Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об организации управления и деятельности судебно-медицинской службы по данным отечественных и зарубежных авторов (обзор литературы) 11
1.1. Необходимость поиска новых организационных решений в связи с современными (изменения экономической, политической, криминогенной обстановки) и региональными условиями 11
1.2. Дефекты СМЭД, причины, способы выявления 16
1.3. Организационный контроль за качеством медицинской деятельности 22
1.4. Качество судебно-медицинской экспертной деятельности (контроль, методы управления, роль обучения, повышения квалифика ции, психологического фактора, материального и морального стимули рования в управлении качеством) 25
Глава 2. Материал и методы исследования 41
Результаты собственных исследований:
Глава 3. Характеристика деятельности судебно-медицинской службы Республики Татарстан 54
3.1. Медико-социальная характеристика кадрового состава судебно-медицинской службы РТ 54
3.2. Оценка деятельности судебно-медицинской службы Республики Татарстан 58
3.3. Оценка сроков проведения судебно-медицинских экспертиз 70
3.4. Оценка структуры комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел о профессиональных правонару шениях медицинских работников в Республике Татарстан за 1996-2007 г.г 72
Глава 4. Изучение распространенности медико-социальных факторов, влияющих на качество работы сотрудников судебно- медицинской службы Республики Татарстан 78
Глава 5. Экспертная оценка деятельности судебно-медицинской службы по данным правоохранительных органов 103
Глава 6. Экспертная оценка деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ по данным врачей лечебно-профилактических учреждений 114
Глава 7. Основные пути совершенствования организации судебно-медицинской службы и повышения качества экспертной деятельности 123
7.1. Характеристика проведенных мероприятий по устранению выявленных дефектов в работе CMC 127
7.2. Изучение эффективности мероприятий по совершенствованию организации CMC и повышения качества экспертной деятельности в РТ 145
Заключение 150
Выводы 163
Практические рекомендации 166
Библиографический список 168
Приложение 1 201
- Дефекты СМЭД, причины, способы выявления
- Качество судебно-медицинской экспертной деятельности (контроль, методы управления, роль обучения, повышения квалифика ции, психологического фактора, материального и морального стимули рования в управлении качеством)
- Оценка сроков проведения судебно-медицинских экспертиз
- Изучение эффективности мероприятий по совершенствованию организации CMC и повышения качества экспертной деятельности в РТ
Введение к работе
Актуальность темы. Реформирование системы здравоохранения в нашей стране в полной мере затронуло и деятельность судебно-медицинской службы (CMC), выдвинув особые требования к объему и качеству производства судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) различных объектов. В высокой эффективности экспертной деятельности, создании критериев ее оценки, выявлении типичных недостатков, причин и обстоятельств их возникновения, разработке мероприятий по устранению встречающихся дефектов стали заинтересованы не только учреждения практического здравоохранения и правоохранительные органы, а также фонды обязательного и добровольного медицинского страхования вместе с другими страховыми компаниями. Существование трех систем здравоохранения (государственной, муниципальной и частной), изменение социально-экономической, политической и криминогенной обстановки потребовали введения новых форм организации работы и управления судебно-медицинской службой.
Данной проблеме в последние годы был посвящен ряд исследований, направленных на разработку программ комплексной оценки функционирования CMC в различных регионах страны, ее взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями, правоохранительными структурами и судебными инстанциями (Пашинян Г.А., Тучик Е.С., 1994; Донцов В.Г., 1995; Новоселов В.П., 1996; Заславский Г.И., 1997; Чащин Д.А., 1999; Мельников B.C., 2000; Фетисов В.А., 2001; Клевно В.А., 2008). Однако приведенная авторами информация не всегда отвечала потребностям судебно-медицинских учреждений областей, краев и республик, значительно отличающихся друг от друга по своим экономическим и геополитическим особенностям, национальным и исторически сложившимся традициям, контингенту экспертов и другим параметрам, что затрудняло ее внедрение в повседневную деятельность территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), в унифицированный подход к оценке качества работы экспертов и в осуществление мониторинга службы в целом.
