старше 40 лет и достигает максимального уровня к 60-70 годам, количество заболевших раком желудка будет неуклонно расти из-за глобального постарения населения планеты. [Березкин Д .П; 1989]. По данным ООН, число людей старше 65 лет к 2025 г. увеличится до 822 млн. человек, что составит 9,7% всего населения Земли [Martin? L.G., 1997]: По мнению- отечественных демографов, Россия становится одной из самых «старых» стран мира, доля людей старше 65 лет в общей численности населения России уже превысила 20%. Лица пенсионного возраста в России составляют 1/5 населения [Арьев А.Л., 2001]. Эти данные подчеркивают тот факт, что увеличение пожилого населения планеты повлечет за собой увеличение заболеваемости в данной категории населения, в том числе и раком желудка.
В географическом плане наиболее часто рак желудка встречается в странах Юго-Восточной, Азии (в частности, в Китае и Японии), странах Восточной Европы, Южной Америке (Эквадор, Колумбия; Чили); Связано это, прежде всего, с возрастными особенностями населения, характером питания, привычками и обычаями, состоянием воды и почвы. По последним данным Международной ассоциации исследования рака, максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин в Японии (114,7 на 100 000), а минимальный - у белых женщин в США (3,1 на 100 000). Рак желудка в 1,5-3 раза чаще встречается у курильщиков [Тер-Ованесов М.Д., 2003]. По смертности рак желудка занимает второе место среди всех злокачественных опухолей [Трапезников Н.Н., 1996]. Рак желудка, как главная причина онкологической смертности, уступил свое лидирующее место в мире в конце 1980-х годов раку легкого. Продолжительность жизни не получавшего лечения больного раком желудка после появления первых клинических проявлений составляет 4-5 месяцев [Дикштейн А.А., 1939]. Выполнение радикальной операции у больных с 0-ой стадией рака желудка определяет 90% уровень пятилетней выживаемости [Мельников А.В., 1960]. В целом же, только 50% больных в начальной стадии рака желудка может быть излечено. У больных, имеющих регионарные и отдаленные метастазы, 5-летняя выживаемость составляет от 50% (при раке дистальной трети желудка и резектабельными регионарными метастазами) до практически нулевой выживаемости (при диссеминированных опухолях). При поражении опухолью проксимального отдела желудка, 5-летняя выживаемость составляет 10-15%. У 41,5% больных рак желудка выявляется в I-II стадиях, у 25,7% - в Ш стадии и у почти 24% больных - при наличии отдаленных метастазов. При профилактических осмотрах и диспансеризации рак желудка диагностируется у 3% больных [Палетин В.Г., 1994]. По данным клиницистов и патологоанатомов, поражение тела желудка злокачественной опухолью отмечается у 19,5-34,3% больных. В 4,4-17,4% случаев имеет место тотальное поражение желудка. В 22,3-70% случаев, раком поражается антральный отдел желудка, в 3-57,3% - кардиальный отдел. Рак желудка относится к тем онкологическим заболеваниям, которые, как правило, развиваются на фоне предшествующих изменений в слизистой оболочке желудка. Совещание экспертов Всемирной Организации Здравоохранения в 1972 г. признало, что с морфологической точки зрения предрак существует, однако следует различать предраковые изменения и предраковые состояния (условия) или фоновые процессы. Вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров: Вероятность малигнизации язвы желудка большой кривизны (встречающейся крайне редко) составляет 100% [Юдин С.С., 1955]. К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований размером более 2 см, возможность малигнизации которых довольно высока -до 75% [Хонелидзе Г.Б., 1982]. По данным J: Fox (1999), факторы риска развития рака желудка делятся на предшествующие состояния, факторы внешней среды и генетические факторы. В последние несколько десятилетий практически все области современной медицины, в том числе и геронтология, пытаются найти способ лечения рака желудка, однако при этом самостоятельно создали для себя не менее трудную задачу, а именно лечение рецидива рака желудка. Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с зарождением хирургии рака желудка. В течение длительного периода считалось, что больные рецидивом рака желудка относились к группе инкурабельных, поскольку считалось, что большинство из них погибают от диссеминации опухолевого процесса, а травматичность повторного вмешательства не совместима с жизнью. По данным различных авторов, выяснилось, что внутриорганныи рецидив опухоли, является единственной, причиной гибели больных
Предоперационная подготовка и выбор метода обезболивания
Для борьбы с обезвоживанием назначали внутривенно инфузии раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида (0,9% раствор) или раствора глюкозы (5% раствор). Необходимое количество жидкости рассчитывали из суточной-потребности организма в соответствии с массой тела больного и степенью обезвоживания, которую определяли на основании показателей гематокрита, пробы Мак-Клюра-Олдрича. На 1 кг массы тела больного вводили 35-50 мл жидкости в сутки. При этом контролировали суточный диурез и центральное венозное давление.
