Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль и место исследований качества жизни в офтальмологии 14
1.1 Теоретические представления о связанном со здоровьем качестве жизни 14
1.2 Сравнительные характеристики методов исследования качества жизни в медицине 29
1.3 Исследования качества жизни в офтальмологии 39
1.4 Влияние характеристик лечебного процесса в офтальмологии на качество жизни его участников 50
Глава II Материалы и методы исследования 80
2.1. Характеристика исследуемых групп пациентов с глазной патологией 81
2.2. Характеристика исследуемых групп врачей-офтальмологов 83
2.3. Методы исследования 84
Глава III. Качество жизни слепых и слабовидящих детей и подростков и их родителей .. 102
3.1. Качество жизни родителей слепых и слабовидящих детей и подростков 102
3.2. Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие миопии высокой степени 104
3.3. Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие косоглазия (страбизма) и связанных с ним заболеваний 110
3.4. Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие врожденной патологии органа зрения 116
Глава IV. Связанное со здоровьем качество жизни больных катарактой 123
4.1. Результаты исследования качества жизни больных с катарактой 124
4.2 Влияние лечебных мероприятий на связанное со здоровьем качество жизни больных катарактой 135
Глава V. Связанное со здоровьем качество жизни больных глаукомой 146
5.1 Общие характеристики связанного со здоровьем качества жизни у больных глаукомой 147
5.2 Сравнительная эффективность различных методов лечения глаукомы по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов 156
Глава VI. Качество жизни больных с патологией сетчатки 166
6.1. Связанное со здоровьем качество жизни у больных с впервые диагностированной патологией сетчатки 169
6.2 Сравнительная эффективность различных методов лечения патологии глазного дна по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов 177
Глава VII. Характеристики профессиональной роли врачей-офтальмологов 187
7.1. Результаты опросов 188
7.2. Удовлетворенность больных с глазными заболеваниями медицинской помощью как внешняя характеристика качества исполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли 233
7.3. Анализ особенностей социальной и профессиональной роли врачей-офтальмологов. 239
Заключение 250
Выводы 258
Практические рекомендации 262
Список использованных источников 263
Список сокращений 309
- Сравнительные характеристики методов исследования качества жизни в медицине
- Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие миопии высокой степени
- Результаты исследования качества жизни больных с катарактой
- Общие характеристики связанного со здоровьем качества жизни у больных глаукомой
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время во многих научных и популярных средствах информации по различным поводам все чаще звучат термины «качество жизни» и «связанное со здоровьем качество жизни». Однако до сих пор их содержание остается довольно расплывчатым, разные авторы порой понимают значение этих терминов по-разному. Важно произвести разделение и конкретизацию смыслового содержания понятия «качество жизни».
Социология медицины работает, главным образом, с теми аспектами качества жизни, которые связаны со здоровьем и которые получили общее наименование «связанное со здоровьем качество жизни» (СЗКЖ, HRQoL). Содержание этого понятия можно представить как зону пересечения областей двух определений, данных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для качества жизни: «восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» и для здоровья: «полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».
Такое определение связанного со здоровьем качества жизни случае наличий определенного типа патологии приводит к тому, что появляется необходимость исследовать некоторое множество факторов, определяющих это качество жизни в условиях воздействия множества факторов, связанных с конкретной патологией. Актуальность применения указанных медико-социологических методик исследования эффективности лечебного процесса в такой узкой медицинской специальности, как офтальмология, определяется значительным распространением в нашей стране патологии зрительного анализатора, которое выражается, например, ростом распространенности слабовидения в России с 13,6 до 17,0, а слепоты – с 7,0 до 7,8 на 10 000 населения (Либман Е.С., 2004). Офтальмология, ставит своей задачей диагностику и лечение самых разнообразных глазных заболеваний. Согласно данным ВОЗ, основными причинами слепоты являются глаукома, катаракта, патология глазного дна различного генеза и детская офтальмопатология. Необходимо отметить, что при использовании такого метода оценки ущерба от глазных заболеваний, как количество лет жизни с поправкой на ее качество (ЛПК, QALY), группа глазных заболеваний, возникающих в детстве выходит на одно из первых мест по значимости (Wittenborn J.S. et al., 2013). Именно на перечисленные выше виды глазной патологии, с учетом всей меры различий в их этиологии, патогенезе, течении и исходах, в настоящей работе было обращено особое внимание. Для лечения каждого из наиболее распространенных глазных заболеваний в настоящее время могут применяться несколько различных медицинских технологий, что актуализирует практическую проблему комплексного сравнительного анализа их эффективности (напр. Kaplan R.M. et al., 2011; DeKarlo D.K. et al., 2012; Groessl E.J. et al., 2012; Wu P. et al., 2012; Paz S.H. et al., 2013).
