Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Место, роль и особенности применения коронарного стентирования в современной практике лечения многососудистой коронарной болезни сердца. обзор литературы 28
1.1 Лечение многососудистой коронарной болезни сердца 28
1.2 Применение коронарного стентирования в практике лечения коронарной болезни сердца 30
1.3 Антитромбоцитарная терапия как этап интервенционного лечения коронарной болезни сердца 32
1.4 Проблематика тромбообразования и рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств 33
1.5 Исходы основных методов лечения многососудистой коронарной болезни сердца в различные сроки после реваскуляризации 38
Глава 2. Клинические, морфометрические и лабораторно-инструментальные характеристики пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца 42
2.1 Основные морфометрические и клинические характеристики пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца... 42
2.2. Особенности липидного обмена при остром и хроническом течении многососудистой коронарной болезни сердца 54
2.3. Основные ангиографические характеристики больных с многососудистой коронарной болезнью сердца 56
2.4. Основные характеристики объёмов проведённых инвазивных и оперативных вмешательств 61
Глава 3. Состояние системного кровообращения и центральной гемодинамики у пациентов с многососудистыми поражениями коронарного русла 66
3.1. Особенности системного кровообращения и центральной гемодинамики у больных острой и хронической формами многососудистой коронарной болезнью сердца 66
3.2. Стресс-эхокардиографические характеристики пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца до реваскуляризации миокарда 70
Глава 4. Прогнозирование рисков ближайших и отдалённых исходов у больных после реваскуляризации миокарда 72
4.1. Применение прогностической шкалы Euro SCORE для стратификации риска больных острым и хроническим течением коронарной болезни сердца,,,,,, 72
4.2. Применение прогностических шкал риска основных неблагоприятных событий у больных нестабильной стенокардией 74
Глава 5. Исходы реваскуляризации миокарда при многососудистой коронарной болезни серд ца 79
5.1. Внутриоперационные, госпитальные и 30-дневные исходы полной реваскуляризации многососудистых поражений 79
5.2. Тромбозы и геморрагические осложнения в различные периоды после инвазивного лечения 81
5.3. Основные функциональные показатели в отдалённом периоде после полной реваскуляризации миокарда 84
5.4. Первичные конечные точки исследования 95
5.5. Вторичные конечные точки исследования 100
5.6. Медикаментозная терапия и особенности проведения двойной антитромбоцитарной терапии после полной реваскуляризации многососудистых поражений 102
Заключение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы
- Антитромбоцитарная терапия как этап интервенционного лечения коронарной болезни сердца
- Особенности липидного обмена при остром и хроническом течении многососудистой коронарной болезни сердца
- Стресс-эхокардиографические характеристики пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца до реваскуляризации миокарда
- Применение прогностических шкал риска основных неблагоприятных событий у больных нестабильной стенокардией
Антитромбоцитарная терапия как этап интервенционного лечения коронарной болезни сердца
Целью назначения ДАТ является долговременная профилактика тромбозов, как простых МС, так и с СЛП, ведь даже антипролиферативное покрытие не дает абсолютных гарантий от ранних и поздних тромбозов, хотя и значительно снижает их частоту (Бокерия Л.А. и др., 2009; Cram P., 2012). Интересное сообщение сделал M. Valgimigli (2010), установив, что более длительный приём ДАТ в течение 24 месяцев статистически значимо не снижал частоту наступления неблагоприятных кардиальных событий в сравнении с 6 месяцами лечения. При этом более длительная терапия сопровождалась ещё и в два раза более высоким риском умеренных и массивных кровотечений, по сравнению с шестимесячной ДАТ. Через два года наблюдения за пациентами обеих групп общая летальность, ИМ и МИ составляли 10,1% в группе с 24-месячным лечением, и 10,0% - в группе с 6-месячной ДАТ, (p=0,91). Всем пациентам группы низкого риска кровотечений как при хроническом, так и при остром течении КБС рекомендован приём ДАТ в течение 12 месяцев после ЧКВ (Grines C.L. и др., 2007; Silber S. и др., 2008). При этом по данным С. Terpening (2009), приём клопидогреля в составе ДАТ свыше 12 месяцев целесообразен лишь у больных с низким риском кровотечений. Казалось бы, длительность приёма клопидогреля в течение как минимум 6 месяцев не должна вызывать споров, однако по-прежнему появляются работы (Sorensen R. и др., 2011), отражающие результаты недостаточной осведомленности кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов о продолжительности назначения препаратов ДАТ и сокращении предписанных сроков лечения клопидогрелем без всяких оснований. В зарубежных исследованиях также показано, что каждый десятый пациент после имплантации СЛП, несмотря на все рекомендации врачей, самостоятельно прекращает назначенную им ДАТ, преждевременно отменяя не только аспирин, но и клопидогрель. Однако этому способствует не только низкая приверженность к лечению, но и необходимость проведения в течение первого года приёма ДАТ после ЧКВ плановых оперативных вмешательств и стоматологических процедур. В своей работе R. Rossini et al. (2011) на примере 1358 пациентов показала, что досрочное прекращение в течение первого года одного или двух компонентов ДАТ приводило к наступлению главных ССО у 8,8% больных. В другой работе было также отмечено, что более чем у 5% больных уже в течение недели после самостоятельной досрочной отмены приёма одного из компонентов ДАТ развиваются ишемические инсульты (Broderick J.P. и др., 2011). Отмена в последующем аспирина, после окончания лечения клопидогрелем, приводила к меньшей частоте развития неблагоприятных исходов – 4,8% случаев. При сравнении случаев преждевременной отмены клопидогреля и строгого соблюдения всех рекомендаций, ИМ развивался в 28,6% и 13,7% случаев, (p 0,001), соответственно, тромбоз стентов (ТС) наступил в 7,6% и 3,4% случаев, (p=0,038), общая летальность составила 13,4 и 4,7%, (р 0,001), сердечно сосудистая смерть наступила в 5,0% и 1,2% случаев, (р=0,007). Авторы указали на то, что применение клопидогреля в течение 6 месяцев было связано со снижением частоты главных ССО. По данным другой группы авторов (Ho P.M. и др., 2008), общая летальность и ИМ были зарегистрированы у 7,9% пациентов перенёсших ЧКВ, при этом около 60% случаев были отмечены в течение 3 месяцев после прекращения приёма клопидогреля. Стоит подчеркнуть, что строгое соблюдение основных рекомендаций по лечению ХСН способно увеличить продолжительность жизни больных после ЧКВ на 2 года (Fonarow G.C. и др., 2012). Поэтому важной задачей представляется поиск путей повышения приверженности к ДАТ и соблюдения установленных сроков её проведения. Приведённые нерешённые вопросы в назначении, соблюдении режима и длительности ДАТ также составили интерес и предмет одного из разделов нашего исследования.
Несмотря на высокую клиническую эффективность ЧКВ, основными причинами повторных госпитализаций остаётся рецидив стенокардии и/или прогрессирование ХСН (Pepine C.J. и др., 1994; Vetrovec G.W., и др., 2004; Abrams J., 2005). Появившиеся в научной литературе в середине 2000-х годов данные о возможном увеличении количества ранних и поздних ТС у больных с СЛП (Grube E. и др., 2003) впоследствии были опровергнуты рядом рандомизированных исследований (Colombo A. и др., 2003; Stone G.W. и др., 2004; Gershlick A. и др., 2004). В современных работах представлены противоречивые сведения о возможном увеличении риска ТС при развитой сети коронарных коллатералей, что требует более углубленного изучения. (Heaps C.L., Parker J.L., 2011; Meier P., Indermuehle A., 2012; Meier P., Hemingway H., 2012). Также представляется важным дальнейшее изучение проблемы отсутствия единой позиции о выполнении одноэтапной реваскуляризации всех стенозов, при хроническом и остром течении КБС, в особенности, когда не удаётся установить симптом-зависимую артерию, (Hannan E.L. и др., 2010; Jeger R.V., Pfisterer M.E., 2011; Sethi A. и др., 2011).
Таким образом, современное состояние проблемы инвазивных и неинвазивных подходов, в курации коронарных синдромов стабильного и нестабильного течения, требует ответов на многочисленные вопросы: преимущества того или иного метода терапии и/или реваскуляризации, зависимости выбора от многочисленных популяционных и индивидуализированных критериев, целесообразности и эффективности использования шкал прогноза и риска исходов, важности сопровождающей антитромбоцитарной терапии различного состава, дозируемости и продолжительности.
