Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре онкологической заболеваемости в 2005 г. доля злокачественных новообразований мочевого пузыря и предстательной железы составляла 5,3% (в 2003 г. — 9,4%), из них 51,7% приходились на рак мочевого пузыря (РМП) и 48,3%о — на рак предстательной железы [Аксель Е. М., 2005]. Показатель морфологически подтвержденного диагноза при раке мочевого пузыря увеличился с 71,1% в 1993 г. до 81,9% в 2005 г. Несколько возросла и выявляемость данной нозологии во время профилактических осмотров: с 1,3% (1993 г.) до 3,6% (2005 г.). Увеличилась также доля больных с I—II стадиями рака мочевого пузыря среди пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом с 37,6% в 1993 г. до 55,0 % в 2005 г. [Аполихин О.И. и соавт., 2008]. В 2005 г. IV стадия этого заболевания среди впервые выявленных больных определялась у 11,1% (в 1993 г. — у 13,6%). Показатель летальности на первом году с момента установления диагноза снизился за период 1993—2005 гг. с 33,2 до 23,6%. Однако этот показатель в 2003—2005 гг. в 2 раза превышал число больных с IV стадией. Такое различие указывает на несоответствие регистрируемой стадии заболевания истинной распространенности процесса [Аполихин О.И. и соавт., 2008].
Рак мочевого пузыря диагностируется в любом возрасте, однако значительно чаще опухоли МП выявляются у лиц старше 60 лет. По данным различных авторов, средний возраст больных РМП составил от 61 до 73 лет. В России в 1995-2005 гг. средний возраст мужчин, страдающих РМП, составил 65,2-65,6 лет, женщин - 68,9-69,7 лет [Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. 1999]. Конец XX века охарактеризовался увеличением в мировой популяции как абсолютной численности, так и доли лиц старшего возраста, т.е. людей, перешагнувших 60-летний рубеж [Лоран О. Б. 2007; Epstein J.I. et al., 1998]. Пожилые люди старше 60 лет - самая быстро растущая группа населения. Ожидается, что средняя продолжительность жизни в России к 2015 г. составит 70 лет [Переверзев А.С, 2001; Старинский В.В. и соавт., 2001].
Наметившиеся тенденции увеличения продолжительности жизни объясняются как улучшающимся здоровьем населения, так и развитием гериатрической службы.
Диагностика и лечение больных РМП до сих пор является трудной и далеко нерешенной задачей [Лоран О.Б., 2007; Akbal С. et al., 2001; Bartoletti R. et al., 2001]. Одним из основных методов диагностики РМП является эндоскопический [Devidsson Т. et al., 1992; Collado A. et al., 2000]. С середины 90-х годов в клинической практике начала применяться флуоресцентная цистоскопия (ФЦС), основанная на флуоресценции протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках после внутрипузырного введения 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК). Этот метод позволяет достоверно улучшить диагностику интраэпителиальных поражений слизистой оболочки и мелких папиллярных опухолей, которые во многом определяют течение заболевания и его прогноз у пациентов пожилого и старческого возраста. По данным литературы, чувствительность флуоресцентной цистоскопии в диагностике изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (МП) составляет 96,9% - 98,7% и превосходит более чем на 20% чувствительность цистоскопии (ЦС), составляющей 72,7% [Горелов СИ., 2002; Каган О.Ф., 2002; Хейфец В.Х., 2004; Arnulf S. et al., 2001.; Burger M. et al., 2007]. Хирургический метод является общепризнанным в лечении больных РМП. По мнению большинства авторов, при поверхностном раке (Та-1) показана трансуретральная электрорезекция (ТУР), которая позволяет абластично удалить видимую опухоль. Наличие мышечной инвазии (Т2) традиционно считалось показанием к радикальной цистэктомии, однако в работах авторов, изучающих особенности больных пожилого и старческого возраста, показано, что ТУР, как радикальный способ хирургического лечения, возможен при начальной инвазии опухоли в мышечный слой и является альтернативой тяжелой и травматичной цистэктомии [Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., 2003; Bichler К.Н. et al., 1998]. После органосохраняющих
эндоскопических операций частота рецидивов поверхностного РМП остается высокой и составляет, по различным данным, от 20,3% до 88,2% , причем у 6,6% - 50,0% больных отмечается прогрессия рецидивных опухолей [Шкуратов СИ. и соавт., 1997; Матвеев Б.П. и соавт., 2001; Bouchot О. et al., 2001; Brausi М., et al, 2001; Jakse G. et al., 2004]. Рецидивы после ТУР у 50-80% больных наблюдаются в течение первого года наблюдения, при этом в 10-20% случаев опухоль становится инвазивной и снижается степень ее дифференцировки [Мартов А.Г., Сысоев П.А., 2000; Горелов СИ., 2002; Каприн А.Д., 2004; Collado A. et al., 2000; Bouchot О. et al., 2001].
