Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Периоперационный стресс и артериальная гипертензия у больных пожилого и старческого возраста: современное состояние проблемы (обзор литературы) 22
1.1. Системный подход и теория функциональных систем как методология современных клинических исследований 22
1.2. Обеспечение безопасности и эффективности помощи во время внесердечных операций у лиц с артериальной гипертензией 25
1.3. Артериальная гипертензия как состояние, влияющее на безопасность и эффективность оперативных вмешательств в гериатрической практике 34
1.4. Актуальные вопросы оценки состояния больных с артериальной гипертензией 39
1.5. Антигипертензивная терапия и течение периоперационного периода 42
1.6. Анестезиологическое обеспечение как основной метод защиты пациента от периоперационного стресса
1.6.1. Подготовка к анестезии и операции: обследование и медикаментозная терапия 45
1.6.2. Подходы к выбору премедикации 54
1.6.3. Обеспечение защиты пациентов с артериальной гипертензией на этапе оперативного вмешательства... 56
1.6.4. Ранний послеоперационный период у больных с артериальной гипертензией 62
Выводы 64
Глава 2. Материал и методы исследования 67
2.1. Оказание помощи больным пожилого и старческого возраста с сочетанием артериальной гипертензии и хирургической патологии с позиций системного подхода 67
2.2. Использование клинических и статистических методов при изучении периоперационного ведения пожилых больных с повышенным артериальным давлением
2.2.1. Характеристика больных, включенных в исследование 69
2.2.2. Характеристика методов подготовки к операции, оперативных вмешательств, способов фармакологической защиты 74
2.2.3. Методы исследования и их обоснование 76
Выводы 79
Глава 3. Подготовка больных пожилого и старческого возраста с артериальнойгипертензией к оперативным вмешательствам 80
3.1. Клиническая эпидемиология артериальной гипертензии у пациентов хирургических клиник 80
3.2. Разработка диагностической тактики при предоперационной подготовке больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией 88
3.3. Причины до- и интраоперационной гемодинамической нестабильности у пожилых и старых пациентов, страдающих артериальной гипертензией 93
3.4. Сравнительная характеристика эффективности предоперационной подготовки пожилых больных ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, антагонистами кальция, тиазидовыми диуретиками и комбинированными антигипертензивными препаратами 108
3.5. Особенности предоперационной подготовки больных с изолированной систолической артериальной гипертензией 133
3.6. Изменения центральной гемодинамики и эхокардиографических показателей под влиянием предоперационной антигипертензивной терапии 136
3.7. Стресс-лимитирующие эффекты медицинской реабилитации у больных с артериальной гипертензией 144
3.8. Алгоритм подготовки пациентов пожилого и старческого с артериальной гипертензией к внесердечным оперативным вмешательств 146
Выводы 150
Глава 4. Премедикация у больных пожилого и старческого с артериальной гипертензией 154
4.1. Место премедикации в предоперационной подготовке больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией 154
4.2. Разработка методик премедикации на основе использования препаратов бензодиазепинового ряда, наркотических аналгетиков и дроперидола 159
4.3. Антигипертензивные препараты как компоненты непосредственной предоперационной медикаментозной подготовки у пациентов старших возрастных групп лекарственных средств 168
4.4. Премедикация у больных с подъемом артериального давления в утренние часы 179
Выводы 183
Глава 5. Фармакологическая защита пациентов с артериальной гипертензиеи во время операций 185
5.1. Понятие интраоперационной фармакологической защиты 185
5.2. Общая анестезия анестезии у больных с артериальной гипертензиеи как метод интраоперационной фармакологической защиты 187
5.2.1. Особенности введения в анестезию при артериальной гипертензии 187
5.2.2. Профилактика гемодинамических расстройств при интубации трахеи у больных с артериальной гипертензиеи 199
5.2.3. Поддержание анестезии и выведение из нее при сопутствующей артериальной гипертензии 208
5.3. Варианты использования эпидуральной и спинальной анестезии с целью фармакологической защиты при артериальной гипертензии 222
5.4. Местная анестезия в программе фармакологической защиты при сопутствующей артериальной гипертензии у пожилых пациентов 232
5.5. Использование инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензиеи 235
Выводы 239
Глава 6. Особенности послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией 244
6.1. Состояние гемодинамики в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с исходной артериальной гипертензией 244
6.2. Особенности терапии послеоперационного болевого синдрома 250
6.3. Варианты купирования гипертензивных реакций у пациентов старших возрастных групп в послеоперационном периоде 254
6.4. Обоснование подходов к возобновлению антигипертензивной терапии в послеоперационном периоде 261
6.5. Ранняя медицинская реабилитация как компонент на этапе послеоперационной интенсивной терапии 265
Выводы 269
Заключение 272