В рамках затронутой проблемы особого внимания заслуживает выяснение роли медико-социальных факторов, потенциально влияющих на оперативное и качественное разрешение задач, стоящих перед врачами различных специальностей (Щепин и др., 2002; Коровин В.А. и др., 2004; Куприна Т.А., 2006; Кучеренко В.З., 2001, 2008). В значительной степени эти факторы определяют и эффективность работы врачей - судебно-медицинских экспертов (врачей -СМЭ). В то же время имеющиеся об этом в литературе сведения крайне немногочисленны и не всегда однозначны (Новоселов В.П., 1996; Поздеев А.Р. и др., 2004; Doyle СТ., Bolster M.F., 1985). Данные обстоятельства оставляют до конца нерешенными вопросы совершенствования организации CMC и повышения качества экспертных исследований. Более того, предлагаемые различными авторами многочисленные мероприятия по повышению эффектив-
ности службы не содержат информации о получаемом при этом эффекте, т.е. о влиянии нововведений на показатели конечных результатов. В связи с этим разработка указанных вопросов представляется теоретически важной и практически оправданной, способствуя созданию комплексных критериев оценки качества экспертной деятельности и позволяя наметить пути целенаправленной корректировки имеющихся недостатков, что определяет актуальность настоящей работы в целом. Исследования в этой области согласуются с направлением работ отраслевой программы по судебной медицине Министерства здравоохранения Российской Федерации и вошли в план научно-исследовательских работ Казанского государственного медицинского университета.
Цель исследования - разработка научно обоснованных путей совершенствования организации судебно-медицинской службы для повышения качества экспертных исследований с учетом влияния медико-социальных факторов на показатели деятельности врачей - судебно-медицинских экспертов.
Задачи исследования:
Провести анализ объема и качества работы судебно-медицинской службы Республики Татарстан (РТ) за 1995-2007 гг., выявить причины и обстоятельства возникновения типичных недостатков и дефектов в деятельности врачей - судебно-медицинских экспертов.
Определить влияние медико-социальных факторов на эффективность работы врачей - судебно-медицинских экспертов различных подразделений Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Республики Татарстан.
Изучить мнение представителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и сотрудников правоохранительных органов о состоянии и перспективах развития региональной судебно-медицинской службы по данным социологических исследований.
Провести комплексную оценку проблем организации и совершенствования производства судебно-медицинских экспертиз, научное обоснование мероприятий по интенсификации функционирования судебно-медицинской службы и рекомендации по их внедрению в экспертную деятельность.
Предмет и объект исследования. Отчетно-статистическая документация деятельности CMC РТ за 1995-2007 гг., анкетирование и экспертная оценка деятельности 112 сотрудников CMC, анкетирование 128 сотрудников ЛПУ и 415 сотрудников правоохранительных органов РТ по вопросам взаимодействия с врачами - СМЭ РТ и экспертная оценка эффективности деятельности CMC.
Методы исследования. Социально-гигиеническое исследование включает сплошное, когортное, единовременное наблюдение сотрудников CMC, анкетирование, статистическое исследование, экспертную оценку качества работы врача - СМЭ; организационный эксперимент.
Научная новизна полученных результатов. Впервые на основе ретроспективного анализа показателей деятельности CMC РТ за 1995-2007 гг. про-
слежены динамика СМЭ различных объектов, изменение структуры и кадрового состава подразделений, характер и объем экспертной нагрузки. В результате анализа индивидуальных карт-анкет и текущей экспертной документации установлены наиболее типичные недостатки и дефекты, встречающиеся в деятельности экспертов, а также причины и условия их возникновения.
Принципиально новыми являются данные о влиянии медико-социальных факторов на эффективность работы врачей-СМЭ. Выявлена зависимость интенсивности и качества экспертной деятельности от уровня профессиональной подготовки сотрудников, материально-технических условий и оплаты труда, характера жилищно-бытовых проблем и др. Получены новые данные, отражающие мнение представителей ЛПУ и сотрудников правоохранительных органов о качестве и организации работы службы в современных условиях, что в совокупности позволило выделить основные проблемы службы и направления ее совершенствования в конкретном регионе страны.
Практическая значимость результатов работы и их реализация.
Комплексный подход по изучению деятельности CMC позволил выявить влияние ряда медико-социальных факторов (конфликтные ситуации на рабочем месте, неблагоприятный микроклимат в семье, низкая квалификационная категория эксперта, неудовлетворенность условиями труда, низкий подушевой доход и др.) на эффективность работы врачей — СМЭ, разработать мероприятия по их устранению или ослаблению. На основе результатов проведенного исследования составлены практические рекомендации, позволяющие повысить уровень качества экспертной работы с одновременным ростом материальной заинтересованности экспертов в результатах своего труда.