Особенности липидного обмена при остром и хроническом течении многососудистой коронарной болезни сердца
Проведённое исследование состоит из двух частей: ретроспективной и проспективной. Ретроспективная часть включала анализ операционных и амбулаторных карт больных ишемической болезнью сердца (ИБС), верифицированной тщательным клиническим обследованием и исчерпывающим объёмом лабораторно-инструментальных исследований, проходивших стационарное обследование и лечение в ведущих учреждениях г. Санкт-Петербурга в период с 2008 по 2009 г. (ЗАО «КардиоКлиника», ул. Кузнецовская, д. 25; первая кафедра хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова и кафедра пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова).
Критерии включения соответствовали условиям отбора пациентов для выполнения прямой реваскуляризации миокарда (РМ) с учётом рекомендаций по коронарному шунтированию (КШ) 2004 г. Aмериканского колледжа кардиологии/американской ассоциации сердца (Eagle K.A. и др., 2004) и объединительного документа по реваскуляризации миокарда 2010 г.
Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (Wijns W. и др., 2010). Так, согласно этим рекомендациям, выполнение КШ показано в случае эквивалента стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 50% – проксимальных стенозов передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) 70% и огибающей артерии (ОА) 50%. То же относится и к поражению ПМЖА 70% с гемодинамически значимым проксимальным стенозом правой коронарной артерии (ПКА) 70%. Операция КШ показана при проксимальных поражениях всех трёх основных магистральных коронарных артерий (ПМЖА 70% + ОА 50% + ПКА 70%).
Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами ствола ЛКА в исследовании не представлены.
Критериями исключения являлся приём любых эритроцитарных и тромбоцитарных антиагрегантов, кроме постоянного профилактического приёма аспирина в терапевтических дозах до момента начала исследования. В исследование не были включены пациенты, имевшие в анамнезе венозные тромбозы, тромбоэмболии легочных артерий, в том числе и мелких ветвей, постоянную или персистирующую формы мерцательной аритмии, а также с протезированными сердечными клапанами, что могло бы послужить поводом для назначения дополнительных антикоагулянтов или дезагрегантов во время проводимого исследования. Также были исключены пациенты с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки на момент РМ в стадии нестойкой ремиссии, что могло служить объективным препятствием соблюдению установленной длительности приёма аспирина и/или клопидогреля.
Дизайном исследования предполагалось исключение всех случаев хронической железодефицитной анемии, причинами которых зачастую являются эрозивно-язвенные повреждения желудочно-кишечного тракта, носовые, маточные кровотечения и гематурия, в том числе и скрытые, что также могло бы повлиять на истинную частоту кровотечений на фоне приёма ДАТ.
Для объективной оценки динамики клинических проявлений хронической сердечной недостаточности из исследования были исключены все больные бронхиальной астмой различного генеза и любой клинической степени выраженности.
Таким образом, была сформирована когорта из 101 больного с характерными поражениями КР, соответствующими критериям отбора для выполнения операции КШ - гемодинамически значимые проксимальные стенозы ПМЖА+ОА, или ПМЖА+ПКА, или всех трёх венечных артерий – ПМЖА+ПКА+ОА). Во всех случаях, согласно рекомендациям, тяжесть поражений КР являлась абсолютным показанием (класс I, уровень доказанности А) для выполнения прямой РМ методом КШ.
В последующем проводилось проспективное амбулаторное наблюдение этих пациентов. Всем включённым в исследование пациентам выполнена полная (всех гемодинамически значимых проксимальных стенозов) одноэтапная (за одну операцию) реваскуляризация миокарда. Методами реваскуляризации явились операция аорто-коронарного и/или маммаро-коронарного шунтирования (КШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией коронарных стентов с лекарственным покрытием (СЛП) и/или простых металлических стентов (МС).
В зависимости от клинической формы течения КБС пациенты следующим образом разделены на две группы: хроническое течение (85 больных) – стабильная стенокардия (СтСт) напряжения и острое течение (16 больных) -острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБПST)/нестабильная стенокардия (НС).
Диагноз СтСт напряжения соответствует терминологии и критериям включения в общепринятую классификацию ИБС, по рекомендации ВОЗ (1979) и ВКНЦ АМН СССР (1984). Для определения функционального класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения была использована классификация Канадского кардиоваскулярного общества (Campeau L., 1976). Все больные 1 и 3 групп до поступления в стационар имели СтСт напряжения различной степени выраженности от минимальной 1 ФК до максимальной 4 ФК.
