Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патология кровообращения при старении и её значение для офтальмохирургии 13
1.1. Изменения системы кровообращения в пожилом истарческом возрасте : 13
1.2. Особенности заболеваемости в пожилом и старческом возрасте 21
1.3. Патология органа зрения у лиц пожилого и старческого возраста 23
1.4. Сердечно-сосудистые осложнения при оперативном лечении заболеваний органа зрения в пожилом и старческом возрасте 27
1.5. Ятрогении в пожилом и старческом возрасте 38
1.6. Свободнорадикальное окисление в норме, патологии и при старении 41
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Основные этапы исследований и клиническая характеристика групп обследованных пациентов 49
2.2. Общепринятые, стандартные методы исследования 56
2.3. Методика исследования центральной гемодинамики 57
2.4. Исследование систем перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты 64
2.5. Методы лечения 66
2.6. Методы статистической обработки 68
Глава 3. Сопутствующая соматическая патология и осложнения офтальмохирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста 69
3.1. Структура соматической патологии и ее значение в показаниях и противопоказаниях к проведению операции у больных офтальмохирургической клиники 70
3.2. Структура осложнений интраоперационного и послеоперационного периодов 72
Глава 4. Изменение показателей гемодинамики под влиянием терапии, проводимой перед офтальмохирургическим вмешательством у больных пожилого и старческого возраста 76
4.1. Сравнительные показатели гемодинамики, полученные при использовании системы многопараметрического кардиомониторинга «Кентавр» в процессе предоперационной подготовки больных 77
4.2. Зависимость изменений гемодинамики от
степени выраженности недостаточности кровообращения 88
Глава 5. Динамика процессов перекиєного окисления липидов и антиокислительной защиты в системе крови больных пожилого и старческого возраста под влиянием терапии, проводимой перед офтальмохирургическим вмешательством 96
5.1. Сравнительные показатели ПОЛ/АОА системы крови, полученные в процессе предоперационной подготовки больных 99
5.2. Состояние ПОЛ/АОА системы крови у больных с различной 111 степенью выраженности недостаточности кровообращения
Заключение
Выводы 128
Фактические рекомендации 129
Список литературы
- Изменения системы кровообращения в пожилом истарческом возрасте
- Основные этапы исследований и клиническая характеристика групп обследованных пациентов
- Структура соматической патологии и ее значение в показаниях и противопоказаниях к проведению операции у больных офтальмохирургической клиники
- Сравнительные показатели гемодинамики, полученные при использовании системы многопараметрического кардиомониторинга «Кентавр» в процессе предоперационной подготовки больных
Введение к работе
Глава 1. ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ СТАРЕНИИ
И ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ 13
(обзор литературы)
1.1. Изменения системы кровообращения
в пожилом истарческом возрасте: 13
1.2. Особенности заболеваемости
в пожилом и старческом возрасте 21
1.3. Патология органа зрения у лиц
пожилого и старческого возраста 23
Сердечно-сосудистые осложнения при оперативном лечении заболеваний органа зрения в пожилом и старческом возрасте 27
Ятрогении в пожилом и старческом возрасте 38
Свободнорадикальное окисление в норме, патологии
и при старении 41
Изменения системы кровообращения в пожилом истарческом возрасте
Как известно, с возрастом происходит «накопление» болезней. Синдром полиморбидности в старости - это часто не случайное сочетание нескольких синхронно протекающих заболеваний у одного больного, а результат единых патогенетических процессов, развивающихся под влиянием одного или нескольких факторов, постепенно разрушающих нормальную систему функционирования органов [Чеботарев Д.Ф: и соавт., 1978; Мякотных B.C. и соавт., 1999; Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2001; Шаба-лин В:Н, 2005].