Необходимо подчеркнуть, что лечение в современных условиях – это социальный процесс, проходящий с участием, такого общественного института, как система здравоохранения через посредство агентов – врачей-специалистов. Нынешняя потребность в характеристике связанного со здоровьем качества жизни связана с потребностью современного общества в комплексной количественной оценке всех компонентов здоровья, понимаемого в соответствии с приведенным выше определением ВОЗ, в оценке, которая соответствовала бы современной ситуации – переходу от патерналистской модели отношений врача и пациента к более мутуалистичным моделям таких отношений (напр. Emanuel E.J., Emanuel L.J., 1994; Taylor K., 2009; Kon A.A., 2010; Kalliainen L.K., Lichtman D.M, 2010). Все более широкое распространение подобных моделей определяет потребность в формализации социологических характеристик сторон лечебного процесса. Такими характеристиками может быть связанное со здоровьем качество жизни для пациента и набор характеристик профессиональной роли для врача (Lee Y.Y, Lin J.L, 2010).
Представленные соображения диктуют необходимость сопоставления данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов, как характеристики имплементации ими социальной роли больного, с данными, характеризующими эффективность выполнения врачами их профессиональной роли (Nagl M., Farin E., 2012). Только результаты такого сопоставления могут сделать показатель связанного со здоровьем качества жизни пациентов пригодным для практического использования при оценке эффективности тех или иных элементов системы здравоохранения.
Таким образом, потребность в комплексном изучении особенностей динамики связанного со здоровьем качества жизни в группах лиц, страдающих патологией зрительного анализатора и получающих различное лечение, наряду с недостаточной освещенностью в доступной литературе данной проблемы определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: обоснование требований к профессиональной роли врача как агента оптимизации связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов и разработка практических рекомендаций по их реализации.
Данная цель достигается при решении следующих исследовательских задач:
проанализировать доступную литературу по теме исследования для определения степени разработанности проблемы и получения информации о сравнительной эффективности различных социологических инструментов, которые могут быть применены в настоящей работе;
апробировать исследовательский инструментарий и показать его пригодность для целей данного исследования в конкретных условиях;
произвести отбор групп респондентов, представляющих стороны лечебно-диагностического процесса в офтальмологии и выполнить полевые социологические исследования в выделенных группах;
проанализировать профиль связанного со здоровьем качества жизни пациентов с основными видами патологии зрительного анализатора;
определить основные характеристики профессионального и социально-экономического статуса врачей-офтальмологов;
эксплицировать матрицу взаимосвязей характеристик качества жизни офтальмологических пациентов и профессионального статуса врачей-офтальмологов в рамках лечебно-диагностического процесса;
выработать практически применимые методы использования характеристик связанного со здоровьем качества жизни при определении исходов лечения в офтальмологии.
Объект исследования: система офтальмологической медицинской помощи.
Предмет исследования: качество жизни офтальмологических пациентов, связанное со здоровьем.
Гипотеза исследования. Основной сферой работы системы здравоохранения является лечебно-диагностическая деятельность, предупреждение и лечение различных видов патологии, а результатом этой работы – сокращение социальных проявлений патологии, которое проявляется в снижении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни и т.д. Совершенствование данной системы требует наличия эффективного механизма контроля ее работы. На протяжении длительного времени критерием успеха лечения являлась, главным образом, выраженность изменений тех физических характеристик организма, состояние которых расценивалось как проявление патологии.
Однако современное понимание здоровья, соответствующее приведенному выше определению ВОЗ, требует более широких оценок эффективности медицинских вмешательств, оценок, которые учитывали бы состояние целого спектра факторов, определяющих полноту социальной интеграции индивида. Таким средством оценки могут служить показатели связанного со здоровьем качества жизни. Установление закономерностей динамики этого показателя в группах пациентов с различными типами патологии может способствовать построению комплексной картины, характеризующей различные, порой косвенные и неочевидные, механизмы воздействия медицинских процедур. В области офтальмологии, согласно данным литературы, наиболее социально-значимыми по распространенности и по критерию ЛПК (QALY) заболеваниями являются катаракта, глаукома, заболевания сетчатки различного генеза и группа заболеваний, развивающихся в детском и подростковом возрасте.
С другой стороны, важнейшей чертой социальной роли больного является повышенная зависимость от социума, в частности, от агентов системы здравоохранения – врачей. Это определяет необходимость медико-социологического анализа профессионального и социально-экономического статуса врачей как стороны лечебного процесса. Только соотнесение социологических данных об обеих сторонах лечебного процесса в любой области медицины способно сделать информацию о качестве жизни пациентов практически применимой, предоставить материал для выводов об эффективности деятельности системы здравоохранения в данной области и о возможных мерах по ее совершенствованию.
Научная новизна исследования состоит в концептуальной разработке целостной системы повышения cвязанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов, сочетающей на интегративной основе клинические и социальные методы.
Диссертантом проведен компаративный анализ основных компонентов качества жизни пациентов офтальмологической практики, представляющих различные клинико-социальные группы и разработаны рекомендации по его системной оптимизации.
В рамках настоящего исследования, впервые осуществлено комплексное исследование медико-социальных компонентов профессиональной роли врачей-офтальмологов как агентов влияния на уровень качества жизни пациентов. Полученные данные интерпретированы в терминах концепции качества жизни, что позволило предложить новое направление ее развития.
