Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные достижения медицины в развитых странах приводят к постепенному увеличению средней продолжительности жизни, в результате чего население этих стран прогрессивно стареет [Гаврилов, Гаврилова, 1991; Коркушко с соавт., 1993; Меленьтьев с соавт., 1995]. Основной задачей геронтологии и гериатрии является сохранение здоровья и работоспособности у пожилых и старых людей. По данным Савельева В. С. и Кошкина В. М. [1997] до 2% всего молодого и пожилого мирового населения имеет критическую ишемию нижних конечностей [КИНК]. Около 10% населения Земли имеет хроническую артериальную ишемию, из которых 2% составляют атеросклеротические артериопа-тии нижних конечностей, 0,3%) приходится на четвертый десяток жизни, 1% - на 5-й, 2-3% - на 6-й и 5-6% - на 7-й. По данным Покровского А. В. [1999] примерно у 1% мужчин старше 55 лет в странах Западной Европы и США развиваются тяжелые стадии артериальной недостаточности. При естественном течении атеросклеротического процесса более 1/3 больных умирают в течение 5-8 лет от начала болезни, от 25 до 50% из них за тот же период переносят ампутации. В первые 5 лет болезни от 26 до 80% больных подвергаются ампутации одной ноги, а 4% - обеих ног [Лыткин М. И., Перегудов И. Г., 1981]. Число лиц пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза с исходом в ампутацию значительно увеличилось за последнее время [Савельев В. С, Кошкин В. М, 1997]. При сохранении такой тенденции, по данным КирнусЛ. М. [1987], к 2020 г. в мире количество ампутаций достигнет 45%. В этой связи разработка тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с КИНК становится все более актуальной. По данным АкчуринаР. С. [1995] у больных в 46,4% случаев имеется сопутствующее поражение сонных артерий, в 21,4% - почечных, а в 92% они страдают ишемической болезнью сердца [ИБС]. Выраженность сопутствующей патологии является главным фактором, которым многие клиницисты обосновывают отказ в хирургическом реконструктивном лечении не только в плановом, но и в срочном порядке у пациентов данной возрастной группы, опасаясь не только высокой вероятности ампутации в послеоперационном периоде, но и смерти пациента, особенно на операционном столе.
Лечение этой группы больных, по мнению Покровского А. В. и соавт. [1999], крайне трудная задача. Для ее решения необходима мощная консервативная терапия и широкое использование хирургического лечения. По мнению Швальба П. Г. [1998] ступенчатая адаптация к нарушению кровотока при КИНК постепенно исчерпывает себя, но остающийся резерв позволяет использовать лекарственную и фшиотерапию, однако руководств
по ангиофармакологии нет. По данным Каримова 3. 3. [1994] купирование КИНК консервативными методами наблюдалось в 75,7%. По мнению Рев-ского А. К. [1995], Кошкина В. М. [1995], Клипака В. М. [1995] только организация четкой системы диспансеризации больных с заболеваниями артерий нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения.
Эффективность лечебных мероприятий определяется улучшением макрогемодинамики в результате оперативного лечения, а также воздействием на основные звенья патогенеза при консервативной терапии [Покровский А. В., 1999]. По мнению Дрюка Н. Ф. [1992], Петровского Б. В. [1991], Becker Н. М. [1987] при критической ишемии оправдана попытка любой шунтирующей операции, каждой ампутации должна предшествовать попытка реваскуляризации. По мнению Кузина М. И. [1981], реконструктивная операция - единственный способ избежать ампутации при тяжелой ишемии. Больных следует оперировать как можно раньше: чем хуже компенсация, тем строже показания к операции [Лосев Р. 3., 1990]. По мнению Е. П. Кохана [1995] лицам старше 60 лет в силу снижения резервных возможностей и высокого операционного риска целесообразно добиваться, как минимум, регресса ишемии на ступень ниже. Восстановительные операции благотворно сказываются на общей гемодинамике, корригируя уменьшение ударного выброса и снижая общее сопротивление, чем достигается улучшение сократительной способности сердца [Абалмасов К. А., 1997].
Таким образом, методы комплексного лечения КИНК нуждаются в дальнейшей разработке, так как большинство авторов, несмотря на широкую заинтересованность в данной проблеме, не выработали до настоящего времени общепризнанных схем лечения у больных пожилого и старческого возраста.
Дать оценку особенностей и эффективности диагностики и лечения КИНК атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста.
1. Изучить возможности неинвазивной оценки КИНК у больных пожилого
и старческого возраста.
-
Оценить эффективность консервативного лечения у больных с КИНК пожилого и старческого возраста.
-
Изучить значение реконструктивной хирургии в комплексном лечении КИНК у больных пожилого и старческого возраста.
-
Оценить эффективность существующих методов реконструктивных опе-
раций при КИНК у больных пожилого и старческого возраста.
5. Дать сравнителыгуго оценку методам лечения КИНК у больных пожилого
и старческого возраста.
6. Изучить социальные аспекты эффективности лечения КИНК у больных
пожилого и старческого возраста.
На основании исследований определена рациональная схема консервативной терашш у пациентов пожилого и старческого возраста с КИНК ате-росклеротического генеза, разработан алгоритм лечебной тактики для таких больных при поступлении в хирургический стационар городской многопрофильной больницы.
При КИНК у лиц пожилого и старческого возраста при стабильном состоянии и компенсации сопутствующей патологии, позволяющей оперировать, необходима попытка артериальной реконструкции. Методом выбора при реконструкции является аутовенозное шунтирование в положении «in situ» ниже щели коленного сустава.
Ампутации на уровне верхней трети бедра показаны лишь у крайне тяжелых больных по жизненным показаниям или при неуспехе консервативной терашш и оперативного лечения.
Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов пожилого і! старческого возраста с КИНК атеросклеротического генеза позволит:
-
проводить диагностику выраженности КИНК на основе данных ультразвуковой допплерографни нижних конечностей
-
проводить по показаниям консервативную терапшо КИНК
-
выбрать рациональный метод комплексного лечения КИНК
Основные положения диссертации доложены на VI съезде сердечнососудистых хирургов России [Москва, 2000], I Научной сессии Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН [Петрозаводск, 2001], на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сердечно-сосудистых заболеваний» [Москва, 2001], VIII Отчетной конференции хирургической службы г. Петрозаводска [2002].
Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах.
Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику Больницы Скорой Медицинской Помощи г. Петрозаводска.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
![Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4429/184491.png "Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрченко Дмитрий Леонидович")
