Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные проблемы общей врачебной (семейной) практики в системе здравоохранения зарубежных стран и Республики Таджикистан (обзор литературы) 16
1.1. Общая врачебная (семейная) практика за рубежом 16
1.2. Особенности развития общей врачебной (семейной) практики в Таджикистане 29
Глава 2. Методы и организация исследования 43
Глава 3. Характеристика состояния ВОП/СВ на территории Республики Таджикистан и методическое обоснование его деятельности 50
3.1. Подготовка кадров для общей врачебной (семейной) практики 53
3.2. Планирование деятельности общей врачебной (семейной) практики 60
3.3. Обоснование эффективности организации работы отделения врача общей врачебной (семейной) практики в условиях Республики Таджикистан 68
3.4. Оценка выполнения функциональных обязанностей ВОП/СВ 75
3.5. Финансирование и форма оплаты труда общей врачебной (семейной) практики 79
Глава 4. Медико-социальная оценка деятельности врача общей (семейной) практики на территории Республики Таджикистан 83
4.1. Оценка деятельности врачей общей (семейной) практики по обращаемости в отделение ВОП/СВ 83
4.2. Распространенность и структура заболеваемости по данным обращаемости к участковым терапевтам и к врачам общей (семейной) практики 94
4.3. Заболеваемость у прикрепленного населения к ВОП/СВ по данным профилактических осмотров 104
4.4. Оценка состояние здоровья пациентов и членов их семей по данным социологического опроса 108
Глава 5. Концептуальные подходы к внедрению общей врачебной (семейной) практики в стране и механизмы их реализации 121
5.1. Сравнительный анализ деятельности отделения врачей общей практики и участковой службы 121
5.2. Мнение пациентов о работе ВОП/СВ отделения центров здоровья и участковых терапевтов 131
5.3. Причины и факторы затяжного характера перехода к общей врачебной (семейной) практике в стране 144
5.4. Медико-организационные модели поэтапного перехода к общей врачебной (семейной) практике 149
5.5. Перспективы и проблемы развития ВОП/СВ в Таджикистане 158
Заключение 162
Выводы 187
Практические рекомендации 190
Библиографический список 192
Приложение 228
- Особенности развития общей врачебной (семейной) практики в Таджикистане
- Обоснование эффективности организации работы отделения врача общей врачебной (семейной) практики в условиях Республики Таджикистан
- Оценка состояние здоровья пациентов и членов их семей по данным социологического опроса
- Перспективы и проблемы развития ВОП/СВ в Таджикистане
Введение к работе
Актуальность проблемы. В резолюции Алмаатинской конференции первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) рассматривается в качестве одного из ведущих инструментов стратегии достижения здоровья для всех, так как она, являясь центральным звеном всей системы здравоохранения, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества, и в зависимости от политических, экономических, социальных, культурных и эпидемиологических условий она может принимать самые разнообразные формы (Акулин И.М., 1997, Боев В.С., 2000, Байда А.П., 2001).
От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, в том числе на уровне семьи, представителей разных социальных групп, и в первую очередь, социально уязвимых слоев населения: детей, инвалидов и лиц пожилого возраста (Павлов В.В., 2002, Калининская А.А., 2008, Шехов А.Дж., 2008г.).
Однако, существующая в нашей стране амбулаторно-поликлиническая служба, на уровне которой начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающихся за медицинской помощью, оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью; стали очевидными недостатки ее организации, в первую очередь, с акцентом на специализированную помощь.
В настоящее время участковый врач не обеспечивает постоянного контроля за состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи. Стала затрудненной преемственность в наблюдении за пациентами. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности стал падать (Ахмедов А.А., 2005, Зарипов С.З., 2005, Куликов О.А., 2008).
Поэтому актуальность внедрения института семейной медицины обусловлена реформированием в Республики Таджикистан первичной медико-санитарной помощи, повышением ответственности государства и муниципальных образований за качество оказания медицинской помощи, возрастающей ролью общеврачебной (семейной) практики в современной системе здравоохранения.