Выводы 276
Практические рекомендации 279
Список литературы
- Артериальная гипертензия как состояние, влияющее на безопасность и эффективность оперативных вмешательств в гериатрической практике
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Особенности предоперационной подготовки больных с изолированной систолической артериальной гипертензией
- Поддержание анестезии и выведение из нее при сопутствующей артериальной гипертензии
Введение к работе
Актуальность темы
Демографическая ситуация в мире характеризуется увеличением продолжительности жизни, и, соответственно числа пожилых людей в обществе. С увеличением продолжительности жизни растет число хронических заболеваний, прежде всего - сердечно-сосудистой патологии. Среди последней первое место занимает артериальная гипертензия [Ольбинская Л.И., 1998; Сытый В.П., 2001, 2003; Оганов Р.Г., Масленникова Т.Я., 2001 и др.]. Одновременно, велико число пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в применении оперативных методов лечения по поводу той или иной патологии хирургического профиля. И среди них большой удельный вес принадлежит больным с сопутствующей артериальной шпертензией (АГ) [Малышев В.Д. с соавт., 1997; Goldberg М., 1998]. Наличие сопутствующей патологии повышаег степень операционно-анестезиологического риска [Бунятян А.А., 1994; Гайденко Г.В. с соавт., 1998; Лепилин Л.Г., 1994; Магоп В., 2003; Chrubasik S., Chrubasik J., 2000]. Многообразие используемых для лечения АГ препаратов, высокая частота осложнений у таких больных, недостаточная разработка методик зашиты пациентов от операционного стресса при АГ придают проблеме особую значимость [Гурьянов В.А, с соавт., 2000; Мрочек А.Г., 1997; Чазова И.Е., 2001 и др.] . Среди всего объема оперативных вмешательств значительную долю (до 30%) занимают операции на органах брюшной полости. Нередко они выполняются при патологии женской половой сферы, которая сопровождается гормональными дисфункциями, приводящими к повышению артериального давления (АД) [Подзолков В.И. с соавт., 2002, Репина М.А., 1999]. Все это определяет чрезвычайную актуальность разработки тактики оказания помощи пожилым и старым пациентам с АГ при внесердечных операциях.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - разработать новые и оптимизировать существующие методы ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при проведении им внесердечных операций, включая
предоперационную оценку состояния больных и подготовку, интраоперационную защиту и послеоперационную интенсивную терапию. Задачи исследования:
-
Провести клинико-эпидемиологическое исследование распространенности АГ среди пожилых пациентов хирургических стационаров.
-
Изучить особенности гемодинамики в периоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характеристик АГ, наличия поражения органов-мишеней, вариантов лечения и реабилитации и вьшвить причины гемодинамических нарушений.
-
Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальные методики предоперационной оценки состояния пожилых больных с АГ и их подготовки к внесердечным операциям.
-
Патофизиологически и клинико-фармакологически обосновать оптимальные подходы к проведению премедикации у лиц с АГ при выполнении им внесердечных операций.
-
Разработать и оптимизировать методики фармакологической интраоперационной защиты пожилых и старых пациентов и определить показания к их использованию в зависимости от состояния больного, характера хирургической пагологии и операции, особенностей течения АГ и предшествующей медикаментозной терапии.
-
Изучить особенности раннего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от их состояния, характера оперативного вмешагельства, особенностей течения АГ и разработать эффективные методики послеоперационной интенсивной терапии.
Научная новизна работы
Впервые проведено клинико-эпидемиологическое и клинико-фармакологическое исследование у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ с выявлением распространенности данной соматической патологии в клинике хирургических болезней, эффективности лечения артериальной гипертензии как составной части подготовки пациента к операции. Изучены особенности гемодинамики у пациентов старших возрастных групп с АГ в периоперационном периоде, выявлены причины гемодинамических нарушений. Разработаны стандарты подготовки
больных с АГ к операциям на органах брюшной полости. Патофизиологически и клинико-фармакологически обоснованы различные варианты премедикации в зависимости от характера течения АГ и ее дооперационной коррекции. Изучены различные варианты интраоперационной фармакологической защиты у лиц с АГ в зависимости от типа операции и особенностей течения заболевания, на этой основе разработаны и внедрены оптимальные методики помощи, значительно снижающие риск периоперационных гемодинамических расстройств. Оптимизирована тактика ведения пожилых больных с АГ в послеоперационном периоде, выделены типы состояния гемодинамики, впервые обоснованы подходы к возобновлению антигипертензивной терапии после операции, определено место медицинской реабилитации как составной части послеоперационной интенсивной терапии.
