Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальная и экономическая эффективность лечебно-диагностической помощи в здравоохранении: оценка, состояние и перспективы развития 17
Глава 2. Материалы и методы исследования, характеристика базы 40
2.1. Методика и организация исследования 40
2.2. Характеристика базы исследования 50
Глава 3. Общий объем и стоимостные оценки деятельности диагностической службы 53
3.1. Объем деятельности и стоимостная оценка отделения ультразвуковой диагностики 54
3.2. Объем деятельности и стоимостная оценка отделения функциональной диагностики 58
3.3. Объем деятельности и стоимостная оценка эндоскопического отделения 61
3.4. Объем деятельности и стоимостная оценка лабораторий 64
3.5. Объем деятельности и стоимостная оценка рентгенологического отделения 70
Глава 4. Организационно-экономические аспекты взаимодействия диагностических и лечебных отделений больницы 77
4.1. Изучение проблем взаимодействия врачей диагностических и лечебных отделений больницы 77
4.2. Оценка преемственности в диагностике на этапах поликлиника -стационар 86
4.3. Экономическая оценка использования ультразвуковых методов исследования в соответствии со стандартами на примере пульмонологического отделения 92
Глава 5. Экспертная оценка диагностических исследований на стационарном и амбулаторно - поликлиническом этапах: обоснованность достаточность, экономичность 99
5.1. Экспертная оценка обоснованности и затраты на проведение диагностических исследований в пульмонологическом отделении больницы 100
5.2. Экспертная оценка обоснованности и затраты на проведение диагностических исследований в стационарных отделениях больницы 109
5.3. Экспертная оценка достаточности и обоснованности, затраты на проведение диагностических исследований на амбулаторно-поликлиническом этапе 117
Заключение 143
Выводы 148
Практические рекомендации 151
Список литературы 153
Приложения
- Медико-социальная и экономическая эффективность лечебно-диагностической помощи в здравоохранении: оценка, состояние и перспективы развития
- Объем деятельности и стоимостная оценка отделения ультразвуковой диагностики
- Оценка преемственности в диагностике на этапах поликлиника -стационар
- Экспертная оценка обоснованности и затраты на проведение диагностических исследований в пульмонологическом отделении больницы
Введение к работе
Обеспечение прав граждан, провозглашенных Конституцией
Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного
объема качественной медицинской помощи в современных условиях, может
быть достигнуто во многом за счет совершенствования методов
внутриучрежденческого управления деятельностью учреждений
здравоохранения (Решетников А.В., 2003).
На современном этапе здравоохранение России переживает кризис, обусловленный действием целого комплекса факторов и связанный с глобальными переменами социально- экономических отношений в обществе. В течение многих лет российское здравоохранение финансировалось по остаточному принципу, и в то же время выделяемые средства использовались недостаточно эффективно (Кулагина Э.Н., Введенская И.И., 1998).
В научной литературе, посвященной ресурсообеспеченности и ресурсоемкое здравоохранения, поднимается много экономических проблем. Среди них явно недостаточно освещается тема рационального использования ресурсов лечебно-профилактических учреждений, которые обеспечивают диагностические процессы (Серебренников В.А., 2002).
Диагностическая служба играет значительную роль в общей системе оказания медицинской помощи. От качества деятельности подразделений диагностической службы зависят уровень диагностики, эффективность и безопасность лечебных мероприятий, объективность и обоснованность экспертизы нетрудоспособности и т.д. (Меньшиков В.В., 2000; Свещинский М.Л., 2002). Расширение перечня диагностических услуг приводит к необходимости приобретения современного оборудования, реактивов, что в свою очередь отражается на стоимости медицинской помощи. При этом не всегда учитывается информативная ценность того или иного
7 метода диагностики. В связи с этим встает вопрос необходимости
рационального использования имеющихся на вооружении лечебных
учреждений современных технологических процессов с учетом оптимального
объема и сроков оказания диагностических мероприятий (Вишняков В.Т.,
Манукян Л.М., 1999; Власов В.В., 2000; Меньшиков В.В, 2003).