Разработанные мероприятия по контролю качества и сроков проведения СМЭ позволили улучшить эффективность проверок работы врачей — СМЭ по предупреждению недостатков и дефектов в их деятельности.
Результаты диссертационного исследования внедрены в комплекс организационно-методических мероприятий, проводимых БСМЭ МЗ РТ, Республики Марий Эл, Чувашии и Самарской области, используются в учебном процессе и в последипломной подготовке специалистов на кафедре судебной медицины Казанского государственного медицинского университета, кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения Казанской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Рост производства СМЭ в РТ по уголовным и гражданским делам сопровождается увеличением профессиональной нагрузки на экспертов, снижением качества экспертиз, что требует внедрения новых организационных форм управления CMC.
Основными медико-социальными факторами, приводящими к различным ошибкам в работе врачей - СМЭ, являются неудовлетворительные условия труда, низкий подушевой доход, конфликтные ситуации на работе, неблагоприятный микроклимат в семье, низкая квалификационная категория эксперта, недостаточные знания и умения эксперта, недостаточный контроль со
стороны руководителей подразделений CMC.
3. Разработка мероприятий по устранению (ослаблению) неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических факторов, условий труда, образа жизни, досуга - основа повышения качества проводимых СМЭ.
Личный вклад соискателя.
Автором определены тема, этапы исследования, поставлены цели и задачи, разработаны методические подходы к их выполнению. Собран и проанализирован первичный материал исследования. Определены методы обработки и анализа полученных результатов для написания и оформления диссертации. Проведен анализ деятельности судебно-медицинской службы Республики Татарстан в 1995-2007 гг. Разработаны 3 карты-анкеты для изучения влияния медико-социальных факторов на деятельность врачей - СМЭ, а также 2 карты оценки качества работы врачей - СМЭ. Проведено изучение анкет опроса 112 судебно-медицинских экспертов, 128 работников лечебно-профилактических учреждений, 415 сотрудников правоохранительных органов. Изучено влияние социально-гигиенических, медико-биологических факторов, условий труда, образа жизни на качество судебно-медицинской экспертизы. Проведен организационный эксперимент по улучшению качества экспертной работы среди 112 врачей-экспертов (52 чел. — контрольная группа, 60 чел. - основная группа) РБСМЭМЗРТ.
Сведения об апробации результатов диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 38-й, 39-й и 40-й научно-практических конференциях СМЭ и криминалистов РТ с участием представителей правоохранительных органов и судов (Казань, 2004, 2005, 2006); на 6-м Всероссийском съезде судебных медиков (Тюмень, 2005); Всероссийском совещании главных СМЭ и заведующих кафедрами (Самара, 2005; Казань, 2006); Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2008); на заседании предметно-проблемной комиссии по профилактической медицине и здравоохранению Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2009).
Публикации.
Основное содержание диссертации отражено в 21 научной работе, в том числе в 6 работах, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций - 21,1 усл. печ. л., в том числе авторский вклад - 10,6 усл. печ. л.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 227 работ, в том числе 16 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 213 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 51 таблицей.
Дефекты СМЭД, причины, способы выявления
Проблема качества врачебной деятельности была и остается актуальной и болезненной в медицине вообще и в судебной медицине, в частности [181, 204, 206]. Врачи-СМЭ допускают самые разнообразные дефекты, вплоть до существенных, негативно отражающихся на работе следственных органов и требующих в дальнейшем проведения повторных экспертиз на более высоком уровне. Первую классификацию ошибок врачей-СМЭ предложил Пермяков А.В. [129], использовавший в качестве основы классификации врачебных ошибок из клинической медицины, главным образом из хирургии. Он выделил 6 классов ошибок врачей-СМЭ: 1. Организационные. 2. Диагностические. 3. Технические. 4. В оформлении судебно-медицинской документации. 5. Логические. 6. Ошибки поведения при следственных действиях, в суде и т.д. Эту классификацию приспособил к судебно-медицинским целям Бе-резный В. И. [12].