Наряду с обезвоживанием при частой рвоте наблюдали гипохлоремию и гипокалиемию. В связи с этим назначали вливание 10% раствора натрия хлорида (50-100 мл) и 3% раствора хлористого калия (до 200 мл).
Гипопротеинемия приводит к снижению иммунобиологических реакций организма, уменьшает репарационные возможности, в связи с чем чаще наблюдаются осложнения после операции в виде несостоятельности швов анастомоза, расхождения первично заживающих ран и др. При гипопротеинемии снижается онкотическое давление крови и вводимая жидкость вместе с электролитами быстро выводится из организма, поэтому перед операцией проводили повторные переливания сухой и нативной плазмы, альбумина и цельной крови.
Нормализация показателей белка и красной крови у больных раком желудка достигается далеко не всегда, что обусловлено характером заболевания и невозможностью длительной подготовки больного к операции. Для подавления процессов брожения и гниения в желудке внутрь назначали 3% раствор соляной кислоты по столовой ложке перед едой или 0,25% раствор в больших количествах. При стенозе выходного отдела желудок ежедневно промывали теплой водой с добавлением соляной кислоты. Это повышало тонус желудка и подавляло вирулентность его микрофлоры.
Выполняемая в таком объеме предоперационная подготовка позволяла за минимальный отрезок времени стабилизировать волемические и гемодинамические показатели. Выбор обезболивания определялся возрастом больного, общим состоянием организма и глубиной патофизиологических нарушений. Наиболее безопасной, эффективной и достаточно, глубокой аналгезии удавалось добиться за счет эпидуральной- блокады на фоне проведения искусственной вентиляции легких кислородно-закисноазотной или кислородно-воздушной смесью. В процессе обезболивания проводили: — вводную анестезию на основе препаратов нейролептаналгезии с предварительным введением антидеполяризующих миорелаксантов и выключением сознания малыми дозами кетамина или другоготипнотика; - эффективную и глубокую аналгезию с нейровегетативной защитой за счет эпидуральной блокады на фоне искусственной вентиляции легких кислородно-воздушной смесью (у больных пожилого и старческого возраста), при обязательном контроле газового состава крови, кислотно основного и коллоидо-осмотического состояний. 2. Хирургическое вмешательство проводили двух, видов: экстренное, направленное на спасение жизни больного — устранение осложнений рака желудка: остановку кровотечения при распаде опухоли, ликвидацию напряженного асцита, восстановление проходимости кишки, ликвидацию механической желтухи. Вместе с тем, в ходе экстренного хирургического- вмешательства, стремились к радикальному удалению первичного опухолевого очага; — плановое, направленное на радикальное удаление опухоли и ее метастазов; - паллиативное вмешательство. . В послеоперационном периоде у всех больных продолжали интенсивную комплексную терапию с учетом возраста, направленную на борьбу с эндогенной интоксикацией и ее последствиями, на восстановление функции печени и почек, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта, профилактику легочных, тромбоэмболических и сердечнососудистых осложнений, ликвидацию водно-электролитных нарушений. Осуществляли коррекцию гиповолемии, кислотно-основного состояния, проводили парентеральное питание. При гнойно-воспалительных осложнениях рака желудка использовали антибиотики широкого спектра действия из комбинации 2 препаратов в средней терапевтической-дозе (цефалоспорины — 2 г/сут., полусинтетические пенициллины - 4 г/сут.). Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта проводили энтеросорбцию через полифункциональный двухканальный силиконовый зонд ЗКС №2Г, работающий, в-режиме активной декомпрессии и лаважа. В лаважные среды (электролитный раствор) добавляли энтеросорбенты (энтеродез, энтеросгель) в дозе 1 г/кг в сутки. Использовали перидуральную длительную блокаду. В отдельных случаях выполняли гипербарическую оксигенацию, которую начинали применять через» 24 часа после операции. Сеансы гипербарической оксигенации проводили в. одноместной гипербарической системе "ДРЕГЕР-1200" на режимах работы 1,0-1,2 атм. продолжительностью 30-90 мин. с повторением через сутки до купирования проявлений печеночно-почечной, кишечной недостаточности и асцит-перитонита. Суточный объём инфузионной терапии определяли на основании таких критериев оценки гидратации, как состояние кожи и слизистых, их тургор, относительная, плотность мочи по А.П. Осипову и соавт. (1986), пробы на гидрофильность по П.И. Шелестюк (1979), темпу диуреза, ЦВД, ЧСС, АД.
Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным программам для персональных компьютеров. Использовали специализированные пакеты прикладных программ для медико-биологических исследований ("Statistica-5.0" и "Microsoft Excell"), обеспечивающих выполнение общепринятых математико-статистических методов (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента для зависимых равновеликих и независимых разновеликих выборок) [Григорьев С.Г. и соавт., 2002].
Возрастные особенности клинического проявления рака желудка, рецидива рака желудка и их осложнений
Среди сопутствующих заболеваний превалировала ишемическая болезнь сердца - у 38,2% больных и гипертоническая болезнь - у 41% больных.
Среди патологии органов желудочно-кишечного тракта на первом месте стояли язвенная болезнь — у 26,4% больных и хронический атрофический колит - у 25,8% больных. Заболеваниями органов внутренней секреции (сахарным диабетом, гипо(гипер)тиреозом) страдали 19,8% больных, заболеваниями органов дыхания (бронхиальной астмой, хроническим бронхитом) — 12% больных, заболеваниями мочевыделительной системы (хроническим циститом, хроническим пиелонефритом) - 8,6% больных, заболеваниями центральной нервной системы - 7,2% больных, системными заболеваниями - 2% больных.
Среди заболеваний органов дыхания на первом месте стояли бронхиальная астма и хронический бронхит. В группу прочих заболеваний отнесли катаракту, пигментный невус, липоматоз, опущение стенок влагалища, геморрой врожденные и вентральные грыжи, кисты урахуса и др. Помимо этого, значительное количество больных имели сопутствующую хирургическую патологию. Так, хроническим калькулезным холециститом страдали - 38 (7,6%) больных, мочекаменной болезнью - 36 (7,2%) больных.
Кроме того, у 70 (14%) пациентов диагностировали спаечную болезнь брюшины, которая развилась вследствие ранее перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости по поводу острого аппендицита, острого холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, внематочной беременности, апоплексии яичника, пельвио-перитонита, острого гнойного аднексита и др.
При анализе зависимости частоты развития сопутствующей патологии от возраста больного было замечено, что в группе больных молодого возраста встретилась только язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (у 13,6%). В группе больных среднего возраста с примерно одинаковой частотой встретились такие заболевания, как. ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический атрофический колит, заболевания органов внутренней секреции. Больные пожилого возраста чаще всего страдали гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца; язвенная болезнь, хронические колиты, заболевания печени и желчного пузыря были на втором месте; далее по частоте следовали заболевания центральной нервной системы и органов дыхания. Среди больных старческого возраста максимальное количество больных имели патологию сердечно-сосудистой системы, на втором месте стояли заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, на третьем месте — заболевания центральной нервной системы и органов дыхания.