Ориентация стратегии здравоохранения на качество медицинской помощи предъявляет большие требования к вспомогательной лечебно -диагностической службе. Высокое качество вспомогательной службы может быть достигнуто путем перестройки деятельности диагностических служб и учреждений с использованием прогрессивных форм организации работы, современных технологий, методов диагностики и рационального использования материально - технической базы (Плавунов Н.Ф.с соавт.,1997 г.).
Необходимо отметить, что постоянное увеличение затрат на диагностику (дорогостоящее оборудование, реактивы, тест-системы и проч.) постепенно приводит к положению, когда суммарные расходы на ее проведение при оказании специализированной помощи приближаются к затратам на медикаментозное обеспечение. Несмотря на это, ни экономическая оценка диагностических служб, ни оценка потребления диагностических ресурсов не стали до настоящего времени приоритетными направлениями функционирования лечебно-профилактических учреждений, каким уже давно является фармакоэкономика.
В условиях затянувшихся реформ российского здравоохранения одной из основных задач лечебно-профилактических учреждений является повышение эффективности использования внутренних резервов (в том числе диагностических служб) в условиях ограниченного режима финансирования (Линденбратен А.Л., 1999; Пахомова И.Г., 2001).
Очевидно, что использование внутренних резервов для оптимизации объема и структуры работы диагностической службы, широкое внедрение
8 экономических методов управления в параклинических службах способно
повысить эффективность работы лечебно-профилактических учреждений.
Эти проблемные аспекты отечественного здравоохранения
представляются нам актуальными, поэтому послужили основанием для выбора
темы исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: на основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определить основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения.
Задачи исследования;
Определить параметры медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения.
Изучить взаимоотношения врачей диагностических и лечебных отделений городской больницы, уровень знаний клиницистов о стоимости проводимых ими исследований.
Проанализировать преемственность в обследовании больных, госпитализируемых в плановом порядке на этапах поликлиника - стационар, дать экономическую оценку необоснованных повторных диагностических исследований.
Провести экспертную оценку достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, дать им экономическую оценку.
Изучить годовой объем диагностических исследований по всем диагностическим отделениям городской больницы и рассчитать затраты на их проведение.
Обосновать основные пути оптимизации деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения.
Рис. 1 Программа исследования
10 Материал и методы исследования
Для выполнения задач исследования использовались статистический, социологический, экспертный, экономический методы исследования, системный подход.
Нами проведен анализ профессионально-квалификационного состава муниципального учреждения «Центральная городская больница» г. Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа за 2003-2005гг., выполненных диагностических исследований на 100 посещений поликлиники и одного пролеченного стационарного больного за указанный период. В течение трех лет представленные показатели (табл.1, 2) имеют тенденцию к стабильности. На основании этого, принято решение провести углубленное исследование в соответствии с целью работы на примере 2005 года, как типичного для данного лечебного учреждения.
Предмет исследования - деятельность диагностических и лечебных отделений МУ ЦГБ г.Ноябрьска в 2005 году.
Объект исследования - все диагностические исследования, проведенные на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах в учреждении в 2005году, медицинский персонал учреждения, стационарные и амбулаторные больные, госпитализированные в отделения больницы и посетившие поликлинику ЦГБ в 2005 году.
Таблица 1. Динамика выполненных диагностических исследований в МУ ЦГБ г.Ноябрьска за 2003-2005гг. на 100 посещений поликлиники, одного пролеченного больного в стационаре
Таблица 2. Динамика кадрового состава МУ ЦГБ г. Ноябрьска за 2003-2005гг.
За единицу наблюдения приняты:
Ультразвуковое, функциональное, рентгеновское, эндоскопическое исследование, лабораторный анализ;
Врач, медицинская сестра диагностических отделений, врач-клиницист, работающие в ЛПУ в 2005 г.;
Случай госпитализации, случай обращения за медицинской помощью в поликлинику в течение 2005г.