Он удалил из нее логические ошибки (на наш взгляд, необоснованно), включил тактические и дал определение основным классам профессиональных ошибок врачей-СМЭ. В 1989 г. к этому вопросу вернулся Шмидт В. К. [203], который создал классификацию ошибок врачей-СМЭ, основанную на ином принципе: 1) ошибки при осмотре места происшествия; 2) ошибки при оформлении документации; 3) ошибки при экспертизе трупа; 4) ошибки при экспертизе живых лиц; 5) ошибки при исследовании вещественных доказательств; 6) ошибки при обосновании выводов. Этот же автор описал конкретные виды ошибок каждого типа. Молин Ю.А. [Ill] выделил три основные группы дефектов работы вра-ча-СМЭ: 1) организационные (отсутствие анализа протокола осмотра места происшествия, данных материалов проверки или уголовного дела, медицинских документов, нарушение сроков оформления Актов); 2) методические (недостаточный уровень описания изменений одежды и трупа, отсутствие иллюстраций, неполный забор объектов для дополнительных исследований); 3) логические (несоответствие диагноза и заключения описательной части Акта, хаотическое построение диагноза, отсутствие обоснования или неправильность выводов). Попов В.Л. и Гурочкин Ю.Д. [139] отметили, что каждое судебно-медицинское исследование состоит из двух основных этапов: непосредственного исследования объекта и рассуждения, т.е. осмысливания полученных результатов и формулирования выводов. В зависимости от этого авторы различают ошибки исследования (технические, тактические и ошибки восприятия) и ошибки рассуждения. Федченко Т.М. и Гагаров Н.Н. [185] подразделяют экспертные ошибки на процессуальные, гносеологические и деятельностные (операционные).
Ошибки процессуального характера авторы видят в нарушении экспертом пределов своей компетенции. Гносеологические ошибки авторами подразделяются на логические и фактические (предметные). Логические ошибки коренятся в сложностях процесса экспертного познания. Предметные или фактические ошибки - это искаженное представление об отношениях между предметами объективного мира. Если логические ошибки, как правило, могут быть открыты и исправлены без знания предмета, о котором идет речь, то предметные ошибки, которые относятся к содержанию умозаключения, могут быть замечены и исправлены только тем, кто знаком с предметом, о котором идет речь. Деятельностные (операционные) ошибки связаны с осуществляемыми экспертом операциями и процедурами с объектами исследования и могут заключаться в нарушении предписанной последовательности этих процедур, в неправильном использовании средств исследования, в получении некачественного сравнительного материала и т.п. Таким образом, мы имеем несколько классификаций экспертных ошибок, сопоставление которых никогда не проводилось. По нашему мнению, термин «экспертная ошибка», как и «врачебная ошибка» должен быть заменен на современный вариант. По современным представлениям, недостаток в оказании медицинской помощи — это любое действие (бездействие) медицинского работника при оказании медицинской помощи пострадавшему (больному), которое по своему объёму, времени, последовательности оказания и/или иным характеристикам не соответствует современным ему стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным (т.е. обоснованным с позиций доказательной медицины) принципам медицинской практики и теоретическим знаниям. Недостаток в оказании медицинской помощи может не являться причиной неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой причинной связи (то есть не влиять на его возникновение) [77, 124].
Синонимом данного термина является «ненадлежащее выполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей» - факт неисполнения им должным образом определенного обязательного действия в рамках оказания медицинской помощи [4]. Если заменить оказание медицинской помощи на выполнение обязанностей врача-СМЭ или специалиста в области судебной медицины, получится определение недостатка в этих видах деятельности. Дефектом в оказании медицинской помощи называют такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода, либо имел с ним прямую причинную связь (то есть, повлиял на его возникновение). Таким образом, «дефект в оказании медицинской помощи» является неблагоприятным (по своим последствиям) вариантом «недостатка оказании медицинской помощи». Его анало
Качество судебно-медицинской экспертной деятельности (контроль, методы управления, роль обучения, повышения квалифика ции, психологического фактора, материального и морального стимули рования в управлении качеством)
Качеству экспертных исследований посвящено значительное количество публикаций [39, 41, 48, 46, 100, 99, 7, 167] . Отсутствие единой концепции качества медицинских услуг обусловило своеобразие подхода к понятию качества и его гарантии в судебно-медицинской деятельности. Качество СМЭД определено как совокупность целенаправленных действий персонала судебно-медицинского экспертного учреждения, направленных на создание продукта, полезного для гражданина, органов правосудия и охраны правопорядка [ПО]. Уровень СМЭД - это качественная характеристика, основанная на сравнении фактических показателей с профессиональными нормативными стандартами [110]. Эффективность СМЭД - это степень достижения поставленных задач в области производства СМЭ с учетом факторов качества, адекватности, производительности. Если же сузить понятие эффективности до отдельного БСМЭ или его подразделения, то эффективность деятельности БСМЭ есть степень установленных для данного учреждения целей при определенных затратах [194]. Загрядская А.П., Фридман Л.М., Колыш Л.Б. [48] утверждали, что успешное решение задачи по повышению качества СМЭ возможно при следующих условиях: а) создание необходимой материально-технической базы; б) строгое соблюдение трудовой дисциплины в экспертном учрежде нии; в) непрерывное повышение квалификации экспертов; г) строгий контроль за качеством экспертиз.
