Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
Глава 2 Материал и методы исследования 50
Глава 3 Бюрократическая модель управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном лечебном профилактическом учреждении 64
Глава 4 Индустриальные методы антикризисного управления больницей 112
Глава 5 Измерение процессов и обеспечение безопасности пациента в условиях функционирования индустриальной модели управления качеством медицинской помощи 163
Глава 6 Анализ эффективности антикризисного управления больницей 180
Заключение 194
Выводы 227
Практические рекомендации 230
Список литературы 232
- Бюрократическая модель управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном лечебном профилактическом учреждении
- Индустриальные методы антикризисного управления больницей
- Измерение процессов и обеспечение безопасности пациента в условиях функционирования индустриальной модели управления качеством медицинской помощи
- Анализ эффективности антикризисного управления больницей
Бюрократическая модель управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном лечебном профилактическом учреждении
Антикризисный подход к управлению качеством медицинской помощи был основан, прежде всего, на стандартизации лечебно-диагностического процесса, измерении и интегральной оценке его конечного результата, внедрении ресурсосберегающих медицинских технологий с доказанной клинической эффективностью, становлении системы обеспечения безопасности пациента.
Под «качеством медицинской помощи» мы понимали конечный результат лечебно-диагностического процесса, приводящий к снижению прогрессирования заболевания, препятствующий возникновению нового патологического процесса, положительно влияющий на качество жизни пациента и приносящий ему удовлетворенность от взаимодействия с медицинской подсистемой (определение ВОЗ). В определении подчеркнуты несколько важных, на наш взгляд, моментов. Во-первых, показано, что качество лечебно-диагностического процесса прежде всего относится к его рсзульгаі для самого пациента (в противоположность часто встречающимся в литераіуре іаким «показателям качества», как общее количество койко-дней, число функционирующих коек в стационаре, число выполненных лабораторных и инструментальных исследований и др.). Во-вторых, четко показано, какой именно результат ожидается пациентом: улучшение состояния здоровья, качества жизни и получение удовлетворенности от взаимодействия с медицинской организацией.
К управлению или менеджменту качества мы относили способ организации лечебно-диагностического процесса, ориентированный на постоянное совершенствование его конечного результата, использование ресурсосберегающих технологий и адаптированный к постоянно меняющимся медико-демографической, социально-экономической ситуациям и потребностям населения в характере и объеме медицинских услуг (определение автора). В данном определении сделан акцент прежде всего на том, что управление качеством - это постоянное совершенствование конечного результата и. естественно, всех звеньев лечебно-диагностического процесса. Кроме того, управление качеством основано на постоянном анализе экономической и клинической эффективности используемых медицинских технологий, а также их целесообразности в условиях конкретной ситуации функционирования системы здравоохранения в целом.
Принимая во внимание, что построение вышеупомянутой системы антикризисного управления больницей невозможно без наличия соответствующей надстройки по управлению качеством, образовательного уровня и социальной готовности персонала, а также ресурсного обеспечения, нами обоснована необходимость в предварительной модернизации существующей бюрократической модели управления. В основе модернизированной бюрократической модели менеджмента качеством в медицине лежали вертикальный (иерархический) стиль управления организацией, низкая социальная активность персонала, директивный характер принимаемых администрацией решений. отсутствие перспективного планирования в области качества, наличие регламентирующих документов (стандартов), жестко определяющих объем и характер медицинских вмешательств для каждой нозологической единицы. В зависимости о і отсутствия или наличия специальной надстройки но управлению качеством нами выделены две формы модернизированного бюрократического управления: стандартизированный контроль качества и обеспечение качества медицинской помощи.
Неудовлетворенность результатами работы лечебно-диагностических подразделений больницы в условиях государственной иерархической системы управления, а также необходимость в проведении контроля оказываемой лечебно-диагностической помощи экспертами страховых компаний и администрацией учреждения обусловили потребность в создании стандартов качества медицинской помощи и введения в больнице системы стандартизированного контроля качества лечебно-диагностического процесса.