Объем наблюдения:
Более 2,5 млн. исследований диагностической службы городской больницы, проведенных в 2005 году;
Результаты социологического исследования, проведенного среди всех 364 врачей больницы — лечащих врачей и врачей диагностических служб по специально разработанным картам: «Карта лечащего врача», «Карта врача диагностической службы»;
Медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) - 2820; медицинских карт амбулаторного больного (форма 025 /у) - 400.
12 Научная новизна исследования
Впервые проведена медико-экономическая оценка деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения.
Дана экспертная оценка преемственности в обследовании больных на этапах поликлиника - стационар, рассчитаны затраты на фактически осуществленные исследования, проведена экономическая оценка необоснованных повторных диагностических исследований.
Проведен анализ обоснованности диагностических исследований, проводимых пациентам по конкретным заболеваниям, экспертная оценка их достаточности и обоснованности на амбулаторном и стационарном этапах, дана экономическая оценка необоснованных исследований.
На основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определены основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения.
Практическая значимость исследования
На основе проведенной медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения оценены экономические потери ЛПУ.
Разработаны методические подходы к проведению экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований, оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар.
Результаты исследования, касающиеся оценки взаимодействия врачей — клиницистов и врачей диагностических служб, преемственности в диагностике между терапевтическими отделениями стационара и взрослой поликлиникой, использованы при подготовке приказа главного врача МУ «ЦГБ» №83 от 03.02.2006г. «О ежемесячных внутрибольничных конференциях с целью
13 повышения качества медицинской помощи, улучшения взаимодействия и
преемственности между терапевтическими отделениями стационара и взрослой
поликлиникой».
По результатам исследования подготовлены, утверждены Департаментом здравоохранения ЯНАО (14.11.2006г.) и изданы методические рекомендации «Методика анализа эффективности использования диагностических служб муниципального здравоохранения и оценка преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар».
Разработанные методические рекомендации внедрены в деятельность городской больницы г. Ноябрьска ЯНАО (акт внедрения от 11.01.2007г.) и других муниципальных ЛПУ Тюменского региона: г. Тарко-Сале (акт внедрения от 09.01.2007г.); г. Муравленко (акт внедрения от 24.01.2007г.); г.Лабытнанги (акт внедрения от 26.03.2007г.); г. Губкинский (акт внедрения от 23.04.2007г.); г. Мужи (акт внедрения от 16.04.2007г.), а также в деятельность медико-санитарной части ОАО «Уренгойгазпром» г. Новый Уренгой (акт внедрения от 25.01.2007г.), Государственного ЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» г. Тюмень (акт внедрения от 23.04.2007г.).
6. Методические подходы к экспертной оценке обоснованности
диагностических исследований, оценке преемственности в диагностике на
этапах поликлиника - стационар внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО
«Тюменская государственная медицинская академия федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»: используются в учебно-
педагогическом процессе кафедры социальной гигиены и организации
здравоохранения (акт внедрения от 21.05.2007г), кафедры терапии с курсами
клинической лабораторной диагностики и эндокринологии ФПК и ППС (акт
внедрения от 28.05.2007г.).
14 Апробация работы
Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», г. Москва, 2004г.;
научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения Российской Федерации на современном этапе», Краснодарский край, 2004 г.;
ежемесячных внутрибольничных конференциях МУ «Центральная городская больница» г. Ноябрьска ЯНАО, 2006-2007гг.;
межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения - 2007», г. Тюмень, 2007г.;
проблемных комиссиях и Ученом Совете ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Тюмень, 2005-2007гг.
межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения с курсом медицинского страхования факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г. Москва, 2007г.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Недостаточное взаимодействие лечащих врачей с врачами диагностических служб на этапе определения оптимального перечня диагностических исследований для каждого конкретного пациента и низкий уровень знаний лечащих врачей о стоимости проводимых исследований ведут к увеличению
15 расходов ЛІТУ за счет необоснованно назначаемых и дублируемых
исследований.
Преемственность в диагностике на этапах поликлиника-стационар и проведение экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах способствуют эффективному использованию трудовых, финансовых и материальных ресурсов ЛПУ.
