Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп [Электронный ресурс] Чеботарева Елена Валентиновна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Медицинское и социальное значение проблемы остеопороза... 9

1.2. Современные представления о строении костной ткани, костноспецифических белках и механизмах минерализации 11

1.3. Значение процессов ремоделирования в формировании костной ткани и их гормональная регуляция 17

1.4. Характеристика факторов риска и основных типов остеопороза 22

1.5. Проблемы диагностики остеопороза, прогнозирования развития переломов и принципы лечения 28

Глава 2. Материалы и методы исследований 38

2.1. Клиническая характеристика обследованной группы больных ..39

2.2. Методы исследования 46

2.2.1. Клинические методы исследования 46

2.2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 47

2.2.3. Инструментальные методы исследования 48

Глава 3. Характеристика клинико-лабораторных показателей и результатов рентгеновской остеоденситометрии у женщин разных возрастных групп 50

3.1. Возрастная динамика результатов объективного обследования 50

3.2. Анализ клинико-лабораторных показателей у женщин разных возрастных групп и их значение для диагностики остеопороза 55

3.3. Анализ минеральной плотности костной ткани и содержания костных минералов по результатам рентгеновской денситометрии у женщин в разные возрастные периоды 58

Глава 4. Особенности клинико-лабораторных показателей и результатов остеоденситометрии у женщин в разных возрастных группах при наличии переломов и без переломов. Значение этих показателей в прогнозировании переломов 67

4.1 Взаимосвязь показателей денситометрии с переломами у женщин в разные возрастные периоды 67

4.2. Анализ изменений лабораторных показателей в зависимости от наличия переломов у женщин 74

Глава 5. Результаты лечения женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани на примере динамики клинико-инструментальных показателей 76

Глава 6. Обсуждение результатов 91

Выводы 103

Список литературы 105

Приложения 119

• Современные представления о строении костной ткани, костноспецифических белках и механизмах минерализации
• Клиническая характеристика обследованной группы больных
• Возрастная динамика результатов объективного обследования
• Взаимосвязь показателей денситометрии с переломами у женщин в разные возрастные периоды

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Широкая распространенность остеопороза (ОП), особенно в старших возрастных группах, значительная частота развития его осложнений -переломов, высокий процент инвалидизации и смертности от них обуславливают высокую медицинскую и социальную значимость проблемы, необходимость дальнейшего изучения возможностей ранней диагностики, прогнозирования развития переломов и поиск новых подходов к лечению данного заболевания (Ю. Франке, Г. Рунге, 1995; Л.Я. Рожинская, 1996; Л.И. Беневоленская, 1998; Е.И. Марова, 2002).

Первичный остеопороз является распространенным заболеванием скелета, поражающим до 30-40% женщин старше 50 лет. Хотя указание на переломы в анамнезе у ближайших родственников является значительным фактором риска для данного заболевания (Fox ТМ et al., 1994), выявление женщин со снижением костной массы не сводится только к выяснению наличия факторов риска (Ribot С et al., 1995). Измерение костной массы имеет основное значение в диагностике остеопороза, хотя небольшое количество денситометров в России ограничивает возможности широкого применения этого показателя в популяции.

Изучение проблемы остеопороза во всем мире насчитывает несколько десятков лет. Однако количество переломов характерных для остеопороза не уменьшается, а имеет тенденцию к увеличению (Л.И. Беневоленская, Е.Е. Михайлов, 1999). В течение последних десятилетий достигнут значительный прогресс в развитии неинвазивных методов оценки состояния скелета. Измерение минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) является «золотым стандартом» при диагностике остеопороза благодаря высокой точности данного метода. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является диагностическим критерием в отношении остеопороза. Появление остеоденситометров позволило диагностировать остеопороз на

5 ранних стадиях, при потерях костной массы в 10-20%, тогда как еще в 70-х годах XX века возможно было обнаружить лишь потери свыше 30% по стандартным рентгенограммам костей скелета, когда уже имелись переломы в анамнезе. Именно возможность прогнозировать переломы, предотвращать развитие новых переломов является на сегодня важной, но до конца не решенной задачей. Однозначного взгляда на критерии прогнозирования переломов сегодня не существует. Ведутся споры о возможности использования разных видов остеоденситометрии в прогнозировании новых переломов. Однако изменение значения МПКТ не может однозначно ответить на вопрос о риске развития перелома. В связи с этим актуальным является определение новых критериев остеоденситометрии методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, которые позволят предсказать возможность развития переломов в типичных для остеопороза областях.