Доказано влияние социально-ролевой среды на изменения качества жизни пациентов офтальмологической практики, проведены социологические измерения данного влияния и установлены его корреляции с клиническими методами лечения.
Впервые проведен анализ оказания офтальмологической медицинской помощи по критерию комплементарности а) показателей качества жизни пациентов, б) эффективности лечебных стратегий и в) профессионально-ролевого влияния на статус пациента врачей-офтальмологов. По результатам данного анализа разработана практически применимая методика измерения показателей качества жизни офтальмологических пациентов и определены пути их оптимизации.
В перечень факторов эффективности лечения офтальмологических пациентов введены факторы социализирующего влияния профессиональной роли врача, что позволило рекомендовать новую методику оценки связанного со здоровьем качества жизни не только при различных видах офтальмопатологии, но и при других нозологиях.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
С применением методологии социологии медицины возможно выполнение комплексных оценок деятельности лечебных учреждений по результатам сопоставления с помощью корреляционного и вариационного анализа данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов и о характеристиках профессиональной роли врачей. Такие данные могут быть получены с применением социологических методов в рамках предметного поля социологии медицины.
-
Для больных с таким наиболее распространенным среди взрослых глазным заболеванием, как катаракта, характерно наличие критического значения остроты зрения, в пределах 0,5-0,2, которое связано с существенным снижением связанного со здоровьем качества жизни. Результаты сравнительного анализа применяющихся в настоящее время методов лечения данного заболевания свидетельствуют, что наилучшее качество жизни в позднем послеоперационном периоде было отмечено у тех пациентов, которым выполнялась факоэмульсификация с установкой псевдоаккомодационных интраокулярных линз. Эти факты требуют такой корректировки алгоритмов лечения и диспансеризации, которая предусматривала бы проведение лечения до достижения пороговых значений остроты зрения.
-
У пациентов с патологией сетчатки показатель связанного со здоровьем качества жизни достоверно (p<0,05) ниже, чем в контрольной группе, главным образом, вследствие значительного нарастания выраженности негативных симптомов в общем психологическом фоне. Любое лечение этой патологии приводит к снижению качества жизни, о чем свидетельствует наибольший общий балл офтальмоспецифического опросника NEI-VFQ среди первичных пациентов (79,5). Среди методов лечения наиболее предпочтительным представляется лазерное лечение (78,3), а наименее предпочтительным – хирургическое (68,4).
-
В случае глаукомы, наиболее выигрышным с точки зрения качества жизни также является неинвазивный лазерно-хирургический метод лечения (81,6) и/или консервативное лечение современными препаратами (78,8). Была обнаружена сильная обратная зависимость уровня качества жизни от стадии заболевания (F=0,33), имеющая нелинейный характер, и особенно выраженная, начиная с III стадии заболевания.
-
Группа глазных заболеваний, развивающаяся в детском и подростковом периоде, характеризуется наиболее неблагоприятными последствиями в отношении социальной адаптации при возникновении в возрасте до 1 года. Негативное влияние на социальную интеграцию отмечено у большинства слепых и слабовидящих детей и подростков (56% мальчиков и 71% девочек). Имеется достоверная связь этих нарушений и выраженности поражения зрительного анализатора, поскольку выраженность социальной дезадаптации достоверно больше среди слепых, чем среди слабовидящих (p<0,05). Кроме того, отмечено статистически достоверное снижение качества жизни родителей больных детей и подростков в доменах, характеризующих психологическое состояние респондентов и их окружение.
-
Среди особенностей, влияющих на качество исполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие характеристики, как психологическое благополучие (r=0,58), удовлетворенность профессиональным статусом (r=0,6) и уровень инновационной активности (r=0,56). Достоверно дискомплементарным был уровень производственной конфликтности (r=-0,36).
-
Среди мотивов профессионального выбора врачей, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие мотивы, как личная склонность (F=65,4) и мотив экономической заинтересованности (F=42,1), а наименее мотивы престижа и легкости освоения профессии (соответственно 12,3 и 15,7).
-
На основании результатов, полученных в рамках настоящего исследования, были выведены регрессионные уравнения, связывающие показатель качества жизни офтальмологических пациентов с функциональными характеристиками зрительного анализатора, с видом проводимого лечения и с основными характеристиками профессиональной роли врачей-специалистов.
Методология исследования. Исследование выполнено в методологическом поле социологии медицины. В основу исследования легли основные принципы этой науки, изложенные акад. РАМН А.В.Решетниковым (2002). Базу исследования составили принципы медицинского права, концепция связанного со здоровьем качества жизни, представления об эволюции моделей взаимоотношения врача и пациента, характеристики нормативов оказания медицинской помощи в сфере офтальмологии.
Исходной методологической посылкой настоящей работы стали принципы исследования связанного со здоровьем качества жизни, понимаемого согласно определению Всемирной организации здравоохранения.
Второй методологической посылкой стала теория социальных и профессиональных ролей в приложении к сторонам лечебного процесса в офтальмологии.