Устранение необоснованных и дублируемых диагностических исследований в отделениях городской больницы, составляющих 5% от годового объема деятельности диагностической службы (на сумму более 3,5 млн. рублей в год) способствует уменьшению затрат учреждения на проведение годового объема диагностических исследований.
Разработанные основные направления оптимизации использования диагностической службы на уровне городской больницы: сотрудничество лечащих врачей с врачами диагностических служб; усиление преемственности в деятельности амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания медицинской помощи; систематический анализ объема диагностических исследований и затрат на их проведение по всем стационарным и амбулаторно-поликлиническим отделениям ЛПУ; действенный контроль за перечнем назначаемых исследований каждым специалистом, будут способствовать рациональному использованию средств в муниципальной системе здравоохранения.
Публикации
По теме опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рецензируемых ВАК; изданы и утверждены в Департаменте здравоохранения ЯНАО методические рекомендации по анализу эффективности использования
диагностических служб муниципального здравоохранения и оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 231 источника (в том числе 74 зарубежных), 21 рисунок, 66 таблиц.
і*
1 і'
Медико-социальная и экономическая эффективность лечебно-диагностической помощи в здравоохранении: оценка, состояние и перспективы развития
Охрана здоровья населения представляет собой сложную систему, состоящую из ряда элементов, и обеспечение качества медицинской помощи в значительной мере зависит от полноценного функционирования каждого звена [92, 158, 163, 175, 185]. Одним из важнейших этапов оказания медицинской помощи является своевременная диагностика [57, 65, 94, 170, 172, 194].
В многочисленных публикациях в медицинской литературе отмечается значительное ухудшение здоровья населения России в течение последнего десятилетия под влиянием системного кризиса экономической и социальной политики, несовершенства хозяйственного механизма, остаточного принципа финансирования здравоохранения [58, 98, 119, 126, 144, 158].
Наряду с тем, что проблема ограниченности ресурсов на сегодняшний день стоит достаточно остро, в отечественном здравоохранении в ряде случаев встречается ситуация, когда даже имеющиеся скудные средства не всегда используются наиболее результативно [17, 19, 20, 42, 53]. Неэффективность использования средств проявляется не только в больших инвестиционных проектах, но и в повседневной работе медицинских учреждений [15, 20, 36, 67, 94]. Выполнение диагностических процедур в условиях стационара, даже если есть возможность их сделать амбулаторно; назначение дешевых, но малоэффективных медикаментов, приводящее к затягиванию лечения, а в конечном итоге - к удорожанию лечения; завышенная длительность госпитализации вместо обеспечения преемственности при передаче на амбулаторное долечивание - вот лишь немногие, но достаточно очевидные примеры неверного выбора стратегии распределения и без того небольших ресурсов отечественного здравоохранения [19,24,30, 102]. В последние годы ситуация стала меняться. Прежде всего, руководителям и экономистам здравоохранения, поставленным в условия борьбы за выживание, пришлось начать заботиться о получении современных экономических знаний, в частности - в области экономического анализа [7, 37, 39, 102, 108]. В развитых западных странах курс экономического анализа медицинских программ является обязательной составной частью обучения менеджеров здравоохранения [102, 163, 181, 191, 231]. Внедрение в практику российского здравоохранения экономических оценок происходит трудно и медленно, прежде всего, потому, что до последнего времени практически не существовало отечественных учебных заведений, дающих систематическое образование в этой сфере [75, 102]. И все же вопрос «Что понимать под экономикой советского здравоохранения?» был задан уже в 60-70-е годы рядом авторов [35, 100]. В своих работах они давали понятие экономики здравоохранения - наука о месте и взаимосвязях здравоохранения в общей системе развития и планирования народного хозяйства, о методах нахождения и правильного использования ресурсов и резервов здравоохранения, оценки эффективности мер по охране здоровья населения. Вместе с этим, авторы отмечали, что организаторы здравоохранения на тот момент еще не располагали достаточными знаниями в области экономики, что существующие представления об экономике здравоохранения крайне расплывчатые. В публикациях периода 60-70-х