Целью настоящей работы явилось изучение связи показателей минеральной плотности костной ткани и содержания костных минералов с развитием переломов у женщин разных возрастных групп, их значение в ранней диагностике остеопороза, в прогнозировании развития переломов, и определении эффективности комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения показателей МПКТ и СКМ у женщин в
зависимости от возраста.

2. Провести анализ зависимости возникновения переломов костей от показателей МПКТ и СКМ у женщин старше 40 лет.

3. Определить взаимосвязь равномерности распределения МПКТ с наличием переломов костей у женщин в разные возрастные периоды.

4. Оценить эффективность антиостеопоретической терапии и
определить возможность выбора схем лечения и профилактики остеопороза в
зависимости от значений МПКТ, СКМ и типов распределения МПКТ в
областях обследования у женщин разных возрастных групп.

6 Научная новизна

Впервые проведено комплексное динамическое исследование результатов остеоденситометрии у женщин старше 40 лет, включающее дополнительные показатели - СКМ и равномерность распределения МПКТ, для диагностики остеопороза и прогнозирования переломов у женщин разных возрастных групп.

Показано, что при минимальной травме переломы в типичных для остеопороза областях развиваются как на фоне низкой, так и высокой степени минерализации. Установлено, что в старших возрастных группах у части пациенток на фоне низкой минерализации переломы в типичных областях не развиваются.

Установлено, что распределение минеральной плотности костной ткани в зонах обследования не связано с возрастом.

Выявлена зависимость между распределением МПКТ и частотой развития переломов. Впервые установлено, что переломы достоверно чаще встречаются при равномерном распределении МПКТ в зоне обследования, чем при неравномерном. Равномерность распределения МПКТ является дополнительным критерием прогнозирования развития переломов. Показана необходимость контроля за показателями распределения МПКТ в динамике.

Определено различное действие антиостеопоретических препаратов на СКМ и МПКТ в клинических условиях и по данным денситометрии. Показано, что активные метаболиты витамина Д повышают СКМ не изменяя МПКТ.

Практическая значимость работы.

На основе комплексного изучения результатов остеоденситометрии предложены дополнительные критерии прогнозирования переломов у женщин. Выявленные изменения СКМ и распределения МПКТ методом ДРА позволяют осуществлять более раннюю диагностику остеопороза и прогнозировать развитие перелома в каждом конкретном случае, выбирать

7 оптимальную схему терапии и оценивать эффективность проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту:

- степень минерализации костной ткани не является определяющим
показателем в развитии переломов характерной для остеопороза
локализации. Переломы возникают как на фоне низкой, так и высокой
степени минерализации.

- переломы достоверно чаще встречаются при равномерном
распределении МПКТ, чем при неравномерном. Показатель равномерности
распределения МПКТ является дополнительным критерием прогнозирования
развития переломов.

- различное влияние антиостеопоретических препаратов на СКМ и
МПКТ в клинических условиях и по данным денситометрии определяет
необходимость применения комбинированных схем терапии. Показано, что
комбинированная терапия бисфосфонатами и активными метаболитами
витамина Д одновременно повышает СКМ и МПКТ.

Практические рекомендации.

1. Расширены диагностические возможности метода ДРА на примере
количественного учета содержания костных минералов (СКМ) и
равномерности распределения МПКТ. Определена значимость СКМ и
равномерности распределения МПКТ для прогнозирования переломов у
женщин.

2. Определена необходимость учитывать переломы в анамнезе у
близких родственников как фактор риска развития переломов у женщин с
нормальной МПКТ.

3. Разработанные схемы антиостеопоретической терапии как
препаратами кальция, активными метаболитами витамина Д, так и
комбинированными схемами лечения влияют на болевой синдром, уменьшая
его. Выраженность снижения болевого синдрома зависит от схемы терапии.

4. Выявлено различное влияние терапии на процессы в костной ткани.
Отмечено повышение МПКТ при применении одних схем терапии и
увеличение СКМ при применении других схем. Сочетание препаратов
увеличивало как МПКТ, так и СКМ.

5. Выявленные различия в минерализации осевого скелета при
первичном обследовании с помощью двухэнергетической рентгеновской
абсорбциометрии и сбора анамнестических данных должны являться
показанием для более детального обследования пациентки с целью
выявления сопутствующей патологии, возможно приведшей к вторичным
изменениям в костной ткани.

Внедрение в практику

Утверждено в Министерстве ЗО РФ и опубликовано пособие для врачей «Применение БАД Цитрокальцевит для лечения и профилактики остеопороза».

Результаты исследования используются в работе лечебно-диагностического кабинета по остеопорозу ФГУ РНИИ Геронтологии Росздрава.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 пособия для врачей.