Качество заключений обусловлено также уровнем организации производства экспертиз, подготовки врачей-СМЭ и их отношения к порученной работе [183, 24]. Психологические факторы, такие, как мотивация, при этом не учитываются, конкретные методы контроля и организации работы не предлагаются. Мельников B.C. [107] и Новоселов В.П. [117] полагают, что основное место в организации работы по повышению качества экспертиз занимает деятельность организационно-методического отдела бюро, который должен заниматься организацией и проведением плановых проверок подразделений бюро, апробацией и внедрением новых методов в практику, организацией семинаров по различным вопросам судебной медицины. Таким образом, данные анализа литературы свидетельствуют о том, что качество экспертной деятельности во многом зависит от существующей системы подготовки специалистов и контроля за их работой, осуществляемого преимущественно посредством анализа экспертной документации. Значительное место в организационной работе БСМЭ занимает соблюдение и снижение сроков проведения СМЭ [126]. Гордон Э.С. [24], Фаин М.А. и др. [183] считают, что сокращения сроков проведения экспертиз можно добиться путем повышения квалификации экспертов и планирования работы. На снижение сроков большое влияние оказывает материальная заинтересованность непосредственных исполнителей экспертиз, когда применяются бригадная или арендная формы организации работы, которая оценивается в баллах и оплата производится по конечному результату [43, 141, 199].
Одним из существенных и важных моментов в снижении сроков про ведения экспертиз является комплексное внедрение современных технологий производства, которые должны быть саморегулирующимися, работать в автоматическом режиме или полуавтоматическом, что позволяет сократить сроки на 33,5% [43]. Интересную позицию, однако, занимают по этому вопросу сотрудники судебно-следственных органов Зиганшин И.А. и соавт. [55]. По их мнению, вынужденная поспешность, необходимость в срок отчитаться о выполнении экспертизы, приводит к тому, что СМЭ дают заключения, не дождавшись важных данных лабораторных исследований, а это влечет за собой следственные и судебные ошибки, повторные экспертизы и затягивание сроков расследования. Таким образом, на первом месте должно стоять качество работы, а не сроки. Важным направлением развития CMC является также повышение ее оперативной готовности, в том числе к массовым катастрофам [215, 128, 3, 172, 72], улучшение организации взаимодействия со следственными и судебными органами [172, 60, 212, 53]. Важной организационной задачей является систематическое проведение совместно с представителями органов прокуратуры и МВД анализа состояния СМЭ с последующей разработкой комплексных мероприятий по совершенствованию экспертной и следственной практики и взаимодействия экспертов со следственными и судебными органами [112, 153].