Диагностика ХСН с определением стадий и функциональных классов осуществлялись с учётом требований Национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и Общества сердечнососудистой недостаточности по диагностике и лечению ХСН второго (Мареев В.Ю. и др., 2007) и третьего пересмотров (Мареев В.Ю. и др., 2009) и Американского колледжа кардиологии/ американской ассоциации сердца (Jessup M. и др., 2009).
Стресс-эхокардиографические характеристики пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца до реваскуляризации миокарда
В 1 группе пришлось по 2,42±0,5 гемодинамически значимых стенозов основных КА на 1 больного, во 2 группе - 2,31±0,47 стенозов и в контрольной группе - 2,51±0,48 поражений, (р 0,05). Имплантация простых МС выполнена в объёме 0,60±0,17 стентов на одного пациента в группе СтСт и статистически значимо чаще - в группе НС - 0,87±0,26 стентов. Среднее количество имплантированных СЛП на одного пациента было выше в группе больных СтСт -2,07±0,15, острая форма течения КБС при многососудистых поражениях, напротив, потребовала значительно меньшего количества СЛП - 1,75±0,26, (р=0,00001). В связи с частой встречаемостью протяжённых стенозов возникала необходимость имплантации двух последовательных стентов с наложением друг на друга на протяжении 1 мм в одну КА, поэтому среднее количество стентов, приходящееся на одного больного выше, чем количество поражений. В 1 группе этот показатель составил 2,67±0,72, во 2 группе - 2,62±0,80, (р 0,05). В группе КШ количество наложенных шунтов соответствовало количеству пораженных венечных артерий.
Также для объективизации показателей объёмов проведённых 4KB проводился расчёт количества имплантированных стентов и их суммарной длины, что соответствовало протяжённости стеноза (таблица 9).
Как видно из таблицы 9, наибольшая протяжённость поражений была отмечена в ПМЖА, в 1 группе - 24,17±9,72 мм, варьируя от 12 до 55 мм, и во 2 группе - 26,75± 12,25 мм, в пределах от 13 до 51 мм, (р=0,204). По количеству имплантированных стентов и их среднему диаметру также не выявлено статистически значимых отличий.
Протяжённость поражений ОА в силу особенностей строения КР была значительно меньше, чем в ПМЖА. В 1 группе общая длина имплантированных стентов составила 14,6±10,78 мм, варьируя от 12 до 33 мм, во 2 группе -14,0±12,38 мм, в пределах от 13 до 41 мм, (р=0,428), не было также установлено статистически значимых различий по количеству и диаметру имплантированных стентов.
Средняя протяжённость поражений ПКА была незначительно больше, чем в ОА. В группе больных СН эта величина составила 19,5±14,3 мм, в пределах от 13 до 50 мм, в группе НС - 17,25±12,65 мм, в пределах от 13 до 43 мм, (р=0,428). Статистически значимых различий количества имплантированных стентов и их диаметра в исследуемых группах выявлено не было.
Установлено, что у больных с многососудистыми поражениями, вне зависимости от клинического варианта течения КБС, наиболее протяжённые атеросклеротические изменения выявляются в ПМЖА, что часто требовало имплантации более одного коронарного стента в пораженный сегмент артерии.
Подробные данные о применении различных типов стентов для полной реваскуляризации многососудистых поражений представлены в таблице 10. Таблица 10 - Применение различных типов стентов в группах интервенционного лечения
Примечание - МС – металлические стенты; СЛП – стенты с лекарственным покрытием; p - различия показателей между изучаемыми группами.
В 1 группе в ПМЖА (n=40) было имплантировано 45 стентов (из них 11 МС и 34 СЛП), длина стентов варьировала от 12 до 33 мм, составив в среднем 21,4±5,6 мм. При этом у 5 больных в силу протяжённости стеноза (сочетание проксимального стеноза с вовлечением среднего отдела КА) требовалась имплантация двух последовательных стентов, в этом случае максимальная длина реваскуляризированного участка возрастала до 55 мм. Таким образом, средняя длина пораженного участка ПМЖА составила 24,1±9,7 мм. Для полной реваскуляризации ПМЖА во 2 группе (n=16) потребовалась имплантация 19 стентов (из них 9 МС и 10 СЛП), длина стентов варьировала от 13 до 30 мм, в среднем составив 22,5±5,3 мм. У 3 пациентов возникла необходимость имплантации двух последовательных стентов в одну КА, за счёт общей протяжённости стеноза до 51 мм. Средняя протяжённость стенозов ПМЖА в конечном итоге составляла 26,7±12,2 мм.
