Клинические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Вихман Елена Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

Глава 2. Материалы и методы 22

2.1 Клиническая характеристика больных и формирование клинических групп 22

2.2 Методы исследования 24

2.3 Статистическая обработка материалов 33

Глава 3. Состояние периферической, центральной гемодинамики, структурно-функциональные и показатели электрической активности сердца в обследованных группах 34

Глава 4. Показатели углеводного, липидного обмена и функции почек в обследуемых группах 60

Глава 5. Обсуждение 88

Выводы 96

Практические рекомендации 97

Указатель литературы

• Клиническая характеристика больных и формирование клинических групп
• Методы исследования
• Состояние периферической, центральной гемодинамики, структурно-функциональные и показатели электрической активности сердца в обследованных группах
• Показатели углеводного, липидного обмена и функции почек в обследуемых группах

Введение к работе

Актуальность темы: Пожилой возраст прочно ассоциируется с набором болезней, которые влияют как на продолжительность жизни, так и на ее качество. Одно из таких заболеваний - артериальная гипертензия (AF). По данным национального'обследования здоровья и питания населения (США) за 1976-1980 гг. у мужчин белой расы в возрастном диапазоне от 65 до 74 лет распространенность артериальной гипертензии составила 59,2%. На сессии Национального института сердца, легких и крови (США, май 2000 г.) гипертензия названа одной из основных угроз жизни пожилых людей. Среди пациентов с АГ в пожилом возрасте обращается внимание на группу с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ). По данным Фрамингемского исследования, доля ИСАГ среди всех случаев артериальной гипертензии у пожилых людей составляет 65-70% [133]. Российская программа "АРГУС" (2000 г.) распространенность ИСАГ определяет как 2/3 от всех случаев АГ в пожилом возрасте[18,19, 20].

Основная причина сердечно-сосудистых осложнений и смертности, при АГ заключается в структурных и функциональных изменениях миокарда и сосудистого русла. Большое значение в определении прогноза сердечнососудистых осложнений у больных с АГ придается гипертрофии и геометрической модели левого желудочка [174, 187, 210, 207, 208, 87, 221, 223, 122, 204, 205, 113, 188, 139]. Многочисленные исследования показали, что гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [20, 185, 109, 111, 117, 136, 137, 166, 242, 88] независимо от уровня-артериального давления [109, 175]. А конфигурация левого желудочка независимо от массы миокарда левого желудочка оказывает влияние на прогноз жизни больных с АГ [159, 170, 175, 81, 243]. Риск сердечно-сосудистых катастроф возрастает от минимального от 1,5% всех случаев смерти на 100 человеко-лет при нормальной геометрии до 1,7% при концентрическом ремоделировании, 2,8% при эксцентрической гипертрофии левого желудочка и 7,6% при концентрической гипертрофии

б левого желудочка [159, 78, 175, 130,161, 244, 163, 178, 182]. Однако эти данные были получены при обследовании пациентов молодого и среднего возраста с систоло-диастолической АГ. Пациенты с ИСАГ при анализе в отдельную группу не выделялись, и не проводился анализ отдельно для ИСАГ I типа и ИСАГ II типа, несмотря на различия в течении заболевания.

Поскольку первое место среди механизмов.развития ИСАГ у пожилых отводится-возрастным изменениям сердечно-сосудистой системы, приводящим к увеличению жесткости артериального русла [47, 27, 234, 237, 239, 241, 242, 243, 244, 246, 248, 249], был предложен показатель, оценивающий общую артериальную податливостыкак отношение ударного объема к пульсовому АД (Simone de G. et al., 1997). В литературе данных по оценке артериальной податливости у пациентов с ИСАГ нам не встретилось.

В молодом и среднем возрасте определенная роль отводится влиянию дислипидемии на механизмы регуляции сосудистого тонуса. В литературе имеются данные о корреляционной связи между показателями углеводного, липидного обмена (общий холестерин и триглицериды) и уровнем АД. [98, 100, 134], а СД II типа сочетается с высоким риском развития-сердечно-сосудистых заболеваний [91]. Так как в пожилом и старческом возрасте отмечается повышение частоты метаболических нарушений, таких как дислипидемия, сахарный диабет или подагра, преимущественно у пациентов с ИСАГ [222, 108, 107, 106,- 105,104, 103, 102], и учитывая данные литературы о том, что уровень холестерина- с возрастом снижается [239; 241, 86] представляет интерес сопоставить показатели липидного обмена, гемодинамики и структурно-функциональных параметров сердца у лиц с ИСАГ пожилого и старческого возраста, а так же попытаться найти взаимосвязи между ними у этой группы пациентов.

Участие почек в возникновении и прогрессировании АГ у лиц молодого и среднего возраста достаточно четко установлено [213-231, 250, 249]. В пожилом и старческом возрасте изменения в'почках прогрессируют настолько быстро, что теряется до 1/3-1/2 части нефронов [26, 85, 73, 72, 5, 25],

результатом чего является уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), задержка натрия и воды, формирование стойкого повышения АД [85]. Учитывая вышесказанное и клинико-анамнестические различия ИСАГ I и II типов, представляет интерес изучить состояние функции почек и найти взаимосвязи между ними и покозателями гемодинамики, а так же морфометрии сердца у пациентов пожилого и старческого возраста.

В связи со сказанным представляется актуальным изучение ремоделирования ЛЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с ИСАГ I и II типов и его взаимосвязи с показателями гемодинамики, углеводного, липидного обменов и функции почек.

Цель исследования. Изучить клинико-патогенетические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования. 1. Изучить состояние гемодинамики и коэффициента податливости артериального русла у лиц пожилого и старческого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией.

2. Определить частоту гипертрофии и тип ремоделирования левого желудочка при изолированной систолической артериальной гипертензии I и II типа у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Оценить состояние метаболизма по показателям углеводного, липидного обмена при различных типах ремоделирования левого желудочка у больных ИСАГ в пожилом и старческом возрасте.

4. Изучить функциональное состояние почек при I и II типе ИСАГ у
пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. 1. При изучении частоты гипертрофии левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от типа ИСАГ и в группе сравнения достоверных различий не найдено.

4. Показано, что при ИСАГ I типа концентрическая гипертрофия левого желудочка диагностирована достоверно чаще, а эксцентрическая гипертрофия левого желудочка достоверно реже, чем при ИСАГ II типа.

5. Коэффициент податливости артериального русла оказался достоверно ниже при концентрической гипертрофии левого желудочка у лиц пожилого и старческого возраста при ИСАГ I типа, что свидетельствует о его роли в патогенезе гипертрофии левого желудочка.