Реже всего во всех возрастных группах встретились системные заболевания. Первично-множественный синхронный рак диагностировали у 15 (3%) больных среднего, пожилого и старческого возраста. Из них опухолевое поражение толстой кишки выявили у 6 больных (слепой - у 3, сигмовидной -у 1 , прямой - у 2), поджелудочной железы — у 2 больных, желчных протоков - у 3 больных, мочевого пузыря - у 1 больного, нижней губы - у 1 больного, предстательной железы - у 1 больного и надпочечника - у 1 больного (табл. 16).
Анализируя возрастные особенности возникновения первично-множественного рака, можно сделать предположение, что первично-множественное развитие рака встречается чаще в группах среднего, пожилого и старческого возрастов в отличие от молодого возраста и долгожителей.
Анализ зависимости развития первично-множественного рака от возраста больного показал, что наиболее часто в группах пожилого и старческого возраста в отличие от группы больных среднего возраста, синхронно поражаются все отделы толстой кишки, поджелудочная железа, мочевой пузырь, надпочечники. Особенностью синхронного поражения первично-множественным раком в группе больных среднего возраста стало поражение кожи и предстательной железы.
Сопутствующая патология и, как мы предполагали, возрастные особенности организма во многом определяли сроки предоперационного периода и программу подготовки к хирургическому лечению. У больных старших возрастных групп выявлялся ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих выполнения дополнительных диагностических исследований, консультаций специалистов, проведения предоперационной лекарственной терапии выявленной патологии. Все это увеличивало продолжительность предоперационного периода, а у 13 (2,6%) больных не позволило выполнить операцию (табл. 17).
Результаты хирургического лечения рака желудка у больных разного возраста
Проведенные исследования показали, что жалобы, предъявляемые больными раком желудка и его рецидивом, во всех возрастных группах однотипны, однако эти жалобы чаще беспокоят больных рецидивом рака желудка.
У больных раком желудка пожилого и старческого возраста лидирующими проявлениями клинической картины стали повышение температуры тела и снижение веса в отличие от больных среднего возраста у которых данные жалобы находились на втором плане. Больные среднего возраста чаще других предъявляли жалобы на отрыжку воздухом и общую слабость. Необходимо заметить, что целый симптомокомплекс, характерный для больных среднего, пожилого и старческого возраста, не встретился у больных молодого возраста и долгожителей.
Распространенные формы рака желудка чаще всего клинически проявлялись общей слабостью, железодефицитной анемией, снижением массы тела. Для начальных стадий рака желудка были характерны такие жалобы, как снижение аппетита, тошнота, отрыжка.
По данным предоперационного обследования и интраоперационной ревизии, наиболее частыми осложнениями генерализованной формы рака желудка у больных всех возрастных групп являются кровотечение из опухоли, распад опухоли, острая кишечная непроходимость, асцит-перитонит. Реже всего генерализованные формы рака желудка осложняются прорастанием брюшной стенки и легкого. Установлено, что при генерализоанных стадиях рака у больных всех возрастных групп наиболее часто метастазами поражаются печень, брюшина, тонкая кишка и ее брыжейка, парааортальные, ретропанкреатические лимфатические узлы, диафрагма яичники. С одинаковой частотой поражаются легкие, толстая кишка и ее брыжейка, забрюшиные лимфатические узлы. Среди редких метастатических поражений следует отметить поражение надпочечников и периферических лимфатических коллекторов. При проведении морфологических исследований установили, что наиболее частым гистологическим типом рака желудка и его рецидива была аденокарцинома разной степени дифференцировки. При обследовании больных раком желудка было отмечено, что все больные старших возрастных групп помимо основной патологии имеют значительное число сопутствующих соматических патологий в отличие от больных более молодого возраста. Среди сопутствующих заболеваний в группах больных старшего возраста превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), далее по убывающей следовали заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический колит), болезни органов внутренней секреции (сахарный диабет, гипо(гипер)тиреоз), заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит), заболевания моче-выделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит), заболевания