Современные представления о строении костной ткани, костноспецифических белках и механизмах минерализации

Скелет человека является не только опорным органом, но и значительным резервом минералов и важнейшим органом минерального обмена веществ. Кость представляет собой динамичную живую ткань с высокой чувствительностью к различным регуляторным, контролирующим механизмам, а также к экзогенным и эндогенным влияниям (111). Распределение и количественные соотношения компактной и губчатой костной ткани в норме определяются функцией костного органа. Костные органы могут противостоять максимальным нагрузкам при минимуме строительного материала. Это достигается благодаря особой структуре и архитектонике (107). Компактная ткань преобладает в диафизах трубчатых костей, несущих значительную механическую нагрузку. Губчатое вещество обнаруживается в участках костей, осуществляющих помимо опорной защитную, трофическую и кроветворную функции (тела позвонков) (37).

Структурной единицей кости принято считать остеон. Купер с соавторами определяют остеон как «нерегулярный, разветвленный и анастомозирующий цилиндр, состоящий из нейроваскулярных каналов, содержащих большее или меньшее количество клеток, и окруженных концентрическими пластинками костного матрикса» (143). Каждый остеон одной генерации отграничен от соседнего костного вещества следующей генерации базофильной линией склеивания (цементирования). По их рисунку можно судить о процессе костеобразования в данной костной структуре. Остеоны в одной и той же кости могут быть разной степени зрелости, по мере старения остеонов их минерализация возрастает (37).

Внутри кости располагается губчатый слой, состоящий из трабекул, образующих трехмерную сеть (Рис. 2, см. Приложения). Строение губчатого вещества определяется статической нагрузкой, расположение трабекул соответствует среднему направлению всех воздействующих на кость максимальных нагрузок, возникающих при движении и мышечной тяге (37, 139). Особенно нагруженные ряды трабекул становятся более крепкими, так возникает типичная архитектоника губчатого вещества, например в проксимальном отделе бедренной кости. По мнению Frost, на губчатое вещество приходится только 20% общей костной массы, но 70% общей поверхности. Благодаря большой поверхности губчатого слоя минеральный обмен в нем активнее, чем в компактном слое, поэтому нарушения его, прежде всего, обнаруживаются в губчатом веществе (81). При обусловленной возрастом убыли губчатого слоя кости становятся все более заметными главные направления, в то время как горизонтальные поперечные связи (особенно в телах позвонков) непрерывно редуцируются (67). Процесс старения в компактном слое выражается в расширении гаверсовых каналов и в преобразовании внутренних частей в трабекулярную кость, в то время как образование новой костной ткани в субпериостальнои области сохраняется на протяжении всей жизни. Вследствие этого объем кости увеличивается в течение жизни, а толщина кортикального слоя с возрастом уменьшается (58).

Клеточные элементы костной ткани составляют 2% от всей массы костной ткани. Согласно Топпа (1960), остеокласты (ОК) происходят из моноцитов крови, а остеобласты (ОБ) - из мезенхимальных клеток костного мозга, а именно из мультипотентной стволовой клетки, которая является родоначальницей хрящевой, мышечной и жировой клеток (Рис. 3, см. Приложения) (41). ОБ были впервые выявлены в месте формирования костного матрикса, который они продуцируют. Гистологическое описание ОБ дано Pommer в 1885 году (58). Секреторные остеобласты имеют митохондрии с внутриклеточным запасом кальция (135). Секреторный ОБ продуцирует коллагеновые волокна и протеогликаны, из которых образуются остеоидные пластинки. Кроме того, в костное вещество ОБ выделяют остеокальцин - внеклеточный белок, который связывает кальций. Его синтез контролируется витаминами К и Д. За 8-9 дней один ОБ вырабатывает объем «продукции», в 100 раз превышающий его массу. После 10-дневного созревания начинается минерализация остеоида. При этом десятая часть остеобластов «замуровывается» и превращается в остеоциты, а остальные остаются на поверхности, но в неактивной форме. Неактивные ОБ плотно покрывают 70-80% костной поверхности и благодаря связи с остеоцитами принимают участие в обмене веществ в костной ткани. ОБ продуцируют практически все ингредиенты костного матрикса, и хотя все протеины не уникальны для ОБ, некоторые из этих маркеров имеют большое клиническое значение, так как могут быть измерены в виде целых молекул или продуктов их деградации в крови или моче и использованы как индикаторы костного формирования или резорбции, для оценки костного обмена (84, 102). Щелочная фосфатаза (ЩФ) ассоциируется с костным формированием и является одним из наиболее ранних маркеров деятельности остеобластов. У человека имеется несколько изоэнзимов ЩФ: костный, печеночный и почечный, а также кишечный и плацентарный (103). По гипотезе Robinson ЩФ в кости однозначно принимает участие в минерализации, способствуя образованию фосфата из органофосфата (134). Об этом свидетельствует выраженная остеомаляция, которая развивается при врожденной гипофосфатазии (140). Коллаген - наиболее широко распространенный белок в организме человека, а коллаген I типа является белком, секретируемым ОБ и составляет 90% костного матрикса (122). Остеокальцин давно установленный костно-специфический белок, синтезируется ОБ и принадлежит к множеству неколлагеновых белков, откладывающихся в костном матриксе и дентине(104). Остеокальцин участвует в пополнении количества остеокластов и их активации. Кость, содержащая остеокальцин, более готова к резорбции (95). Костный сиалопротеин (КСП) обнаружен в костях, дентине. В отличие от остеопонтина, который не определяется в костном матриксе до минерализации и присутствует во многих тканях, КСП появляется только в минерализованной соединительной ткани в начале костного формирования (77). Таким образом, костноспепифическими белками в настоящее время считаются остеокальцин и сиалопротеин, а комбинация высоких уровней ЩФ, синтез коллагена I типа в отсутствие синтеза коллагена III типа и синтез неколлагеновых белков в дополнение к специфическим ответам гормонов, характерны для остеобластического фенотипа (41).