6. В группе без гипертрофии левого желудочка несмотря на сохранение нормальной геометрии в пожилом и старческом возрасте выявляется достоверно более выраженная дислипидемия с замедлением метаболических метаболических превращений в системе ЛПОНП-ЛПВП.

7. Несмотря на пожилой и старческий возраст у-10%'больных с ИСАГ I типа найдена гиперфильтрация, а ХГШ I ст. диагностируется достоверно реже, чем при ИСАГ II типа.

Практическая значимость работы. Полученные данные могут служить основой для новых подходов к прогнозированию клинического течения артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста.

Для повседневной практики представляют интерес полученные результаты в аспекте индивидуальной коррекции АГ с учетом типов ремоделирования левого желудочка при ИСАГ в возрасте 60 лет и старше.

При выборе схем лечения целесообразно учитывать наряду с цифрами АД, геометрией левого желудочка состояние углеводного, липидного обменов и показатели функции почек.

Показана ценность такого показателя, как коэффициент податливости артериальной.стенки, расчет которого доступен в широкой практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.У мужчин пожилого и старческого возраста частота гипертрофии
левого желудочка при I и II типе ИСАГ так же как и показатели гемодинамики
достоверно не различались. Однако типы ремоделирования имели различия:
при ИСАГ I типа концентрическая гипертрофия левого желудочка

диагностирована достоверно чаще, а эксцентрическая гипертрофия левого желудочка достоверно реже, чем при ИСАГ II типа.

8. Коэффициент податливости артериальной стенки и пульсовое давление как маркеры "жесткости" артериальной стенки у пациентов пожилого и старческого возраста в группах ИСАГ достоверно не различались, хотя при корреляционном анализе в группе ИСАГ I типа найдены взаимосвязи коэффициента податливости артериальной стенки и структурно-функциональных показателей сердца, в то время как при ИСАГ II типа обнаружены связи этого показателя с гемодинамическими и биоэлектрическими величинами.

9. В углеводном и липидном обмене у лиц пожилого и старческого возраста имеютс особенности, так нормальная геометрия левого желудочка у лиц пожилого и старческого возраста при ИСАГ сопровождается более высоким содержанием общего холестерина, триглицеридов, низким холестерина липопротеинов высокой плотности, и показатель ХС-ЛПОНП/ХС-ЛПВП оказался наиболее высоким, что свидетельствует о низком метаболическом потенциале в сфере липидного обмена при ИСАГ у пациентов с нормальной геометрией левого желудочка.

10. У пациентов пожилого и старческого возраста ХИН I достоверно чаще диагностировалась при ИСАГ II типа, дисфункция почек по частоте в группах ИСАГ достоверно не различалась, а гиперфильтрация обнаружена только у больных ИСАГ I типа.

Апробация материалов диссертации: основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых г. Новосибирск 2002 г., X международном Российско-Японском симпозиуме г. Якутск 2003 г.

Публикации: количество публикаций по теме диссертации -4. Из них в рецензируемых журналах - 2.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, включающих

обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение; выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 30 таблиц, 12 рисунков. Библиография включает 250 источников (86 отечественных и 164 зарубежных). Весь материал получен и обработан лично автором.

11 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Во второй половине XX века популяционный сдвиг привел к заметному
постарению населения Земли, с учетом прогнозируемой динамики этого
процесса, необходимо серьезное изучение патологии старости. Россия по
смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из лидирующих
положений в Европе - ВОЗ (1997г.), одной из самых актуальных медицинских
проблем является артериальная гипертензия (АГ), так как именно она является
значительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых
лиц [45]. АГ в пожилом возрасте имеет особенности потому, что старческой
патологии характерно мультиморбидность, сложная многоплановая

клиническая картина, нередко полиорганная несостоятельность.

Среди общеизвестных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний АГ выделяется как распространенный, легко узнаваемый и представляющий наибольшие возможности для коррекции [21].

Приблизительно у 2/3 больных старше 65 лет выявляется изолированная систолическая артериальная гипертензия ,- ИСАГ[1, 45]. По данным Фрамингемского исследования в общей популяции уровень САД с большей точностью предопределял риск развития ССО, чем уровень ДАД, особенно у людей в возрасте старше 50 лет, а доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пожилых людей составляет 65-70% [20], по данным исследования NHANES III доля ИСАГ в возрасте 65-74 лет - 66%. Что не могло не повлиять и на качество жизни в сторону ее ухудшения [20].

На сегодняшний день под ИСАГ принято понимать повышение систолического артериального давления более 140 мм рт. ст., при нормальном или несколько сниженном дастолическом АД (менее 90 мм рт ст.). Кроме того, эксперты ВОЗ до сих пор выделяют пограничную ИСАГ, под которой понимают повышение систолического АД в пределах 140-149 мм рт ст. при диастолическом АД ниже 90 мм рт. ст.

Помимо этого, выделены две формы ИСАГ:

1. тип - "первичная" форма, встречается у 36,5% больных. При ней ни в анамнезе, ни во время непосредственного наблюдения больного не отмечается повышения диастолического давления.

2. тип — постепенная трансформация систоло-диастолической гипертензии в систолическую - наблюдается у 63,5%.[70]

Учитывая все вышесказанное, необходимо предположить особенности развития и течения ИСАГ по сравнению с систоло-диастолической АГ, причем эти особенности в большей степени будут обусловлены именно возрастными изменениями. Система нейрогуморальной регуляции организма.

Система нейрогуморальной регуляции организма в пожилом и старческом возрасте претерпевает большие изменения. Поскольку сердечнососудистая система наиболее явно демонстрирует возрастные изменения, необходимо остановится на этой проблеме более подробно [69, 70, 71, 72].

Во-первых, изменяются межцентральные связи.' При старении неодинаково изменяются влияния различных ядер гипокампа на гипоталамус [5]. В основе изменения функции центров лежат сдвиги в функции нейронов. Так, по данным О. А. Мартыненко и Ш. Тотта [37], в старости повышается чувствительность нейрона к ацетилхолину, норадреналину, серотонину.

Во-вторых изменяются сами нейроны. Существенные сдвиги в состоянии мембран клеток отмечаются и в мотонейронах спинного мозга. Изменение реактивности нейронов в старости определяется не только изменением числа рецепторов на клетке, но и их сродством к медиатору. Это связывают с изменением фосфолипидного окружения рецептора, сдвиги в процессах перекисного окисления липидов [70].

В-третьих, идет перестройка влияния центра на периферию. При старении ослабляется нервный контроль над тканями. При этом изменяется и важнейший путь трофической нервной регуляции - аксонный транспорт веществ(4,11). Речь идет о способности нейрона транспортировавть по нервным

отросткам аминокислоты, белки, нуклеиновые кислоты, медиаторы, органоиды клетки. Поскольку аксонный транспорт веществ - энергозависимый процесс, то имеет место мнение, что замедление аксонного транспорта в старости связано с дефицитом энергии.