В работе использованы методы офтальмологии (визометрия, периметрия, рефрактометрия) и социологии (анкетирование, интервью, опрос экспертов). Офтальмологические обследования выполнялись по общепринятой методике. Социологическое анкетирование выполнялось по схеме контролируемого исследования с участием исследуемой группы пациентов с наиболее распространенными видами глазной патологии и группы врачей-офтальмологов из стационарных и поликлинических лечебных учреждений. Контрольные группы были составлены, соответственно, из подобранных по возрасту лиц без глазной патологии и врачей различных специальностей.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в построении комплексного профиля связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов с наиболее распространенными видами глазной патологии, а также в установлении его зависимости от характеристик социально-экономического и профессионального статуса врачей-офтальмологов. Эта информация была использована для создания практически применимого способа оценки качества лечебной работы по характеристикам динамики связанного со здоровьем качества жизни пациентов.
Результаты исследования могут быть использованы при разработке программ сравнительного исследования эффективности различных технологий лечения и диагностики в различных социально-экономических условиях.
Апробация работы проходила на научных форумах различных уровней (Самара, 2002; Саратов, 2002; Нальчик, 2002; Москва, 2003, 2006, 2012; Волгоград, 2002 - 2013; Уфа, 2012). Автором выпущена монография «Качество жизни как оценочный критерий в медицине (на примере офтальмологии)», опубликованы 43 научные работы, из них 13 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией, а также сделано 5 изобретений, защищенных Патентами РФ.
Структура диссертации. Диссертация построена по классической схеме и состоит из введения, семи глав (19 параграфов), заключения и списка литературы (491 источник: 59 отечественных и 432 иностранных). Объем работы 312 стр.
Сравнительные характеристики методов исследования качества жизни в медицине
Как показано в предыдущем параграфе, исследование СЗЮК необходимо должно охватывать максимально возможный спектр субъективных и объективных компонентов здоровья, таких, как симптомы заболеваний, состояния и социальные роли, которые важны для члена той общности (популяции) к которой принадлежит индивид и изменения которых в положительную или отрицательную стороны можно ждать в результате тех или иных болезней или медицинских процедур.
Научная общественность всегда стремилась упорядочить и систематизировать исследования СЗКЖ. Так, уже в 1980 г. М.С. Weinstein и H.V. Fineberg выполнили обзор существовавших в то время работ, так или иначе связанных с исследованием СЗЮК. Работы, по этой тематике авторами подразделялись на 3 типа. К первому типу относились «срезовые работы» с нерандомизированной выборкой, обычно описывающие те или иные предикторы изменений уровня качества жизни. В таких работах объем выборок был относительно велик (как правило, более 500 респондентов в исследуемой группе, для обеспечения достаточного материала при выделении подгрупп, связанных с действиями различных факторов), в силу чего результаты таких исследований применимы к большому числу различных популяций и заболеваний. Второй выделенный тип работ — рандомизированные исследования влияния медицинских манипуляций на качество жизни, которые обычно выполнялись на материале менее 500 респондентов. В соответствии с целями таких исследований, для них было характерным наличие объективных данных о состоянии здоровья каждого больного и объективно наблюдаемых изменений этого состояния в результате медицинских действий. Третий тип исследований — оценки стоимости изменений качества жизни как результата деятельности системы здравоохранения (например — выживаемость больных при определенном уровне качества жизни). Такие работы представляют собой переход от социологии медицины к экономике и организации здравоохранения и иллюстрируют практические возможности для применения методологии исследования СЗКЖ. Подобное подразделение работ является актуальным и сохраняется до настоящего времени.
Приступая к сравнительному анализу имеющихся социологических инструментов для исследования СЗКЖ, прежде всего, необходимо провести разделение между универсальными и специализированными инструментами. Универсальные инструменты для исследования СЗКЖ, как видно из названия, предназначены для применения в широком диапазоне состояний здоровья, внешних условий, болезней, популяционных особенностей (напр. Ware Jr J.E., Sherbourne CD., 1992). Такие опросники обычно не являются H.V. Fineberg выполнили обзор существовавших в то время работ, так или иначе связанных с исследованием СЗКЖ. Работы, по этой тематике авторами подразделялись на 3 типа. К первому типу относились «срезовые работы» с нерандомизированной выборкой, обычно описывающие те или иные предикторы изменений уровня качества жизни. В таких работах объем выборок был относительно велик (как правило, более 500 респондентов в исследуемой группе, для обеспечения достаточного материала при выделении подгрупп, связанных с действиями различных факторов), в силу чего результаты таких исследований применимы к большому числу различных популяций и заболеваний. Второй выделенный тип работ — рандомизированные исследования влияния медицинских манипуляций на качество жизни, которые обычно выполнялись на материале менее 500 респондентов. В соответствии с целями таких исследований, для них было характерным наличие объективных данных о состоянии здоровья каждого больного и объективно наблюдаемых изменений этого состояния в результате медицинских действий. Третий тип исследований — оценки стоимости изменений качества жизни как результата деятельности системы здравоохранения (например — выживаемость больных при определенном уровне качества жизни). Такие работы представляют собой переход от социологии медицины к экономике и организации здравоохранения и иллюстрируют практические возможности для применения методологии исследования СЗКЖ. Подобное подразделение работ является актуальным и сохраняется до настоящего времени.