Существенные диспропорции в финансировании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, постоянное удорожание стоимости медицинской помощи, отсутствие необходимых стационарозамещающих технологий, не выполнение участковым врачом всего объема лечебно-профилактической работы на территориальном участке, не обеспечение контроля за состоянием здоровья пациента и его семьи, отсутствие ответственности за проведенный объем и качество оказываемой медицинской помощи, рост диспетчерской функции участкового врача (частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла в РТ до 40%, а в западных странах до 12%), послужили основой перехода к общей врачебной (семейной) практике.
Учитывая актуальность данной проблемы и необходимость кардинальной реформы первичного звена, после предварительной информационной и организационно-методической переработки основных принципов реформирования первичного звена в регионах, под эгидой Министерства здравоохранения Республики Таджикистан началось внедрение службы врача общей практики / семейного врача (ВОП/СВ) пилотным методом – после издания приказа МЗ РТ от 23.06.1998г. №236 «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)»
На основании постепенно накапливаемого отечественного опыта работы врача общей (семейной) практики в городских центрах здоровья №1, 2 г. Душанбе и в регионах страны (Варзоб, Дангара, Рудаки, Гафуров, Спитамен) достаточно очевидно, что внедрение общей врачебной практики становится основой для структурных преобразований в системе первичной медицинской помощи и здравоохранения в целом.
Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП/СВ ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья (Заика Г.Е., 2003, Белоусов Н.И., 2008).
Однако, несмотря на то, что эффективность деятельности общеврачебной практики набирает все больше доказательств, проблема перехода к оказанию медико-санитарной помощи силами ВОП/СВ оказалась чрезвычайно сложной и многоаспектной. Следует признать, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране пока не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, но практически всех служб здравоохранения (Рякова Е.О., 2005, Путулова И.Б. 2008г.).
В настоящее время большинство территориальных центров здоровья (поликлиник) в регионах продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация врачей общей (семейной) практики еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. ВОП/СВ практический не действуют как координатор направлений к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к медицинским службам вторичного уровня. Задача усложняется также и тем, что реформа первичной медико-санитарной помощи невозможна без одновременной реструктуризации вторичной медицинской помощи и службы неотложной помощи.
Условия внедрения общеврачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Таджикистана существенно отличается от имеющегося мирового опыта. Общая площадь Республики Таджикистан составляет 143100 кв.м., 93% территории страны – это горная местность. Недоступность населенных пунктов из-за отсутствия дорог, низкая плотность размещения населения в сельской местности, наличие большого числа детей в обслуживаемых семьях, отсутствие подготовленности населения и самих медицинских работников к переходу общеврачебной (семейной) практике, а также научно-обоснованных форм создания этой службы на территории Республики Таджикистан делают данное исследование актуальным.
Поэтому возникает необходимость в научном обосновании и внедрении общей врачебной (семейной) практики создании концептуальных моделей нормативно-методической базы ВОП/СВ, которое должно включать процесс становления врача общей (семейной) практики в Таджикистане.
Цель работы: научное обоснование концептуальных моделей внедрения общеврачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан как основа оптимизации первичной медико-санитарной помощи населению.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние и особенности внедрения ВОП/СВ в систему здравоохранения в условиях Республики Таджикистан;
2. Провести комплексное медико-социальное исследование деятельности ВОП/СВ не территории Республики Таджикистан;
3. Изучить влияние деятельности ВОП/СВ на показатели заболеваемости пациентов и оценить их здоровье;
4. Выявить приоритетные факторы, препятствующие в первичном звене здравоохранения к переходу ВОП/СВ и разработать мероприятия с нормативно-методическим сопровождением внедрения института общеврачебной (семейной) практики на территории РТ;
5. Изучить мнение пациентов о работе ВОП/СВ, участковых терапевтов и их отношения к реформированию амбулаторно-поликлинической службы по данным социологических исследований;
6. Разработать и обосновать концептуальные модели ВОП/СВ с учетом медико-демографических, социально-экономических процессов реформирования системы здравоохранения в РТ и изучить их эффективность.
