Введение к работе
Актуальность проблемы
Известно, что у больных пожилого и старческого возраста с атеросклеро-тическим поражением сосудов сердца и головного мозга часто развиваются болезни глаз, требующие хирургического лечения [Пучковская НА, 1982, Мя-котных ВС идр, 1999; Ястребов А П., Мещанинов ВН, 2005, Harman D, 1994, Birkenhager W Н et al, 2001] На сегодняшний день оперативные вмешательства на органах зрения стали самыми распространенными хирургическими операциями, которые выполняются пациентам пожилого и старческого возраста Показано, что 85% лиц, доживших до 80 лет, нуждаются в операции на органе зрения [Кацнельсон Л А и др, 1990, Князева Б С , 2002] Восстановление зрительных функций в случае успешно проведенного хирургического лечения, значительно улучшает качество жизни пожилого больного, а некоторым пациентам возвращают утраченную способность к самообслуживанию [Малов В М, 1996]
В то же время, операции на органе зрения у больных пожилого и старческого возраста сопряжены с различными осложнениями, так как часто могут привести к обострению сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в связи с психоэмоциональным стрессом ожидания операции, а также специфической для офтальмохирургии медикаментозной подготовкой пациента в пред- и ин-траоперационном периодах [Князева Е С, 2002]. Наиболее частыми причинами как местных, так и системных осложнений, встречающихся в процессе подготовки и проведении операции, а также в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста является артериальная гипертензия (АГ), а также ухудшение течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Национальные рекомендации ВНОК, 2004, 2007] Кроме этого, само воздействие на богатый рецепторный аппарат органа зрения при операции предрасполагает к развитию различных патологических рефлекторных реакций, провоцируя нарушения ритма сердца, ухудшение проявлений дисциркулятор-ной энцефалопатии и др [Мчедлишвили Г И и др, 1972, Рид А П, Каплан Дж А, 1995; Midler М, 1996]
Предложенные анестезиологические способы профилактики осложнений не всегда оказываются эффективными, особенно у пациентов геронтологиче-ских групп В определенной степени это связано с отсутствием надежного и информативного инструмента прогнозирования осложнений в гериатрической офтальмохирургии, а также с недооценкой роли врачей - интернистов в подготовке пациентов пожилого и старческого возраста к хирургическим вмешательствам [Давыдова Н С и др, 2005]
В связи с этим, врачу - терапевту, готовящему пациента к операции и делающему заключение о возможности ее проведения, должен быть предложен алгоритм предоперационного обследования, позволяющий не только оценить степень подготовки гериатрического больного к операции, но и прогнозировать наиболее благоприятное, не осложнённое течение послеоперационного периода В этой связи к рутинным методам терапевтического обследования больного могут быть добавлены методы определения параметров гемодинамики и изуче-
ниє показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной защиты (АОЗ) системы крови Эти методы могли бы помочь в объективной оценке степени выраженности гомеостатических нарушений в организме старого человека, часто отягощенного комплексом хронических заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых Соответствующий контроль после коррекции этих нарушений мог бы улучшить результаты оперативного лечения, минимизировав развитие осложнений [Обухова Л К, Эммануэль НМ, 1983; Назар ПС , Галицкий Я Д, 1988,, Ястребов А П, Мещанинов В Н, 2005, Harman D , 1994]
Цель работы
Изучить методы, позволяющие оценить степень подготовки больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией к операциям на органе зрения для профилактики у них осложнений в ин-тра- и раннем послеоперационном периодах.
Задачи исследования
Определить частоту встречаемости различных сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых в группе пациентов пожилого и старческого возраста, направляемых на офтальмохирургическое лечение, а также характер и клинические проявления сердечно-сосудистых осложнений во время и после операции на органе зрения при отсутствии адекватной терапевтической подготовки в предоперационном периоде
Изучить состояние гемодинамики, перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты системы крови у больных, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии с признаками хронической сердечной недостаточности
Оценить результаты контроля показателей гемодинамики, а также перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты системы крови после проведения стандартной терапии с целью коррекции клинических проявлений ухудшения течения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии
4 Проанализировать влияние адекватной терапевтической коррекции
сердечно-сосудистых заболеваний перед офтальмологической операцией с ис
пользованием контроля состояния гемодинамики и системы перекисного окис
ления липидов/антиокислительной защиты на частоту развития операционных
и ранних послеоперационных осложнений.