Возрастные изменения в системе кровообращения предопределяют нарушения ряда функций органов и систем, что, в свою очередь, в значительной мере определяет характер, темпы старения организма и условия развития патологических процессов [Ткаченко Б.И., 1986; Folkow В., Neil Е, 1971; Evans J.G., Williams T.F., 1992; Ringelstain Е.В., Otis S.M., 1992]. Основными возрастными изменениями, возникающими в крупных артериальных стволах, являются склеротическое уплотнение интимы, внутренней оболочки, атрофия мышечного слоя, снижение эластичности. В эндотели-альной выстилке сосудов накапливаются репликативно стареющие клетки [Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1978; Ильинская О.П., 2002; K.G. et al., 1994]. Эластичность крупных артериальных сосудов у людей в возрасте 70 лет уменьшается вдвое по сравнению с лицами 20-летнего возраста [Мякотных B.C. и соавт., 1999; Ильинская О.П., 2002]; происходит закономерное ускорение пульсовой волны по крупным артериальным сосудам, повышается общее эластическое сопротивление артериальной системы [Чеботарев Д,Ф., 1980; БисяринаВ.П. и соавт., 1986; Коркушко О.В., 1986; Мякотных
B.C. и соавт., 1999; Шевченко О.П. и соавт., 2001; Агафонов А.В. и соавт., 2005]. Наиболее выражены изменения в стенке аорты, причем обусловлены они особенностями ее строения, питания и большей функциональной нагрузкой [Бисярина В.П. и соавт., 1986; Ильинская О.П., 2002; Агафонов А.Ф. и соавт., 2005].
Атеросклероз, атероматоз, особенно при локализации его в аорте и артериолах, предрасполагают к возникновению артериальной гипертензии (АГ) и ее осложнений, к ишемии и инфарктам органов; становится все более затруднительной циркуляторная компенсация гипо- и гиперволемии, гипо- и гипертензии [Боровкова Т.А., Мякотных B.C., 2000; Оганов Р.Г. и соавт., 2001; Rothwell P.M. et al, 1996; Birkenhager W.H. et al., 2001].
В процессе старения увеличивается также объем венозных сосудов. Происходит склероз венозной стенки, клапанов, уменьшается содержание мышечных элементов [Давыдовский И.В., 1966; Мякотных B.C. и соавт., 1999; Battarbee В., Harold D., 1995].
Значительной возрастной перестройке подвержена и капиллярная сеть, где наблюдается фиброз и гиалиновое перерождение [Чеботарев Д.Ф., 1963; Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1990]. Часто обнаруживаются перика-пиллярная отечность, удлинение и извитость артериальных и венозных браншей капиллярных петель, аневризматические расширения, межкапиллярные аутоанастомозы. Уменьшается диаметр артериальных браншей, преобладают спастико-атоническая и спастическая формы капиллярных петель. По данным проведенных недавно исследований [Шаповалов В.Н. и соавт., 2000; Шибанова Н.Н., 2001], аналогичные изменения отмечаются в капиллярах при микроскопии конъюнктивы глазного яблока.
С возрастом снижение капилляризации носит почти универсальный характер и наблюдается в различных органах: головном мозге, миокарде, скелетных мышцах, печени, стенке желудка, кишечника. Снижается также резистентность капилляров, повышается их ломкость [Шабалин В.Н., 2005]. Происходит утолщение базальной мембраны капилляров и коллаге-низация фибрилл, уменьшается диаметр пор, снижается активность пино-цитоза, приводя к снижению интенсивности транскапиллярного обмена. Именно поэтому основные феномены патологических реакций развертываются на уровне капилляров, которые не только отражают состояние системы кровообращения в целом, но и составляют наиболее важную главу в патологии [Коркушко О.В., Коваленко А.Н., 1988; Шабалин В.Н., 2005].
Сосудистые изменения в малом круге кровообращения наряду с возрастными сдвигами аппарата внешнего дыхания обусловливают нарушение оксигенации крови в легких и возникновение гипоксического компонента «старческой» гипоксии [Saul J.P. et al., 1989]. По мнению А.П. Ястребова, В.Н. Мещанинова [Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005] это является существенным фактором активации перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) при старении и сопровождается компенсаторным увеличением эффектов адреналина, увеличением концентрации активатора ПОЛ - Fe2+, активацией фосфолипаз и увеличением вследствие этого количества неэте-рифицированных жирных кислот, которые легко подвергаются перекисно-му окислению, что, естественно, сопровождается повреждением белков, ферментов и мембран клеток, ускоряя процессы старения.
Изменения сосудистой системы большого круга кровообращения обусловливают общую недостаточность кровоснабжения и кислородного снабжения тканей, а нарушение механизмов сосудистой регуляции играет роль в развитии циркуляторного компонента гипоксии. Важно подчеркнуть при этом, что с возрастом в организме человека происходят закономерные органические и функциональные изменения даже при отсутствии заболеваний [Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1978; Котельников Г.П. и соавт., 1997; Мякотных B.C. и соавт., 1999; Шабалин В.Н., 2005; Saul J.P. et al., 1989; Evans J.G., Williams T.F., 1992].