годов [35, 100] отмечалось, что экономика здравоохранения должна развиваться по пути изыскания эффективных методик исследования, методов анализа уже имеющегося в других отраслях экономики материала с учетом опыта зарубежных авторов. Внимание акцентировалось на том, что необходимо систематическое повышение знаний всех работников здравоохранения, и, прежде всего, организаторов в вопросах экономики. Предлагалось введение декадников и курсов по темам: «Резервы в здравоохранении, их выявление и использование», «Экономика и планирование здравоохранения» и т. д. Систематические знания, касающиеся медико-экономических оценок, российские специалисты получали и благодаря зарубежным учебникам [181, 214,225,230,231]. Вопросы медико-социальной и экономической эффективности вспомогательных лечебно-диагностических служб ЛПУ в настоящее время стали освещаться в медицинской литературе и на страницах печати [1, 92, ПО, 169, 185, 218]. Основная мысль публикуемых материалов: оказание лечебной помощи, мероприятий профилактического характера напрямую связаны с функционированием лечебно-диагностических служб учреждений здравоохранения. Направления развития вспомогательной лечебно-диагностической службы определяются на сегодняшнем этапе общими тенденциями отечественной медицины, а также перспективными задачами здравоохранения [50, 57, 70, 94, 142, 150]. С точки зрения авторов, экономические проблемы, ограниченность ресурсов, низкая конкурентоспособность - решение этих вопросов в здравоохранении должно реализовываться с помощью мобилизации всех резервов учреждений здравоохранения, в том числе и скрытых в организационно-экономическом взаимодействии вспомогательной диагностической службы и лечебных подразделений учреждений здравоохранения. В медицинской литературе и практике до сих пор допускается подмена понятий «эффективность» и «эффект» [48, 49, 102, 181]. Эти термины являются близкими, но не тождественными. Эффект - это результат (например, эффект лечения), который можно выразить в натуральных показателях, например, в количестве лет ожидаемой продолжительности жизни. Эффективность же предполагает сопоставление полученного эффекта с затратами, обеспечившими получение этого эффекта. Достижение экономической эффективности означает оптимизацию использования всех видов ресурсов при производстве единицы продукта, услуги. Чем больше результат и выше качество при наименьших затратах, тем выше эффективность.
В здравоохранении принято различать медицинский, социальный и экономический эффект, и соответственно, три вида эффективности [25, 26, 102, 204, 214]. Авторы считают, что экономический эффект является следствием достигнутого положительного медицинского эффекта и состоит в уменьшении потерь в связи с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью. Приоритетное значение следует признать за социальным эффектом [37, 48, 49].
Некоторые медицинские манипуляции и мероприятия могут не только не давать экономический эффект, а даже приводить к росту экономических потерь и, тем не менее, они необходимы с социальных позиций [37, 48, 49, 102]. Одним из важных социальных аспектов эффективности системы здравоохранения как в стране в целом, так и в отдельных регионах является степень удовлетворения потребности населения в получении доступной, качественной медико- диагностической помощи.
Таким образом, [26, 37, 102, 181, 214] под медицинской эффективностью понимается улучшение или стабилизация основных показателей состояния здоровья пациента, его клинического статуса; под социальной эффективностью понимаются положительные изменения в состоянии здоровья населения или его отдельных контингентові изменения в обращаемости за медицинской помощью, в демографической ситуации, инвалидизации, смертности и т.д.
Объем деятельности и стоимостная оценка отделения ультразвуковой диагностики
В составе центральной городской больницы функционирует отделение ультразвуковой диагностики, осуществляющее проведение ультразвуковых исследований для всего населения города при оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.
Нами проведено изучение годового объема деятельности отделения ультразвуковой диагностики и рассчитано число должностей врачей и среднего медицинского персонала по объему работы. При расчете затрат рабочего времени врачебного и сестринского персонала отделения (табл.8) и выкопировке необходимых сведений из первичного материала исключались те исследования, которые проводились в экстренном порядке должностями врачей и среднего медицинского персонала, планируемыми в виде дежурств на дому в вечернее и ночное время.