В-четвертых, ухудшается реализация обратных связей. Центральным коллектором потока информации в мозг, является таламус. Оказалось, что при старении изменяется его функция, и это сказывается на реализации обратных связей [58, 55, 57].Болыное значение в возрастных изменениях обратной информации имеет описанное ослабление рефлексов с рецепторов крупных сосудов, сердца, легких [58, 55, 57].

Изменяется и гормональный контроль. Неодинаковое изменение секреции различных гормонов при старении известно давно. По данным Е. Н. Горбаня [13] величина мембранного потенциала в клетках щитовидной железы с возрастом падает, а в клетках коры надпочечников не изменяется. Это соответствует характеру возрастных изменений секреции. При старении наступают неравномерные сдвиги в разных звеньях систем гормональной регуляции. Наряду с нарушением в одних звеньях гормональной регуляции, в других могут возникать проявления витаукта [15] Сохранение определенного уровня состояния системы в старости не означает ее неизменности. За этим скрывается сложная внутренняя перестройка, Это отчетливо было показано Л. В. Магдич [36] на примере альдостероновой регуляции. Концентрация альдостерона в крови в старости существенно не изменяется, однако интенсивность секреции падает. Сохранение уровня гормона в крови достигается за счет снижения его распада.

Кроме того, имеется и ряд пародоксальных реакций, по данным В. Г. Шевчука [77], адреналин, вызывающий расширение коронарных сосудов у молодой собаки, вызывает их спазм у старой. Вазопрессин не вызывает артериальную гипертензию у взрослых кроликов и вызывает ее у старых.

Все это позволило сформулировать основы системного изучения старения [70, 71, 72].

Естественно, что АГ оказывает влияние и на морфологическое состояние ЦНС [15]. Необходимо отметить особенности данных изменений при ИСАГ -гидроцефалия умеренного характера. У 1/3 - малые глубинные инфаркты мозга (до 1 см) локализованные в глубоких отделах белого вещества. 22% -диффузные перивентрикулярные зоны пониженной плотности вещества мозга -лейкоареоз, кроме того, было установлено существенное снижение когнитивных функций у больных с ИСАГ, по сравнению с систоло-диастолической АГ. [15]

Структура сердца, аорты и их функция

Особенности АГ у пациентов пожилого возраста связаны с возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы [45].

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, сами по себе, не являясь первичным механизмом старения, во многом определяют интенсивность его развития. Поскольку значительно ограничивают адаптационные возможности, создают условия для развития патологии, которая является основной причиной смерти человека.[25, 71, 72, 73, 14]

Например, изменения, происходящие в поперечно-полосатой сердечной мышечной ткани приводит к быстрому развитию сердечной недостаточности. [25, 71, 72, 73, 14]. В проводящей системе сердца увеличивается количество ретикулярных, коллагеновых и эластических волоки и происходит гипертрофия клеток пучка Гиса и атриовентрикулярного узла.

Рассмотрим наиболее значимые изменения для ИСАГ: уменьшение растяжимости аорты и крупных артерий. В пожилом возрасте теряется эластичность волоки стенки артерии и наблюдается отложения коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция [8].

Прямые исследования аорты у умерших, показали, что при ИСАГ по сравнению с лицами, имевших нормальное артериальное давление или гипертоническую болезнь пожилого возраста растяжимость аорты наименьшая (Таблица 1.1). Ширина аорты в группах существенно не различалась. Не отмечалось и четких различий степени развития атеросклероза. Он был 3-4

стадии. Небольшие различия состояли в том, что при ИСАГ чаще был кальциноз дуги аорты, а при гипертонической болезни и нормальном артериальном давлении кальциноз нисходящего грудного и брюшного отдела. При ИСАГ отмечается большая коллагенизация эластического и аргирофильного каркаса медии во всех отделах аорты, особенно в ее дуге [74].

Необходимо отметить, что растяжимость стенок аорты с возрастом снижается, однако каковы вклады в этот процесс старения' и атеросклероза неизвестно. Кроме того, клиническая; практика показывает, что у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза систолическое давление остается в норме. В противоположность этому в некоторых популяциях с низкой распространенностью атеросклероза систолическое давление с возрастом повышается и наблюдается ИСАГ [2, 48].

Артерии являются управляемыми сосудами [131]. Был обнаружен контроль со стороны водителя ритма сердечных сокращений над. ритмической сократительной активностью аорты и ее ветвей. Управление предварительным раскрытием сосуда, т.е. фактически управление модулем упругости сосудистой стенки, осуществляется сердечным пейсмейкером^? через симпатические интрамуральные нервные волокна, идущие вдоль каждого кровеносного сосуда. При этом скорость нервного импульса и скорость пульсовой волны должны быть строго одинаковыми. Высокая синхронизация в пространстве нервного импульса и пульсовой волны сохраняется у человека в течение всей первой половины жизни [111, 112, 113, 114]. В возрасте 40-50 лет за счет различных возрастных и деструктивных процессов уровень синхронизации снижается. Если уровень синхронизации утрачивается постепенно, происходит возрастное ужесточение стенок сосуда. При этом эластин заменяется на коллаген и течение крови в сосуде приближается к течению в жесткой трубке с большим модулем упругости материала. При более резком сбое антифлаттерного механизма возникает срочная необходимость не допустить возникновения автоколебательного режима течения. Расчеты показывают, что такой режим течения связан со значительным (в 6-7 раз) увеличением гидравлического

16 сопротивления сосудов. Это резко увеличивает нагрузку на сердце [10, 116, 117, 9, 119, 120, 121, 26]. Морфологические изменения в аорте и крупных сосудах оказывают влияние на особенности АГ у пожилых. В частности именно этим объясняется большая частота ИСАГ в пожилом возрасте. Одним из механизмов ИСАГ в этом возрасте по праву отдают увеличению амплитуды отраженной волны циркуляции.

Таблица 1.2

Растяжимость аорты.

Увеличение амплитуды отраженной волны циркуляции Для оценки свойств сосудистой стенки применяют как инвазивные, так и неинвазивные методы - магнитно-резонансную томографию и доплерографию. На томограммах оценивают изменения диаметра аорты на протяжении сердечного цикла. Аналогичные изменения можно провести при помощи допплерографии [41]. Из-за возрастных изменений наблюдается изменение таких показателей как емкость и податливость. Податливость определяется как изменение объема на единицу давления [50]. Хорошая податливость означает, что при увеличении объема давление не изменяется. Артерии обладают функцией смягчения, что позволяет им уменьшать колебания артериального давления, происходящие в результате изменения объема крови, увеличивающегося при сердечном выбросе. В крупных артериях происходит накопление определенной части энергии ударного объема во время систолы, которую они отдают в диастолу.