Основные этапы исследований и клиническая характеристика групп обследованных пациентов
Исследование, включающее 2 этапа, было выполнено на базе отделения глазной хирургии Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн в период с 2004 по 2006 годы. На первом этапе для определения ситуации с наличием сопутствующей соматической патологии у пожилых и старых больных и её значения в хирургическом лечении проведён ретроспективный анализ историй болезни 4944 пациентов, пролеченных в отделении в период с 2002 по 2004 годы. Рассматривались все возможные факторы риска вероятных и случившихся осложнений офтальмохирургических вмешательств, причины отказов от операции или их отсрочки, послеоперационной летальности. Составление регистра обеспечивало достаточно точную информацию о структуре, частоте, характере сопутствующей патологии, среднем возрасте пациентов, факторах риска и исходах хирургических вмешательств.
За исследуемый период в специализированном отделении микрохирургии глаза было пролечено 4944 пациента. Больных хирургического профиля оказалось 4277 (86,5%), из них в пожилом возрасте находились 2977(69,6%), старческом - 1300 (30,4%). Средний возраст пациентов составил 73,3±2,3 лет.
Источниками информации служили: операционный и анестезиологический журналы; картотека пролеченных больных в отделении; архивные истории болезни. На каждого пациента заполнялась разработанная форма регистрации данных. Основными критериями включения в регистр были: а) осложненный интраоперационный и/или послеоперационный периоды (некупируемая АГ или гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, сердечно-болевой синдром, эпилептические припадки, экс пульсивная геморрагия, острая геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, ретробульбарная гематома и др.); б) перенесение сроков операции для проведения предоперационной коррекции тяжелой соматической патологии.
На втором этапе работы была выделена группа пациентов (п=116), у которых оперативное лечение было отсрочено из-за нестабильного течения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Пациенты этой группы были подвергнуты более детальному клиническому, инструментальному и лабораторному обследованию. Большинство пациентов (п=91; 78,4%), согласно известной классификации [Страссер Т., 1988; Анисимов В.Н., Соловьев М.В., 1999; Мякотных B.C. и соавт., 1999], относились к старческому возрасту, остальные (п=25; 21,6%) - к пожилому (таблица 1). Средний возраст обследуемых больных в группе 2-го этапа составил 79,4±4,3 лет. Среди них - 66 мужчин и 50 женщин.
Пациентам второго этапа, кроме стандартных методов обследования в предоперационном периоде, было проведено исследование некоторых параметров кровообращения (п=75; 78,6±1,9 лет) и уровня ПОЛ/АОА системы крови (п=41; 78,5±2,8 лет). Исследования проводили при поступлении и в динамике - на 4 сутки госпитализации на фоне лечения, назначенного с целью коррекции тех состояний, по поводу которых у пациентов было отсрочено хирургическое вмешательство. Динамическое наблюдение осуществлялось на всем протяжении госпитализации, и затем по обращаемости.
У всех пациентов, принимавших участие в данном исследовании, АГ сочеталась с той или иной стадией ХСН: Изучались нарушения гемодинамики и сдвиги в системе ПОЛ/АОЗ у больных с АГ и с тяжёлыми проявлениями ХСН с выделением наиболее информативных показателей, которые можно использовать в качестве маркёров оптимальной терапевтической подготовки. Проведено сравнение показателей кровообращения пациентов с сочетанием АГ и ХСН 2а (п=63; 78,5±2,1 лет) и с АГ и ХСН 26 стадии (п=12;78,9±7,2лет).
Аналогично сравнивались исходные показатели и изменение показателей в динамике ПОЛ/АОЗ. В данном исследовании АГ в сочетании с тяжелыми проявлениями ХСН 26 наблюдалась у 15 пациентов (77,8±2,8 лет), у остальных АГ сочеталась с ХСН 2а стадии (п=26; 79,9±4,8 лет).