Приступая к сравнительному анализу имеющихся социологических инструментов для исследования СЗКЖ, прежде всего, необходимо провести разделение между универсальными и специализированными инструментами. Универсальные инструменты для исследования СЗКЖ, как видно из названия, предназначены для применения в широком диапазоне состояний здоровья, внешних условий, болезней, популяционных особенностей (напр.
Ware Jr J.E., Sherbourne CD., 1992). Такие опросники обычно не являются ориентированными на определенное заболевание или популяцию и, следовательно, их применение наиболее эффективно в масштабных, обобщающих исследованиях качества жизни и при сравнительном анализе качества жизни, например, при наличии различных заболеваний или в различных популяциях (напр. Juniper E.F., 1992). Основным недостатком таких инструментов является то, что они, позволяя респондентам оценить состояние того или иного аспекта своей жизни, не всегда дают возможность исследователю определить относительную степень важности этого аспекта для обследуемых (напр. Margolis М.К. et al., 2002).
Вторая группа инструментов - ориентированные на конкретные заболевания или ситуации опросники, предназначены для исследования СЗКЖ при конкретном заболевании или состоянии. Список социологических инструментов, предназначенных для определения качества жизни при различных заболеваниях, приведен, например, в обзорной работе RA.Berzon et al. (1995).
Очевидно, что при исследовании в области СЗКЖ инструментальная база и дизайн исследования выбирается исходя из характеристик респондентов (врачи, больные, родственники больных и т.д.), типа опроса (короткая форма, интервью, телефонный или почтовый опрос, а в последнее время и интернет-опрос) и общих установок исследования (Clayton J.A. et al., 2013). В этой связи целесообразно использование батарей шкал и модульных инструментов, которые представляют собой попытку скомбинировать универсальные и ориентированные на заболевание подходы. Для такой методики характерно наличие в составе исследовательского инструментария универсальной анкеты и дополнительных специализированных модулей, предназначенных для улучшения характеристик чувствительности и селективности универсального инструмента при исследовании данного конкретного заболевания, интересующего исследователя (напр. Aronson N.K., 1992; Testa М.А., Lenderking W.R., 1995).
Информация о различных инструментах исследования СЗКЖ, представлена в виде сводной таблицы 1.1.
Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие миопии высокой степени
Общее состояние здоровья детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие миопии высокой степени оценивалось по результатам опроса с помощью EQ-5D. В данной анкете при ответе на каждый вопрос использовались варианты: «нет затруднений» (1); «небольшие затруднения» (2) и «серьезные затруднения» (3). Результаты опроса в виде распределения больных по профилю шкал состояния здоровья, выделяемых в анкете EQ-5D, представлены в табл. 3.3.
Представленная таблица свидетельствует, что для группы детей и подростков с миопией высокой степени был характерен наибольший удельный вес умеренных нарушений во всех сферах, за исключением сферы «боль/дискомфорт». Так, удельный вес респондентов отметивших умеренные нарушения в сфере подвижности и ухода за собой составил 59%; в сфере повседневной деятельности — 56%; в сфере тревоги и депрессии — 53%. Различия по указанным показателям в сравнении с контрольной группой по Т-критерию Вилкоксона были статистически значимыми (р 0,05), за исключением сферы «боль/дискомфорт» показатели в которой не отличались от значений контрольной группы. Соответственно, достоверно меньшим был процент респондентов — офтальмологических больных, которые сообщили об отсутствии затруднений в исследуемых сферах жизнедеятельности. Наблюдаемую картину легко объяснить тем, что миопия не сопровождается болевыми ощущениями.
Таким образом, из табл. 3.3 можно сделать вывод о том, что высокая миопия влияет на все сферы жизни респондентов, которые исследуются с помощью EQ-5D, кроме сферы боли/дискомфорта.
Обобщающими результатами применения EQ-5D являются общий индекс здоровья и ВАШ - «шкала - термометр». Значение первого показателя в исследуемой группе было равно 0,61, а второго - 68 при контрольных значениях, соответственно, 0,85 и 83. Эти данные, т.е. имеющееся статистически значимое снижение результатов как по общему EQ-SD-индексу здоровья, так и в результатах субъективной оценки респондентами представителями исследуемой группы своего общего состояния здоровья с помощью шкалы-термометра по сравнению с контрольной группой. Обе представленные интегральные характеристики состояния здоровья оказались связанными сильной корреляционной зависимостью (г=0,81; р 0,05), что дополнительно свидетельствует об их достоверности.
В соответствии с методикой настоящего исследования, для детального изучения психологического состояния респондента применялась анкета W-BQ12. Данная ее версия состоит из 3 подразделов (депрессия/беспокойство=негативные симптомы, энергия, позитивное благополучие), на основании суммирования результатов которых может быть рассчитан общий балл, отражающий фон психологического благополучия.