От традиционной государственной модели управления качеством, где функция контроля принадлежала государственным бюрократическим организациям, администрация больницы управляла исключительно подсистемой обеспечения, а лечебно-диагностический процесс контролировался клинической иерархией, стандартизированный контроль отличался следующим. Прежде всего, это стандартизация основных объемов медицинской помощи для каждой нозологической единицы. Во-вторых, сам процесс аудита качества основывался не только на анализе конечных показателей деятельности стационара, но и, главным образом, на оценке сооїветсгвия процесса лечения и диагностики разработанным стандартам. И, наконец, сама оценка качества стала формализованной и осуществлялась также по единому разработанному стандарту. Основополагающая роль в менеджменте качесівом стала принадлежать администрации больницы. Заметим, что в совершенно новых и крайне агрессивных по отношению к здравоохранению жономическич условиях становление стандартизированной модели контроля качесіва было неизбежным. Кроме того, до перехода к работе в условиях медицинского сграхования вопросы менеджмента качеством медицинской помощи практически не обсуждались, поскольку финансирование здравоохранения не предусматривало экономического анализа в зависимости от качественных характеристик результатов труда медработников. Поэтому данная проблема была совершенно новой как для администрации больницы, так и для всего персонала и требовала исторической оценки и собственного эволюционного развития.
Главные задачи стандартизированного контроля качества медицинской помощи были сформулированы лидером организации. К ним отнесены:
1. Разработка стандартов диагностики и лечения больных с учетом медико-демографических особенностей региона, экономической эффективности используемых процессов и возможностей лечебно-профилактического учреждения.
2. Разработка стандартов оценки и контроля качества диагностики и лечения на конечных этапах лечебно-диагностического процесса.
3. Снижение средних сроков пребывания больных в стационаре путем оптимизации и повышения эффективности лечения и увеличение оборота койки.
4. Обеспечение рационального использования ресурсов в условиях постоянного недофинансирования отрасли.
5. Систематический анализ клинической и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса.
Индустриальные методы антикризисного управления больницей
В основе индустриальной модели управления качеством медицинской помощи лежит адаптированная к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, которая предусматривает участие в управлении всего персонала, процессный анализ и непрерывное улучшение обозначенных процессов.
Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления качеством не может быть внедрена без наличия определенных условий, названных нами критериями готовности перехода к индустриальной модели (приведены ниже).
1 Готовность персонала:
a. большинство сотрудников знает основные модели управления качеством и знакомы с системой оценочных критериев;
b. большая часть персонала готова к самоуправлению;
c. высокий уровень профессиональной подготовки персонала.
2. Готовность администрации:
a. администрация знает, как управлять качеством;
b. управление качеством - основная цель работы администрации;
c. независимость администрации в принятии решений.
3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса:
a. разработаны стандарты;
b. определены основные индикаторы качества;
c. есть специалисты по качеству в каждом подразделении;
d. высокие исходные клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.
4. Готовность материально-технической базы:
a. оснащенность современным диагностическим оборудованием;
b. наличие автоматизированной системы управления основным потоком медицинской документации и контроля;
c. наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских учреждениях.
Анализ всех четырех позиций показал, что к 1999г. Ставропольская краевая клиническая больница была готова к внедрению индустриальной модели управления качеством.
Внедрение модели непрерывного повышения качества медицинской помощи проводилось в двух направлениях: социальном и медико-гехнологическом. Социальное направление предусматривало определение политики в области качества, как основного принципа работы; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников.
Прежде всего, лидером организации были изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. Согласно определению международного стандарта по качеству серии ИСО 8402, «политика в области качества - это основные направления и цели организации в области качества, официально сформулированные высшим руководством» [84]. Политика, сформулированная нами, включала следующие направления.
1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов;
2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса;
3. Постепенный переход от инспекционного массового контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством;
4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечебно-диагностического процесса;
5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса;
6. Широкая поддержка руководством достижений в области качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи пациентам.
Каждый из пунктов политики в области качества был подробно характеризован руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программа в области качества была распространена в подразделениях многопрофильного стационара, затем на местах прошло обсуждение основных пунктов.
Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом модели непрерывного повышения качества. Только такой вариант экспертизы способен устранить описанный в работе W.E.Deming [186] «вирус изменчивости». Его смысл заключается в том, что возникающий на определенном этапе технологического процесса дефект в геометрической прогрессии инициирует появление серии отклонений, и число дефектов на выходе системы возрастает пропорционально количеству стадий процесса и частоте репродукций материала (результата). Устранение «вируса изменчивости» является наиболее сложным разделом работы по предупреждению технологических дефектов. В медицине, ввиду существующей профессиональной клановости и стремлению скрыть дефект (по принципу «не выносить сор из избы»), идентификация этого феномена весьма затруднена. Например, серьезный дефект, допущенный в анестезиологическом пособии, приводит, в конечном итоге, к смерти больного в раннем послеоперационном периоде в случае сокрытия его анестезиологом и руководителем подразделения.