Практическая значимость работы
Основные результаты исследования позволили обосновать алгоритм подготовки больных с АГ к операции, ведения больных во время операции и на этапе послеоперационной интенсивной терапии. Разработаны варианты антигипертензивной терапии для предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста к внесердечным операциям. Предложены и апробированы на большом клиническом материале неинвазивные методы гемодинамического мониторинга за состоянием пациентов, которые при высокой степени чувствительности и специфичности позволяют оценить адекватность помощи. Разработаны прогностические признаки гемодинамических нарушений на разных этапах операции, что позволяет провести комплекс клинчко-организационных мероприятий но повышению защиты пациентов от периоперационного стресса. Медицинская значимость проведенного исследования заключается в том, что на основе разработанных алгоритмов и стандартов ведения пожилых больных с АГ при выполнении им операций, методик оценки прогноза развития гемодинамических расстройств, рекомендаций по применению чувствительных методов гемодинамического контроля, оптимизации ведения пациентов после операции имеет место достоверное снижение количества гемодинамических расстройств в периоперационном периоде. Социальный эффект заключается в сокращении на 1,8 дня сроков предоперационного пребывания пациентов в хирургических стационарах, снижении на 0,4 дня
сроков пребывания в отделении реанимации, на 0,2 дня - в хирургической клинике. Экономический эффект обусловлен снижением числа осложнений и затрат на их лечение, изъятием из употребления неэффективных или малоэффективных препаратов; сокращением пребывания пациента в стационаре.
Положения, выносимые на защиту
-
Результаты клинико-эпидемиологического исследования распространенности АГ в хирургической клинике среди пациентов различных возрастов.
-
Варианты течения АГ у больных пожилого и старческого возраста в периопсрационном периоде (стабильное течение заболевания, АГ с гипертензивными реакциями, АГ с гипотензивными реациями, АГ с нарушениями сердечного ритма и проводимости и АГ с регионарными нарушениями гемодинамики) и причины неблагоприятного течения АГ.
-
Тактика подготовки пожилых больных с АГ к оперативным вмешательствам, включающая предоперационную оценку состояния больных и предоперационную антигипертензивную терапию на основе оценки степени и тяжести АГ.
-
Научно обоснованные методики непосредственной медикаментозной подготовки больных пожилого и старческого возраста к операциям, учитывающие степень и тяжесть течения АГ в дооперационном периоде, характер предоперационной медикаментозной коррекции АД, варианты купирования АГ непосредственно перед операцией, особенности суточных колебаний АД.
-
Клинико-патофизиологически обоснованные пути интраоперационной фармакологической защиты у пожилых больных с АГ, обеспечивающие достаточную степень гемодинамической стабильности.
-
Компоненты послеоперационной интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста с АГ, основанные на коррекции патофизиологических механизмов послеоперационного периода.
Связь снаучно-исследовательскойработой Института
Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация иреализация диссертации
Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на следующих научных и научно-практических симпозиумах, конференциях, съездах: на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); на Всероссийских конференциях кардиологов (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002); на 12 Съезде хирургов Республики Беларусь (Минск, 2002); на Международной конференции по артериальной гипертензии (Витебск, 2002); на Международной конференции по терапевтической и хирургической гастроэнтерологии «Гастро-Питер-2002» (Санкт-Петербург, 2002); на 6-ой и 7-ой конференциях Белорусского общества геронтологов (Минск, 2001, 2002); на Съезде Белорусского общества неврологов и нейрохирургов (Минск, 2002); на 5-ой и 6-ой Всероссийских медико-биологических конференциях (Санкт-Петербург, 2002, 2003); на Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); на 7-ой научной сессии Российского Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2003); на конференции НИИ общей реаниматологии Российской академии медицинских наук «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002,2004).
Основные результаты исследования внедрены в деятельность управления здравоохранения Центральной медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга, ряда лечебно-профилактических учреждений Республики Беларусь. Результаты исследования используются в деятельности клинического отдела НИИ биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, в учебном процессе Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова, Белорусской медицинской академии последипломного образования, Гомельского государственного медицинского университета.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 62 работы, из них монографий - 5, статей - 32, тезисов докладов - 25.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 311 страницах и содержит 73 таблицы, 14 рисунков. Список литературы включает 358 источников, из них - 215 отечественных и 143 иностранных авторов.
