Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 9
1.1. Медицинское и социальное значение проблемы остеопороза 9
1.2. Современные представления о строении костной ткани, костноспецифических белках и механизмах минерализации 11
1.3. Значение процессов ремоделирования в формировании костной ткани и их гормональная регуляция 17
1.4. Характеристика факторов риска и основных типов остеопороза 22
1.5. Проблемы диагностики остеопороза, прогнозирования развития переломов и принципы лечения 28
Глава 2. Материалы и методы исследований 38
2.1. Клиническая характеристика обследованной группы больных 39
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Клинические методы исследования 46
2.2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 47
2.2.3. Инструментальные методы исследования 48
Глава 3. Характеристика клинико-лабораторных показателей и результатов рентгеновской остеоденситометрии у женщин разных возрастных групп 50
3.1. Возрастная динамика результатов объективного обследования 50
3.2. Анализ клинико-лабораторных показателей у женщин разных возрастных групп и их значение для диагностики остеопороза 55
3.3. Анализ минеральной плотности костной ткани и содержания костных минералов по результатам рентгеновской денситометрии у женщин в разные возрастные периоды 58
Глава 4. Особенности клинико-лабораторных показателей и результатов остеоденситометрии у женщин в разных возрастных группах при наличии переломов и без переломов. Значение этих показателей в прогнозировании переломов 67
4.1 Взаимосвязь показателей денситометрии с переломами у женщин в разные возрастные периоды 67
4.2. Анализ изменений лабораторных показателей в зависимости от наличия переломов у женщин 74
Глава 5. Результаты лечения женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани на примере динамики клинико-инструментальных показателей 76
Глава 6. Обсуждение результатов 91
Выводы 103
Список литературы 105
Приложения 119
- Современные представления о строении костной ткани, костноспецифических белках и механизмах минерализации
- Проблемы диагностики остеопороза, прогнозирования развития переломов и принципы лечения
- Возрастная динамика результатов объективного обследования
- Результаты лечения женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани на примере динамики клинико-инструментальных показателей
Современные представления о строении костной ткани, костноспецифических белках и механизмах минерализации
Скелет человека является не только опорным органом, но и значительным резервом минералов и важнейшим органом минерального обмена веществ. Кость представляет собой динамичную живую ткань с высокой чувствительностью к различным регуляторным, контролирующим механизмам, а также к экзогенным и эндогенным влияниям (111). Распределение и количественные соотношения компактной и губчатой костной ткани в норме определяются функцией костного органа. Костные органы могут противостоять максимальным нагрузкам при минимуме строительного материала. Это достигается благодаря особой структуре и архитектонике (107). Компактная ткань преобладает в диафизах трубчатых костей, несущих значительную механическую нагрузку. Губчатое вещество обнаруживается в участках костей, осуществляющих помимо опорной защитную, трофическую и кроветворную функции (тела позвонков) (37).
Структурной единицей кости принято считать остеон. Купер с соавторами определяют остеон как «нерегулярный, разветвленный и анастомозирующий цилиндр, состоящий из нейроваскулярных каналов, содержащих большее или меньшее количество клеток, и окруженных концентрическими пластинками костного матрикса» (143). Каждый остеон одной генерации отграничен от соседнего костного вещества следующей генерации базофильной линией склеивания (цементирования). По их рисунку можно судить о процессе костеобразования в данной костной структуре. Остеоны в одной и той же кости могут быть разной степени зрелости, по мере старения остеонов их минерализация возрастает (37).
Внутри кости располагается губчатый слой, состоящий из трабекул, образующих трехмерную сеть (Рис. 2, см. Приложения). Строение губчатого вещества определяется статической нагрузкой, расположение трабекул соответствует среднему направлению всех воздействующих на кость максимальных нагрузок, возникающих при движении и мышечной тяге (37, 139). Особенно нагруженные ряды трабекул становятся более крепкими, так возникает типичная архитектоника губчатого вещества, например в проксимальном отделе бедренной кости. По мнению Frost, на губчатое вещество приходится только 20% общей костной массы, но 70% общей поверхности. Благодаря большой поверхности губчатого слоя минеральный обмен в нем активнее, чем в компактном слое, поэтому нарушения его, прежде всего, обнаруживаются в губчатом веществе (81). При обусловленной возрастом убыли губчатого слоя кости становятся все более заметными главные направления, в то время как горизонтальные поперечные связи (особенно в телах позвонков) непрерывно редуцируются (67). Процесс старения в компактном слое выражается в расширении гаверсовых каналов и в преобразовании внутренних частей в трабекулярную кость, в то время как образование новой костной ткани в субпериостальнои области сохраняется на протяжении всей жизни. Вследствие этого объем кости увеличивается в течение жизни, а толщина кортикального слоя с возрастом уменьшается (58).