Для реваскуляризации ОА в 1 группе (n=28) потребовалось 28 стентов (из них 5 МС и 23 СЛП). Длина стентов варьировала от 9 до 33 мм, составив в среднем 14,6±10,7 мм. Ни в одном из случаев не было выявлено протяжённых стенозов затрагивающих два смежных сегмента КА, что могло бы потребовать использования более одного стента. Таким образом, средняя длина пораженного сегмента ОА соответствовала длине имплантированных коронарных стентов. Во 2 группе реваскуляризация ОА (n=9) проводилась с применением 10 стентов (из них 2 МС и 8 СЛП). Длина стентов варьировала от 13 до 30 мм, в среднем составив 14,0±12,3 мм. В одном случае потребовалась имплантация 2 последовательных стентов ввиду протяжённости поражения до 41 мм.
Для реваскуляризация ПКА в 1 группе потребовалась имплантация 34 коронарных стентов, из них 8 МС и 26 СЛП. Использовались стенты длиной от 9 мм до 33 мм, в среднем составив 17,3±11,1 мм. В 4 случаях с целью реваскуляризации протяжённых стенозов потребовалась имплантация более одного стента. При этом максимальная длина достигала уже 50 мм. Средняя протяжённость пораженного участка ПКА в связи с этим возросла и составила в среднем 19,5±14,3 мм. Для полной реваскуляризации ПКА во 2 группе потребовалось 13 стентов (из них 3 МС и 10 СЛП). Применялись стенты длиной от 13 до 30 мм, в среднем составив 17,2±12,6 мм. В одном случае потребовалась имплантация двух последовательных коронарных стентов при протяжённости стеноза 43 мм.
Общая протяжённость поражённого КР в 1 группе колебалась от 27 до 94 мм, составив в среднем 58,3±16,4 мм. При этом было имплантировано в рамках одного вмешательства от 2 до 4 коронарных стентов, в среднем 2,67±0,72. Общая протяжённость поражённого КР во 2 группе составила от 26 до 94 мм, в среднем составив 58±21,1 мм. За одно инвазивное вмешательство было имплантировано от 2 до 4 коронарных стентов, составив в среднем 2,62±0,80.
Таким образом, полная РМ больных СтСт достоверно чаще осуществлялась с применением СЛП, при этом комбинация простых МС и СЛП у них использовалась реже. Также стоит отметить, что несмотря на различный характер течения КБС в изучаемых группах, общая протяжённость поражения КР схожей.
Применение прогностических шкал риска основных неблагоприятных событий у больных нестабильной стенокардией
Прогнозируемый с помощью он-лайн калькулятора SYNTAX Score двухлетний показатель главных неблагоприятных цереброваскулярных событий (major adverse cardiac and cerebral event - MACCE), учитывающий случаи летальности от всех причин, ИМ и МИ для всех больных c трёхсосудистыми поражениями в группе ЧКВ составил 19,4% и в группе КШ - 17,4%, однако калькулятор не учитывает случаи двухсосудистых поражений, соответствующих критериям отбора для операции КШ. Обращает на себя внимание слишком высокий процент зарегистрированных пациентов во всех группах, с развившимися МИ. Доли МИ от общего показателя MACCE в группах были схожими и статистически значимо не различалась (1 группа – 42,8%, во 2 и 3 группах – по 40%), (р 0,05).