Артериальная гипертензия как состояние, влияющее на безопасность и эффективность оперативных вмешательств в гериатрической практике
Впервые проведено клинико-эпидемиологическое и клинико-фармакологическое исследование у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензиеи с выявлением распространенности данной соматической патологии в клинике хирургических болезней, эффективности лечения артериальной гипертензии как составной части подготовки пациента к операции. Изучены особенности гемодинамики у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензиеи в периоперационном периоде, выявлены причины гемодинамических нарушений. Разработаны стандарты подготовки больных с артериальной гипертензиеи к операциям на органах брюшной полости. Патофизиолопічески и клинико-фармакологически обоснованы различные варианты премедикации в зависимости от характера течения артериальной гипертензии и ее дооперационной коррекции. Изучены различные варианты интраоперационной фармакологической защиты у лиц с артериальной гипертензиеи в зависимости от типа операции и особенностей течения заболевания, на этой основе разработаны и внедрены оптимальные методики помощи, значительно снижающие риск периоперационных гемодинамических расстройств. Оптимизирована тактика ведения пожилых больных с артериальной гипертензиеи в послеоперационном периоде, выделены типы состояния гемодинамики, впервые обоснованы подходы к возобновлению антигипертензивной терапии после операции, определено место медицинской реабилитации как составной части послеоперационной интенсивной терапии. Практическая значимость работы
Основные результаты исследования позволили обосновать алгоритм подготовки больных с артериальной гипертензией к операции, ведения больных во время операции и на этапе послеоперационной интенсивной терапии. Разработаны варианты антигипертензивной терапии для предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста к внесердечным операциям. Предложены и апробированы на большом клиническом материале неинвазивные методы гемодинамического мониторинга за состоянием пациентов, которые при высокой степени чувствительности и специфичности позволяют оценить адекватность помощи. Разработаны прогностические признаки гемодинамических нарушений на разных этапах операции, что позволяет провести комплекс клинико-организационных мероприятий по повышению защиты пациентов от периоперационного стресса. Медицинская значимость проведенного исследования заключается в том, что на основе разработанных алгоритмов и стандартов ведения пожилых больных с артериальной гипертензией при выполнении им операций, методик оценки прогноза развития гемодинамических расстройств, рекомендаций по применению чувствительных методов гемодинамического контроля, оптимизации ведения пациентов после операции имеет место достоверное снижение количества гемодинамических расстройств в периоперационном периоде. Социальный эффект заключается в сокращении на 1,8 дня сроков предоперационного пребывания пациентов в хирургических стационарах, снижении на 0,4 дня сроков пребывания в отделении реанимации, на 0,2 дня - в хирургической клинике. Экономический эффект обусловлен снижением числа осложнений и затрат на их лечение, изъятием из употребления неэффективных или малоэффективных препаратов; сокращением пребывания пациента в стационаре. Положения, выносимые на защиту
1. Результаты клинико-эпидемиологического исследования распространенности артериальной гипертензии в хирургической клинике среди пациентов различных возрастов.
2. Варианты течения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста в периоперационном периоде (стабильное течение заболевания, артериальная гипертензия с гипертензивными реакциями, артериальная гипертензия с гипотензивными реациями, артериальная гипертензия с нарушениями сердечного ритма и проводимости и артериальная гипертензия с регионарными нарушениями гемодинамики) и причины неблагоприятного течения артериальной гипертензии.
3. Тактика подготовки пожилых больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам, включающая предоперационную оценку состояния больных и предоперационную антипшертензивную терапию на основе оценки степени и тяжести артериальной гипертензии.
4. Научно обоснованные методики непосредственной медикаментозной подготовки больных пожилого и старческого возраста к операциям, учитывающие степень и тяжесть течения артериальной гипертензии в дооперационном периоде, характер предоперационной медикаментозной коррекции АД, варианты купирования артериальной гипертензии непосредственно перед операцией, особенности суточных колебаний АД.
5. Клинико-патофизиологически обоснованные пути интраоперационной фармакологической защиты у пожилых больных с артериальной гипертензией, обеспечивающие достаточную степень гемодинамической стабильности.
6. Компоненты послеоперационной интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, основанные на коррекции патофизиологических механизмов послеоперационного периода.