Научная новизна полученных результатов работы заключается в том, что:
- впервые в РТ проведено комплексное медико-социальное исследование проблемы внедрения ВОП/СВ в систему здравоохранения страны;
- впервые на территории Республики Таджикистан представлены концептуальные модели ВОП/СВ в рамках ПМСП и изучена их эффективность;
- на основании выявления приоритетных факторов, сдерживающих внедрение ВОП/СВ в практику здравоохранения РТ, разработаны нормативно-правовые и методические основы деятельности этой службы;
- в результате изучения показателей заболеваемости обслуживаемого населения, оценки здоровья по данным их социологического опроса, мнения участковых терапевтов о реформировании ПМСП в РТ, и с учетом особенностей социально-экономического развития страны и международного опыта были разработаны модели ВОП/СВ и внедрены в городах и районах РТ центры здоровья, в сельской местности «дома здоровья», «отделения ВОП/СВ» в амбулаториях, амбулаторно-поликлинических учреждениях страны.
Практическая значимость полученных результатов состоит в том, что они используются для совершенствования организации работы первичного звена здравоохранения в новых экономических условиях. Внедрение разработанной нами концептуальной модели ВОП/СВ, в процессе реформирования первичного звена здравоохранения, амбулаторно-поликлинической службы Республики Таджикистан, позволили получить ощутимый эффект в деятельности этой службы.
На основании внедрения системы общей врачебной (семейной) практики созданы новые формы и методы обеспечения первичной медико-социальной помощи населению и изучена их эффективность.
Основные положения диссертации и результаты проведенных научных исследований легли в основу реформирования амбулаторно-поликлинической службы Республики Таджикистан и организации работы первичного звена в городских «центрах здоровья» №1,2 г.Душанбе и в регионах страны: Варзоб, Дангара, Рудаки, Б.Гафуров, Спитамен.
Практическая значимость диссертации заключается в том, что разработана и внедрена эффективная и экономичная модель работы амбулаторно-поликлинической службы с внедрением общей врачебной (семейной) практики со стремлением более экономично и эффективно расходовать ограниченные финансовые ресурсы, выделяемые на оказание первичной медико-санитарной помощи населению, как в городской, так и в сельской местности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Медико-социальное исследование оказания первичной медико-социальной помощи населению – основа формирования различных моделей ВОП/СВ как в городской, так и в сельской местности в РТ.
2. Изучение основных факторов, сдерживающих внедрение ВОП/СВ, разработка нормативно-правовых, методологических основ ВОП/СВ – залог успешного функционирования этой службы.
3. Программа реформирования финансирования первичного звена здравоохранения в РТ в рамках ВОП/СВ – повышение результативности деятельности здравоохранения.
4. Разработанные и внедренные нами в практику работы здравоохранения, с учетом особенностей развития РТ, трех моделей ВОП/СВ – основа оптимизации качества первичной медико-социальной помощи населению в Республике Таджикистан.
Личный вклад соискателя:
Соискателем выбрана тема, определены цель, задачи, методы, составлена программа исследования.
Соискателем разработаны анкеты по изучению деятельности врачей общей практики, по изучению мнения населения о работе семейного врача.
Анализ, статистическая обработка первичных материалов, формулирование выводов и практических рекомендаций принадлежат лично автору.
Реализация результатов исследования в практику:
Результаты исследования реализованы при подготовке ряда Постановлений Правительства РТ и нормативно-методических документов по внедрению института врача общей (семейной) практики в Республике Таджикистан.
Материалы диссертации также используются в учебном процессе на кафедрах семейной медицины Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и в Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины.