По мнению некоторых авторов, использование флуоресцентного контроля в ходе трансуретральной электрорезекции (ТУР-Ф) снижает частоту рецидивов поверхностного РМП на 40% [Хейфец В.Х., 2004; Burger М. et al., 2007; Zaak D. et al, 2005]. Учитывая низкую эффективность традиционной эндоскопической диагностики изменений слизистой оболочки МП, высокую частоту рецидивов поверхностного РМП после ТУР, анализ диагностической значимости флуоресцентного контроля и его влияние на результаты лечения поверхностного РМП у пациентов пожилого и старческого возраста, разработка и внедрение в клиническую практику эффективных и малотравматичных методов хирургического лечения РМП, позволяющих улучшить прогноз развития опухолей мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста, являются актуальными и своевременными.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря, за счет повышения эффективности эндоскопической диагностики и контроля радикальности оперативного лечения.
Задачи исследования
Изучить и сравнить чувствительность и специфичность флуоресцентной и традиционной цистоскопии в дооперационной диагностике поверхностного рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста.
Определить значение флуоресцентной цистоскопии в раннем послеоперационном периоде с целью контроля радикальности трансуретральной электрорезекции по поводу рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста.
Изучить влияние флуоресцентного контроля во время трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря на частоту развития рецидивов поверхностного рака.
Сравнить результаты эндоскопического и комбинированного методов лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте.
Научная новизна
На большом клиническом материале произведена сравнительная оценка эффективности флуоресцентной и традиционной цистоскопии в дооперационной диагностике и послеоперационном эндоскопическом контроле у больных пожилого и старческого возраста, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря. На основании изучения чувствительности и специфичности эндоскопических методик показаны преимущества флуоресцентной цистоскопии в диагностике папиллярных новообразований мочевого пузыря и карциномы in situ.
Доказаны преимущества трансуретральной резекции с флуоресцентным контролем в лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря. Показано, что использование флуоресцентного контроля во время трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря позволяет значительно уменьшить число резидуальных новообразований, повысить радикальность операции и тем самым снизить частоту рецидивов опухоли, улучшить
ближайшие и отдаленные результаты лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте. Практическая значимость
Показаны пути повышения эффективности эндоскопической диагностики поверхностного рака мочевого пузыря. Определен оптимальный способ эндоскопической диагностики и послеоперационного эндоскопического контроля у больных пожилого и старческого возраста, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря. Использованная методика флуоресцентной цистоскопии позволяет отказаться от рандомной биопсии стенки мочевого пузыря как способа диагностики карциномы in situ, тем самым уменьшить травматичность манипуляций и сократить время операции.
Разработанная и использованная техника трансуретральной резекции с флуоресцентным контролем позволила отказаться от «порочных» открытых резекций мочевого пузыря, повысить радикальность операций, уменьшить риск ранних рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, улучшить прогноз течения болезни, снизить число интра- и послеоперационных осложнений.
Показано влияние степени дифференцировки опухолевых клеток, мультифокальности поражения стенки мочевого пузыря и рецидивного характера опухоли на результаты органосохраняющего лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря. На основании изучения отдаленных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста определен оптимальный способ комбинированной терапии, включающий трансуретральную резекцию мочевого пузыря под флуоресцентным контролем, повторную резекцию с флуоресцентным контролем через 4-6 недель после операции и последующей иммунотерапией вакциной «Бацилла Кальмета—Герена» .
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение флуоресцентной цистоскопии в комплексе эндоскопического обследования больных пожилого и старческого возраста значительно повышает качество диагностики рака мочевого пузыря.
С целью диагностики резидуальных опухолей и исключения «ложных» рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции показано применение контрольного флуоресцентного эндоскопического обследования через 4-6 недель после операции.
Трансуретральная резекция с флуоресцентным контролем и последующей иммунотерапией вакциной «Бацилла Кальмета—Герена» должна быть методом выбора в лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте.
Апробация и внедрение результатов работы Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии по хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии и представлены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2008), Конференции «Рак мочевого пузыря» (2008, Ростов-на-Дону), Пленуме правления Российского общества урологов (2008, С-Петербург), Научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (2009, Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (2009, Санкт-Петербург, ВМедА).
Полученные в работе результаты обследования и лечения больных РМП используются в практической работе урологических отделений городских больниц: СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГМПБ №2 и клинике «ОРКЛИ» Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного и педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения Санкт-Петербургской
Государственной Педиатрической Медицинской Академии, лечебного факультета Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова и медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.
Структура и объем диссертации
