Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы заболеваемости детей. Факторы риска и профилактика хронических заболеваний в детском возрасте 7
(обзор литературы)
Глава 2. Объекты, объём и методы исследования 32
Глава 3. Динамика и тенденции заболеваемости детского насе ления г. Рязани и районов Рязанской области 58
Глава 4. Факторы риска развития хронических заболеваний у детей дошкольного возраста
4.1. Болезни органов дыхания -Q
4.2. Болезни системы кровообращения ,
4.3. Болезни органов пищеварения fi7
4.4. Болезни мочеполовой системы 71
Глава 5. Организация индивидуальной профилактики хрони ческой патологии у детей в возрасте от 3 до 7 лет 82
5.1. Индивидуальное прогнозирование риска развития хронических заболеваний у детей дошкольного возраста
5.2. Пути совершенствования профилактики хронической патологии в детском возрасте Заключение 97
Выводы 103
Предложения 105
Список литературы 106
- Объекты, объём и методы исследования
- Болезни системы кровообращения
- Болезни мочеполовой системы
- Пути совершенствования профилактики хронической патологии в детском возрасте
Объекты, объём и методы исследования
По сравнению с тяжелыми формами церебральных расстройств они кажутся настолько незначительными, что корректировать их чаще всего предоставлялось самой природе. Однако известная и широко распространенная формула «с возрастом все пройдет» не оправдала себя. Именно с возрастом эти, казалось бы, незначительные расстройства дают о себе знать, приводя к нарушениям малой локомоции, развития речи, дислексии, изменениям поведения и создавая трудности в процессе обучения [114].
В настоящее время не вызывает сомнения существование минимальных мозговых дисфункций приблизительно у 20% детей в общей популяции, несмотря на прогресс в диагностике генетически детерминированных синдромов и болезней, характеризующихся нарушениями нервно-психического развития детей [7].
По-прежнему остро стоит проблема интерпретации этих функциональных расстройств, не сопровождающихся обычно снижением интеллекта. Основным предметом дискуссии стал вопрос, каковы причины подобных расстройств — патологическая наследственность, гипоксически-ишемические повреждения мозга или же они целиком обусловлены влиянием среды (воспитание в семье, социальная принадлежность и материальное обеспечение). Одни исследователи связывают эти нарушения с перинатальными повреждениями нервной системы [104, 152, 153], другие отдают предпочтение воздействию среды, аргументируя это тем, что минимальные мозговые дисфункции часто выявляются или усиливаются в возрасте 7-Ю лет [109].
В последние годы резко возросло число аллергических заболе ваний легких, кожи (до 15% и даже 20% детского населения). Появились новые термины — полиорганная аллергия, синдром «тотальной» аллергии, синдром химической гиперчувствительности. Частота бронхиальной астмы достигает 1-3% [70,130].
Болезни органов дыхания — самая частая патология у детей, причем в возрасте 1-3 лет это острые респираторные инфекции (до 4000 на 1000 детей в год). По-видимому, следует выделить ОРВИ в отдельную подгруппу болезней респираторной системы, ибо это далеко не всегда болезни органов дыхания, а их включение в данную группу не позволяет достоверно судить о динамике серьезных, угрожающих здоровью болезней легких. Заболеваемость детей острой пневмонией составляет 5:1000 и, к сожалению, остается одной из причин младенческой смертности [105,162].
Особую категорию составляют часто и длительно болеющие дети; в основном речь идет о заболеваниях дыхательной системы (ОРВИ, ЛОР-болезни, бронхиты, бронхиолиты). Почти у 50% этих детей при тщательном обследовании выявляются очаги хронической инфекции (чаще всего — патология ЛОР-органов), кроме того, у них часто обнаруживаются малые аномалии иммунной системы и атопия. У детей второго-третьего года жизни еще существует так называемый «физиологический иммунодефицит». По состоянию иммунной системы и склонности к стрессорным реакциям дети этого возраста не могут быть объединены в коллективы (ясли) [71]. Следовательно, матерям необходимо предоставлять возможность ухода за ребенком до достижения им трех лет, что закреплено законодательством России. Это не снимает проблему часто, длительно болеющих детей; особенно это касается детей т з неблагополучных семей.