Апробация и реализация диссертации
Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на следующих научных и научно-практических симпозиумах, конференциях, съездах: на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); на Всероссийских конференциях кардиологов (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002); на 12 Съезде хирургов Республики Беларусь (Минск, 2002); на Международной конференции по артериальной пшертензии (Витебск, 2002); на Международной конференции по терапевтической и хирургической гастроэнтерологии «Гастро-Питер-2002» (Санкт-Петербург, 2002); на 6-ой и 7-ой конференциях Белорусского общества геронтологов (Минск, 2001, 2002); на Съезде Белорусского общества неврологов и нейрохирургов (Минск, 2002); на 5-ой и 6-ой Всероссийских медико-биологических конференциях (Санкт-Петербург, 2002, 2003); на Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); на 7-ой научной сессии Российского Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2003); на конференции НИИ общей реаниматологии Российской академии медицинских наук «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002, 2004).
Основные результаты исследования внедрены в деятельность управления здравоохранения Центральной медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга, ряда лечебно-профилактических учреждений Республики Беларусь. Результаты исследования используются в деятельности клинического отдела НИИ биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, в учебном процессе Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова, Белорусской медицинской академии последипломного образования, Гомельского государственного медицинского университета.
Характеристика больных, включенных в исследование
Рекомендуется включать в премедикацию клофелин при намерении применить внутривенную анестезию кетам ином. Сочетание в премедикации 150 мг клонидина и 10 мг феназемапа позволяет снизить потребность в анестетиках (в частности, пропофола) на фоне стабильной гемодинамики у лиц с артериальной гипертензией. Также описываются другие положительные значимые для гемодинамики эффекты клофелина [Гурьянов В.А., 1991]. К ним относят в частности модуляцию чувствительности барорецепторов и нивелирование вазопрессорного влияния эфедрина, способность снижать потребность в послеоперационной антигипертензивной терапии. Д.В.Садчиков с соавт. (1998) подчеркивают сложность проведения премедикации у лиц с артериальной гипертензией, что связано с недостаточно разработанными методиками предоперационной подготовки и обезболивания в зависимости от степени гипертензии, многообразием используемых накануне антигипертензив-ных препаратов. Они выявили преимущества добавления в схемы премедикации адалата у лиц с артериальной гипертензией 1 степени, анаприлина или адалата при гипертензии 2 степени, клофелина в случае поражения органов-мишеней. В.А.Гурьянов с соавт. (2000) пишет о том, что премедикация и до-операционная подготовка в целом у лиц с артериальной гипертензией приобретает дополнительную задачу - обеспечение повышенной устойчивости органов-мишеней к ишемическим и гипоксическим влияниям. Это может быть достигнуто путем применения препаратов, влияющих на рецепторные функции. Г.В.Гайденко с соавт. (1998) указывают на допустимость коррекции АД на любом этапе операции. До момента вводной анестезии это рекомендуется посредством использования клофелина, бета-блокаторов, антагонистов кальция. Эти же средства нежелательно отменять, по их мнению, до момента операции в связи с вероятностью развития синдрома отмены.
Проблема проведения защиты пожилых пациентов непосредственно во время операции является кпючевойДСеменюта И.П., 1998]. В этот период наблюдается значительное количество осложнений, связанных с сопутствующей патологией, которые определяют результативность медицинской помощи больному в целом [Киселев В.О. с соавт., 2000; Маковей В.И. с соавт., 1998; Рябов Г.А., Гологорский В.А., 1978; Селезнев М.Н. с соавт., 2002; Wong G., 1999]. В.Д.Малышев с соавт. (1997) пишут, что клиницистам приходится «подбирать методы обезболивания под принимаемые пациентом гипотензивные препараты. Но данная проблема еще ждет своего решения, как и тактические особенности ведения больных с артериальной гипертензией».
К настоящему времени накоплен ряд данных о тактике ведения пациентов на этапе оперативного вмешательства при сопутствующей артериальной гипертензии [Толмачев К.М. с соавт., 2002; Cheong М. С соавт., 1999; Olmos М. с соавт., 1998; Urban М., Gordon М., 1993].
По отношению к периоду индукции анестезии в основном обсуждается вопрос влияния тех или иных препаратов на гемодинамику без анализа предшествующего течения гипертензии. Так, при внутривенной вводной анестезии не рекомендуется использовать ряд препаратов, например, кетамин ввиду его мощного гипертензивного действия [Cassner S., 1994]. С другой стороны имеется ряд сообщений о том, что комбинация кетамина с препаратами, снижающими давление, а также использование его изомеров может оказаться полезным [Тлеченова М.К., 1990; Reich D., Silvay G., 1989].