Результаты применения W-BQ12 в группе больных миопией высокой степени в сравнении с результатами опроса контрольной группы респондентов приведены в табл. 3.4.
Представленные выше данные свидетельствуют о статистически значимом, почти двукратном увеличении выраженности негативной психологической симптоматики (проявлений депрессии и тревожности) в группе больных миопией высокой степени по сравнению с контрольной группой. В области позитивной психологической симптоматики (ощущения счастья, удовлетворенности жизнью) имеется обратное соотношение. В группе больных средний респондент набрал почти в 2 раза меньше баллов при ответе на данную группу вопросов. Кроме того, было выявлено статистически значимое различие в сфере энергии (вопросы, относящиеся к ощущению усталости). Данная группа вопросов предназначена для исследования психосоматических эффектов системных хронических заболеваний, которые чаще встречались в группе больных глазными заболеваниями. Очевидно, что и общий балл в исследуемой группе не может не демонстрировать достоверных отличий от контрольной группы.
Детальное исследование компонентов СЗКЖ, связанных с функционированием зрительного анализатора, проводилось в настоящем исследовании с помощью такого инструмента, как NEI-VFQ-25. Результаты применения данного инструмента в группе респондентов с высокой миопией и в контрольной группе представлены в табл. 3.5. Подсчет баллов в каждом подразделе анкеты проводился по стандартной для данного инструмента методике. При применении данной анкеты в детской и подростковой группе подраздел «Вождение» не использовался.
Из представленной таблицы видно, что миопия высокой степени вызывает статистически значимые различия по результатам опроса больных и контрольной группы по большинству подразделов NEI-VFQ. Исключениями являются подразделы, связанные с болью/дискомфортом в области глаза и с цветовым зрением. Отсутствие статистически значимых различий в этих подразделах можно объяснить тем, что для миопии нехарактерны указанные проявления.
Представленные данные подтверждают приведенные выше положения о влиянии снижения функциональных возможностей зрительного анализатора на все основные аспекты связанного со зрением качества жизни больного.
Интересна зависимость результатов опроса от возраста респондентов. Такая зависимость представлена на рис. 3.1.
Результаты исследования качества жизни больных с катарактой
В структуре выделенных в настоящем исследовании заболеваний катаракта является не только самым распространенным, но и самым простым глазным заболеванием. Действительно, данное заболевание, при отсутствии осложнений, проявляется для больного только снижением остроты зрения пораженного глаза, хотя помутнения в хрусталике могут классифицироваться по различным формальным признакам. Катаракта обычно не связана с системными заболеваниями. Лечение этого заболевания только хирургическое, причем его основной эффект проявляется уже в раннем послеоперационном периоде. Следовательно, на СЗКЖ больного катарактой, как правило, влияет только степень снижения остроты зрения, а не симптомы системного заболевания и не побочные эффекты проводимого в течение длительного времени курсового лечения.
Общее состояние здоровья больных катарактой оценивалось по результатам опроса с помощью такого инструмента, как EQ-5D. Необходимо дополнительно отметить, что в группе больных катарактой отсутствовали больные с осложненной формой заболевания и с такой сопутствующей патологией, которая была бы способна существенно повлиять на результаты исследования СЗКЖ.
Результаты опроса в виде распределения больных по профилю шкал состояния здоровья EQ-5D, представлены в табл. 4.1.
Из представленной таблицы видно, что большинство опрошенных больных с катарактой отмечали умеренные нарушения во всех сферах, кроме сферы «боль/дискомфорт». Так, процент больных катарактой, отметивших умеренную выраженность нарушений в сфере подвижности составил немногим менее 70%; в сфере ухода за собой — около 65%; в сфере повседневной деятельности — 62%; в сфере тревоги и депрессии — 50%. Перечисленные результаты сильно отличались от данных контрольной группы по Т-критерию Вилкоксона (р 0,001). Кроме того, статистически значимым (р 0,05) было увеличение процента респондентов - больных катарактой, которые отмечали существенные нарушения в перечисленных выше сферах жизнедеятельности. Следовательно, процент респондентов из исследуемой группы, сообщавших об отсутствии затруднений в исследуемых сферах жизнедеятельности был достоверно меньшим по сравнению с контролем.
Как известно, катаракта не вызывает у пациентов болевых ощущений, поэтому вполне естественно, что в сфере оценки боли и дискомфорта респонденты — больные неосложненной катарактой показали результаты, не отличающиеся значимо от результатов полученных у представителей контрольной группы (р 0,05).
Общий вывод, следующий из данных табл. 4.1, состоит в том, что катаракта влияет на все сферы жизни респондентов, которые исследуются с помощью EQ-5D, кроме сферы боли/дискомфорта.
Результаты исследования в группе больных катарактой по таким обобщающим результатам применения анкеты EQ-5D, как общий индекс здоровья и шкала-термометр. Среднее значение общего индекса здоровья в исследуемой группе респондентов составляло 0,54 при контрольном значении, равном 0,87. Соответствующие значения ВАШ составляли 51 и 84.