Частота хронической пневмонии у детей составляет 0,6-1,8 на 1000 случаев, и в ее основе чаще всего лежат врожденные аномалии легких, «скрытые пороки» развития, недостаточность местного имму и нитета бронхов и цилиарная дискинезия. Сильным предрасполагающим фактором является химическое загрязнение окружающей среды — наличие в атмосфере ирритантов и других ксенобиотиков, активирующих функции альвеолярных макрофагов или подавляющих местный иммунитет [119].
Болезни сердечно-сосудистой системы стали одной из ведущих проблем педиатрии, связывающих между собой болезни детей и взрослых. Частота врожденных пороков сердца составляет 3-8 на 1000 новорожденных, при этом в России сегодня 80% детей не получают необходимого хирургического лечения.
Хронические болезни органов пищеварения регистрируются примерно у 6% детей школьного возраста, а если включить в эту группу пищевую аллергию и неясные боли в животе, то эта цифра возрастет до 15% [32]. Генетические факторы играют существенную роль в развитии хронической гастродуоденальной патологии. Так, по данным А. В. Мазурина и соавт. [93], коэффициент наследования хронических гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет более 0,5; этим в какой-то мере объясняется факт, что геликобактерная инфекция у одних детей вызывает гастро-дуоденит, а у других — язвенную болезнь.
Для определения путей распространения геликобактериоза проводятся исследования в семьях больных детей, в детских садах и школах, а также изучаются особенности распространения пилориче-ского геликобактериоза в различных социально-экономических, этнических и географических группах. H.pylori определяется на поверхности слизистой оболочки желудка у детей начиная с двухмесячного возраста, а серопозитивные реакции на наличие H.pylori были положительными у 28-дневных младенцев [8].
Болезни системы кровообращения
Базовой территорией, на которой проводилось настоящее исследование, явилась Рязанская область, относящаяся к Центральному экономическому району. Она находится в центре Европейской части России. Рязанская область граничит на юге с Тамбовской, Липецкой областями, на западе - с Тульской областью, на северо-западе - с Московской областью, на севере - с Владимирской областью, на северо-востоке - с Нижегородской областью, на востоке - с Республикой Мордовия, на юго-западе - с Пензенской областью.
Площадь территории - 39,6 тыс. кв. км., численность населения— 1,3 млн.человек (по состоянию на 1.01.2002 г.), из них две трети проживает в городах. В область входит 25 районов, 12 городов. Областной центр — г. Рязань (535 тыс.человек). К городам областного подчинения относятся: Касимов (38,1 тыс.человек), Сасово (33,1 тыс.человек), Скопин (28,0 тыс.человек), Ряжск (25,4 тыс.человек). Общая численность детского населения (0-14 лет) в Рязанской области составляет 199,7 тыс. человек, из них 58,1 тыс. или 29,1% -это дети в возрасте до 7 лет Выполнение работы предусматривало соблюдение определённой этапности. На I этапе работы — были изучены литературные источники и статистические данные, характеризующие частоту, причины и факторы риска хронических заболеваний в детском возрасте, а также имеющиеся проблемы в оказании 12 городов. Областной центр — г. Рязань (535 тыс.человек). К городам областного подчинения относятся: Касимов (38,1 тыс.человек), Сасово (33,1 тыс.человек), Скопин (28,0 тыс.человек), Ряжск (25,4 тыс.человек). Общая численность детского населения (0-14 лет) в Рязанской области составляет 199,7 тыс. человек, из них 58,1 тыс. или 29,1% -это дети в возрасте до 7 лет Выполнение работы предусматривало соблюдение определённой этапности. На I этапе работы — были изучены литературные источники и статистические данные, характеризующие частоту, причины и факторы риска хронических заболеваний в детском возрасте, а педиатрической помощи детям, страдающим данной патологией.
В ходе выполнения II этапа исследования были изучены распространённость и структура общей заболеваемости детей г. Рязани и Рязанской области. Проводился анализ хронических форм патологии. III этап исследования был посвящен изучению частоты хронических заболеваний у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях г. Рязани — крупного промышленного центра. Проводилось определение доли детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями в районе обслуживания городской детской поликлиники № 6 по материалам медицинской документации, а также по данным автоматизированной системы профилактических осмотров поликлиник № 2 и № 5
На IV этапе была получена медико-социальная характеристика контингента детей дошкольного возраста, страдающих хроническими заболеваниями, и изучены их социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска.