Клеточные элементы костной ткани составляют 2% от всей массы костной ткани. Согласно Топпа (1960), остеокласты (ОК) происходят из моноцитов крови, а остеобласты (ОБ) - из мезенхимальных клеток костного мозга, а именно из мультипотентной стволовой клетки, которая является родоначальницей хрящевой, мышечной и жировой клеток (Рис. 3, см. Приложения) (41). ОБ были впервые выявлены в месте формирования костного матрикса, который они продуцируют. Гистологическое описание ОБ дано Pommer в 1885 году (58). Секреторные остеобласты имеют митохондрии с внутриклеточным запасом кальция (135). Секреторный ОБ продуцирует коллагеновые волокна и протеогликаны, из которых образуются остеоидные пластинки. Кроме того, в костное вещество ОБ выделяют остеокальцин - внеклеточный белок, который связывает кальций. Его синтез контролируется витаминами К и Д. За 8-9 дней один ОБ вырабатывает объем «продукции», в 100 раз превышающий его массу. После 10-дневного созревания начинается минерализация остеоида. При этом десятая часть остеобластов «замуровывается» и превращается в остеоциты, а остальные остаются на поверхности, но в неактивной форме. Неактивные ОБ плотно покрывают 70-80% костной поверхности и благодаря связи с остеоцитами принимают участие в обмене веществ в костной ткани. ОБ продуцируют практически все ингредиенты костного матрикса, и хотя все протеины не уникальны для ОБ, некоторые из этих маркеров имеют большое клиническое значение, так как могут быть измерены в виде целых молекул или продуктов их деградации в крови или моче и использованы как индикаторы костного формирования или резорбции, для оценки костного обмена (84, 102). Щелочная фосфатаза (ЩФ) ассоциируется с костным формированием и является одним из наиболее ранних маркеров деятельности остеобластов. У человека имеется несколько изоэнзимов ЩФ: костный, печеночный и почечный, а также кишечный и плацентарный (103). По гипотезе Robinson ЩФ в кости однозначно принимает участие в минерализации, способствуя образованию фосфата из органофосфата (134). Об этом свидетельствует выраженная остеомаляция, которая развивается при врожденной гипофосфатазии (140). Коллаген - наиболее широко распространенный белок в организме человека, а коллаген I типа является белком, секретируемым ОБ и составляет 90% костного матрикса (122). Остеокальцин давно установленный костно-специфический белок, синтезируется ОБ и принадлежит к множеству неколлагеновых белков, откладывающихся в костном матриксе и дентине(104). Остеокальцин участвует в пополнении количества остеокластов и их активации. Кость, содержащая остеокальцин, более готова к резорбции (95). Костный сиалопротеин (КСП) обнаружен в костях, дентине. В отличие от остеопонтина, который не определяется в костном матриксе до минерализации и присутствует во многих тканях, КСП появляется только в минерализованной соединительной ткани в начале костного формирования (77). Таким образом, костноспепифическими белками в настоящее время считаются остеокальцин и сиалопротеин, а комбинация высоких уровней ЩФ, синтез коллагена I типа в отсутствие синтеза коллагена III типа и синтез неколлагеновых белков в дополнение к специфическим ответам гормонов, характерны для остеобластического фенотипа (41).
Производные остеобластов остеоциты (ОЦ) расположены в костных лакунах, выполняют функции обмена информацией и транспорта питательных веществ и минералов, благодаря связи между собой и с костной поверхностью (54, 62). Эти клетки выполняют несколько функций, включая остеоцитический остеолиз, костное формирование и ответ на механические стимулы (41). Процесс перицеллюлярной резорбции зависит от регулирующего влияния паратиреоидного гормона (101).