От юристов требуется правильно понимать судебных медиков и адекватно использовать полученную от них информацию, но повышение квалификации юристов в этом направлении невозможно без помощи врачей-СМЭ [5]. Система обеспечения качества СМЭД есть совокупность организационно-штатных структур, кадровых, методических мероприятий, материальной базы, технологий и ресурсов, обеспечивающих полезность создаваемого продукта [ПО]. Три основных группы факторов, обеспечивающих высокий уровень качества СМЭД: новые формы организации и управления; методы контроля качества; совершенствование материально-технической базы бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), и прежде всего автоматизация технологических процессов [179]. Под контролем СМЭД подразумевается совокупность процедур, включающих анализ и оценку проведенной деятельности, а также сравнение результатов с профессиональными требованиями либо современными положениями теории и практики судебной медицины [110]. Контроль - ключевая позиция в обеспечении качества СМЭД, поскольку это главное средство выявления недостатков и оценки эффективности любых мероприятий по их устранению и предотвращению. Вопросы контроля качества СМЭД детально изложены в работе Фетисова В.А. [186]. Автором выявлены наиболее типичные недостатки (недопустимо краткое описание повреждений; не использование необходимых методик секционного и лабораторных исследований; неполное соответствие диагноза и выводов содержанию исследовательской части; неполнота экспертных выводов) и их последствия (назначение повторных экспертиз (с эксгумацией трупа и без таковой), снижение доказательной силы экспертизы; нерациональное расходование материальных средств и экспертного времени). Разработаны критерии для объективной оценки качества экспертных документов. Для облегчения контроля бывает полезным и совершенствование экспертной документации. Так, еще Дербоглав В. К., Шумилова Л. М. [37] ука
Оценка сроков проведения судебно-медицинских экспертиз
В современных социально-экономических условиях с ростом преступности возрастает значение качества и сроков выполнения СМЭ. При характеристике показателя сроков выполнения экспертиз нами было выявлено, что с 1995 года произошло сокращение сроков проведения СМЭ свыше одного месяца. Эти показатели снизились с 33,2% в 1995 году В то же время из таблицы 3.11 видно, что с увеличением числа проведенных СМЭ растет процент проведенных CMC в срок до одного месяца. При изучении сроков проведения СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц в Республике Татарстан за 1995-2007 г.г. нами было выявлено постепенное сокращение проведения экспертиз в срок свыше месяца с 3,2% в 1995 году до 0,4% в 2007 году (см. табл.3.12). В то же время, как показано в таблице 3.12, проведение СМЭ в срок до одного месяца возросло за наблюдаемый период на 3,2%. Установлено, что при оценке качества оказания медицинской помощи населению важное значение имеют результаты СМЭ, которые позволяют разработать мероприятия по устранению допущенных недостатков в оказании медицинской помощи. Анализ комиссионных СМЭ по материалам дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников в Республике Татарстан проводился с 1996 года.
Как показало данное исследование, среди медицинских работников РТ за период 1996-2007 гг. наибольшая частота профессиональных нарушений выявлена среди врачей хирургов и травматологов (41,8%), далее среди врачей акушер-гинекологов (19,6%). Данные правонарушения по рангу оказались наименьшими среди врачей-терапевтов-9,8%, педиатров и стоматологов - 5,2%, офтальмологов — 4,6%, инфекционистов - 3,9%, неврологов - 3,3%, эндокринологов - 2,0%, профпатологов - 0,7% и среди средних медицинских работников - 3,9% (см.рис. 3.1. В результате проведенного исследования нами была разработана унифицированная технология проведения СМЭ по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (см.рис. 3.2). Алгоритм проведения СМЭ при профессиональных правонарушениях медицинских работников дает объективную оценку этих правонарушений и позволяет разработать мероприятия по их недопущению. В структуре комиссионных СМЭ по материалам дел о дефектах в работе медицинских работников в РТ в 1996-2007 г.г. по рангу первое место занимали диагностические ошибки среди врачебного персонала стационаров и амбулаторно-поликлинического звена - 23,8%, на втором - дефекты в выполнении лечебных процедур среди взрослого и детского населения РТ (23,1%), далее занимали дефекты в организации оказания медицинской помощи населению в ЛПУ -10,0%, на последнем месте находились дефекты в оформлении медицинской документации врачами и средним мед. персоналом - 3,1%. Случаи не выявления дефектов в работе медицинских работников в РТ в 1996-2007 г.г. составили 40,0% (см. рис. 3.3.). Путем изучения дефектов в работе медицинских работников нами была предложена унифицированная технология СМЭ качества организации лечебно-диагностической помощи в ЖГУ (см.рис. 3.4).