С этой целью проводилось анкетирование родителей, воспитывающих детей с хронической патологией. Необходимое число анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалась по стандартной формуле бесповторной выборки. В ходе анкетирования была получена информация о 804 семей с детьми в возрасте от 3 до 7 лет, которые страдали хроническими заболеваниями (основная группа). Контрольная группа из 809 наблюдений формировалась из семей с детьми дошкольного возраста без данной патологии. Дети основной и контрольной групп проживали в одном районе г. Рязани.
Основная и контрольная группа в последующем были разделены на пять подгрупп для выяснения факторов риска конкретных хронических патологий у изучаемого контингента детей. При этом обе группы были практически одинаковыми по возрастным и половым признакам. Данные о составе групп представлены в таблице 2.1.
Разработанная нами карта-анкета медико-социального изучения здоровья ребёнка представлена в приложении 1. Все вопросы по своей направленности можно объединить в следующие блоки: 1. медико-демографическая характеристика семьи ребёнка; 2. характеристика материально-бытовых условий жизни семьи ре бёнка; 3. характеристика медицинской активности родителей ребёнка; 4. сведения о перенесённых ребёнком заболеваний и настоящем диагнозе. Таблица 2.1 Количественный состав основной и контрольной групп при изу чении факторов риска хронических заболеваний (в абсолютных цифрах) Виды хронической патологии Основная группа Контрольная группа Болезни системы кровообращения 176 169 Болезни мочеполовой системы 153 151 Болезни органов пищеварения 138 142 Болезни органов дыхания 307 323 Всего: 804 809
Анкетный опрос проводился на базе детской поликлиники при посещении врача-педиатра. Данные о каждом обследуемом ребёнке дополнялись сведениями из учётной медицинской документации («История развития ребёнка», форма № 112/у).
Полученные данные были положены в основу построения таблиц для индивидуального прогнозирования риска хронических заболеваний у детей дошкольного возраста.
Пятый этап исследования заключался в разработке комплекса мероприятий по улучшению организации профилактики и медицинской помощи детскому населению. Были определены приоритетные направления профилактики хронической патологии среди детей с учётом выявленных в ходе исследования факторов риска. Кроме того, проводилось прогнозирование развития различных форм хронических заболеваний у изучаемого контингента детей.
В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов: социально-гигиенические, социологические, матема-тико-статистические. При разработке полученных материалов применялись следующие математико-статистические подходы: вычисление средних величин и интенсивных показателей, оценка достоверности различий результатов по критерию Стьюдента, определение корреляционной зависимости. Статистическая обработка проводилась на ЭВМ. Схема программы и данные об объёме проведенного исследования представлены в таблице 2.2. и на рис. 2.1.
Для оценки влияния различных сочетаний факторов на здоровье детей дошкольного возраста применялась неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и вытекающем из него последовательном анализе Вальда. Информативность факторов (R) определялась с помощью информационной меры Кульбака по следующей формуле (Е. В. Гублер,1991): К=0,5х(Р2-Рі)хП,где Pi — частота встречаемости фактора X в контрольной группе; Р2 — частота встречаемости фактора X в основной группе; П — прогностический коэффициент, рассчитываемый по формуле: n = 5x/g — 6 PI Вычисление информативности изучаемых социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска позволило перейти к оценке их доли влияния на развитие хронических заболеваний у детей.
Болезни мочеполовой системы
Нами изучались факторы риска развития хронической патологии у детей дошкольного возраста.
Контингент детей в возрасте от 3 до 7 лет с хроническими болезнями составил 804 человека (основная группа). Основные нозологические формы: хронические болезни органов дыхания, системы кровообращения, болезни мочеполовой системы, болезни органов пищеварения. Дошкольники, не страдающие данными видами патологий, составили контрольную группу — 809 человек.
У 57,2% опрошенных женщин был один ребенок, 34,3% имели двоих и 8,5% троих детей. Среди изучаемого контингента дошкольников первенцами являлись 61,4%.
По уровню образования респондентки распределились следующим образом: 12,3% из них имели среднее общее, 48,7% -среднее специальное и 39,0% - неоконченное высшее и высшее. Среди отцов обследованных детей 10,4% были с неполным и общим средним, 56,1% - со средним специальным и 33,5% - с неоконченным высшим и высшим образованием.
В изучаемых семьях работали 85,2% матерей и 87,8% отцов. Среди неработающих респонденток 48,7% являлись безработными и 51,3% - домохозяйками. Среди неработающих отцов каждый четвертый являлся студентом, а остальные были безработными. Следует отметить, что все безработные мужчины в нашем случае имели общее и среднее специальное образование.