Остеокласт (ОК) - одна из основных клеточных форм (описана Kolliker в 1873 году), обнаруживаемых на поверхности костных структур в «гаушиповых» лакунах. Поэтому появление остеокластов в костной и хрящевой ткани стали связывать с резорбцией этих тканей (37). ОК -большие, многоядерные, до конца дифференцированные клетки. Время жизнедеятельности от 2 дней до 3 недель. ОК - первичная клетка, резорбирующая кость (Рис.4, см. Приложения) (41). В норме один ОК разрушает в единицу времени столько костной ткани, сколько создают 100 остеобластов (81). Остеокласты могут находиться в активном и не активном состоянии (70). ОК растворяют как минеральные, так и органические компоненты матрикса. Первым шагом в резорбции кости является прикрепление ОК к минерализованной костной поверхности, и формирование «щеточной каемки» (106). ОК являются очень мобильными клетками. Пока остается неизвестным сигнал, который выбирает место резорбции. По-видимому, остеобласты могут опосредовать остеокластную костную резорбцию, воздействуя на минералы, и способствовать их продвижению к костной поверхности (76). Если повышается концентрация кальция, остеокластическая костная резорбция ограничивает активность ОК по типу обратной связи (141). Хотя по данным последних исследований, если концентрация экстрацеллюлярного кальция повышается после формирования зоны прикрепления (в течение 3 часов), то далее уже невозможно предотвратить костную резорбцию (100). Функция ОК и костная резорбция также регулируется системными гормонами, такими как кальцитонин, ПТГ и активные метаболиты витамина Д. На мембранах остеокластов имеются рецепторы к калыштонину (110), а в ядрах - к эстрогенам (123). Рецепторы для ПТГ и витамина ДЗ остеокласты не содержат.
Проблемы диагностики остеопороза, прогнозирования развития переломов и принципы лечения
Диагностика остеопороза на ранних стадиях затруднена из-за того, что в большинстве случаев остеопороз протекает бессимптомно. Современный уровень развития медицинской науки и техники предполагает поэтапное решение этой задачи (53). Инструментальным и лабораторным методам обследования должен предшествовать тщательный сбор анамнеза, позволяющий выделить контингенты с наличием факторов риска остеопороза или его осложнений и определить дальнейшие этапы обследования (10).
Основным методом диагностики остеопении ранее являлась визуальная оценка рентгенограмм различных отделов скелета. На сегодняшний день учитывается в основном характерный рентгенологический симптом постменопаузальной формы ОПЗ - клиновидная деформация тел позвонков. Однако метод оценки рентгенограмм обладает низкой чувствительностью и дает возможность выявлять остеопоротические изменения в костях скелета при снижении костной массы на 20-30%, т. е. при далеко зашедшем процессе (10, 53, 40).
Количественно масса костной ткани оценивается по ее минеральной насыщенности неинвазивными рентгеновскими методами (46). В настоящее время самым надежным методом диагностики остеопороза является метод количественной оценки костной массы — остеоденситометрия, позволяющая диагностировать костные потери с точностью до 2-6% в разных участках скелета (1, 16, 39). С их помощью можно выявить нарушения плотности костей в периферических или осевых отделах скелета в ранние сроки заболевания (52). Рентгеновская остеоденситометрия - технология выявления контура кости и определения ее плотности с помощью рентгеновского излучения. На современном этапе медицинской науки аппараты, работающие на основе метода двухэнергетической ренггеновской абсорбциометрии (ДРА) являются "золотым стандартом" (11). Принцип работы денситометров этого типа основан на трансмиссии рентгеновских лучей через кость к детектору. Детекторная система регистрирует интенсивность пропущенных через кость 2-х узких рентгеновских пучков высокой и низкой энергии, что значительно повышает точность исследования. Источник ионизирующего излучения представлен рентгеновской трубкой (98).
Основные характеристики, по которым судят о возможностях денситометра - степень его точности и воспроизводимости. Точность определяется как отклонение результатов, полученных посредством измерения костной ткани на денситометре, от истинных результатов. Методом ДРА можно тестировать различные участки скелета (17).