Необходимость повторной РМ возникла у 3 пациентов 1 группы - (7,5%), в одном из них причиной явился ИМ в бассейне ранее не реваскуляризированной (стентированной) артерии, что потребовало в дальнейшем плановой операции КШ из-за особенностей строения КР. В 2 случаях причиной повторной РМ послужило прогрессирование стенокардии, ставшей рефрактерной к ОМТ. В обоих случаях было выполнено ЧКВ с имплантацией СЛП. Среди пациентов 2 группы за период наблюдения необходимость в повторной РМ возникла у 1 больного – (6,25%) - в результате развития острого ИМ, что потребовало после стабилизации состояния выполнения операции КШ. В контрольной группе было отмечено 3 случая повторной РМ - 6,67%, в двух случаях в результате прогрессирования СтСт из-за гемодинамически значимых стенозов, и в одном случае в результате ИМ. Примечательно, что у всех обследованных пациентов необходимость в повторной РМ наступала не ранее первых полугода после первично проведённой полной реваскуляризации. Проведённый анализ не выявил статистически значимых различий между показателями нуждаемости в повторных РМ среди пациентов групп ЧКВ и КШ.
Клиническая эффективность проведённого первичного лечения в отдалённом периоде определяется долей больных, свободных от инфаркта миокарда, мозгового инсульта и повторных реваскуляризаций (рисунок 15). %
Величина этого показателя в 1 группе составила 60%, во 2 группе – 62,5% и в 3 группе - 66,7%. Обращает на себя внимание, значительная доля пациентов, достигших главных неблагоприятных осложнений во всех группах, при этом больные после НС в этом ряду занимали промежуточное положение (37,5%) между 3 группой - 33,3% и 1 группой – 40%. Различия между показателями были статистически незначимы, (p 0,05).
Клиническим критерием эффективности многососудистой реваскуляризации в отдалённом периоде является отсутствие обострений ССЗ и дальнейшего манифестирующего прогрессирования КБС.
В группе КШ несколько реже возникала необходимость в госпитализациях по поводу обострений ССЗ в сравнении с 1 группой, (р=0,29). Также в 3 группе в сравнении с больными 1 группы реже отмечались случаи госпитализаций по поводу ОКС, (р=0,167). Комбинированная вторичная конечная точка была минимальной в группе КШ - 37,78%, однако различия по сравнению с 1 группой, (р=0,088) и 2 группой, (р=0,105) были статистически незначимы (таблица 21).
Таблица 21 - Достижение вторичных конечных точек исследования Показатель 1 группаСтСт + ЧКВ(n=40) 2 группаНС + ЧКВ(n=16) 3 группаСтСт + КШ(n=45) Достоверность различий, р Госпитализации ССЗ 25% (n=10) 18,75% (n=3) 20% (n=9) НД Госпитализации ОКС 12,5% (n=5) 18,75% (n=3) 6,67% (n=3) НД Прогрессирование стенокардии 10% (n=4) 12,5% (n=2) 6,67% (n=3) НД Необходимость усиления антиангинальной терапии 5% (n=2) 6,25% (n=1) 4,44% (n=2) НД Комбинированная вторичная конечная точка 52,5% 56,25% 37,78% НД Примечание - НД – различия показателя между сравниваемыми группами статистически незначимы (недостоверны), (р 0,05). Показатели прогрессирования стенокардии и необходимости усиления антиангинальной терапии во всех группах статистически значимо не различались, однако после операции КШ были оба ниже в сравнении с исходами интервенционного лечения.
Суммарный показатель эффективности реваскуляризации представлен долей больных, свободных от вторичных конечных точек (рисунок 16). Доля больных свободных от вторичной конечной точки Примечание - Различия межгрупповых показателей статистически незначимы, (p 0,05). Доля больных достигших вторичной конечной точки была максимальной во 2 группе (56,2%), схожий показатель отмечается и в 1 группе (52,5%). Наилучшие результаты отмечаются после операции КШ (37,8%), различия со 2 группой, (р=0,106), и с 1 группой, (р=0,099), статистически незначимы. Наибольшая доля больных свободных от вторичной конечной точки была отмечена в группе КШ - 62,2%, в 1 группе были 47,5% пациентов, во 2 группе -43,8%, (p 0,05). Несмотря на обнаруживаемые инструментальными методами исследования объективные показатели улучшения деятельности сердца, не менее важными стоит признать и субъективные ощущения, из которых складывается восприятие эффективности лечения.
Медикаментозная терапия и особенности проведения двойной антитромбоцитарной терапии после полной реваскуляризации многососудистых поражений Проведён анализ охвата медикаментозной терапией с учётом ассоциированных с КБС гипертонической болезни и/или ХСН среди всех пациентов (таблица 22).