Состояние здоровья сравниваемых групп детей по острой заболеваемости имела следующие примечательные особенности. В целом общая суммарная заболеваемость начиная с 1-го полугодия, во 2-е полугодие и за первый год существенно превалировала у детей основной группы, что, видимо, определило в значительной степени развитие хронической и неинфекционной патологии.
Однако, на 2-м и 3-м годах заболеваемость была примерно одинаковой, поэтому за период 0-3 года в целом различия в показателях накопленной заболеваемости не были статистически достоверными. Начиная же с 4-го года и за весь период 4-7 лет преобладание заболеваемости детей основной группы было очень существенным, что определило и соотношение показателей накопленной заболеваемости за весь дошкольный период.
В этой связи следует отметить, что основные хронические и соматические болезни развиваются после 3-х лет жизни. Эти болезни, ослабляя организм, определяют большую восприимчивость детей к острой патологии.
В дальнейшем мы разделили обследуемых детей на отдельные группы с учетом имеющейся хронической патологии.
При изучении развития хронических болезней органов дыхания у детей в дошкольном возрасте мы разделили обследуемых детей на две группы. В основную группу вошли дети, страдающие астатическим бронхитом, бронхиальной астмой, врожденными формами бронхолёгочной патологии. Дети контрольной группы не имели данную патологию.
Нами было установлено, что доля влияния медико-биологических факторов преобладала над социально-гигиеническими в 2,8 раза. К медико-биологическим были отнесены 10 факторов, а к социально-гигиеническим — 8 (табл. 4.1, табл. 4.2, рис. 4.1).
Среди медико-биологических факторов риска наибольшее значение имело перенесение ребёнком в раннем возрасте ОРЗ. Таких детей в основной группе было в 2,9 раза больше, чем в контрольной (Р 0,001). Важную роль играет такой фактор, как токсикоз II половины беременности. Он встречался у 33,2±4,6% матерей основной группы и у 6,7±2,4% матерей контрольной группы. Значительную долю влияния (16,9%) имеет наличие хронической патологии у матери, которая наблюдалась в основной группе в 4,5 раза чаще, чем в контрольной (Р 0,001).
Среди социально-гигиенических ведущим было проведение самолечения ребёнка в семье. Данный фактор имеет самую большую долю влияния — 27,2%. Важную роль играет проживание семьи в общежитии или коммунальной квартире. Семей, проживающих в таких условиях в основной группе было в 5,8 раза больше, чем в контрольной (Р 0,05). Третье место по значимости среди данной категории факторов занимает закаливание ребёнка в семье (13,0%).
Пути совершенствования профилактики хронической патологии в детском возрасте
Для изучения развития хронических болезней мочеполовой системы у детей, изучаемый контингент дошкольников был разделён на 2 группы. Хронические нефриты, пиелонефриты и циститы в дошкольный период жизни регистрировались у детей, вошедших в основную группу. В контрольную группу вошли дети, не болевшие данной патологией.
Было отмечено, дети основной группы почти в 2 раза чаще болеют сердечно-сосудистыми болезнями (16,2 % против 6,2 % в контрольной группе), существенно чаще болезнями пищеварительной системы (8,1 %, против 3,5 % соответственно).
Нами было отмечено преобладание доли влияния социально-гигиенических (56,1%) факторов над медико-биологическими (43,9%) в 1,3 раза. К социально-гигиеническим были отнесены 6 факторов, а к медико-биологическим — 4 (табл. 4.7, табл. 4.8, рис. 4.4).
Социально-гигиенические факторы риска развития хронических болезней мочеполовой системы у детей в дошкольном возрасте № п/п Факторы риска Основная группа, % Контрольная группа, % t Р 1. Не проведение закаливания ребёнка в семье 85,6±2,8 66,1±3,9 4Д 0,001 2. Начало посещения детского сада ранее 3 лет 32,3±3,8 17,4±3,1 3,0 0,01 3. Материальное положение семьи ниже среднего 29,1±3,7 16,3±3,0 2,7 0,01 4. Самолечение ребёнка в семье 8,7±2,3 2,4±1,2 2,4 0,05 5. Проживание семьи в общежитии или коммунальной квартире 7,2±2,1 2,1±1,2 2,1 0,05 6. Неудовлетворительный психологический климат в семье 4,7±1,7 0,9±0,8 2,0 0,05 Ведущим социально-гигиеническим фактором риска было начало посещения ребёнком детского сада ранее 3 лет. Таких детей было в 1,9 раза больше в основной группе, чем в контрольной (Р 0,01). Одним из самых важных факторов является проведение самолечения ребёнка в семье. Родители основной группы занимались самолечением ребёнка в 3,6 раза чаще, чем родители контрольной группы (Р 0,05).