Нами определены следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества.
1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в рамках своего подразделения;
2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов;
3. Реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания рабочей группы для усовершенствования процесса;
4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов (стало возможным только при очень высоком уровне компетентности не только в профессиональных вопросах, но и в вопросах качества).
Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводился до каждого сотрудника учреждения лидером организации, ею замес і и гелями и руководителями подразделений.
Таким образом, структура управления качеством в рамках индустриальной модели предусматривала переход от бюрократической (иерархической) системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей и улучшение внутренних информационных потоков.
Измерение процессов и обеспечение безопасности пациента в условиях функционирования индустриальной модели управления качеством медицинской помощи
Основными направлениями непрерывного улучшения процессов в лечебно-диагностических подразделениях и параклинических службах являются: измерение ключевых показателей эффективности работы (индикаторов качества), определение реальных контрольных пределов индикаторов - временных эталонных значений (критериев качества) и планирование новых контрольных пределов с учетом существующей динамики индикаторов и ресурсных возможностей стационара. Все вышеперечисленное неразрывно связано с безопасностью планируемых преобразований для пациента. Именно поэтому измерение процессов и обеспечение безопасности пациента можно назвать обязательными интегративными элементами модели непрерывного повышения качества медицинской помощи.
В основе измерения лечебно-диагностического процесса лежи і ша ка промежуточных и конечных показателей качества лечения ка/дою конкретного больного, интегральных показателей качества лечения конкретной нозологической единицы, интегральных показателей качества конкретного медицинского вмешательства (терапевтическое, хирургическое, эндоскопическое лечение, параклиническое вмешательство), а также диагностической процедуры, интегральных показателей качества каждого подразделения и всего стационара в целом. Вполне логично, что измерение лечебно-диагностического процесса предусматривает получение ответа на 5 вопросов: «Что измерять?», «Кто будет измерять?», «Как измерять или регистрировать результаты измерения?», «Когда или с какой периодичностью проводить измерения?», «Как реагировать на результаты измерения и планировать улучшение при этом?».
Отвечая на первый вопрос («Что измерять?»), нами выделены 7 групп индикаторов качества, подлежащих измерению и оценке.
1. Промежуточные индикаторы качества для мониторирования в контрольных точках клинического пути.
2. Интегральные индикаторы качества для 100 законченных случаев лечения по конкретному клиническому пути.
3. Интегральные критерии качества для ихго стационарного подразделения.
4. Интегральные критерии качества для 100 диагностических процедур согласно конкретному структурному проекту.
5. Интегральные критерии качества работы диагностического подразделения, учитывающие диагностические процедуры и лечебные вмешательства.
6. Интегральные критерии качества работы многопрофильного стационара.
7. Критические индикаторы качества для всего многопрофильного стационара.
Промежуточные индикаторы качества, определенные для каждого клинического пути, имели цель прогнозировать возможный неблагоприятный исход или осложнения лечения у конкретного больного. Промежуточные критерии заключали в себе четыре основные характеристики:
измеряемый параметр (клиническая или лабораторная величина);
допустимые количественные пределы изменений (интервал) измеряемой величины или дихотомическая качественная характеристика (наличие или отсутствие признака);
время измерения, когда трактовка показателя позволяет прогнозировать исход (сутки или часы лечения) - контрольные точки измерения;
возможные прогностические исходы при «неблагоприятном» смещении измеряемой величины.
Определение промежуточных и контрольных для мониторирования качества лечения индикаторов проводилось с учетом опыта врачей-профессионалов, результатов научно-исследовательских работ, касающихся осложнений лечения, данных библиотеки доказательной медицины (Кокрановская библиотека, Международный журнал медицинской практики), а также международных согласительных документов.
Всего для 129 клинических путей было определено 842 промежуточных индикатора качества для мониторирования в 623 контрольных точках (6,5 индикаторов и 4,8 контрольных точек на 1 клинический путь).
Интегральные индикаторы качества лечения имели цель оценить в целом клиническую результативность и экономическую эффективность клинического пути ведения пациента. К интегральным индикаторам качества клинического пути нами отнесены 6 показателей в пересчете на 100 законченных случаев лечения:
1. частота положительных исходов %;
2. летальность %;
3. осложнения основного вмешательства % (терапевтического или хирургического);
4. прогностическая точность промежуточных индикаторов качества % (число больных, у которых прогноз по данным индикаторов соответствовал реальному клиническому исходу/100);
5. средняя продолжительность лечения (сут);
6. средняя стоимость лечения или коэффициент эффективности затрат (руб).