Отраженная волна давления - обязательное физическое явление, она возникает в месте бифуркации аорты и на периферии кровеносного русла, где артерии, обладающие малым сосудистым сопротивлением, переходят в высокорезистивные артериаолы. У лиц с неизмененными сосудами отраженная волна возвращается аорту во время диастолы и тем самым способствует более эффективной коронарной перфузии. У лиц пожилого возраста артерии теряют функцию смягчения, поэтому увеличение ударного объема определяется как повышение пика пульсовой волны, что приводит к увеличению систолического артериального давления. Появление наложения волн пульсовой и отраженной свидетельствуют о повышении жесткости артериальной стенки. Таким образом, у лиц пожилого возраста наблюдается снижение емкости и податливости, и повышение жесткости артериальной стенки и усиление отражения пульсовой волны [49].Увеличение САД, вызываемое ранней отраженной волной, может достигать 40 мм рт. ст. и более [51].

Жесткость аорты - величина, обратная растяжимости. Проведенные исследования В. И. Титовым и Ф. Ф. Щукиной в 1988 г [52] показали, что у больных ИСАГ прирост диаметра аорты на уровне восходящего отдела в систолу был значительно ниже, чем у лиц с нормальным АД и больных гипертонической болезнью. Все это приводит к повышению- пульсового давления.

Пульсовое давление.

Повышение пульсового давления вызывает увеличение напряжения на стенку левого желудочка и потребность миокарда в кислороде, что при неизменном воздействии вызывает развитие гипертрофии миокарда ЛЖ. Снижение же коронарной перфузии, которая зависит от диастолического давления способствует значительному увеличению риска развития ишемии миокарда [21]. Повышение пульсового давления вызвано увеличением ударного объема, увеличением жесткости артериальной стенки или одновременным изменением этих показателей [9], в любом случае этот

показатель коррелирует с массой миокарда и функцией ЛЖ, атеросклеротическими поражениями сонных артерий и поражением мозга [50]. В двух сериях популяционных исследований была четко установлена роль ПД как фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений у людей среднего и старшего возраста [17,18, 19].

Гипертрофия миокарда левого желудочка

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является наиболее характерным поражением сердца при артериальной гипертензии , и ее наличие оказывает существенное влияние на характер течения и прогноз заболевания [14]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ при наличии ГЛЖ была в 25 раз выше (15%), чем при ее отсутствии (0,6%). Увеличение ИММЛЖ на 50 тім" сопровождается увеличением риска ишемической болезни сердца на 50%. Относительный риск смерти при увеличении ММЛЖ на 100 г возрастает в 2,1 раза, а при увеличении толщины задней стенки ЛЖ на ОД см - приблизительно в 7 раз [14, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29,30,31].

Тип ремоделирования ЛЖ так же имеет значение. Есть мнение, что ЭГЛЖ может представлять раннюю стадию ГЛЖ у больных с АГ или развивается при увеличении объема циркулирующей крови или увеличенном венозном тонусе. Частота выявления КГЛЖ по данным литературы - от 45 до 90% больных с АГ, при этом исследователи указывают на влияние давности АГ и возраста на развитие этого типа ГЛЖ [14]. Считается, что концентрическая гипертрофия обусловливает наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений, хотя встречается лишь у 6-15% пациентов с неосложненной бессимптомной АГ, тогда как наиболее часто выявляются ЭГЛЖ, концентрическое ремоделирование и нормальная геометрия ЛЖ [26]. В литературе имеются данные, что собственно АГ характеризуется развитием концентрической ГЛЖ, тогда как увеличение массы тела ведет к увеличению постнагрузки, дилатации ЛЖ и компенсаторной ЭГЛЖ [22,23].

Снижение плотности и нарушение чувствительности адренорецепторов

С возрастом снижается количество р2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, вазоконстрикторный тонус в больших артериях может повышаться» [55]. Уровень АД и растяжимость аорты изучали через 8 дней, 5 недель и 3 месяца после химической симпатэктомии гуанетидином. Спустя 8 дней и 5 недель после денервации уровень АД не изменился, достоверное снижение АД отмечено лишь через 3 месяца после симпатэктомии. Однако уже через 8 дней после денервации выявлено увеличение диаметра и податливости аорты, которое через 5 недель сменилось снижением растяжимости. Спустя 5 недель и 3 месяца после симпатэктомии отмечено достоверное снижение содержания эластина в стенке аорты у. Т. о. у пожилых больных с ИСАГ растяжимость аорты может быть увеличена путем блокады а- и Р-рецепторов [42].

Таким образом, при старении организма существенные изменения наступают в сердечно-сосудистой системе, в разных звеньях ее нейрогуморальной регуляции. И особое значение имеют возрастные изменения адренергической регуляции, учитывая ее важную роль в управлении основными функциями сердца в покое и в условиях стресса, а так же участие в формировании ИБС и гипертонической болезни, которые чаще встречаются в пожилом возрасте.

Нарушение реологии крови и микроциркуляции

У больных ИСАГ наблюдается нарушение протромботических факторов, маркеров эндотелиальной дисфункции [50]. У 2/3 пациентов повышена агрегация тромбоцитов, увеличение показателей гематокрита - 74%. Увеличение вязкости крови у 64% [8]

Почки

Заболевания почек не могут не оказывать влияние на становление и течение старческой патологии, так же как и она не может не воздействовать, иногда решающим образом, на структуру и функциональное состояние почек [25, 71, 72, 73, 14]. Почки являются важнейшим органом, участвующим в

регуляции АД [50]. При АГ со стороны почек наблюдаются снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, нарушение функции тубулярного аппарата. Происходят глубокие нейрогуморальные изменения -повышается секреция предсердного натрийуретического пептида и активность ренина плазмы. Эти факторы определяют высокую солевую чувствительность АД у пожилых [12]

Нарушение углеводного обмена.

Частота АГ при СД II типа колеблется в разных странах от 30-80% [44]. Вне зависимости от перехода в сахарный диабет нарушения углеводного обмена являются факторами риска развития как метаболического синдрома, так и сердечно-сосудистых заболеваний (Decode Study 1999, Funagata Diabetes Study 1999, Diabetes Intervention Study 1996).

Необходимо остановиться на изменениях в углеводном обмене связанных со старением. Так установлено, что с возрастом снижается биологическая активность инсулина, и реакция бетта-клеток поджелудочной железы на гипергликемию, так же снижается и чувствительность тканей к действию инсулина. Причем этот процесс более быстро прогрессирует у мужчин [25, 71, 72, 73, 14].