При проведении обследования на остеодеыситометре определяются две абсолютные величины: минеральная плотность костной ткани (МПКТ) — количество минерализованной костной ткани при анализе сканированной площади (г/см2), и содержание костных минералов (СКМ) - количество минералов в граммах на 1 см сканируемой кости (18).
Костная денситометрия позволяет точно измерить плотность костной ткани, которую, как правило, выражают в Т- и Z-критериях. Диагностику остеопороза проводят по Т-критерию в величинах стандартного отклонения (SD) от пика костной массы: за норму по рекомендациям ВОЗ принимают отклонение Т-критерия не более чем на 1SD, значения Т-критерия от —1 до -2,5 SD оцениваются как остеопения, значения Т-критерия более -2,5 SD как остеопороз (39) (таблица 4):
Т-критерий является более информативным, так как выражает разницу между плотностью костной ткани у конкретного пациента и средней величиной этого показателя у здоровых людей достигших пика костной массы (11). Z-критерий представляет разницу между плотностью костной ткани у конкретного пациента и теоретической плотностью костей у здоровых людей того же возраста, учитывает вариабельность показателей плотности кости среди здорового населения и снижение костной плотности с возрастом. Основное число хрупких переломов происходит в местах расположения трабекулярной кости, хотя ее всего 20%. С возрастом убывает масса кости, а соотношение минералов и органического матрикса изменяется незначительно. Для диагностики и прогноза переломов в позвонках, ряд авторов считает необходимым определять суммарную величину содержания костных минералов (СКМ) в каждом позвонке, поскольку их прочность снижается пропорционально изменению массы и в меньшей мере зависит от минеральной плотности только трабекулярной кости. Суммарное СКМ в позвонках, при котором впервые происходили переломы у женщин равно 17,610 грамм (55).
Наибольшее распространение в настоящее время получили рентгеновская и ультразвуковая денситометрия. Рентгеновские денситометры подразделяют на одноэнергетические и двухэнергетические, среди которых, в свою очередь, различают периферические и аксиальные (1).
На практике диагностическая значимость исследований аксиального скелета оказывается существенно выше, поскольку наибольшая частота переломов при ОП наблюдается в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника и в шейке бедра. Как правило, периферические приборы являются ультразвуковыми и предназначены для измерений плотности костей предплечья или пяточной кости. При оценке полученных результатов следует иметь в виду, что скорость изменений минеральной плотности костей, как вследствие заболевания, так и в ответ на проводимую терапию в предплечье существенно ниже, чем в аксиальном скелете (98).
При исследовании аксиального скелета корреляция между состоянием поясничных позвонков и бедра также наблюдается не всегда. По разным данным, противоречивость результатов этих исследований встречается в 7-17% случаев, причем чаще встречается ситуация, когда в проксимальных отделах бедра ОП обнаружен, а в позвонках (Ы-4) нет, чем наоборот, что может быть связано с большей частотой явлений, маскирующих ОПЗ (остеофиты, кальцификаты в аорте и т. п.) (1, 41). В практическом здравоохранении денситометрия применяется для: скрининга, выявления бессимптомных случаев заболевания, подтверждения диагноза у пациентов с симптоматикой и данными рентгенографии, определения скорости деминерализации костной ткани, оценки эффективности лечения (18).
С учетом накопленных к настоящему времени данных денситометрия показана женщинам с дефицитом эстрогенов в перименопаузе; женщинам и мужчинам старше 65 лет; больным с деформациями тел позвонков; больным, длительно получающим глюкокортикоидную терапию; больным с первичным асимптоматическим гиперпаратиреоидизмом, также больным, которые относятся к группам риска развития тяжелых скелетных заболеваний (39). Потенциальные показания - оценка эффективности лечения остеопороза или остеомаляции, исследование пациентов с хроническими почечными, печеночными, желудочно-кишечными, врожденными и приобретенными заболеваниями, влияющими на метаболизм костной ткани (18).
В диагностике ОП на сегодняшний день используются также различные биохимические маркеры (12, 33). Одну группу составляют биохимические маркеры, позволяющие определить тип ОПЗ и установить патогенетические механизмы его возникновения. В нее входят: эстрогены, ПТГ, тиреоидные гормоны, КТ, активные метаболиты витамина Д, по уровню которых в крови можно оценить гормональный статус у больного; концентрация кальция, фосфора и магния в крови, позволяющие оценить состояние минерального гомеостаза; концентрация кальция, фосфора и магния в утренней порции мочи дает возможность оценить почечную реабсорбцию этих ионов; суточная экскреция кальция с мочой используется для оценки всасывания кальция в кишечнике.