Для расчета численности персонала был определен годовой бюджет рабочего времени должностей врачей и среднего медперсонала отделения ультразвуковой диагностики. Годовой бюджет рабочего времени указанных должностей в г. Ноябрьске, как местности, приравненной к районам Крайнего Севера, составляет 1 792 часа или 107 520 минут при Зб-часовой рабочей неделе (см. формулу (3) методики исследования). Таблица 8. Затраты рабочего времени врачебного и среднего медицинского персонала отделения ультразвуковой диагностики на проведение исследований внутренних органов в течение 2005 года
Отделение функциональной диагностики осуществляет проведение методов функциональной диагностики для всего населения города при оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.
Нами проведено изучение годового объема деятельности отделения функциональной диагностики (табл.2.4. приложения 2) и рассчитано число должностей врачей и среднего медицинского персонала по объему работы. Расчет затрат рабочего времени персонала (табл.12) отделения функциональной диагностики проведен путем выкопировки необходимых сведений из первичной медицинской документации.
Годовой бюджет рабочего времени указанных должностей в г. Ноябрьске составляет 1 792 часа или 107 520 мин. при 36-часовой рабочей неделе (см. формулу (3) методики исследования).
Сопоставление расчетных данных (формула (2) методики исследования) численности должностей медицинского персонала отделения функциональной диагностики по объему работы (табл.13) и по штатному расписанию (табл.14) свидетельствует о несоответствии фактической нагрузки медицинского персонала числу должностей, установленному штатным расписанием учреждения. При данном фактическом объеме выполняемых исследований, в штатное расписание учреждения необходимо было бы ввести по 3,5 ставки врачебного и среднего медицинского персонала функциональной диагностики. Таблица 12. Затраты рабочего времени врачебного и среднего медицинского персонала отделения функциональной диагностики на проведение исследований в течение 2005 года
Всего 40 663 - 9 066 054,0 Таким образом, проведенное исследование показало, что, в соответствии с выполняемой нагрузкой, в штатном расписании отделения функциональной диагностики должно быть по 12,5 ставок врачебного и среднего медицинского персонала против 9,0 ставок, имеющихся на сегодняшний день. Затраты на проведение всех функциональных методов исследования в течение года составили 13% от общих затрат больницы за год на диагностическую службу.
Эндоскопическое отделение больницы осуществляет проведение эндоскопических методов исследования для всего населения города при оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.
Нами проведено изучение годового объема деятельности эндоскопического отделения (табл.2.5. приложения 2) и рассчитано число должностей врачей и среднего медицинского персонала по объему работы. Расчет затрат рабочего времени персонала (табл. 16) эндоскопического отделения проведен путем выкопировки необходимых сведений из первичной медицинской документации.
Годовой бюджет рабочего времени указанных должностей в г. Ноябрьске составляет 1 792 часа или 107 520 мин. при 36-часовой рабочей неделе (см. формулу (3) методики исследования).
Сопоставление расчетных данных (формула (2) методики исследования) численности должностей медицинского персонала эндоскопического отделения по объему работы (табл.17) и по штатному расписанию (табл.18) свидетельствует о некотором несоответствии фактической нагрузки медицинского персонала числу должностей, установленному штатным расписанием учреждения. При данном фактическом объеме выполняемых эндоскопических исследований, в штатное расписание учреждения необходимо было бы ввести по 0,5 ставки врачебного и среднего медицинского персонала.
Таким образом, проведенное исследование показало, что, в соответствии с выполняемой нагрузкой, в штатном расписании эндоскопического отделения должно было бы быть по 3,5 ставок врачебного и среднего медицинского персонала против 3,0 ставок, имеющихся на сегодняшний день. Затраты на проведение всех эндоскопических методов исследования в течение года составили 3% от общих затрат больницы за год на диагностическую службу. 3.4. Объем деятельности и стоимостная оценка лабораторий
В составе центральной городской больницы развернуты: клинико-диагностическая, бактериологическая, биохимическая, иммунологическая лаборатории.