В отличие от клинического пути, для структурных проектов нами определены только интегральные критерии качества (обычно из расчета на 100 выполненных согласно структурному проекту лечебных или диагностических процедур):
1. надежность исследования - вероятность неуспешного выполнения поставленной лечебной или диагностической задачи %;
2. воспроизводимость (вариабельность результатов для различных специалистов или для разных диагностических аппаратов) %;
3 коэффициент потребность/продуктивность - отношение числа больных, которым выполнено исследование к числу больных, которым требовалось исследование (100/п);
4. осложнения вмешательства %;
5. средняя стоимость исследования (руб).
Интегральная оценка деятельности стационарных, диагностических подразделений и параклинических служб проводилась с ежемесячной и ежегодной периодичностью.
Анализ эффективности антикризисного управления больницей
Эффективность внедрения антикризисной модели управления больницей анализировалась с использованием объективных и реально регистрируемых индикаторов качества результата, процесса и структуры.
Соотношение основных исходов лечения в различные периоды внедрения антикризисной модели представлено на рис. 10,11.
Снижение числа осложнений лечения прямо коррелировало с достоверным уменьшением частоты длительных госпитализаций, незапланированных регоспитализаций, незапланированных реопераций и периоперационной летальности. Все вышеперечисленное сопровождалось стабильными повозрастным распределением больных, нозологической структурой и достоверным увеличением хирургической активности, а не являлось следствием уменьшения общей тяжести патологии и числа операций (табл. 54).
По сравнению с 1994г. в 2001г. при постоянном уменьшении внешнего финансирования, повышении клинической результативности, а также стабильном коечном фонде удалось дополнительно пролечить 7031 пациента (рис.12).
Повышения производительности лечебно-диагностического процесса и доступности высококвалифицированной медицинской помощи удалось добиться за счет достоверного снижения длительности предоперационного обследования и послеоперационного лечения, увеличения числа больных, обследованных на догоспитальном этапе, повышения клинической результативности лечения (табл.56).
Анализ экономической эффективности показал, что наряду с повышением клинической результативности стоимость лечения больного за период внедрения антикризисной модели управления больницей удалось снизить в 3,7 раза (на 73,3%) в сопоставимых ценах. Экономия затрат при этом составила в 2001 году 21 750 901 рубль для больницы в целом или 26 583 рубля на одно стационарное место (табл. 57).
Динамика затратного коэффициента на протяжении всего периода антикризисного управления больницей показала его резкое снижение на этапе перехода от контроля к обеспечению качества и относительно стабильную картину на этапе функционирования индустриальной модели управления (рис. 13).
Снижение общей стоимости лечения было связано не только с увеличением его клинической результативности и уменьшением длительности пребывания больного в стационаре, но еще и с повышением эффективности диагностики, снижением в 4 раза частоты случаев полипрагмазии и в 7,6 раза частоты необоснованного назначения лекарственных препаратов, уменьшением \дельного числа лабораторных исследований (табл.58).
Нами получено достоверное увеличение числа пациентов, полностью удовлетворенных лечением и желающих повторно обратиться за помощью в краевую клиническую больницу после внедрения модели непрерывного повышения качества в сравнении с его обеспечением (табл.59).
Отсутствие необходимости в массовом инспекционном контроле в условиях функционирования индустриальных технологий управления подтверждалось достоверным снижением числа вневедомственных и внутриведомственных экспертиз законченных случаев лечения (рис.14).
Рассматривая в целом уровень технического оснащения учреждения, необходимо отметить его значительное улучшение на этапе обеспечения качества, связанное с приобретением нового дорогостоящего, но вмесіе с іем высокотехнологичного оборудования, позволяющего добиіься вышепредставленных результатов лечения В противовес известному инению, что степень технической оснащенности в первую очередь определяеіся характером инвестиций в учреждение, мы можем сказать, что внешние инвестиции обычно идут в том направлении, где качество работы являєіся наилучшим, и существует реальная возможность оправдать затраченные капиталовложения Некоторое снижение общей стоимости оборудования в 1999-2000 гг было связано с его амортизацией при отсутствии больших закупок новой аппаратуры (рис 15)
![Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4424/212133.png "Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс] Закотнова Надежда Владимировна")
![Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4356/183933.png "Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс] Кусмарцева Ольга Федоровна")