центральной нервной системы, системные заболевания. Среди сопутствующей хирургической патологии диагностировали чаще всего хронический калькуллезный холецистит и мочекаменную болезнь. Большое число пациентов страдали спаечной болезнью брюшины вследствие ранее перенесенных оперативных вмешательств. В группе больных молодого возраста среди сопутствующей патологии встретилась только язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка. Первично-множественное синхронное раковое поражение диагностировали только у больных среднего, пожилого и старческого возраста. Анализ зависимости развития первично-множественного рака от возраста больного показал, что наиболее часто в группах пожилого и старческого возраста в отличие от группы больных среднего возраста, синхронно поражаются все отделы толстой кишки, поджелудочная железа, мочевой пузырь, надпочечники. Особенностью синхронного поражения первично-множественным раком в группе больных среднего возраста стало поражение кожи и предстательной железы. Сопутствующая патология и возрастные особенности организма во многом определяли сроки предоперационного периода и программу подготовки к хирургическому лечению. У больных старших возрастных групп выявлялся ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих выполнения дополнительных диагностических исследований, консультаций специалистов, проведения предоперационной лекарственной терапии выявленной патологии. Все это увеличивало продолжительность предоперационного периода, а у 2,6% больных не позволило выполнить операцию. Необходимо отметить, что у больных молодого и среднего возрастов абсолютных противопоказаний к оперативному лечению выявить не удалось. Длительность предоперационного периода, главным образом, зависит от тяжести сопутствующей патологии и возможности организма в целом перенести тяжелое оперативное вмешательство. Комплексное обследование больных в условиях специализированного лечебного учреждения позволило не только диагностировать рак желудка или его рецидив, но и получить данные о характере опухоли, её локализации, распространении, оценить состояние окружающих органов, возможность выполнения хирургического вмешательства. При этом получали морфологический материал для гистологического и цитологического исследований. Независимо от возраста все больные с подозрением на рак желудка и его рецидив нуждаются в выполнении им рентгенологического исследования брюшной полости, грудной клетки, желудка, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Большинство больных всех возрастных групп нуждается в выполнении фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии, исследовании концентрации содержания онкомаркеров в крови. Практически половине больных раком желудка и его рецидивом всех возрастных групп необходимо выполнение энтерографии, колоноскопии и ирригоскопии, 44,0% больных раком желудка и его рецидивом нуждаются в проведеии диагностических эндовидеохирургических вмешательств. Больным молодого и среднего возраста в процессе обследования не обязательно выполнение выделительной урографии, цистоскопии, лапароцентеза и торакоцентеза. В стандартный комплекс обследования больного раком желудка и его рецидивом необходимо включение компьютерной, а при необходимости магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии. Как показали результаты нашего исследования, наиболее часто первичный очаг вне зависимости от возраста локализуется в теле желудка. При исследовании зависимости размеров первичного очага от возраста больного можно заметить, что размеры первичной опухоли до 3,0 см, с примерно одинаковой частотой встретились в возрастных группах молодого, среднего, пожилого и старческого возраста.
Количество случаев опухолевого поражения с размерами первичной опухоли до 5,0 см также равномерно распределилось среди-групп среднего, пожилого и старческого возраста. Однако следует заметить, что в группе больных молодого возраста во всех случаях размеры первичной опухоли не превышали 3,0 см. Больные с первичной опухолью до 10,0 см, были отмечены только в группах среднего, пожилого возраста и долгожителей. Случаи роста первичной опухоли более 25 см отмечены во всех возрастных группах, но наиболее часто в группах пожилого и старческого возраста. Максимальный риск развития рака желудка и его рецидива отмечен у больных пожилого возраста.
![Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4429/184491.png "Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрченко Дмитрий Леонидович")