Изучалась зависимость симпатического ответа на введение галогенсо-держащих анестетиков, возможность интраоперационного снижения артериального давления при использовании во вводной анестезии комбинации пен-тазоцин - тиамилал, фентанил - тиопентал-натрий. Для предупреждения гипертензии и коррекции соответствующей перестройки гемодинамики во время операции используют индукцию гипнотиком стомидат и нейромышечным блокатором векулор, в ряде стран предпочитают с этой же целью проводить индукцию тремя препаратами - тиопентон, этомидат, пропофол [Лебединский К.М., 2000; Blaise G. с соавт., 1996; Boer Р. с соавт., 1991; Boyd О. с со-авт., 1994; Brussel Т. с соавт., 1995]. Такая комбинация опосредует гипотензивный эффект за счет снижения нейро-эндокринного ответа на вмешательство.
При эндотрахеальной общей анестезии на фоне ларингоскопии развиваются гипертензивные реакции даже у нормотоников [Nishikawa К. с соавт., 2000]. Во время интубации они развиваются вне зависимости от ее техники, в том числе и при применении устройств световолоконной оптики. В.А.Гологорский (1994) замечает, что неясно о чем говорят колебания АД в пределах 10-15% и 20-25%. Важно установить допустимый предел колебаний давления и их безопасную амплитуду у нормотоников, лиц с артериальной гипертензией при разных ее степенях и классах риска. Определенный интерес наблюдается к проблеме медикаментозного снижения гипертензив-ных реакций на ларангоскопию и интубацию. Для этого рекомендуется местное применение лидокаина, введение в схемы индукции клонидина, пропо-фола или тиопентала, севофлюрана [Igarashi М. с с соавт., 1998]. Из гипотензивных препаратов такие гипертензивные реакции можно купировать эсмо-лолом, никардипином или их комбинацией. С другой стороны применяемые при интубации нервно-мышечные блокаторы имеют небольшое ганглиоли-тическое влияние, клинически сопровождаемое гипотензией [Bito Н. с соавт., 1997].
Особенности предоперационной подготовки больных с изолированной систолической артериальной гипертензией
Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных заболеваний, которое приобрело характер пандемии. Как было показано в главе 1, эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России, других стран СНГ и Европы в последние 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия встречается не менее чем у 30-40% взрослого населения. Кроме того, в популяции высок удельный вес симптоматических гипертензий, которые чаще, чем эссенциальные гипертензии, имеют злокачественное течение с резкими расстройствами гемодинамики.
В связи с высокой частотой артериальной гипертензии в популяции, отсутствием исследований по распространенности этого заболевания в общехирургической клинике нами проведено изучение возрастных особенностей распространенности артериальной гипертензии среди пациентов, нуждающихся в применении оперативных методов лечения.
Проведен анализ 5919 случаев оперативных вмешательств на органах брюшной полости и гинекологических операций и манипуляций (отбор случаев произведен посредством применения метода сплошной выборки). Артериальная гипертензия была диагностирована у 2274 пациентов (38,4%); из них у 1219 из 3662 пациентов хирургического профиля (33,3%) и у 1055 из 2257 (46,7%) гинекологического (рис. 3.1, 3.2).
Наблюдались возрастные отличия в частоте артериальной гипертензии. Так, у пациентов в возрасте 60 лет и старше артериальная гипертензия была 1219 чел. (33,3%]
Распространенность артериальной гипертензии среди больных гинекологического профиля зарегистрирована в 882 из 1473 случаев (59,9%), а у остальных пациентов -только в 31,3% случаев (у 1392 из 4446 больных).
Анализ частоты артериальной гипертензии у хирургических больных показал следующее. Среди поступивших по экстренным показаниям частота регистрации артериальной гипертензии составила 28,5% (629 из 2226 чел.), в плановом порядке -41,1% (590 из 1436 чел.). При этом возрастных отличий в частоте артериальной гипертензии в зависимости от экстренности ситуаций выявлено не было. Наиболее часто артериальная гипертензия встречалась у больных, оперированных по поводу грыж в экстренном (54,7%) и плановом (41,8%) порядке, по поводу кишечной непроходимости (52,1%), острого (48,0%) и хронического (50,1%) холецистита; наименее часто - у оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как в плановом (10,2%), так и в экстренном (8,5%) порядке, при остром аппендиците (13,1%) (табл. 3.1).
Различия в частоте артериальной гипертензии как сопутствующей патологии при различных хирургических заболеваниях связаны с возрастными отличиями.