Нами проведено изучение годового объема деятельности лабораторий и рассчитано число должностей врачей и лаборантов по объему работы. В табл.20 представлен расчет затрат рабочего времени персонала на примере бактериологической лаборатории. Табличный материал по другим подразделениям лаборатории приведен в табл.21. При выкопировке необходимых сведений из первичного материала исключались те исследования, которые проводились в экстренном порядке должностями, планируемыми в виде круглосуточных постов.
Оценка преемственности в диагностике на этапах поликлиника -стационар
Немаловажным аспектом медико-экономической оценки деятельности диагностической службы является преемственность в работе амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания медицинской помощи. Как правило, при плановой госпитализации все необходимые исследования и повтор их в стационаре при поступлении больного или в первые 2-3 дня пребывания пациента в стационаре не всегда оправдан с точки зрения как медицинской целесообразности, так и экономической эффективности.
Проведено изучение этих вопросов путем оценки целесообразности дублирования исследований, осуществляемых в амбулаторно-поликлинических условиях, и проведенных в первые дни пребывания больного в стационаре, а также экономическая оценка необоснованных повторных исследований на основании стоимостных данных каждого необоснованного исследования. В расчет принимались фактические данные по себестоимости исследований, сложившиеся в учреждении.
Согласно методике исследования были разработаны: «Карта госпитализированного в плановом порядке» (карта 3.9. приложения 3), в которой были отражены все исследования, выполненные в поликлинике за 3-5 дней до госпитализации и в первые 2-3 дня пребывания в стационаре центральной городской больницы с указанием целесообразности повторных исследований, а Разработочная таблица к карте 3.9. (табл.3.5. приложения 3): «Число повторных исследований, их обоснованность и затраты на проведение необоснованных исследований».
Карты заполнялись на больных, госпитализированных в плановом порядке, и находящихся в стационаре не менее 4 дней (табл.34). Объем наблюдений составил 400 медицинских карт стационарного больного, из них женщин - 232, мужчин - 168. Из 400 пациентов: 150 - больные хирургического профиля (гинекологическое, урологическое отделение, отделение плановой хирургии); 50 - дети до 18 лет - детское соматическое отделение, 200 - больные терапевтического профиля. Во всех анализируемых историях болезни планово госпитализированных пациентов, имелась «карта амбулаторного больного, направленного на плановое стационарное лечение» (форма 057/у- 04). В 9% карт графа «лабораторные и инструментальные методы обследования» не заполнена, т.е. пациенты перед плановой госпитализацией врачами поликлиники не обследованы.
Затраты на проведение всех повторных диагностических исследований при плановой госпитализации на 100 больных в ценах на 2005 год составили 14 606 рублей (табл.34), из которых 7 020 рублей - затраты на проведение необоснованных исследований, т.е. 70,2 рублей на 1 случай госпитализации.
Экономические потери учреждения в 2005 году от проведенных необоснованных повторных исследований составили около 1 млн. рублей (в среднем около 13 300 госпитализированных в год в плановом порядке), что недопустимо в условиях низкого уровня финансирования здравоохранения.
Проведенное нами исследование показало, что в учреждении страдает преемственность в работе амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания медицинской помощи, поскольку 51,9% исследований дублируются на этапах поликлиника-стационар.
Исследование позволило выявить конкретные зоны неэффективности работы отделений больницы, в основном терапевтических, показав, что есть еще одна возможность экономии финансовых средств в учреждении — это полное исключение всех необоснованных исследований, сокращение дублирования исследований на этапах поликлиника - стационар.
По ряду заболеваний, например, по заболеваниям гастроэнтерологического профиля, неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу и т.д. разработаны и утверждены соответствующими приказами МЗ РФ стандарты (протоколы) лечения. В этих документах указывается вид и число диагностических обследований. Нами проведено сопоставление этих данных с фактически проведенными исследованиями в пульмонологическом отделении городской больницы, причем сопоставление проведено как по числу и виду исследований, так и по стоимостным показателям, при этом сравнивались данные по стандартам и средние данные, полученные по результатам исследования.
Выбор в качестве объекта исследования пульмонологического отделения больницы связан с тем, что класс болезней органов дыхания традиционно занимает в нашей стране первое место в структуре заболеваемости.