Клиническая характеристика обследованной группы больных

Наблюдаемую группу составили 423 больных женского пола в возрасте от 40 до 86 лет с различной соматической патологией.

Обследование включало в себя заполнение карты пациента, состоящей из разделов: жалобы, данные осмотра, перенесенные заболевания, подробный анамнез переломов у обследованного и его родственников 1 степени родства, антропометрические данные, лабораторные показатели, количественная оценка минеральной плотности костной ткани.

Наиболее многочисленной была группа женщины в возрасте 60-69 лет — 117 человек, наименьшую группу составили пациентки 80 лет и старше — 41 человек. У обследованных нами женщин имелись различные сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (ССС), опорно-двигательного аппарата (ОДА), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы (МПС), эндокринной системы, включая заболевания щитовидной железы и сахарный диабет 2 типа. Данные о частоте встречаемости сопутствующих заболеваний у обследованных женщин представлены в таблице 6:

Как следует из таблицы 6, в возрастной группе 40-49 лет и 50-59 лет самой частой сопутствующей патологией являлись заболевания ЖКТ (51,1% и 59,2%), опорно-двигательного аппарата (46,8% и 63,1%), щитовидной железы (40,4% и 40,8%). В группе 60-69 лет одинаково часто встречались заболевания МПС и ЖКТ (62,5%), патология ОДА имелась у 61% пациенток. В группе 70-79 лет заболевания ЖКТ выявлялись в 73,4% случаев, опорно-двигательного аппарата - в 71,7%. Отмечено снижение заболеваний мочеполовой системы - 49,5%. В возрасте старше 80 лет с одинаковой частотой встречались заболевания ОДА и ЖКТ (77,1%). Отмечалось снижение частоты встречаемости заболеваний МПС (41,7%) и щитовидной железы (22,8%). Среди обследованных нами пациенток с возрастом выявлялось увеличение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией. Так в группе 40-49 лет не выявлено ни одного случая ИБС, артериальная гипертензия отмечалась у 4,3% пациенток. В возрасте 50-59 лет ИБС определялась у 4,9% пациенток, в возрасте же 60-69 лет - 32,3% случаев, достигая максимальных значений в группе 70-79 лет (83,9%) и старше 80 лет (81,5%). В группе 50-59 лет артериальная гипертензия имелась у 24,3% пациенток, в возрасте 60-69 лет — у 44% пациенток, максимально увеличиваясь в возрасте 70-79 лет до 89,3% случаев. Патология ЖКТ также увеличивалась с возрастом с 51,1% случаев в группе 40-49 лет, достигая максимального значения в группе 80 лет и старше (77,1%). Заболевания ОДА выявлялись почти у каждой второй женщины 1-ой группы (46,8%), постепенно нарастая в 5-ой группе - до 77,1% случаев. Частота встречаемости заболеваний щитовидной железы увеличивалась с 40,4% у женщин 1-ой группы до 48,4% в 4-ой группе, достоверно снижаясь в 5-ой группе до 28,8%о случаев. Заболевания МПС имелись у каждой 4-ой пациентки в возрасте 40-49 лет, достигая максимальных значений в группе 60-69 лет (62,5%), снижаясь до 41,7% случаев в группе старше 80 лет. Сахарный диабет 2 типа встречался только у 2,2% пациенток в группе 40-49 лет, увеличиваясь до 12,3% случаев в группе 70-79 лет и 12% в возрасте старше 80 лет.