У больных СД типа II содержание атерогенных фракций ЛП (ЛПНП и ЛПОНП) изменяется в сторону увеличения, содержание антиатерогенных фракций ЛП (ЛПВП), наоборот снижается. Выявленая корреляционная зависимость между содержанием ЛП различных классов с показателями углеводного обмена, длительностью заболевания, ИМТ, стадией декомпенсации диабета подтверждает гипотезу о вовлечении атерогенных фракций ЛП в этиологию и патогенез СД II типа. В группе больных с ИМТ >30 и больных с длительностью диабета более 6 лет процентное содержание ЛПОНП положительно коррелировало с возрастом пациентов (г=0,78 и г=0,61, р<0,01)[35, 11,36].

Усугубление артериальной гипертонии при ожирении связывают с повышенной солевой чувствительностью и объясняют следующими факторами:

инсулинрезистентность и гиперинсулинемия, изменения в ренин-ангиотензиновой системе, изменения в симпатической нервной системе, потеря способности к вазодилатации сосудов [33, 34,40].

Однако, в литературе нет данных о частоте ГЛЖ при ИСАГ; подход к ИСАГ схематичный не учитывается, что патогенез при ИСАГ I типа и ИСАГ II типа различен, берется только окончательный результат на момент обследования; нет данных о частоте различных форм ремоделирования ЛЖ; нет сведений о функциональном состоянии почек у пациентов с ИСАГ; Данные о состоянии углеводного обмена при ИСАГ противоречивы; данные о взаимосвязи между углеводным и липидным обменом обсуждаются преимущественно у пациентов с АГ среднего возраста.

Клиническая характеристика больных и формирование клинических групп

В соответствии с поставленными задачами на базе кардиологического отделения МКБ № 11 и отделения артериальной гипертензии Областного Кардиологического Диспансера обследованы 215 мужчин в возрасте 60 - 88 лет, из них пожилого возраста - 183 человека, старческого - 32. Основная группа состояла из 115 человек. Пациенты были разделены на 2 группы: ИСАГ I типа - 63 человека (54,7%), и ИСАГ II типа - 52 человека (45,3%). В группу сравнения вошли 100 человек с систоло-диастолической артериальной гипертензией. Критерии формирования основной группы: 1. В исследование включались пациенты мужского пола в возрасте 60-88 лет 2. Диагноз ИСАГ сформулирован по рекомендации ВОЗ/МОАГ (1999г): систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. Критерии исключения: 1. Симптоматическая изолированная систолическая артериальная гипертензия. 2. Наличие инфаркта миокарда давностью менее 1 года. 3. Наличие в анамнезе подагры, онкологической и тяжелой психоневрологической патологии. Критерии формирования группы сравнения: 1. В исследование включались пациенты мужского пола в возрасте 60-80лет 2. Диагноз систоло-диастолической артериальной гипертензии сформулирован по рекомендации ВОЗ/МОАГ (1999г.): систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст., диастолическое 90 мм рт. ст. Критерии исключения: 1. Наличие инфаркта миокарда давностью менее 1 года. 2. Наличие в анамнезе подагры, онкологической и тяжелой психоневрологической патологии. ИСАГ I типа диагностирована у пациентов пожилого и старческого возраста как возникшая впервые в этом возрасте и характеризовалась изолированным подъемом САД. ИСАГ II типа диагностирована так же у пациентов пожилого и старческого возраста, но в среднем возрасте, а иногда даже молодом, у этих пациентов была систоло-диастолическая АГ, которая затем трансформировалась в АГ с изолированным повышением САД. Таблица 2.1 Возрастной диапазон в группах пациентов с АГ группа п Медиана возраста (годы) ікпраст (годы) ИСАГ в целом 115 74 60-88 -ИСАГ I типа 63 69,5 60-79 -ИСАГ II типа 52 74 60-88 Сравнения 100 70 60-80 Распределение по возрастным группам представлено на рис. 1.2 пожилой возраст I старческий возраст 100% ҐІ 90% 1 80% 70% "Г 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% г" ИСАГ I типа ИСАГ II типа С\Д АГ Рис. 1.2 Распределение по возрастным группам пациентов с АГ Средний возраст в группах достоверно не различался и составил 68,9±5,9 в группе ИСАГ I типа, 71,7±5,8 в группе ИСАГ II типа и 66,9±5,7 в группе систоло-диастолической АГ. Обращает на себя внимание достоверное преобладание в группах лиц пожилого возраста.

При сборе анамнеза учитывались давность повышения АД, наличие сопутствующей патологии, вредные привычки, предшествующая лекарственная терапия. Распределение больных в обследованных группах в зависимости от давности АГ приведено в табл. 2.2.

При анализе анамнестических данных выявлено, что 49% мужчин с ИСАГ I типа никогда не принимали гипотензивных препаратов, а 51 % при ИСАГ I типа и все больные ИСАГ II типа и группы сравнения систематически не лечились и принимали антигипертензивные препараты эпизодически.

Известно, что артериальная гипертензия в пожилом возрасте сочетается с целым рядом заболеваний, которые непосредственно влияют на гемодинамику и состояние метаболизма. Перечень заболеваний, документированных у обследованных мужчин, представлен в таблице 2.3

Поскольку крупноочаговый инфаркт миокарда является фактором, влияющим на ММЛЖ и тип ремоделирования ЛЖ, была проанализирована давность ИМ у пациентов. Данные приведены на рис. 2. Необходимо отметить низкий процент лиц с давностью ИМ менее 5 лет. Частота регистрации желчнокаменной болезни и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей в группах так же достоверно не различались. Следует отметить большой процент выявленного облитерирующего атеросклероза нижних конечностей от 28,6% у пациентов с ИСАГ II типа, до 44,2% в группе систол оди астолической АГ. Сахарный диабет

По результатам антропометрических данных был рассчитан индекс массы тела (ИМТ), в каждой группе по этому показателю согласно классификации ВОЗ (1999) выделены следующие подгруппы: Нормальный диапазон ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 I степень (избыточная масса тела) 25,0-29,9 кг/м Па (ожирение) 30,0-34,9 кг/м lib (резко выраженное ожирение) 35,0-39,9 кг/м2

При анализе распределения в группах в зависимости от массы тела -табл. 2.4 и рис. 2.3 видно, что пациенты с нормальной массой тела составляют от 25,7% - 37,5% без достоверной разницы в группах.