Другую группу биохимических маркеров составляют маркеры, отражающие состояние костного метаболизма: маркеры костеобразования -костная ЩФ, остеокальцин, карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа; маркеры резорбции кости - пиридинолин, деоксипиридинолин (ДПИД) и аминотерминальные телопептиды коллагена I типа, оксипролин, тартратрезистентная кислая фосфатаза (51).
Возрастная динамика результатов объективного обследования
В последние десятилетия увеличивается заболеваемость остеопорозом и частота его осложнений - переломов, ведущих к стойкой нетрудоспособности и снижению качества жизни пациентов.
Клинические проявления остеопороза довольно скудны. Процесс развития остеопороза характеризуется медленным нарастанием потери костной массы, деформацией тел позвонков и длительное время может протекать бессимптомно. Характерно преобладание субъективных жалоб над объективными данными.
Деформация тел позвонков, развивающаяся в результате микропереломов нагрузочных трабекул, изменяет осанку пациентки, страдающей остеопорозом, путем усиления кифоза грудного отдела позвоночника. При сборе анамнеза нами в большинстве случаев не получено данных о деформациях тел позвонков у пациенток с кифозом грудного отдела позвоночника подтвержденных рентгенологическим методом. Однако при детальном обследовании пациенток изменение осанки по кифотическому типу выявлено в 34,6% случаев в общей группе (п=423). На рис. 6 представлена возрастная динамика кифотического изменения грудного отдела позвоночника у женщин:
Из рисунка 7 следует, что уже в возрасте 40-49 лет в 6,25% случаев пациентки отмечали появление у них в последнее время кифотической деформации грудного отдела позвоночника. Определялось усиление кифоза грудного отдела у 21% пациенток в возрасте 50-59 лет. Кифотическая деформация грудного отдела позвоночника в группе 60-69 лет выявлялась в 36,5% случаев, в группе 70-79 лет у 50% женщин, а в возрасте старше 80 леї1 в 79,4% случаев.
Проанализировав связь кифотической деформации грудного отдела позвоночника с уровнем снижения МПКТ, мы выявили, что у женщин с остеопорозом кифотическая деформация развивается достоверно чаще (52%), чем у пациенток с нормальными значениями МПКТ (19,2%) и остеопенией (28,1%)(р 0,05).
Таким образом, деформация грудного отдела позвоночника по кифотическому типу увеличивается с возрастом и чаще выявляется при остеопорозе. По данным ряда авторов компрессионные переломы тел позвонков обнаруживаются приблизительно у 36% пожилых женщин, кифотическая деформация является следствием развившихся переломов. Полученные нами данные согласуются с представлением большинства исследователей о кифозе как о клиническом проявлении остеопороза. Основной жалобой пациенток выявленной нами при обращении, как упоминалось ранее, являлся болевой синдром в позвоночнике и в крупных суставах нижних конечностей. Нами проведен анализ болевого синдрома в зависимости от возраста пациенток. В таблице 10 представлена характеристика болевого синдрома у женщин в разных возрастных группах:
Из представленных в таблице 10 данных следует, что в 1-ой возрастной группе чаще выявлялись жалобы на боли в спине (68,8%). Боли в коленных суставах отмечались у 22,9% пациенток, а в тазобедренных - у 16,7%. Во 2-ой группе пациентки с жалобами на боли в спине встречались в 67,3% случаев. У 30,8% пациенток имелся болевой синдром в тазобедренных суставах, у 26,4% - в коленных суставах. Боли в ребрах отмечались в единичных случаях в обеих группах (2% и 1,9% соответственно). В 3-ей группе.также преобладали пациентки с жалобами на боли в спине (64,5%). Боли в тазобедренных суставах имелись у 32% пациенток, боли в коленных суставах - у 30,6%, в ребрах - у 3,7%. В 4-ой группе отмечалось неуклонное нарастание болевого синдрома в спине среди обследованных пациенток до 79,8%, в тазобедренных суставах - до 39,6%, в коленных суставах - до 38,5%. Пациентки 5-ой группы предъявляли жалобы на боли в спине в 80% случаев. Выявлено резкое увеличение числа пациенток с болевым синдромом в тазобедренных (69,7%) и коленных суставах (63,6%).