Основные группы лекарственных средств, назначенные пациентам на постоянный приём после стационарного этапа лечения
Группы препаратов 1 группаСтСт + ЧКВ(n=40) 2 группаНС + ЧКВ(n=16) 3 группаСтСт + КШ(n=45) Достоверность различий, р нитропрепараты 27,5% 25% 30% НД бета-адреноблокаторы 72,5% 81,3% 73% НД блокаторы кальциевых каналов 30% 18,7% 13% р1-3 0,05 ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и/или блокаторы рецепторов
Примечание - p1-2, р1-3, р2-3 0,05 - различия показателя между изучаемыми группами статистически значимы, (р 0,05); НД – различия показателя между сравниваемыми группами статистически незначимы (недостоверны), (р 0,05).
Во всех группах через 2,5 года после проведённого лечения была отмечена схожая нуждаемость в приёме нитратов, от 25% после НС во 2 группе до 30% после операции прямой РМ. Различия статистически незначимы.
Бета-адреноблокаторы были назначены большинству пациентов во всех трёх группах, их приём достигал более чем 80% в группе больных после НС. Значительно чаще применялись блокаторы кальциевых каналов в 1 группе по сравнению с больными 3 группы, 30% против 13%, (р 0,05). В проводимом нами исследовании около 2/3 всех больных принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Так, этот показатель был практически равным в 1 и 2 группах инвазивного лечения, 67,5 и 68,8%, соответственно, и 60% в группе КШ. При этом стоит отметить что выявлена умеренная прямая корреляционная связь приёма ИАПФ и клинического улучшения после ЧКВ в 1 группе.
Терапия диуретиками в качестве основных средств лечения ХСН была назначена 15% больных 1 группы, 25% пациентов 2 группы и 13% включённых в группу КШ. Различия показателей были статистически незначимы.
Гиполипидемическую терапию, основу которой составили статины, получали около 2/3 всех больных, включённых в исследование, при этом показатель варьировал от 62,5% во 2 группе до 83% в 3 группе, однако различия были статистически незначимы, (р=0,079).
Стоит отметить, что доля пациентов с корригированной артериальной гипертензией до нормальных цифр во всех группах составляла не более 60%.
Длительность назначения приёма клопидогреля составляла в обеих группах ЧКВ 12 месяцев. Следует учесть, что после операции КШ всем больным был также рекомендован к приёму клопидогрель, однако продолжительность была подобрана индивидуально и в связи с этим не подвергалась анализу.
Таким образом, пациенты с различными клиническими вариантами течения КБС на момент включения в исследование вне зависимости от избранного метода РМ получали схожую многокомпонентную терапию. Исключением явился лишь более частый приём блокаторов кальциевых каналов после лечения СтСт напряжения в группе коронарного стентирования.
Проведённый нами анализ объёмов пред-, внутри-, и послеоперационного обследования пациентов выявил отсутствие лабораторной оценки антитромбоцитарной активности применяемого у всех пациентов клопидогреля. Не было выполнено ни одного теста агрегационной способности тромбоцитов при приёме клопидогреля и не практиковалось изучение реакционной способности тромбоцитов к высоким дозам клопидогреля. Эти тесты входят в общемировые стандарты ведения таких пациентов и могут явиться факторами, на основании которых можно корректировать медикаментозную терапию и влиять на исходы интервенционного лечения.
Также среди возможных причин несоответствия доказанной высокой эффективности профилактики ССО и частоты их наступления можно выделить низкую приверженность к лечению. Особенно наглядно низкая приверженность к лечению может быть выявлена при назначении длительного приёма препаратов. Так, в нашем исследовании, несмотря на отсутствие противопоказаний к приёму компонентов ДАТ, была отмечена преждевременная отмена клопидогреля самими пациентами. И ещё одним фактором, влияющим на встречаемость осложнений, могло служить применение как оригинального клопидогреля, так и его дженериков, что, безусловно, может сказываться на росте числа тромбозов и других осложнений.
Всем участвовавшим в исследовании пациентам был рекомендован приём клопидогреля в составе ДАТ в течение 12 месяцев после ЧКВ. По окончании исследования с целью оценки комплаентности пациентов к продолжительной ДАТ и возможного влияния на конечные точки исследования проведён анализ длительности приёма клопидогреля в группах ЧКВ (рисунок 17).