Из показателей кровообращения у пациентов второго этапа (п=75) определялись: частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), сатурация, ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ), систолическое артериальное давление (САД), диастоличе-ское артериальное давление (ДАД), индекс симпатической активности, амплитуда пульсации аорты и периферических сосудов, индекс доставки кислорода. Пациентам (п=41), подвергнутым исследованию уровня ПОЛ/АОА определяли в динамике светосумму хемилюминесценции, амплитуду хемилюминесценции, диеновые конъюгаты, средние молекулярные пептиды, резистентность эритроцитов перекисную и осмотическую и отношение этих показателей к уровню общего белка и общих липидов, а также уровень каталазы и пероксидазы цельной крови.
Выбор пациентов определялся отсутствием на момент поступления острых состояний воспалительного, дисциркуляторного, ишемического характера, выраженной сердечной и дыхательной недостаточности, острых сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, ишемический, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, эпилептические припадки и др.) в течение последних шести месяцев, тяжелой недостаточности кровообращения.
Структура соматической патологии и ее значение в показаниях и противопоказаниях к проведению операции у больных офтальмохирургической клиники
Общая структура соматической патологии, имевшей место у госпитализированных в офтальмохирургическое отделение больных, представлена в таблице 5.
Таблица 5 Структура соматической патологии у пациентов офтальмохирургического стационара Варианты патологии Число больных (п=4277) п % Сердечнососудистая патология а)АГ 3507 82,0 б)ИБС 3678 86,0 в) нарушения сердечного ритма 941 22,0 Церебро-васкулярные заболевания 4277 100,0 Бронхо-легочные заболевания 2651 62,0 Заболевания желудочно-кишечного тракта 2211 51,7 Сахарный диабет, в том числе с осложненным течением 513 12,0
Из данных, представленных в таблице 5, очевидно, что та или иная соматическая патология имела место у всех пациентов, включенных в исследование, но основу сопутствующей соматической патологии составляли заболевания, обусловленные атеросклерозом, что вполне ожидаемо и логично для представителей пожилого и старческого возраста. Из 4277 пациентов, которым планировалось и/или проводилось хирургическое вмешательство по поводу офтальмологической патологии, 2964 (69,3%) имели 4-ю степень риска сердечно-сосудистых осложнений, 3-ю степень тяжести операционно-анестезиологического риска по классификации American So-ciet of Anaesthesiologists (ASA) [Sheffer G.J., 1990; Craid B.D., 2000]. Отягощающим фактором риска у представителей этой группы больных явилось наличие 2-3 сопутствующих заболеваний в стадии компенсации, а у 1423 (48%) из 2964 пациентов соматические заболевания были в субком-пенсированном состоянии и требовали проведения лечения в доопераци-онном периоде. В связи с данной ситуацией больным назначались гипотензивные препараты (при АГ), антиангинальные, антиаритмические (при ИБС, различных расстройствах сердечного ритма), проводилась коррекция гликемического профиля, осуществлялся комплекс терапии при астматических состояниях, производились в динамике лабораторные и инструментальные исследования и другие лечебно-диагностические мероприятия, направленные на снижение степени операционно-анестезиологического риска.
Как уже указывалось, из планировавшихся к проведению операций 4277 пациентов 83 (1,9%) было отказано в офтальмохирургическом вмешательстве из-за наличия тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Основанием для отказа в проведении операции явилось наличие ХСН 3-й стадии (29 человек- 34,9%), дыхательной недостаточности 3-й стадии (9 человек- 10,8%), острых сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака), происшедших в течение последних 6 месяцев (12 человек- 14,4%), декомпенси-рованного сахарного диабета (13 человек- 15,7%), других причин (20 человек-25,4%).
У 445 (10,4%) из 4277 оперативное лечение было перенесено из-за состояний, для коррекции которых требовались большие сроки. Причинами изменения сроков операции стали признаки ишемии на ЭКГ, необходимость установки электрокардиостимулятора (ЭКС), ретробульбарные гематомы, инфекции верхних и нижних дыхательных путей.