Артериальная гипертензия наблюдалась у 1055 из 2257 пациенток (46,7%) гинекологической клиники (табл. 3.2). Наиболее часто она встречалась улиц, которым выполнялась ампутация/экстирпация матки (в 117 из 208 случаев, или в 56,3%), выскабливание полости матки и прочие «малые» операции (в 872 из 1405 случаев, или в 62,1 %). Реже артериальная гипертензия выступала в качестве сопутствующей патологии у женщин, которым были выполнены операции на придатках матки (у 34 из 132 больных, или в 25,8% случаев), еще реже - у пациенток, которым проводились медицинские аборты (у 32 из 512 женщин, или в 6,3% случаев). Различия в распространенности артериальной гипертензии у различных групп больных гинекологического профиля связаны с достоверными различиями (р 0,05) в возрасте пациенток, при этом частота развития заболевания увеличивалась с возрастом Таблица 3. Распространенность артериальной гипертеизш при различных хирургических заболеваниях
Медицинские аборты 512 32 6,3 29,2 Изучение распространенности факторов риска и поражения органов-мишеней в зависимости от возраста позволило выявить следующее. Частота таких факторов риска как курение и семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний примерно одинакова в разных возрастных групп. Имеются отличия в частоте такого фактора риска как гиперхолестеринемия, однако они несущественны. В то же время, гипертрофия миокарда левого желудочка, протеинурия или креатинемия, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки у пожилых людей встречается значительно чаще. Частота встретившихся у пожилых пациентов ассоциированных клинических выше, чем таковая у пациентов в возрасте менее 60 лет, за исключением таких состояний как сопутствующий сахарный диабет, коронарная реваскуля-ризация (табл. 3.3). Наиболее часто встречаются сердечная недостаточность (19,7% случаев), стенокардия (17,8% случаев), симптоматическое поражение периферических артерий (18,3%), транзиторная ишемическая атака (13,7%) и ишемический инсульт в анамнезе (4,8%). У пожилых больных хирургического профиля отсутствует корреляция между степенью повышения АД и наличием/отсутствием поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (р 0,05). Это требует одновременной оценки как уровня АД, так и сопутствующих расстройств со стороны заинтересованных органов и систем.
Все большее значение в последнее время придается так называемому "метаболическому синдрому", который включает артериальную гипертен-зию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперхолестерине-мию [Алмазов В. А. с соавт., 1999; Гильмутдинова Л .Т., 2005; Haffner S., с со-авт., 1992; Vanhala М. с соавт., 1995]. Наличие метаболического синдрома в ряде случаев затрудняет оказание помощи при проведении оперативных вмешательств.
Поддержание анестезии и выведение из нее при сопутствующей артериальной гипертензии
ИСАГ является важной проблемой ведения пациентов пожилого и старческого возраста, включая их предоперационную подготовку.
Доля ИСАГ среди указанного контингента составляет, по данным Фре-мингемского исследования, не менее 65 - 70%. В настоящее время убедительно показана патогенная роль изолированного повышения систолического артериального давления и необходимость проведения в этом случае постоянной антигипертензивной терапии.
Применение тиазидных диуретиков и пролонгированных антагонистов кальция при ИСАГ способствует достоверному снижению общей частоты развития мозгового инсульта (на 36 - 42%), нефаталыюго инфаркта миокарда (в среднем на 33%), а также всех сердечно-сосудистых событий на 32 - 36%. Вместе с тем, вероятное протективное действие современных групп антиги-пертензивных препаратов, использующихся в терапии ИСАД, включающих антагонисты кальция продленного действия и тиазидные диуретики, при плановых операциях на органах брюшной полости не доказано.