Таким образом, проведенный анализ оценки деятельности CMC РТ показал динамичное увеличение количества исследований по всем видам экспертиз за последние 13 лет (1995-2007 г.г.), кроме судебно-гистологических в 1995-2002 гг., физико-технических в 1998 г. и по особо сложным (комиссионным) экспертизам (1996, 1997, 2000, 2002 г.г.). Несмотря на прирост штатных единиц врачей-СМЭ (19,5%), для полноценного, своевременного и качественного проведения СМЭ в РТ требуется увеличение числа медицинского персонала на 37,2 %. Изучение деятельности CMC РТ, медико-социальной характеристики ее кадрового состава, показателей количества экспертиз в различных подразделениях с учетом установленных нормативов позволяет рационально управлять деятельностью CMC в существующих условиях. Анализ комиссионных СМЭ по делам и профессиональных правонарушениях медицинских работников с использованием разработанных нами унифицированных технологий проведения экспертиз и качества организации лечебно-диагностической помощи в ЛПУ позволяет улучшить оказание медицинской помощи населению.
В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) и законом Республики Татарстан «Об охране здоровья граждан» (1998) в целях реформирования системы здравоохранения и разработки республиканской программы по повышению качества СМЭ нами проведено изучение влияния медико-социальных факторов на качество работы сотрудников CMC РТ. Для выполнения поставленной задачи нами была разработана специальная карта «Изучения влияния медико-социальных факторов на качество работы сотрудников судебно-медицинской службы Республики Татарстан». Карта включала 58 вопросов и состояла из четырех разделов: 1. Социальная характеристика сотрудников CMC. 2. Жилищно-бытовые условия сотрудников CMC. 3. Влияние образа жизни на трудовую деятельность врачей судебно-медицинских экспертов. 4. Характер трудовой деятельности и трудового процесса врачей судебно-медицинских экспертов. Медико-социальной характеристикой сотрудников CMC были охвачены 112 чел., в том числе мужчин - 60 чел. (53,6%), женщин 52 чел. (46,4%). В возрастно-половой структуре преобладали сотрудники в возрасте 30-39 лет, в том числе мужчины составили 42,5%), женщины 57,5% (р 0,05). В возрасте 20-29 лет было обследовано 10,7% , 60 лет и старше - 8,9% сотрудников CMC. Возрастно-половой состав сотрудников CMC РБСМЭ РТ приведен в таблице 4.1.
Изучение эффективности мероприятий по совершенствованию организации CMC и повышения качества экспертной деятельности в РТ
Изучение эффективности мероприятий по совершенствованию организации CMC и повышения качества экспертной деятельности проводилась в течение трех лет (2005-2007 гг.). Под наблюдением находились 2 группы врачей-СМЭ. Основную группу составили 60 врачей-СМЭ, в контрольную группу вошли 52 врачей-СМЭ. Экспертная оценка условий и образа жизни врачей-СМЭ проводилась автором данного исследования в соответствии с данными о распространенности влияния неблагоприятных медико-социальных факторов риска на качество экспертной работы. На основную группу распространялись все медико-социальные и профилактические мероприятия. В контрольной группе мероприятия медико-социальной профилактики не проводились.
В целях динамического наблюдения, а также изучения эффективности проведенных нами мероприятий по совершенствованию организации CMC и повышения качества экспертной деятельности нами были изучены факторы риска, участвующие в формировании недостатков и дефектов в работе врачей-СМЭ. Эти данные приведены в таблицах 7.8 и 7.9. Как видно из таблицы 7.8, количество неблагоприятных медико-социальных факторов риска и выявленные недостатки и дефекты в работе среди обследованных врачей-СМЭ в основной и контрольной группе в зависимости от фактора до начала наблюдения существенно не отличались (р 0,05). Проводимые мероприятия, включающие устранение (ослабление) неблагоприятных факторов, недостатков и дефектов в работе дали возможность существенно устранить или ослабить в каждой возрастной группе наблюдаемых и улучшить качество экспертной работы в РТ. Из таблиц 7.8 и 7.9 видно, что в результате проведенных мероприятий по устранению выявленных недостатков и дефектов в работе CMC через 6 месяцев спустя в основной группе на одного обследованного 24 месяца этих недостатков в основной группе было 14,8, а в контрольной - 20,4. Через 36 месяцев число недостатков и дефектов в работе эксперта снизилось на одного обследованного до 11,3 в основной группе, а в контрольной группе этот показатель составил 20,1. Изучение эффективности проводимых мероприятий по устранению выявленных недостатков и дефектов в работе врача-СМЭ показало, что за исследуемый период нам удалось снизить влияние неблагоприятных факторов в работе врачей-СМЭ в основной группе на 55,7±4,37%, а в контрольной группе этот показатель снизился за этот период лишь на 9,5±0Д2% (Р 0,05). Следовательно, проведенные мероприятия дали улучшение экспертной работы на 55,7±4,37% среди районных (межрайонных) СМО и республиканского БСМЭ РТ. Данный алгоритм может быть рекомендован для улучшения качества экспертной работы среди врачей-СМЭ БСМЭ (приложение 5).