Таким образом, с возрастом отмечалось общее увеличение сопутствующей соматической патологии. В возрастных группах от 40 до 69 лет преобладала патология желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата, в то время как в возрасте старше 70 лет -заболевания сердечно-сосудистой системы, при высокой встречаемости патологии желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Нами выявлена высокая частота встречаемости сопутствующих заболеваний ЖКТ, МПС и щитовидной железы, для ряда из которых доказано прямое или опосредованное влияние на костный метаболизм и связь с развитием остеопороза, что подтверждает результаты, полученные другими исследователями.

В общей группе обследованных методом двухэнергетической ренггеновской абсорбциомеїрии нормальное содержание МПКТ нами выявлено у 87 (20,7%) пациенток, остеопения у 182 (43,2%) женщин, остеопороз - у 152 (36,1%). Полученные нами данные согласуются с данными ряда авторов о распространенности остеопороза среди населения старше 40 лет (16, 49, 51) .

Нами выявлен болевой синдром в костях скелета у 361 (85,3%) пациентки, и только 62 (14,7%) женщины не предъявляли жалобы на боли. Болевой синдром имел следующую локализацию: в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника - в 78,4% случаев, в тазобедренных суставах - у 39,9% пациенток, в коленных суставах - у 36,6% женщин. Сочетание болевого синдрома в позвоночнике и крупных суставах нижних конечностей отмечалось у 49,3% пациенток. В 69,8% случаев болевой синдром появлялся и/или усиливался при физических нагрузках.

При анализе взаимосвязи болевого синдрома и МПКТ у женщин старше 40 лег нами выявлено, что болевой синдром в костях одинаково часто встречался как при нормальных значениях МПКТ (в 82,7% случаев), так и при остеопении (в 85,7% случаев) и остеопорозе (в 86,1% случаев). При этом болевой синдром в позвоночнике достоверно чаще (р 0,05) выявлялся у женщин с остеопорозом 119 (78,3%), чем у женщин с нормальными значениями МПКТ 58 (66,7%) и остеопенией 126 (69,2%). Болевой синдром чаще отмечался при остеопорозе (42,8%), чем при нормальных значениях МПКТ (32,2%) и остеопении (28,0%) (р 0,05). Сочетание болевого синдрома в крупных суставах нижних конечностей и позвоночнике выявлено у 50 (57,5%) обследованных с нормальными значениями МПКТ, у 93 (51,6%) пациенток с остеопенией и у 129 (84,9%) женщин с остеопорозом (р 0,05). Связь локализации болевого синдрома со значениями МПКТ у женщин старше 40 лет представлена в таблице 7:

Таким образом, выявлена достоверная связь болевого синдрома в позвоночнике и сочетания болей в крупных суставах нижних конечностей и в позвоночнике с остеопорозом. Однако болевой синдром подобной локализации отмечался также у пациенток с нормальной МПКТ. Распространенность переломов оценивалась нами в одномоментном исследовании по данным анамнеза, полученным при заполнении карты пациента. Фиксировались следующие данные: локализация перелома, количество переломов каждой локализации у обследованного, уровень травмы, приведшей к перелому. Нами учитывались только переломы, возникшие в результате минимальной травмы (падение с высоты собственного роста, падение на ровной поверхности, неловкое движение), подтвержденные рентгенологическим методом. Наличие переломов в анамнезе и локализация переломов представлены на рисунке 6:

Возрастная динамика результатов объективного обследования

В последние десятилетия увеличивается заболеваемость остеопорозом и частота его осложнений - переломов, ведущих к стойкой нетрудоспособности и снижению качества жизни пациентов.

Клинические проявления остеопороза довольно скудны. Процесс развития остеопороза характеризуется медленным нарастанием потери костной массы, деформацией тел позвонков и длительное время может протекать бессимптомно. Характерно преобладание субъективных жалоб над объективными данными.

Деформация тел позвонков, развивающаяся в результате микропереломов нагрузочных трабекул, изменяет осанку пациентки, страдающей остеопорозом, путем усиления кифоза грудного отдела позвоночника. При сборе анамнеза нами в большинстве случаев не получено данных о деформациях тел позвонков у пациенток с кифозом грудного отдела позвоночника подтвержденных рентгенологическим методом. Однако при детальном обследовании пациенток изменение осанки по кифотическому типу выявлено в 34,6% случаев в общей группе (п=423). На рис. 6 представлена возрастная динамика кифотического изменения грудного отдела позвоночника у женщин:

Из рисунка 7 следует, что уже в возрасте 40-49 лет в 6,25% случаев пациентки отмечали появление у них в последнее время кифотическои деформации грудного отдела позвоночника. Определялось усиление кифоза грудного отдела у 21% пациенток в возрасте 50-59 лет. Кифотическая деформация грудного отдела позвоночника в группе 60-69 лет выявлялась в 36,5% случаев, в группе 70-79 лет у 50% женщин, а в возрасте старше 80 лет в 79,4% случаев.