Материалы исследования внедрены при разработке проекта Закона Республики Таджикистан «О семейной медицине» и в виде Методических рекомендаций «Основные демографические показатели, используемые в практике семейного врача» и «Обще врачебная (семейная) практика в системе здравоохранения Таджикистана»
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
- заседании Ассоциации семейных врачей Республики Таджикистан (Душанбе, 2004, 2006);
- заседании координационного Совета по семейной медицине при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан (2006);
- научной конференции, посвященной 10-летию основания Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2003);
- национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека» с международным участием (Душанбе, 2006);
- научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи» Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2006);
- ежегодной XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения» (Душанбе, 2006);
- научно-практической конференции с международным участием посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образовании Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (Душанбе, 2006);
- 55-ой ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы семейной медицины» Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2007);
- научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008);
- заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения и фармации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2009).
Сведения о публикациях по теме диссертации
Основные материалы диссертации опубликованы в 48 научных трудах, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 67,6 у.п.л., в том числе авторский вклад 47,7 у.п.л.
Структура и объем диссертации
Особенности развития общей врачебной (семейной) практики в Таджикистане
Основными направлениями реформы здравоохранения в Таджикистане является усиление первичного звена на основе внедрения службы врача общей (семейной) практики, проведения реорганизации стационарной помощи и перераспределения части объемов помощи из стационарного сектора в центры здоровья, использования в этих учреждениях стационарозамещающих технологий, развитием консультативно-диагностических центров и медико-социальной помощи [162, 220, 227].
Акцент на развитие первичной помощи в рамках всей системы здравоохранения связан также с более экономным и эффективным расходованием средств, выделяемых на нужды здравоохранения, это тем более актуально для нынешних условий резкого ограничения финансовых средств выделяемых на здравоохранение [74, 174, 175, 176].
По данным анализа видов медицинской помощи и служб, ответственных за потери трудового потенциала в связи с преждевременной смертью, за счет адекватного развития всех видов первичной медико-санитарной помощи - службы врача общей (семейной) практики, помощи на дому, скорой медицинской помощи, нацеленности на профилактику, повышения квалификации медицинского персонала - может быть получен значительный социальный и экономический эффект в плане сохранения трудового потенциала общества [68, 102, 118, 146].
Однако в настоящее время наблюдается определенное недопонимание необходимости реорганизации первичного звена здравоохранения и внедрения новых форм работы как со стороны многих участковых врачей, так и со стороны организаторов здравоохранения, которые на местах придерживаются выжидательной тактики в отношении внедрения общей врачебной (семейной) практики [77, 171, 184].
Социологические опросы мнения врачей и студентов медицинских вузов показали, что они плохо представляют основные отличия ВОП/СВ от участковых врачей. Более половины студентов не считают целесообразным переход на принципы семейного обслуживания, и лишь единицы считают, что они смогут справиться с работой врача общей (семейной) практики. Анкетирование участковых терапевтов показало, что только 23,1% врачей имеют полное, с их точки зрения представление о работе по принципу семейного врача, 55,6% имеют о ней частичное представление, а 21,3% -вообще не имеют понятия о деятельности семейного врача. Во многих странах мира семейный врач, помимо медицинской, выполняет и социальную функцию, но только 31,5% опрошенных считают, что семейный врач должен выполнять роль социального работника, 38,9% - отрицательно относятся к этой функции, а 29,6% - вообще не смогли ответить на этот вопрос [75]. Вместе с тем, важная роль при реформировании первичной медицинской помощи на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики принадлежит базовой и последипломной подготовке самого врача. Профессиональная подготовка ВОП/СВ, как и других специалистов, должна предусматривать оптимальный объем теоретических знаний и практических навыков, необходимых врачу в его повседневной работе [104, 194, 200, 254, 280,290].
Основными задачами последипломной подготовки ВОП/СВ (профессиональной подготовки) должны быть следующие: увеличение объема имеющихся теоретических знаний; формирование практических навыков для ведения больных с наиболее распространенными заболеваниями; формирование навыков неотложной помощи больным; обучение современным и эффективным методам лечения; закрепление всех этих навыков с учетом работы на врачебном участке.