Отмечалось увеличение с возрастом пациенток с жалобами на боли в спине с 68,8% в возрасте 40-49 лет до 80% в возрастной группе 80 лет и старше. Боли в тазобедренных суставах отмечались в 16,7% случаев в группе 40-49 лет, увеличиваясь с возрастом более чем в 4 раза в труппе 80 лет и старше, где боли встречались у 69,7% пациенток. Боли в коленных суставах также увеличивались с возрастом почти в 3 раза с 22,9% случаев в возрасте 40-49 лет, до 63,6% пациенток в возрасте 80 лет и старше. Самостоятельные боли в ребрах определялись в 2% случаев в 1-ой группе, увеличиваясь до 8,6% в 5-ой группе. Появление и/или усиление болей в позвоночнике при физической нагрузке отмечалось во всех возрастных группах, увеличиваясь с 64,6% случаев в группе 40-49 лет, до 74,3% в группе женщин 80 лет и старше.
Таким образом, во всех возрастных группа преобладал болевой синдром в спине. В крупных суставах нижних конечностей чаще встречались боли в тазобедренных суставах, чем коленных. Частота встречаемости болевого синдрома увеличивалась с возрастом. Появление и усиление болей в спине при физических нагрузках определялось на высоком уровне во всех возрастных группах. Изолированные боли в ребрах имелись в единичных случаях во всех группах, также увеличиваясь с возрастом. Отмечено увеличение с возрастом количества пациенток с сочетанными жалобами на боли в спине и в крупных суставах нижних конечностей.
Выраженность болевого синдрома оценивалась нами по 5-балльной шкале: 0 баллов - боли отсутствуют, 1 балл — боли после значительной физической нагрузки, 2 балла - боли после небольшой физической нагрузки, проходящие в положении лежа, 3 балла - сильные боли при небольшой нагрузке, не проходящие в положении лежа, 4 балла — боли в покое. Распределение выраженности болевого синдрома в позвоночнике и крупных суставах ншіших конечностей у женщин в зависимости от возраста представлено в таблице 11:
Как видно из таблицы 11, не предъявляли жалоб на боли в костях в возрасте 40-49 лет 18,8% пациенток, в возрасте 50-59 лет 18,2% пациенток, в группе 60-69 лет- 13% обследованных, в группе 70-79 лет - 10,6%, в группе старше 80 лет - 5,8% пациенток. Тот факт, что болевой синдром в 1 балл не выявлялся в возрастных группах 40-49 лет, 50-59 лет и старше 80 лет, вероятнее всего связан с отсутствием значительных физических нагрузок и общей склонностью к гиподинамии у большинства пациенток среднего и старческого возраста. В возрасте 60-69 лет боли в 1 балл отмечались у 12,2% пациенток, в возрасте 70-79 лет только в 3,2% случаев. В возрастных группах 40-49 и 50-59 лет преобладал болевой синдром в 2 балла - в 52% и 55,8% случаев соответственно. В возрасте 60-69 лет и 70-79 лет боли в 2 балла имелись у 7,5% и 4,3% пациенток соответственно. В группе старше 80 лет болевой синдром в 2 балла не определялся. Болевой синдром в 3 балла отмечался у 16,7% женщин в возрасте 40-49 лет, у 13,5% пациенток в возрасте 50-59 лет, в 43% случаев в возрасте 60-69 лет, у 48,9% женщин в возрасте 70-79 лет и в 37,1% случаев в возрасте старше 80 лет. Боли в покое также имели возрастную зависимость: так, они выявлялись у 12,5% пациенток в группах 40-49 и 50-59 лет, в возрастных группах 60-69 и 70-79 лет - в 24,3% и 33% случаев, в возрасте 80 лет и старше у 57,1% пациенток.
Следовательно, отмечалось усиление выраженности болевого синдрома с возрастом. В возрасте 40-49 лет и 50-59 лет преобладали пациентки с болевым синдромом в 2 балла. В возрастнътх группах 60-69 лет и 70-79 лет преобладали пациентки с болевым синдромом в 3 балла. В возрасте старше 80 лет чаще выявлялись пациентки с болевым синдромом в 4 балла.