Проанализировав связь кифотическои деформации грудного отдела позвоночника с уровнем снижения МПКТ, мы выявили, что у женщин с остеопорозом кифотическая деформация развивается достоверно чаще (52%), чем у пациенток с нормальными значениями МПКТ (19,2%) и остеопенией (28,1%)(р 0,05).

Таким образом, деформация грудного отдела позвоночника по кифотическому типу увеличивается с возрастом и чаще выявляется при остеопорозе. По данным ряда авторов компрессионные переломы тел позвонков обнаруживаются приблизительно у 36% пожилых женщин, кифотическая деформация является следствием развившихся переломов. Полученные нами данные согласуются с представлением большинства исследователей о кифозе как о клиническом проявлении остеопороза. Основной жалобой пациенток выявленной нами при обращении, как упоминалось ранее, являлся болевой синдром в позвоночнике и в крупных суставах нижних конечностей. Нами проведен анализ болевого синдрома в зависимости от возраста пациенток. В таблице 10 представлена характеристика болевого синдрома у женщин в разных возрастных группах:

Из представленных в таблице 10 данных следует, что в 1-ой возрастной группе чаще выявлялись жалобы на боли в спине (68,8%). Боли в коленных суставах отмечались у 22,9% пациенток, а в тазобедренных - у 16,7%. Во 2-ой группе пациентки с жалобами на боли в спине встречались в 67,3% случаев. У 30,8% пациенток имелся болевой синдром в тазобедренных суставах, у 26,4% - в коленных суставах. Боли в ребрах отмечались в единичных случаях в обеих группах (2% и 1,9% соответственно). В 3-ей группе.также преобладали пациентки с жалобами на боли в спине (64,5%). Боли в тазобедренных суставах имелись у 32% пациенток, боли в коленных суставах - у 30,6%, в ребрах - у 3,7%. В 4-ой группе отмечалось неуклонное нарастание болевого синдрома в спине среди обследованных пациенток до 79,8%, в тазобедренных суставах - до 39,6%, в коленных суставах - до 38,5%. Пациентки 5-ой группы предъявляли жалобы на боли в спине в 80% случаев. Выявлено резкое увеличение числа пациенток с болевым синдромом в тазобедренных (69,7%) и коленных суставах (63,6%).

Отмечалось увеличение с возрастом пациенток с жалобами на боли в спине с 68,8% в возрасте 40-49 лет до 80% в возрастной группе 80 лет и старше. Боли в тазобедренных суставах отмечались в 16,7% случаев в группе 40-49 лет, увеличиваясь с возрастом более чем в 4 раза в труппе 80 лет и старше, где боли встречались у 69,7% пациенток. Боли в коленных суставах таїсже увеличивались с возрастом почти в 3 раза с 22,9% случаев в возрасте 40-49 лет, до 63,6% пациенток в возрасте 80 лет и старше. Самостоятельные боли в ребрах определялись в 2% случаев в 1-ой группе, увеличиваясь до 8,6% в 5-ой группе. Появление и/или усиление болей в позвоночнике при физической нагрузке отмечалось во всех возрастных группах, увеличиваясь с 64,6% случаев в группе 40-49 лет, до 74,3% в группе женщин 80 лет и старше.

Таким образом, во всех возрастных группа преобладал болевой синдром в спине. В крупных суставах нижних конечностей чаще встречались боли в тазобедренных суставах, чем коленных. Частота встречаемости болевого синдрома увеличивалась с возрастом. Появление и усиление болей в спине при физических нагрузках определялось на высоком уровне во всех возрастных группах. Изолированные боли в ребрах имелись в единичных случаях во всех группах, также увеличиваясь с возрастом. Отмечено увеличение с возрастом количества пациенток с сочетанными жалобами на боли в спине и в крупных суставах нижних конечностей.