Экспертная оценка обоснованности и затраты на проведение диагностических исследований в пульмонологическом отделении больницы
Выборочное исследование объема диагностических исследований в пульмонологическом отделении составляет 93 случая госпитализации (табл. 40).
Карта 3.8. заполнялась отдельно на планово (68,7%) и экстренно (31,3%) госпитализированных пациентов. Все пациенты пульмонологического отделения имели сопутствующую патологию (артериальную гипертензию, дисциркуляторную энцефалопатию, остеохондроз позвоночника, язвенную болезнь и т.д.).
Общее число проведенных диагностических исследований в пульмонологическом отделении в течение года (табл.41) составило 13 830 (1487 исследований на 100 больных), в том числе при плановой госпитализации - 8 610 исследований (1350 на 100 больных), при экстренной госпитализации - 5 220 исследований (1790 на 100 больных).
Из общего числа проведенных исследований - 61,0% выполнены с целью постановки или уточнения диагноза, 19,7% - с целью контроля лечения, 13,5% исследований входит в обязательный перечень исследований при госпитализации (кровь на RW, кал на яйца глистов) и 5,8 % исследований выполнены при обследовании сопутствующей патологии в стадии ремиссии.
Объем проведенных диагностических исследований напрямую зависит от диагноза заболевания и условий госпитализации: при бронхиальной астме число исследований на одного больного при плановой госпитализации составляет 11,9; при экстренной госпитализации - 16 на одного больного; при хроническом бронхите- 14,6, при остром бронхите-15,8 соответственно.
За год в отделении с диагнозом хронический бронхит пролечено 120 человек, планово госпитализированные. Число проведенных исследований за год при хроническом бронхите - 1760, т.е. 1466,6 исследований на 100 больных (табл. 42), затраты на проведение всех исследований на 100 больных - 347,9 тыс. рублей (табл. 43), в том числе на необоснованные исследования - 75,5 тыс. рублей (21,7%).
Согласно методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденных МЗ РФ, ФФОМС РФ, и согласованных с Минфином РФ 28.08.01г. (таблица 2 методики исследования), взятым в качестве эталона для сравнения, расходы на диагностическую службу в стоимости медицинской помощи на стационарном этапе должны составлять ориентировочно 24,3%.
Полученные в ходе исследования данные по пульмонологическому отделению свидетельствуют о том, что затраты на диагностику на один койко-день составляют 22,7% (202,4 рубля) от стоимости койко-дня в отделении (табл.45), причем этот процент колеблется от 21,1% при плановой госпитализации до 24,6% при экстренной госпитализации. Фактически в пульмонологическом отделении затраты на диагностику в стоимости больничной помощи составляют ориентировочно четвертую-пятую часть, что соответствует методическим рекомендациям, взятым в качестве эталона для сравнения.
Стоимость койко-дня по всем статьям в пульмонологическом отделении в 2005 году составляла 891,0 рубль. Выполнено койко-дней за год - 15 399, соответственно, общие затраты отделения за год по всем статьям составили 13 720 509 рублей, в том числе затраты на диагностику - 3 007 780 рублей, из которых 11,2% (табл.44) - затраты отделения на проведение необоснованных диагностических исследований.
Проведенное исследование показало, что 11,2% исследований назначены лечащими врачами отделения необоснованно. В этом случае они либо дублируют проведенные накануне плановой госпитализации исследования, выполненные на амбулаторном этапе, либо необоснованно повторно назначены в период госпитализации через короткий промежуток времени при наличии неизмененного первичного исследования.
Установлено, что на стационарном этапе на 100 больных выполнено 2284,7 исследований, из которых 5,0% исследований назначены лечащими врачами отделений необоснованно (табл.47) - они либо дублируют проведенные накануне плановой госпитализации исследования, выполненные на амбулаторном этапе, либо необоснованно повторно назначены в период госпитализации через короткий временной промежуток при наличии неизмененного первичного исследования. Практически во всех терапевтических отделениях общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография проводятся чаще, чем это рекомендуется стандартами (протоколами) лечения.