Результаты лечения женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани на примере динамики клинико-инструментальных показателей
Проведение базисной терапии при остеопорозе направлено на замедление и/или прекращение потери костной массы, предотвращение переломов, уменьшение болевого синдрома, и, как следствие, повышение качества жизни пациентки (Рожинская Л.Я., 1998). Подход к терапии ОПЗ и ОПЯ различный. Целью лечения является предотвращение развития переломов. Как упоминалось ранее, нами выявлено наличие переломов у женщин с нормальной МПКТ, когда по результатам денситометрии ОПЯ и ОПЗ еще не диагностируется. Этот факт мы учитывали при назначение терапии пациенткам с нормальной МПКТ.
Нами при проведении базисной терапии у женщин с выявленными остеопенией и остеопорозом использовались различные группы антиостеопоретических препаратов: активные метаболиты витамина ДЗ (Альфа-ДЗ-Тева), бисфосфонаты (Фосамакс), препараты кальция (Кальций-ДЗ-Никомед), биологически активные добавки - Цитрокальцевит и Кальций-актив, которые использовались для лечения и профилактики остеопороза впервые нами. Лекарственные препараты применялись в суточных терапевтических дозах.
Бисфосфонаты (Фосамакс) являются синтетическими производными фосфоновых кислот, прочно связываются с костным минералом, тормозят процессы костной резорбции. Применялись нами в сочетании с препаратами кальция (Кальций-ДЗ-Никомед) или активных метаболитов витамина ДЗ (Альфа-ДЗ-Тева). Активные метаболиты витамина ДЗ (Альфа-ДЗ-Тева) влияют как на процессы костеобразования, усиливая его, так и на резорбцию кости, замедляя этот процесс. Кальций играет важную роль в формировании костной ткани и сохранении ее нормальной структуры и функции. Наряду со специальными белками ионы кальция обеспечивают прочность и эластичность кости (5, 6). В настоящее время в медицинской практике применяются такие соли кальция, как: глицерофосфат, глюконат, карбонат, лактат, цитрат, хлорид, фосфат и многие другие (39, 5). Биологически активные добавки Цитрокальцевит и Кальций-актив, содержащие ионы кальция в сочетании с витаминами, использовались впервые нами для лечения и профилактики остеопороза.
Всего пролечено 77 человек в возрасте старше 50 лет с остеопорозом и остеопенией (Т-критерий более -1,0) и нормальными значениями МПКТ (Т-критерий до -1,0). Пациентки были разделены на 5 групп в зависимости от проводимой терапии. Контрольную группу составили 15 женщин того же возраста и с сопоставимыми показателями МПКТ. Пациентки контрольной группы не получали никаких препаратов, влияющих на обмен костной ткани. Характеристика основных видов терапии представлена в таблице 20:
Для лечения нами применялись монотерапия и комбинированные схемы лечения. Пациентки 1-ой группы получали в виде монотерапии активные метаболиты витамина ДЗ — альфакальцидол (Альфа-ДЗ-Тева) - в дозе не менее 0,5 мкг (2 капсулы) в день, в зависимости от уровня снижения МПКТ. Основньте эффекты активных метаболитов, определяющие целесообразность их назначения с целью профилактики и лечения остеопороза: подавление костной резорбции, усиление абсорбции кальция в желудчно-кишечном тракте, подавление пролиферации паратиреоидных клеток, улучшение качества кости, подавление перфорации трабекулярных пластинок, усиление репарации костей, усиление синтеза костного матрикса, усиление синтеза факторов роста,
Пациентки 2-ой группы получали БАД «Цитрокальцевит» по 1 таблетке 4 раза в день. «Цитрокальцевит» представляет собой натуральный, сбалансированный комплекс биологически активных веществ, необходимых организму человека и содержит в 1 таблетке: кальций в виде цитратной соли, с содержанием элементарного кальция не менее 80 мг; витамины ДЗ, А, С, группы В, фолиевую кислоту; никотинамид; биотин; пантотенат кальция.