Представленные данные свидетельствуют о том, что и общий EQ-5D-индекс здоровья и результаты субъективной оценки респондентами своего состояния здоровья с помощью шкалы-термометра статистически достоверно различны в группе больных катарактой и в контрольной группе. Обе рассматриваемые характеристики были довольно сильно связаны корреляционной зависимостью (г=0,85; р 0,05).
Интерес представляет и рассмотрение связи остроты зрения больных катарактой до операции и интегральных результатов опроса с помощью EQ-5D. Корреляционная связь (г) индекса здоровья и остроты зрения опрошенных представителей группы больных катарактой составляла 0,72 при контрольном значении, равном 0, .Соответствующие значения при использовании показателя ВАШ составили 0,69 и 0,15. Эти данные показывают наличие сильно выраженной корреляционной связи между индексом здоровья и ВАШ со значениями остроты зрения в группе больных катарактой. Такой связи не обнаружено в контрольной группе.
Такое выраженное межгрупповое различие требует более детального исследования. Для этого в группе больных катарактой были выделены 8 подгрупп респондентов, средняя острота зрения пораженного катарактой глаза в которых изменялась на 0,1. Таким образом, 1 подгруппа больных 1 состояла из респондентов с остротой зрения больного глаза 0,8-0,7; 2 подгруппа — 0,7-0,6 и т.д., вплоть до 8 подгруппы с остротой зрения 0,1-pr.l.certa.
Результаты исследования влияния остроты зрения на субъективную оценку респондентами состояния своего здоровья в выделенных подгруппах представлены на рис. 4.1.
На рис. 4.1 обращает на себя внимание контур, характеризующий динамику влияния остроты зрения на субъективные характеристики состояния здоровья. Так, зависимость интегральных показателей общего состояния здоровья от остроты зрения была относительно слаба, если острота зрения больных находится в диапазоне 0,8-0,5 (подгруппы респондентов №№ 1-3). В подгруппах № 4-6, соответствующих средней остроте зрения 0,5-0,2, было отмечено резкое, скачкообразное увеличение зависимости показателей общего состояния здоровья от остроты зрения. Высокий уровень зависимость рассматриваемых показателей сохраняется и в подгруппах № 7 и 8, которые соответствуют остроте зрения 0,2-pr.l.certa.
Обобщая все представленные выше данные, можно сделать вывод о существовании порогового значения остроты зрения, лежащего в диапазоне 0,5-0,2. При снижении остроты зрения ниже этого порога происходит значительное повышение важности для респондентов глазного заболевания, в данном случае - катаракты, которое вызвало такое снижение остроты зрения. Объяснением этому может служить эффект смещения приоритетов, проявляющийся тем, что при прогрессировании заболевания оно приобретает для больного все большую важность и начинает играть определяющую роль в его общей оценке состояния своего здоровья. Правдоподобности такому предположению добавляет тот факт, что в настоящем исследовании не принимали участие больные с тяжелой сочетанной патологией, т.е. представленный на рис. 4.1 паттерн корреляций с большой вероятностью демонстрирует именно влияние степени снижения остроты зрения на общую оценку больными состояния своего здоровья.
Психологический статус респондентов - больных катарактой детально исследовался с помощью W-BQ12. Результаты его применения в данной группе респондентов в сравнении с результатами опроса контрольной группы приведены в табл. 4.2.
Общие характеристики связанного со здоровьем качества жизни у больных глаукомой
В настоящем исследовании было выполнено разделение больных глаукомой на подгруппы, связанные со стадийностью течения заболевания, поскольку по результатам проведенного пилотного исследования была выявлена наиболее выраженная статистически достоверная корреляция именно между состоянием полей зрения, являющейся важнейшим классификационным признаком различных стадий заболевания, и СЗКЖ больных (г=0,68). Учет состояния ДЗН в части отношения площади экскавации и общей площади ДЗН представляется излишним, поскольку известна их сильная корреляционная связь с характеристиками полей зрения, а также в связи с субъективным характером их оценки при офтальмоскопии. Корреляционная зависимость между уровнем ВГД и СЗКЖ пациентов, выявленная в ходе пилотажа, была слабее и составила 0,41.
Общее состояние здоровья больных глаукомой, так же, как и в группе больных катарактой (гл. IV), оценивалось по результатам опроса с помощью EQ-5D. При этом, в группу больных глаукомой были включены больные как открыто- так и закрытоугольной формой заболевания. Из исследования были исключены больные с сильно выраженной сопутствующей патологией, способной исказить результаты исследования СЗКЖ.
Поскольку в качестве контроля использовались данные о той же группе респондентов, что и при исследовании больных катарактой (гл. IV), сравнительные данные о контроле в таблицах настоящей главы не приводятся.
Результаты опроса первичных больных глаукомой в виде распределения больных по профилю шкал состояния здоровья EQ-5D, представлены в табл. 5.1.