5 Определить наиболее информативные показатели гемодинамики и сис
темы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты, которые
можно использовать в качестве маркеров оптимальной терапевтической подго
товленности пациента пожилого и старческого возраста к проведению хирур
гического вмешательства на органе зрения
Научная новизна исследования
Получены данные о частоте встречаемости сопутствующих заболеваний, в том числе, сердечно-сосудистых у пациентов пожилого и старческого возраста, направляемых на лечение в глазное хирургическое отделение клинического
психоневрологического госпиталя Выявлены наиболее значимые патологические состояния, способствующие развитию осложнений со стороны сердечнососудистой системы в интра- и послеоперационном периодах
Изучены параметры гемодинамики при помощи неинвазивной многопараметрической системы кардиомониторинга «Кентавр» у пациентов, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии и при наличии хронической сердечной недостаточности
Определены показатели ПОЛ/АОА системы крови у пациентов при отсутствии у них стабильного течения сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.
Показано наличие положительной корреляции между клиническим состоянием больных в процессе адекватной медикаментозной подготовки пациента к офтальмохирургическому лечению и позитивными сдвигами в состоянии гемодинамики, а также показателями системы ПОЛ/АОА
Отмечено, что предоперационная подготовка больных пожилого и старческого возраста к операции на органе зрения, в алгоритм проведения которой включены методы контроля за состоянием гемодинамики, а также показателями системы ПОЛ/АОА, позволяет добиться существенного снижения частоты интра- и ранних послеоперационных осложнений
Практическое значение работы
Предложены доступные для большинства офтальмохирургических клиник и простые в применении методы предоперационного контроля состояния гемодинамики с помощью неинвазивной многопараметрической системы кардиомониторинга «Кентавр»
Рекомендовано проведение исследований системы ПОЛ/АОА, адекватно отражающих состояние компенсации при ХСН, при подготовке пациентов к хирургической операции на органе зрения
Показана возможность значительного снижения числа сердечнососудистых осложнений интра- и послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при использовании предложенных методов предоперационной диагностики в качестве контроля над эффективностью медикаментозной коррекции суб-компенсированного течения заболевания сердечно-сосудистой системы
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в проведении операций на органе зрения, среди сопутствующих заболеваний преобладают сердечно-сосудистые, требующие медикаментозной коррекции в доопе-рационном периоде
Среди сердечно-сосудистых осложнений во время и после операции доминируют те неблагоприятные события, которые связаны с неадекватной предоперационной подготовкой больных с нестабильным течением артериальной гипертонии и проявлениями хронической сердечной недостаточности
3. У больных пожилого и старческого возраста, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии и с тяжелыми проявлениями хронической сердечной недостаточности, отмечаются выраженные нарушения гемодинамики и сдвиги в системе перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты.
Проведение адекватной медикаментозной терапии в предоперационном периоде позволяет добиться улучшения клинического состояния больных, параметров гемодинамики, показателей активности системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты и приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также к снижению срока пребывания больного в стационаре
Ряд показателей системной гемодинамики, системы перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты могут служить маркерами низкого риска интра- и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста при проведении им офтальмохирургических вмешательств
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на Юбилейной Х-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2005), на 61-й Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2006), на заседаниях проблемной комиссии «Геронтология и гериатрия» Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004,2007)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей, 1 - в рекомендованном ВАК реферируемом журнале
Сведения о внедрении в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику офтальмохирургических отделений Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, используются выездными офтальмологическими бригадами в центральных районных больницах Свердловской области
Объем и структура диссертации
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")