Выраженность болевого синдрома оценивалась нами по 5-балльной шкале: 0 баллов - боли отсутствуют, 1 балл - боли после значительной физической нагрузки, 2 балла - боли после небольшой физической нагрузки, проходящие в положении лежа, 3 балла - сильные боли при небольшой нагрузке, не проходящие в положении лежа, 4 балла — боли в покое. Распределение выраженности болевого синдрома в позвоночнике и крупных суставах ншіших конечностей у женщин в зависимости от возраста представлено в таблице 11:

Взаимосвязь показателей денситометрии с переломами у женщин в разные возрастные периоды

Переломы на фоне остеопороза как причина инвалидности и смертности больных, по данным ВОЗ, занимает 4-е место среди неинфекционных заболеваний, и имеют тенденцию к увеличению. Как показали эпидемиологические исследования швейцарских специалистов, 68% переломов, требующих госпитализации, происходит на фоне остеопороза.

Популяционные исследования, проведенные в США, показали, что подавляющее большинство белых женщин в возрасте до 50 лет имеют нормальную плотность костной ткани, но с увеличением возраста увеличивается количество лиц, страдающих остеопорозом. К восьмидесятилетнему возрасту 70% белых женщин теряют массу костной ткани, и 60% пациентов этой возрастной группы имеют один или более переломов какого-либо отдела скелета (бедренной кости, дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой кости, позвоночника). Аналогичные исследования в Европе показали, что около 23% женщин в возрасте 50 лет и старше имеют различные степени остеопении и остеопороза. По прогнозам специалистов частота возникновения наиболее грозного осложнения остеопороза — перелома шейки бедренной кости, в ближайшие 25 лет удвоится.

На сегодняшний день не существует единого мнения о критерии прогнозирования переломов по результатам денситометрии.

В настоящей главе представлены данные о наличии переломов в анамнезе, как в общей группе обследованных, так и в различные возрастные периоды. Проанализирована взаимосвязь переломов в анамнезе с возрастом пациенток и показателями МПКТ, СКМ и распределением МПКТ, для выяснения следующих аспектов: 1. Значение СКМ — как критерий развития переломов в типичных для остеопороза областях; 2. Степень изменения СКМ — как причина развития переломов в старших возрастных группах. 3. Связь СКМ и МПКТ - как критерий прогнозирования развития переломов. 4. Равномерность распределения МПКТ - как дополнительный критерий прогнозирования развития переломов.

Поскольку серьезными осложнениями снижения МПКТ являются переломы, мы оценивали этот критерий у всех обследованных. Нами учитывались только переломы, возникшие в результате минимальной травмы (падение с высоты собственного роста, на ровной поверхности, при неловком движении, спонтанные переломы). Частота встречаемости переломов у женщин в разных возрастных группах представлена на рисунке 12:

Из данных представленных на рисунке 12 видно, что переломы в типичных для остеопороза областях, возникшие при минимальной травме, выявлялись во всех возрастных группах. В возрасте 40-49 лет нами выявлены переломы в 15,1% случаев, в группе 50-59 лет - в 17,9%. Отмечалось резкое увеличение числа пациенток, имеющих переломы, начиная с возрастной группы 60-69 лет, где частота встречаемости переломов составляла 39,8%. В группе 70-79 лет у каждой второй обследованной имелись переломы в анамнезе, в возрасте старше 80 лет - у 55,6% пациенток. Множественные переломы в группах 40-49 лет и 50-59 лет встречались 1,9% и 2,8% случаев соответственно. В возрасте 60-69 лет у 12 % пациенток. В группе 70-79 лет в 23,5% случаев, а в группе старше 80 лет у 27,8% женщин.

Таким образом, переломы в типичных для остеопороза областях отмечались во всех возрастных группах, общее количество пациенток, имеющих переломы, увеличивается с возрастом. Множественные переломы впервые выявлялись в возрасте 40-49 лет, однако более характерны для старших возрастных групп.

По данным литературы типичными для остеопороза областями переломов являются, проксимальный отдел бедренной кости, тела позвонков, дистальные отделы костей предплечий. Данные области скелета характеризуются разным соотношением кортикальной и трабекулярной костной ткани. При постменопаузальном остеопорозе патогенетически обусловлено наличие переломов тел позвонков и дистального отдела лучевой кости. Для сенильного ОП характерны переломы шейки бедра, длинных трубчатых костей и тел позвошшв (4, 5). Нами изучена взаимосвязь наличия переломов в анамнезе с возрастом, а также области переломов, характерные для каждой из возрастных групп обследованных женщин, учитывались только переломы, подтвержденные рентгенологически, таблица 17:

Из представленных в таблице 17 данных следует, что в разные возрастные периоды переломы в типичных для ОП областях встречаются с неодинаковой частотой. Максимальное количество переломов Коллиса выявлено в группе 70-79 лет (28,9%). В группах 40-49 лет и 50-59 лет переломы Коллиса имелись лишь у 5,7% и 6,6% пациенток. В возрасте 60-69 лет переломы данной локализации встречались у 24,1% обследованных, а в группе старше 80 лет - у 27,8%. Переломы шейки бедра в группах 40-49 лет и 50-59 лет не выявлялись. В группах 60-69 лет и 70-79 лет отмечались переломы шейки бедра в 1,9% и 1,0% случаев соответственно. В группе 80 лет и старше переломы этой локализации имелись в анамнезе у 16,7% пациенток. Переломы тел позвонков определялись в 1,9% случаев в группах 40-49 лет и 50-59 лет. В возрасте 60-69 лет переломы дшшой локализации встречались в 4,6% случаев, в группе 70-79 лет у 10,3% пациенток, в возрасте 80 лет и старше у 13,9% женщин. Переломы другой локализации выявлялись: в 1-ой группе в 9,4%, во 2-ой группе в 10,5% случаев, в 3-ей группе — у 16,8%, в 4-ой группе - у 15,2% пациенток, в 5-ой группе - у 25,9% женщин.

Таким образом, количество переломов в типичных для остеопороза областях с возрастом увеличивается. Однако частота встречаемости переломов в различных областях не одинакова в разных возрастных группах. Распределение переломов типичной для остеопороза локализации в разных возрастных группах более наглядно демонстрирует рисунок 13:

Учитывая важность прогнозирования переломов, нами проанализированы полученные данные изменения МПКТ по критерию наличия переломов: в группе 40-49 лет у пациенток с нормальной МПКТ переломы не выявлены, однако в группе пациенток с остеопенией переломы в типичных для остеопороза местах отмечены в 29% случаев. В группе 50-59 лет с нормальной МПКТ переломы встречаются в 11 % случаев, при ОПЯ - в 17,3%, при ОПЗ - в 19%. В группах 60-69 и 70-79 лет с нормальной МПКТ переломы встречаются уже в 42% и 40% случаев соответственно, с ОПЯ - в 33,3% и 35%, а при ОПЗ - в 49% и 56% случаев. В возрастной группе 80 лет и старше с нормальной МПКТ переломы выявлены в 33,3% случаев, с ОПЯ -в 50%, а при ОПЗ - в 60,9% случаев. Взаимосвязь переломов с показателями МПКТ у женщин в разных возрастных группах представлена на рисунке 14:

Наличие переломов, возникших при минимальных травмах, уже в возрастной группе 40-49 лет и при нормальных значениях МПКТ во всех остальных возрастных группах потребовало дальнейшего анализа результатов денситометрии, для разработки дополнительных диагностических критериев развития переломов.

Свешников А.А. определяет пороговую суммарную величину СКМ в позвоночнике, при которой впервые происходили переломы, равной 17,61г. Нами установлено, что в группе пациенток с нормальной МПКТ отмечались переломы при общей СКМ выше 32,0 г. В то время как в группе с остеопорозом не выявлены переломы при общей СКМ равной 25,0 г. Связь наличия переломов в типичных для остеопороза местах и содержания костных минералов в зоне обследования в разных возрастных группах при нормальной МПКТ и остеопорозе представлена в таблице 18:

Как упоминалось в главе 3, равномерность распределения МПКТ не зависит от возраста, но зависит от значения Т-критерия в зоне обследования. Для выявления связи развития переломов с распределением МПКТ нами проанализирована равномерность распределения МПКТ в зависимости от наличия переломов во всех возрастных группах. Связь наличия переломов с распределением МПКТ представлена на рисунке 15:

Похожие диссертации на Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп [Электронный ресурс]

Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных группЧеботарева Елена Валентиновна

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старших возрастных групп с остеопорозомГолубева Наталия Станиславовна

Индивидуальные особенности занятий физическими упражнениями в воде с женщинами разных возрастных группФомина Ольга Георгиевна

Костно-суставная патология при вибрационной болезни и профессиональных артрозах (клиника, диагностика, лечение)Кармановская Светлана Александровна

Совершенствование систем послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека (социально-гигиеническое исследование)Владимиров Сергей Константинович

Особенности диагностики и лечения железодефицитной анемии у больных пожилого и старческого возрастаФедорук Андрей Ваcильевич

Особенности диагностики и лечения железодефицитной анемии у больных пожилого и старческого возрастаФедорук Андрей Васильевич

Современная тактика диагностики и лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрастеКазаров Рафаэль Леонович

Особенности клиники, диагностики и лечения ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрастеКузнецов Олег Олегович

Некоторые медико-социальные аспекты диагностики и лечения запущенных форм рака молочной железы в Республике ТаджикистанДавлятбеков Олимджон Ахлидинович