Из представленной таблицы видно, что для большинства представителей группы больных впервые выявленной глаукомой характерен выбор вариантов ответов, соответствующий признанию наличия умеренных нарушений во всех сферах, кроме сферы «подвижность» и сферы «боль/дискомфорт». Соответственно, процент респондентов, отметивших отсутствие нарушений в сфере «подвижность» составил немногим менее 40%, а в сфере «боль/дискомфорт» - 70,1%. Умеренную выраженность нарушений в сфере ухода за собой признали около 55,2% опрошенных, в сфере повседневной деятельности — 42%, в сфере тревоги и депрессии — около 50%. Обобщая, можно сделать вывод о том, что глаукома негативно влияет на все субъективные характеристики состояния здоровья респондентов, которые исследуются с помощью EQ-5D, кроме сферы боли/дискомфорта.
Значения общего балла EQ-5D и ВАШ в группе больных с впервые выявленной глаукомой были равны, соответственно, 0,68 и 75,5, чем статистически достоверно отличались от показателей контрольной группы.
Т.о., имеющееся статистически значимое отличие исследуемой группы от контроля как по ЕС)-5В-индексу здоровья, так и в результатах субъективной оценки респондентами своего общего состояния здоровья с помощью ВАШ свидетельствует о выраженном различии восприятия своего состояния здоровья представителями сравниваемых групп респондентов.
Важно еще раз подчеркнуть, что в контексте настоящего исследования понятия стадии развития глаукомы и степени сужения полей зрения можно считать эквивалентными, т.к. именно сужение полей зрения является основным симптомом глаукомы с точки зрения больного. Поэтому целесообразно подробнее рассмотреть зависимость стадии глаукомы и этих интегральных результатов опроса с помощью EQ-5D.
Зависимость интегральных результатов опроса с помощью EQ-5D и стадии развития заболевания (г Спирмена) равнялась для индекса здоровья 0,52, а для ВАШ - 0,59. Эти данные свидетельствуют о достаточно сильной зависимости рассматриваемых показателей общего состояния здоровья респондентов — больных глаукомой от стадии заболевания.
Более наглядно эта зависимость может быть проиллюстрирована при выделении из группы больных глаукомой 4 подгрупп, соответствующих стадийному течению заболевания и сравнительном анализе данных об этих подгруппах. Результаты исследования влюшия стадии течения заболевания на субъективную оценку респондентами состояния своего здоровья представлены нарис. 5.1.
На рис. 5.1 можно видеть, что при глаукоме I и II стадии зависимость интегральных показателей общего состояния здоровья и стадии развития глаукомы довольно слаба. Однако на III и IV стадиях заболевания происходит выраженное увеличение зависимости показателей общего состояния здоровья от стадии развития глаукомы.
Это заставляет сделать вывод о резком, возрастании связи стадии развития заболевания и общих оценок респондентами состояния своего здоровья по мере прогрессирования заболевания. Такое возрастание силы корреляционной зависимости можно объяснить тем, что по мере сужения полей зрения этот дефект приобретает все большую важность для больных и начинает все сильнее влиять на их общие оценки состояния своего здоровья. Правдоподобности этому объяснению добавляет то, что в настоящем исследовании были приняты меры для недопущения контаминации результатов опроса посредством исключения из числа респондентов лиц с тяжелой сочетанной патологией.
В соответствии с общим дизайном настоящего исследования, психологические компоненты СЗКЖ офтальмологических пациентов исследовались с использованием анкеты W-BQ12. Результаты такого исследования приведены в табл. 5.2.
Представленные выше данные свидетельствуют о достаточно заметных отличиях психологического статуса больных глаукомой от показателей контрольной группы. Так, имеется статистически значимое увеличение выраженности проявлений депрессии и тревожности в группе больных глаукомой по сравнению с контрольной группой. Эти изменения влекут за собой обратную картину в области позитивной психологической симптоматики. Эти результаты похожи на результаты в группе больных катарактой (гл. IV). Не было выявлено статистически значимых различий лишь в сфере энергии, характеризующей выраженность у респондентов ощущений усталости.
Для детального анализа влияния стадии развития глаукомы на те сферы психологического фона, в которых были выявлены статистически значимые отличия от контрольной группы использовались те же подгруппы больных глаукомой, что и при исследовании влияния стадии заболевания на общую самооценку состояния здоровья респондентами. Результаты такого исследования представлены на рис. 5.2.
На представленной гистограмме видна разная сила связи позитивных и негативных компонентов психического фона респондентов с одной стороны и стадии развития глаукомы с другой. Для позитивных компонентов психологического фона была характерна слабая связь со стадией глаукомы, остававшаяся относительно стабильной по мере прогрессирования заболевания. Связь отрицательных компонентов психического фона респондентов и стадии глаукомы была более сильной. Также эта связь характеризовалась нарастанием по мере прогрессирования заболевания: она изменялась с 0,33 у респондентов с I стадией глаукомы до 0,59 у больных с IV стадией заболевания. Из изложенного следует вывод, что в большей степени снижение изменение психологического фона респондентов - больных глаукомой связано с увеличением выраженности негативных симптомов в этом фоне.
Детальное исследование специфически офтальмологических особенностей СЗКЖ больных глаукомой проводилось при помощи анкеты NEI-VFQ-25. Результаты применения данного инструмента в группе больных глаукомой представлены в табл. 5.3.