Пациенты с избыточной массой тела (I степень) достоверно преобладают в группе ИСАГ II типа. Число пациентов с ожирением достоверно в группах не различается, однако, в группе систолодиастолической АГ 5,7% пациентов имеют III степень ожирения (5,7%). Следует отметить достоверно более низкий процент пациентов с ожирением, по сравнению с процентом пациентов с избыточной массой тела, в группах ИСАГ II типа и систолодиастолической АГ.

Уровень клинического АД оценивали по среднему АД, полученному в результате трех измерений, выполненных с 2-х минутными интервалами в положении сидя после 15 минутного отдыха непрямым аускультативным методом Короткова.

Для определения параметров центральной гемодинамики и ММЛЖ выполнялась эхокардиография на эхокардиографе "Ultramark" (фирма ATL) по общепринятой методике. Измерения проводились в шести последовательных сердечных циклах с последующим усреднением полученных данных. Величина конечного диастолического, конечного систолического и ударного объемов сердца определялась по формуле L. Teicholtz и соавт. (1976 г.). При эхокардиографии определялись следующие параметры: диаметр аорты (Ао), размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (тМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (тЗС ЛЖ), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), фракция выброса (ФВ, %), фракция укорочения (ФУ, %). Нормальный диапазон значений приведен в таблице 2.6.

Методы исследования

О состоянии углеводного обмена судили по результатам уровня гликемии в капиллярной крови натощак и через 2 часа после еды (по рекомендации ВОЗ 1999 г.) с выделением групп СД II типа, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), нарушения гликемии натощак (НГН). Рекомендации ВОЗ (1999 г.) Норма Натощак 3,3-5,5 ммоль/л; ч/з 2 часа после еды 7,8 ммоль/л Сахарный диабет Натощак 6,1 ммоль/л; ч/з 2 часа после еды 11,1 ммоль/л НТГ Натощак 6,1 ммоль/л; ч/з 2 часа после еды 7,8 11,1 нарушенная гликемия натощак натощак 5,6 6,1; ч/з 2 часа после еды 7,8 ммоль/л По показаниям проводились исследование сахарной кривой, и определение уровня суточной гликемии. Исследование функционального состояния почек включало в себя проведение определение содержания мочевины крови и расчет клубочковой фильтрации. СКФ рассчитывалась по формуле Cockroft-Gault (1976). СКФ=[(140 - возраст,годы)хмасса тела,кгх88]- -[креатинин крови, мкмоль/л 72] Оценивалась СКФ по следующим критериям (Кобалава Ж. Д., Моисеев В. С.,2002 г.): Норма-88-128 мл/мин; Гиперфильтрация - более 140 мл/мин; Доклиническая почечная дисфункция -60-80 мл/мин; ХПН I (легкая) - 30-60 мл/мин; ХПН II (умеренная) - 10-29 мл/мин; ХПН III (тяжелая) - 5-10 мл/мин; Терминальная -менее 5 мл/мин

Для оценки состояния пуринового обмена определялся уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось на аппаратах "Alocki" и "Hewlett Pacckard-500" в положении лежа и стоя.

Для оценки состояния периферических сосудов проводилась реовазография нижних конечностей.

По показаниям выполнялись РЭГ, ЭЭГ, Эхо-энцефалография, ЯМР-томография мозга, ультразвуковое исследование сосудов шеи, транскраниальная доплерография сосудов головного мозга, УЗИ щитовидной железы.

Кроме того, всем больным исследовали состояние глазного дна. Результаты оценивались по классификации - Keith - Wagener - Barker. 2.3 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА МЕТЕРИАЛОВ

Статистическая обработка данных проводилась при использовании статистического пакета SAS. Применялись результаты исследований и программные системы корреляционного и дисперсионного анализа, разработанные и развиваемые на кафедре прикладной математики НГТУ [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 52]. Полученные данные были проверены на принадлежность нормальному распределению по критериям Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Cramer-von Mises и Anderson-Darling. Для каждого признака вычислялись основные характеристики: среднее арифметическое, стандартное отклонение. Методы корреляционного анализа применялись для вычисления коэффициентов парной (гч) и частной корреляции (Гу-у), проверки гипотез о значимости коэффициентов корреляции. Дисперсионный анализ применялся для выявления значимых качественных факторов, регрессионный анализ - для выявления значимых количественных регрессоров и построения моделей линейной зависимости. Для оценки достоверности различий непрерывных переменных был использован парный t-критерий Стьюдента. При заданном уровне значимости в 0,05, различия рассматривались как значимые, если р 0,05.

Состояние периферической, центральной гемодинамики, структурно-функциональные и показатели электрической активности сердца в обследованных группах

В последнее время большое значение в определении прогноза сердечно сосудистых осложнений придается наличию гипертрофии миокарда и геометрической модели ЛЖ [78, 81, 82]. В связи с этим мы посчитали целесообразным рассмотреть данные периферической, центральной гемо динамик и показатели электрической активности сердца (ЭКГ) в зависимости от типа ремоделирования сердца.

Структурно-функциональные показатели в группах представлены в таблице 3.1. Обращает на себя внимание достоверно больший диаметр аорты в группе систоло-диастолической АГ 3,6±0,3 см против 3,4±0,2 см и 3,4±0,3 см в группах ИСАГ, однако он не выходит за пределы нормы. Размер ЛП в группах достоверно не различался, но он превышал нормальные значения: 4,3±0,7 см в группе ИСАГ I типа, 4,2±0,4 см в группе ИСАГ II типа и 4,4 ±0,65 см в группе систоло-диастолической АГ. Показатели КДР, КСР, тМЖП, тЗС ЛЖ, КДО и КСО в группах достоверно не различаются. Однако, у лиц, с систоло-диастолической АГ КСР превысил нормальные значения, что можно объяснить достоверно большим количеством пациентов с сердечной недостаточностью II ФК, именно в этой группе (Табл. 3.1). Показатели ММЛЖ и ИММЛЖ достоверно больше в группе систоло-диастолической АГ - 317,8±101 г и 168,4±46 г/см2 соответственно, по сравнению с группами ИСАГ: ММЛЖ при ИСАГ I типа - 275,8±69,3 г, ИММЛЖ 148,0±30,4 г/см2, а в группе ИСАГ II типа ММЛЖ - 279,4±51,9 г, ИММЛЖ - 150,9±28,1 г/см2, что можно объяснить большей длительностью периода повышенного АД (как САД, так и ДАД), и достоверно большим числом пациентов с СД II типа. Таблица 3.1 Структурно-функциональные показатели в обследуемых группах показателитип АГ Ао ЛП КДР КСР тМЖП тЗСЛЖ ММЛЖ ИММЛЖ КДО КС( ИСАГ I типа 3,4±0,2 4,3±0,7 5,3±0,59 3,6±0,7 1,11±0,21 1,1±0,21 275,8±69,3 148,0±30,4 147,8±4859 64,0 ИСАГ II типа 3,4±0,3 4,2±0,4 5,3±0,35 3,5±0,45 1,17±0,11 1,1±0,11 279,4±51,9 150,9±28,1 133,5±22,2 53,8 Систоло-диастолическая 3,6±0,3 4,4±0,65 5,45±0,69 3,7±0,72 1,19±0,18 1,14±0,18 317,8±101 168,4±46 145,7±45,4 60,8 - р 0,05 - по сравнению с ИСАГ I типа. Показатель ОТМ в группах ИСАГ II типа и систоло-диастолической АГ в среднем 0,44±0,06 и 0,44±0,09 достоверно выше, чем в группе ИСАГ I типа -0,39±0,07, поскольку длительность повышенного АД в группе ИСАГ I типа достоверно меньше. Фракция выброса (ФВ) достоверно выше в группе ИСАГ II типа - 61,0±5,9, по сравнению с ИСАГ I типа - 56,9±8,2.