Для изучения этого вопроса из пациентов 1-ой группы нами выделено две подгруппы пациентов с ИСАД. 32 пациента получали диуретик гидро-хлортиазид в дозе 25 мг/сутки, п=35 человек получали в качестве антигипертензивной терапии амлодипин в дозе 10 мг/сут. Исследование проведено в
Интраоперационное течение артериальной ггіпертензии на фоне терапии гидрохлортиазидом у больных с ИСАГ Группа больных Параметр Этап операции и анестезии поступление в операционную вводная анестезия интубация трахеи разрез операция выход из анестезии Получавшие гидрохлортиазид САД 147,3±1,6 139,2±2,1 171,4±2,5 147,9±6,9 146,5±2,4 149,0±2,2 Sat02 97,2±2,3 98,4±0,2 94,9±2,1 98,2±0,4 98,3±0,5 98,4±0,8 Получавшие папазол САД 163,4±1,3 161,1±2,5 183,1±2,9 166,2±6,5 167,1±2,2 167,3±3,1 Sat02 97,9±2,3 98,2±0,5 92,1±0,1 , 97,7±1,2 94,2±0,5 96,1 ±2,2 Примечания. 1. - раз тчия с исходным, р 0,05 2. - различия между группами, р 0,05 Таблица 3.31 Интраоперационное течение артериальной гипертензии на фоне терапии амчодипином у больных с ИСАГ Группа больных Параметр Этап операции и анестезии поступление в операционную вводная анестезия интубация трахеи разрез операция выход из анестезии сравнении с подгруппой больных, получавших папазол в дозе 3 таблетки в день. При проведении исследования выявлено, что в группах, получавших ам-лодипин, гидрохлортиазид и папазол, не было достоверных изменений показателей ЧСС, ДАД. Вместе с тем, современные антигипертензивные препараты в достоверно большей степени по сравнению с папазолом способствовали снижению САД, а предотвращению критического снижения сатурации на таких этапах операции как интубация трахеи, выполнение разреза, операция и выведение из анестезии (табл. 3.30, 3.31).
Таким образом, дооперационное назначение амлодипина и гидрохлор-тиазида способствует достижению протективного эффекта и защите пожилого пациента от периоперационного стресса. Такие препараты как папазол напротив не влияют на гемодинамические показатели в период проведения оперативного вмешательства.
Изменения центральной гемодинамики и эхокардиографпческнх показателей под влиянием предоперационной антигипертензивной терапии
Наряду с описанными результатами изучения эффектов антигипертен-зивных препаратов, нами рассмотрено их влияние на показатели центральной гемодинамики и состояние эхокардиографических показателей.
Важным аспектом интраоперационного ведения больных являются колебания АД - гипер- или гипотензивные реакции. Эти реакции могут во многом провоцироваться типом гемодинамики, который имеет место у больного непосредственно перед операцией. Для оценки состояния центральной гемодинамики и типа гемодинамики нами использован метод импедансной тетра-полярной реографии. Больные проходили подготовку к плановому хирургическому вмешательству и получали лечение эналаприлом, капозидом, атено 137 лолом, адалатом, гипотиазндом. Выбор именно этих препаратов обусловлен тем, что перечисленные лекарственные средства рекомендованы к применению при артериальной гипертензии современными рекомендациями. Выявлено, что при терапии эналаприлом из всех показателей гемодинамики с нормокинетическим ее типом достоверному изменению подверглось ОПСС: оно снизилось с 1405+154 до 1107±105 дин/с/см"5, (р 0,05) (табл. 3.32). Тенденция к повышению (не достоверная, р 0,05) отмечена для таких показателей как УО, МОК: УО увеличился с 77,6+2,7 до 79,3+1,4 мл, МОК -с 5,3+0,29 до 5,9+0,29 л/мин/м . Изменения других показателей носило недостоверный характер. Полученные данные свидетельствуют о том, что эна-лаприл целесообразно назначать лицам с повышенным ОПСС, например, при гипокинетическом типе кровообращения.
Аналогичные изменения присущи и капозиду (табл. 3.33). ОПСС снизилось со 1412+132 до 1070+104 дин/с/см"5 (р 0,05). УО увеличился с 75,4+1,8 до 78,2±1,9 мл, МОК - с 4,7+0,47 до 5,4±0,46 л/мин, СИ - с 2,4±0,44 до 2,9+0,45 л/мин/м . Изменения ДНЛЖ недостоверны.
Сходными патофизиологическими эффектами обладает адалат (табл. 3.34). Снижение ОПСС (с 1405+104 до 1107+105 дин/с/см"5 р 0,05) приводит к небольшому компенсаторному увеличению УО (с 77,6±2,7 до 79,3+1,4 мл) и МОК (с 5,3±0,49 до 5,9+0,19 л/мин), которые, однако, не являются достоверными.
Под влиянием терапии гипотиазндом и атенололом на фоне нормоки-нетического типа гемодинамики достоверных изменений основных показателей кровообращения не выявлено, р 0,05 (см. табл. 3.35, 3.36).
Также нами изучена динамика эхокардиографических показателей под влиянием антигипертензивных препаратов основных групп: эналаприл (ингибиторы АПФ), адалат (пролонгированные антагонисты кальция дигидро-пиридинового ряда), гипотиазид (диуретики), атенолол (кардиоселективные бета-блокаторы) (табл. 3.37 - 3.42).
![Клинические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4254/206888.png "Клинические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Вихман Елена Александровна")