Мы считаем, что на основании выявленных нами наиболее часто встречаемых отрицательных социально-гигиенических, производственных и факторов образа жизни сотрудников CMC должны строиться алгоритм улучшения качества экспертной работы судебно-медицинских учреждений любого ранга. Они могут быть унифицированы и адаптированы для учреждений CMC республиканского и федерального уровня с учетом территориальных особенностей работы данных учреждений. На современном этапе развития здравоохранения наше государство уделяет большое внимание вопросам повышения качества оказания медицинской помощи. Реформы, проводимые в системе здравоохранения, затронули и деятельность судебно-медицинской службы, при этом, выдвинув особые требования к качеству производства судебно-медицинских экспертиз. Заметим тот факт, что в высокой эффективности экспертной деятельности, создании критериев ее оценки, выявлении типичных недостатков, причин и обстоятельств их возникновения, разработки мероприятий по устранению встречающихся дефектов стали заинтересованы не только учреждения практического здравоохранения и правоохранительные органы, а также фонды обязательного и добровольного медицинского страхования вместе со страховыми компаниями. В современных условиях, изменения социально-экономической, политической и криминогенной обстановки потребовали введения новых форм организации работы и управления судебно-медицинской службы. Необходимо сказать, что в последние годы появились работы, посвященные вопросам оценки функционирования судебно-медицинской службы в различных регионах страны, ее взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями, правоохранительными структурами и судебными органами [109, 186]. Однако, эти исследования не отражают особенностей многогранной деятельности судебно-медицинских учреждений значительно отличающихся друг от друга по экономическим и геополитическим особенностям регионов, национальным и исторически сложившимся традициям. С другой стороны, в этих работах не изучено влияние медико-социальных факторов на качество работы судебно-медицинских экспертов.
В литературе подобные работы практически отсутствуют. Поэтому современная обстановка в здравоохранении и в обществе в целом обязывает учреждения судебно-медицинской службы повысить эффек тивность и качество своей работы, добиваться дальнейшего расширения возможностей и научной обоснованности экспертных заключений. В настоящее время первостепенной задачей является совершенствование системы организации и управления судебно-медицинской экспертизой во всех звеньях и на всех уровнях. Однако, региональная судебно-медицинская служба не может прогрессивно развиваться в условиях существующей системы без интенсивного функционирования и реформирования. Поэтому целью настоящего исследования явилась разработка и научное обоснование путей совершенствования организации и повышение качества экспертных исследований с учетом влияния медико-социальных факторов на показатели деятельности судебно-медицинских экспертов. Исследование предусматривало решение следующих задач: изучить объем и качество работы судебно-медицинской службы РТ за предшествующие годы (1995-2007); выявить причины и обстоятельства возникновения типичных недостатков и дефектов в деятельности судебно-медицинских экспертов; определить влияние медико-социальных факторов на эффективность работы судебно-медицинских экспертов различных подразделений Республиканского и городского бюро СМЭ, а также районных и межрайонных отделений службы; провести анализ мнений представителей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников правоохранительных органов о состоянии и перспективах развития региональной судебно-медицинской службы; провести комплексную оценку проблем организации и совершенствования производства судебно-медицинских экспертиз на современном этапе; разработать мероприятия по интенсификации функционирования судебно-медицинской службы и составить рекомендации по внедрению их в экспертную деятельность на территориальном уровне. Для реализации этих задач нами на первом этапе исследования была подвергнута анализу деятельность РБСМЭ МЗ РТ за 1995-2007 гг. На втором этапе проводилось изучение влияния медико-социальных факторов, влияю
![Медико-социальные проблемы мигрантов на территории России (на примере вынужденных переселенцев из Чеченской Республики) [Электронный ресурс]](/i/i/4423/208002.png "Медико-социальные проблемы мигрантов на территории России (на примере вынужденных переселенцев из Чеченской Республики) [Электронный ресурс] Хациева Марем Салмановна")