Гипертрофия ЛЖ диагностирована у 77,5% больных ИСАГ I типа, 83% у пациентов ИСАГ II типа и 83,3% при систоло-диастолической АГ. При этом частота гипертрофии ЛЖ в группах достоверно не различалась (Таб. 3.2).

При оценке геометрической модели ЛЖ выделены: нормальная геометрия, концентрическое ремоделирование, концентрическая ГЛЖ, эксцентрическая ГЛЖ по критериям предложенными Ganau A., Devereux R. В., Roman М. J. Et al., 1992 г.

Анализируя распределение в зависимости от геометрической модели ЛЖ (Табл. 3.3) необходимо отметить, что нормальная геометрия без достоверных различий диагностирована в группах: 22,5% в группе ИСАГ I типа, 17% в группе ИСАГ II типа и 16,7% в группе систоло-диастолической АГ. Концентрическое ремоделирование найдено достоверно чаще в группе систоло-диастолической АГ, чем в группах ИСАГ. В то же время частота КГЛЖ в группе ИСАГ II типа достоверно меньше, а процент ЭГЛЖ достоверно выше по сравнению с группой ИСАГ I типа и систоло-диастолической АГ. Таблица 3.3

Из достоверных коэффициентов парной корреляции необходимо отметить обратную связь между АД с/г и КП в группе ИСАГ II типа - ry =-0,45 (р 0,05) и систоло-диастолической АГ - Гц =-0,31 (р 0,05). Таким образом, гемодинамические показатели не могут объяснить отсутствие достоверных различий в частоте гипертрофии ЛЖ между группами. Так как, более высокие цифры САД, ДАД и АД ср. гем. должны были сочетаться и с большей частотой ГЛЖ, но этого не произошло. По-видимому, это связано с тем, что изменения артериального русла при ИСАГ в пожилом и старческом возрасте нивелировали эту разницу.

Насколько весом вклад гемодинамических факторов в тип ремоделирования ЛЖ можно оценить по результатам данных периферической и центральной гемодинамики в-зависимости от геометрии ЛЖ пред ставленых в таблице 3.5.

Такие показатели как САД, ДАД, АД ср. гем., ПД, ФВ не имели достоверных различий как в группах ИСАГ, так и в группе сравнения. УО был достоверно выше у пациентов с ЭГЛЖ - 95,3±22,4 мл по сравнению с пациентами с нормальной геометрией - 73,4±16,2 мл только в группе сравнения, в то время как в группах ИСАГ достоверных различий не было. Коэффициент податливости артериальной стенки в группах ИСАГ и был ниже возрастной нормы не только и имел достоверных различий в зависимости от геометрии ЛЖ. В группе сравнения КП у пациентов с ЭГЛЖ - 1,35±0,39 был достоверно выше, чем у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ 1,06±0,27, и находится в пределах нормальных значений. Таблица 3.5

При анализе фракции выброса видно, что она достоверно выше в группе ИСАГ II типа только у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ - 64,б±6,9 по сравнению с группой ИСАГ I типа - 54Д±2,8, достоверных различий у пациентов с ЭГЛЖ и КГЛЖ нет. Коэффициент податливости артериальной стенки у пациентов с различным типом АГ и одинаковой геометрией ЛЖ не имел достоверных различий.

Поскольку на форму ремоделирования ЛЖ при АГ оказывают влияние сопутствующая патология и наиболее весомый вклад в этот процесс вносит крупноочаговый инфаркт миокарда, мы рассмотрели частоту документированного крупноочагового инфаркта миокарда в группах в зависимости от геометрии ЛЖ (Табл. 3.6).

Видно, что частота крупноочагового инфаркта миокарда достоверно выше у пациентов с нормальной геометрией и ЭГЛЖ в группе ИСАГ I типа, а в группе ИСАГ II типа у пациентов с ЭГЛЖ. В группе систоло-диастолической АГ достоверных различий в зависимости от геометрии ЛЖ не найдено. Считается, что собственно артериальная гипертензия характеризуется развитием концентрической гипертрофии ЛЖ [61], по-видимому, не только наличие крупноочагового инфаркта миокарда в анамнезе способствовало развитию ЭГЛЖ в группах ИСАГ, но и увеличение постнагрузки, вызванной повышенной жесткостью артериального русла.

Показатели углеводного, липидного обмена и функции почек в обследуемых группах

В последнее десятилетие значительно возрос интерес к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечнососудистых заболеваний. Ожирение и СД II типа признаны ВОЗ неинфекционными эпидемиями нашего времени из-за их широкой распространенности [89,90], и связи с развитием серечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертностью [91, 92, 94, 95, 96]. Тесную связь избыточной массы тела и АГ показали ряд исследований, так во Фрамингемском исследованиии было показано, что у мужчин на каждые лишние 4,5 кг САД повышается на 4,4 мм рт.ст. [93].

В нашем исследовании выявлено, что ИМТ (Табл/ 4.1) достоверно самый высокий у пациентов с систоло-диастолической АГ - 29,7±5,3 кг/м по сравнению с группой ИСАГ I типа -27,0±3,4 кг/м . При анализе Таблицы 2.4 и рис. 2.3 видно, что процент пациентов с нормальной массой тела в группах достоверно не различался и был от 25,7% до 37,5%. Такой большой процент пациентов с избыточной массой тела может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак, поскольку в литературе имеются данные о том, что у мужчин с наибольшим увеличением массы тела отмечалось и наибольшее возрастание сердечно-сосудистого риска, а при снижении массы тела на 10% и более от исходной, выраженность факторов риска значительно уменьшалось [97]. Пациенты с избыточной массой тела достоверно преобладали в группе ИСАГ II типа - 52,3%. Необходимо отметить, что только в группе систоло-диастолической АГ имеются больные с очень резко выраженным ожирением - 5,7%.