Таким образом, уже на стадии предоперационной подготовки к оф-тальмохирургическому вмешательству у значительного числа пациентов была выявлена соматическая, неврологическая патология, которая либо послужила поводом для отказа от проведения операции, либо потребовала ее отсрочки с проведением достаточно массивной предоперационной подготовки. При этом степень операционно-анестезиологического риска и риска сердечно-сосудистых осложнений хирургического вмешательства, согласно существующим критериям, была достаточно высокой более, чем у 2/3 пациентов пожилого и старческого возраста, планировавшихся на операцию. Уже приведенные факты и цифры заставили задуматься о возможности и необходимости проведения адекватных предоперационных обследований и терапевтического лечения пожилых и престарелых пациентов в ближайшем предоперационном периоде для снижения вероятности развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Сравнительные показатели гемодинамики, полученные при использовании системы многопараметрического кардиомониторинга «Кентавр» в процессе предоперационной подготовки больных
В таблице 7 представлены исследуемые показатели гемодинамики, полученные на 1-е и 4-е сутки пребывания больных в стационаре и отражающие те изменения, которые произошли в процессе терапевтической предоперационной подготовки пациентов. Сроки повторного исследования (на 4-е сутки) продиктованы особенностями функционирования, офталь-мохирургического стационара, а именно: госпитализацию и хирургическую операцию из-за укороченного койко-дня, составляющего 7-8 суток, при компенсированном состоянии пациента предпочтительнее проводить в одну операционную неделю.
Из данных, представленных в таблице 7, а также на рис. 2 и рис. 3, обращают на себя внимание не только отклонения от нормы или близость к границам нормы некоторых показателей, но, в первую очередь, позитивные изменения в динамике, на фоне проводимого лечения таких показателей, как ЧСС, УО, САД, ДАД, индекс доставки кислорода к органам и тканям. Можно предположить, что эти изменения являются звеньями в цепи определенных событий. В то же время, другие показатели, такие как сатурация, амплитуда пульсации периферических сосудов, аорты, индекс симпатической активности, фракция выброса, сердечный индекс оставались в пределах, близких к исходным значениям. Нормы показателей представлены по А.А. Астахову [Астахов А.А., 1996].
Увеличение сердечного выброса (рис. 2) на фоне снижения: ОПСС создает условия для более экономной работы миокарда левого желудочка и; оптимальные условия для транспорта кислорода. Изменение притока крови навязывает сердцу уровень производительности, изменение оттока -интенсивность энергозатрат. При этом, чем выше сопротивление изгнанию крови, тем больше сердечная мышца затрачивает энергии. На создание сократительного напряжения сердечной мышцы в основном расходуется энергия потребляемого кислорода. В клинических условиях сократительную функцию миокарда можно оценить только косвенным путем. Определение величины внешней работы сердца, которую оно совершает при сокращении, не отражает максимально точно уровень сократительной способности миокарда. В то же время уровень внешней работы сердца определяет степень адекватности периферического кровообращения.
ЧСС за период лечения (рис. 3) уменьшилась в среднем на 5 ударов, способствуя тем самым улучшению питания сердечной мышцы в диастолу. В то же время, ритм работы сердца не учитывается в качестве самостоятельной величины в гемодинамике, через его показатели судят о регуляции кровообращения в целом [Астахов А.А., 1996; Исупов А.Б., 2005].
Целью нашего лечения явилось не довести АД до нормальных величин, что может быть опасным у пожилых пациентов из-за возможного снижения мозговой перфузии, а больше профилактировать избыточные гипертензивные реакции, которые после проведенной терапии наблюдались значительно в меньшем количестве случаев. В данном, достигнутом нами диапазоне АД происходит меньше нарушений в ауторегуляции мозгового кровотока. Известно также, что массивная антигипертензивная терапия с резким снижением АД, снижает компенсаторно-приспособительные процессы сердечно-сосудистой системы [Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., 2003; Прощаев К.И., 2004, 2005].
Снижение показателей АД за счёт снижение ОПСС и увеличение показателей УО способствовало возрастанию доставки крови к периферии, а небольшое снижение ЧСС - лучшей оксигенации крови в легких, что подтверждает возросший индекс доставки кислорода к органам и тканям, способствуя еще большей защите миокарда, головного мозга, почек от гипоксии в связи с различными рисками периоперационного периода.
Увеличение доставки кислорода к органам и тканям (в среднем на 13,2±0,32 мл/мин/кв.м) при снижении АД, по-видимому, повлияло на количество и характер жалоб, предъявляемых нашими пациентами. Как видно из результатов, представленных в таблице 8, больные значительно реже (р 0,05 - 0,001) предъявляли жалобы на головокружения, шум в ушах, голове, головные боли, боли в области сердца.
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")