Пациентки 5-ой группы в качестве монотерапии получали БАД «Кальций-актив» по 2 таблетки 3 раза в день. В составе 1 таблетки «Кальций-актив» содержится комплексон органического кальция (50мг), фосфор и витамин ДЗ (50МЕ).
Пациентки 3-ей группы получали первую схему комбинированного лечения, состоящую из бисфосфоната (Фосамакс 70 мг - 1 таблетка 1 раз в неделю) и препарата карбоната кальция (с содержанием элементарного кальция не менее 500мг в 1 таблетке) с нативной формой витамина ДЗ (200МЕ в 1 таблетке) - Кальций-ДЗ-Никомед по 1 таблетке 2 раза в день, ежедневно.
Вторая комбинированная схема терапии назначалась пациенткам 4-ой группы и включала бисфосфонат (Фосамакс 70 мг - 1 таблетка 1 раз в неделю) и активный метаболит витамина ДЗ - альфакальцидол (Альфа-ДЗ-Тева 0,25 мкг - 2-4 капсулы в день, ежедневно).
Выбор схемы терапии в каждом конкретном случае осуществлялся согласно уровню снижения показателей МГПСТ, наличия болевого синдрома, лабораторных показателей. Терапия проводилась в течение 6 месяцев, непрерывно, под контролем динамики болевого синдрома, биохимических лабораторных показателей и рентгеновской остеоденситометрии в стандартных зонах обследования, учитывалось возникновение новых переломов, таблица 21:
Как видно из таблицы 21, антиостеопоретическая терапия проводилась 41 (53,2%) пациентке с остеопорозом, 29 (37,3%) пациенткам с остеопенией и 7 (9,1%) пациенткам с нормальной МПКТ при наличии жалоб и переломов в анамнезе. Пациенткам с установленными остеопенией и остеопорозом проводилась терапия как препаратами активных метаболитов витамина Д и препаратами кальция, так и антирезорбтивными препаратами в сочетании с этими препаратами. При нормальной МПКТ применялись только препараты кальция и активные метаболиты витамина ДЗ. В контрольную группу входили пациентки с остеопенией (5 чел.), остеопорозом (5 чел.) и нормальной МПКТ (5 чел.) не получавшие никаких препаратов, влияющих на обмен костной ткани.
Как упоминалось в главе 2 данной работы, основной жалобой пациенток при обращении являлся болевой синдром. Динамика болевого синдрома в процессе лечения представлена в таблице 22:
Как следует из данных таблицы 22, болевой синдром уменьшился через 6 месяцев терапии во всех группах пациенток, получавших лечение. Однако динамика болевого синдрома была различной. Более значительное снижение болевого синдрома отмечалось во 2-ой и 5-й группах. Усиление выраженности болевого синдрома не выявлено ни в одной из групп пациенток, получавших терапию. В контрольной группе уменьшения болевого синдрома не отмечалось, однако имелось усиление боли в 13,3% случаев. Необходимо отметить тот факт, что в 1-ой и 4-ой группах болевой синдром сохранялся у каждой третьей пациентки, во 2-ой группе в 15,8% случаев, в 5-ой группе у 21% женщин. Обращает на себя внимание сохранение боли у 50% пациенток 3-й группы, где уменьшение болевого синдрома отмечено только у 33,3% пациенток. В контрольной же группе через 6 месяцев жалобы на боль в спине предъявляли 60% пациенток.
Таким образом, проведение антиостеопоретическои терапии как препаратами кальция, активными метаболитами витамина Д, так и комбинированными схемами лечения влияют на болевой синдром, уменьшая его. Выраженность снижения болевого синдрома зависит от схемы терапии. Сохранение болевого синдрома в контрольной группе, и даже нарастание его проявлений в ряде случаев, подтверждает необходимость проведения антиостеопоретическои терапии у женщин с установленной остеопениеи и остеопорозом.
Эффективность проводимой терапии оценивалась нами по динамике клинических проявлений и контрольным данным остеоденситометрии через 6 месяцев от начала лечения. Анализ эффективности проводимой в течение 6 месяцев антиостеопоретическои терапии наглядно представлен на рис. 17
![Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп [Электронный ресурс]](/i/i/4487/200938.png "Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп [Электронный ресурс] Чеботарева Елена Валентиновна")