Взаимосвязь липидного обмена и артериальной гипертензии позволило ряду авторов предложить липидную гипотезу эссенциальнои гипертензии [98,99]. В литературе имеются данные о корреляционной связи между показателями липидного обмена (ХС и ТГ) и уровнем АД [100]. Поскольку липидныи спектр крови людей старческого возраста имеет свои особенности, в возрасте старше 75 лет содержание общего холестерина сыворотки крови становится более низким, чем в возрастной группе 40-59 лет, причем снижение идет за счет ХС-ЛПВП, в то время как уровень триглицеридов повышается [86, 87, 88]. Мы посчитали целесообразным рассмотреть показатели метаболизма не только как таковые, но и в зависимости от варианта АГ и геометрии ЛЖ у мужчин пожилого и старческого возраста возраста.

В липидном спектре необходимо отметить (Табл. 4.1) увеличение уровеня ОХС во всех группах был выше возрастной нормы - 3,09-5,2 ммоль/л, в группе ИСАГI типа и систоло-диастолической АГ - 5,4±1,3 ммоль/л, в группе ИСАГII типа - 5,6±1,3 ммоль/л, без достоверных различий между группами, уровень ХС-ЛПВП во всех группах не выходил за рамки нормы. В группе ИСАГ I типа - 1,1±0,5 ммоль/л, в группе ИСАГ II типа - 1,04±0,3 ммоль/л, в группе систоло-диастолической АГ - 1,09±0,5 ммоль/л, между группами так же не было достоверных различий. Уровень триглицеридов в сыворотке крови был достоверно выше в группе систоло-диастолической АГ - 1,7±0,8 ммоль/л, в группе ИСАГ I типа - 1,5±0,63 ммоль/л, в группе ИСАГ II типа - 1,6±0,7 ммоль/л, но за пределы нормальных значений уровень ТГ не выходил (максимальное значение -1,86 ммоль/л). Соответственно и содержание ХС-ЛПОНП был достоверно выше в группе систоло-диастолической АГ - 0,9±0,4 ммоль/л, в то время как в группе ИСАГ I типа - 0,68±0,32, а в группе ИСАГ II типа - 0,69±0,3 ммоль/л, во всех группах этот показатель был выше нормальных значений (максимальное значение нормы — 0,4 ммоль/л). Холестерин-ЛПНП в группах не имел достоверных различий, так в группе ИСАГ I типа — 3,7±1,1 ммоль/л, в группе ИСАГ II типа - 4,1 ммоль/л, а в группе систоло-диастолической АГ - 3,4±0,8 ммоль/л, необходимо отметить, что в группах ИСАГ этот показатель выше нормальных значений (максимальное значение нормы - 3,5). Коэффициент атерогенности в группах выше нормы (2-3), но достоверно не различался, в группе ИСАГ I типа - 5,4±2,7, ИСАГ II типа - 5,1 , в группе систоло-диастолической АГ - 5,5±3,1. Показатель ХС-ЛПОНП/ХС-ЛПВП не имел достоверных различий между группами: ИСАГ I типа - 0,62±0,1, в группе ИСАГ II типа - 0,66±0,1, а вгруппе систоло-диастолической АГ - 0,83±0,2, при этом он был выше нормальных значений -0,25-0,45.

Таким образом, из приведенных данных следует, что у пациентов пожилого и старческого возраста, независимо от типа АГ имеется повышение ОХС, за счет атерогенных фракций - ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП, что ведет к повышению коэффициента атерогенности и ухудшению метаболизма в цикле ЛПОНП-ЛПВП. Подобная картина может рассматриваться как прогностически неблагоприятная, и требующая медикаментозной коррекции.

При распределении показателей метаболизма в группах в зависимости от геометрии ЛЖ были получены следующие результаты (Табл. 4.2). В липидном спектре необходимо обратить внимание на следующее: ОХС в группах ИСАГ у пациентов с нормальной геометрией в группе ИСАГ I типа - 5,78±1,01 ммоль/л, и в группе ИСАГ II типа с эксцентрической ГЛЖ - 5,63±1,59 ммоль/л и так же нормальной геометрией - 5,95±2,03 ммоль/л выше нормальных значений,

Уровень триглицеридов в группах пациентов с различным типом ремоделирования достоверно не различался, но у пациентов с нормальной геометрией в группе ИСАГ II типа этот показатель выше нормальных значений - 2,07±1,18 ммоль/л (в норме - 0,6-1,86 ммоль/л). При анализе уровня ХС-ЛПВП необходимо отметить, что он находился ниже нормальных значений - 0,9-1,6 ммоль/л у пациентов в группе ИСАГ I типа-с нормальной геометрией - 0,81±0,49 ммоль/л и с эксцентрической ГЛЖ -0,76±0,36 ммоль/л, а так же у пациентов в группе ИСАГ II типа с нормальной геометрией — 0,77±0,25 ммоль/л. В группе сравнения пациенты при всех типах ремоделирования имели этот показатель в пределах нормальных значений, и он был достоверно выше, чем у пациентов в группе ИСАГ I типа с нормальной геометрией и эксцентрической ГЛЖ. Уровень ХС-ЛПНП в группе ИСАГ I типа у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ достоверно выше - 4,29±0,83, чем у пациентов с эксцентрической ГЛЖ - 3,21±0,74, и выше нормальных значений этого показателя - 1,5—3,5.

Похожие диссертации на Клинические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]

Клинические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возрастаВихман Елена Александровна

Тактика и особенности ведения больных с артериальной гипертензией в пожилом и старческом возрасте при хирургических вмешательствахПрощаев Кирилл Иванович

Совершенствование системы медико-социальных мероприятий как основа управления здоровьем мужчин призывного возраста (по материалам Республики Татарстан)Красильников, Владимир Иванович

Социально-гигиеническое исследование состояния здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи мужчинам старшего трудоспособного возраста, больных туберкулезом легкихОприщенко Денис Сергеевич

Инвалидность вследствие болезней органов дыхания у лиц пенсионного возраста и особенности медико-социальной реабилитацииТананян Наира Владимировна

Инвалидность вследствие ишемической болезни сердца в молодом возрасте и особенности медико-социальной реабилитацииБаскакова Нина Петровна

Инвалидность вследствие болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте и особенности медико-социальной реабилитацииСаидов Мурад Байрамбекович

Соматические и социально-психологические особенности лиц пожилого и старческого возрастаЯрошенко Елена Юрьевна

Диагностика хронического простатита и особенности его течения в пожилом возрастеШубин Сергей Викторович

Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидивеЛютов Роман Викторович