Значительное влияние (17,4%) на развитие хронической патологии мочевыводящей системы оказывает плохое материальное положение семьи. Семей, где материальное положение было ниже среднего отмечалось в основной группе в 1,8 раз больше, чем в контрольной (Р 0,01).
Среди медико-биологических факторов ведущим является наличие гипотрофии у ребёнка на первом году жизни. Этот фактор имеет самую большую долю влияния — 38,9% и встречается в 3,5 раза чаще в основной группе, чем в контрольной (Р 0,01).
Большое значение (22,2%) имеет наличие часто болеющих родственников (братьев, сестёр) в семье. В основной группе они были в 30,5±3,7% случаев, а в контрольной в — 17,2±3,1%. Важным фактором является рождение ребёнка недоношенным. Таких детей было в основной группе в 3,2 раза больше, чем в контрольной (Р 0,05). Таблица 4.8 Медико-биологические факторы риска развития хронических болезней мочеполовой системы у детей в дошкольном возрасте № п/п Факторы риска Основная группа,% Контрольная группа, % t Р 1. Наличие гипотрофии у ребёнка на первом году жизни 14,3±2,8 4,1±1,6 3,2 0,01 2. Наличие часто болеющих родственников (братьев, сестёр) в семье 30,5±3,7 17,2+3,1 2,8 0,05 3. Рождение ребёнка недоношенным 7,6±2,1 2,4±1,2 2,2 0,05 4. Наличие рахита у ребёнка на первом году жизни 16,1±3,0 7,8±2,2 2,2 0,05 Рис. 4.4. Доля влияния и информативность факторов риска хронических болезней мочеполовой системы у детей дошкольного возраста (в %). А. - социально-гигаенические факторы Б. - медико-биологические факторы риска 1. -начало посещения детского сада ранее Злет (21,7%; 0,1); 1. - наличие гипотрофии у ребёнка на первом году 2. - самолечение ребёнка в семье (19,6%; 0,09); жизни (38,9%; 0,14); 3. - материальное положение семьи ниже среднего (17,4%; 2. - наличие часто болеющих родственников в семье 0,08); (22,3%; 0,08); 4. - проживание семьи в общежитии или коммунальной 3.- рождение ребёнка недоношенным (19,4%; 0,07); квартире (15,2%; 0,07); 4. - наличие рахита у ребёнка на первом году жизни 5. - неудовлетворительный психологический климат в семье (19,4%; 0,07). (15,2%; 0,07); 6. - не проведение закаливания ребёнка в семье (10,9%; 0,05).
Кроме сравнительно часто регистрируемых болезней, (в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни мочевыводящей системы, болезни органов пищеварения, хронические поражения ЛОР-органов и болезни органов дыхания) у детей дошкольного возраста регистрируется еще целый ряд болезней, относящихся к группе хронических заболеваний. С этой целью мы изучили факторы риска развития всех форм хронической патологии у детей дошкольного возраста. Контингент детей с хроническими болезнями составил 804 человека (основная группа). Дошкольники, не страдающие данными видами патологий, составили контрольную группу (809 человек). Основные нозологические формы связаны кроме указанных выше с поражением психоневрологической сферы, опорно-двигательного аппарата, органов чувств и полости рта.
Состояние здоровья сравниваемых групп детей по острой заболеваемости имела следующие примечательные особенности. В целом общая суммарная заболеваемость начиная с 1-го полугодия, во 2-е полугодие и за первый год существенно превалировала у детей основной группы, что, видимо, определило в значительной степени развитие хронической и неинфекционной патологии.
Однако, на 2-м и 3-м годах заболеваемость была примерно одинаковой, поэтому за период 0-3 года в целом различия в показателях накопленной заболеваемости не были статистически достоверными. Начиная же с 4-го года и за весь период 4-7 лет преобладание заболеваемости детей основной было очень существенным, что определило и соотношение показателей накопленной заболеваемости за весь дошкольный период (см. табл. 4.9). Таблица 4.9