С учетом состояния здоровья населения и системы здравоохранения в Таджикистане не менее трети всего учебного времени, отводимого на подготовку ВОП/СВ, необходимо выделить на изучение профилактических дисциплин. Кроме того, врачу общей практики (семейному врачу) необходимо также иметь более широкие знания в области общественного здоровья и здравоохранения [56, 70, 137, 156, 251, 265].
Внедрение разных форм социально-психологического обучения является реальным и эффективным подходом к оптимизации подготовки ВОП/СВ и гуманизации всей системы первичной медицинской помощи. Семейную медицину следует рассматривать как особую ситуацию межличностного общения, в рамках которой успешно решаются медицинские задачи [87, 120, 164, 188].
Особое внимание при обучении следует обратить на расширение компетентности ВОП/СВ в более широком диапазоне вопросов: управление экономикой, психология, социология и др., что необходимо для создания надежного фундамента при подготовке не только грамотного, технически оснащенного врача клинициста, но и врача-администратора. В рамках подготовки ВОП/СВ важно повышение его психологической и психотерапевтической компетентности [86, 93, 95, 110, 149].
Производственную практику ВОП/СВ должны проходить на рабочих местах, а оказание первичной многопрофильной медико-социальной помощи населению должно осуществляться при условии существования налаженного механизма повышения квалификации и постоянных контактов с врачами-специалистами.
Следует учитывать также то обстоятельство, что основной кадровой базой для подготовки ВОП/СВ являются участковые врачи (терапевты, педиатры, акушер-гинекологи) и реже другие врачи специалисты, имеющие определенный стаж и принципиальное отличие системы переподготовки в том, что стажированного врача нужно не столько учить диагностике и терапии внутренних болезней, сколько делать акцент на работу с семьей. Раньше такой подход вообще исключался, поскольку больного осматривали с позиции определенной нозологической единицы в отрыве от его окружения, в том числе и семьи [85, 94, 119, 223, 277].
Подготовка специалистов по семейной медицине осуществляется на базе Республиканского учебно-клинического центра семейной медицины, на кафедрах семейной медицины Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и медицинских колледжей. В настоящее время рассматривается вопрос об открытии факультета общей врачебной (семейной) практики в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино.
В ряде регионов для приближения образовательного процесса к месту работы врачей-специалистов и к реальной деятельности ВОП/СВ создаются областные и межрайонные учебно-клинические центры семейной медицины.
Многими учеными подчеркивается необходимость того, чтобы, образовательные учреждения получали социальные заказы от местных органов здравоохранения на подготовку специалистов для территориальных медицинских учреждений. Это связано с тем, что в большинство учреждений ПМСП практическое здравоохранение оказалось не готовым предоставить подготовленным врачам общей (семейной) практики необходимые условия для их профессиональной деятельности. По-видимому, такие социальные заказы должны иметь конкретные сведения об уровне и месте использования будущего специалиста [238].
Семья - сложная первичная единица общества. Она влияет на формирование личности, развитие человека, его поведение и в конечном счете на его здоровье, которое определяется ее структурой, распределением ролей в семье, нравственным микроклиматом, материальным и культурным уровнями. Семейному врачу (наряду с социальными работниками) принадлежит основная роль по удовлетворению потребностей семьи в медико-социальной помощи в зоне первого контакта семьи с системой здравоохранения. Внедрение врача общей практики (семейного врача) предполагает изменение всей философии службы ПМСП, при которой семья становится объектом медико-социальной помощи [4, 40, 122, 125, 126, 159, 180,207,258].
Велика роль семьи в формировании здоровья своих членов и населения в целом. Однако не всегда члены семьи осознают себя в качестве помощников медперсонала, не понимают назначений врача и не способствуют их выполнению, а в некоторых случаях даже мешают медицинскому персоналу [58, 61, 89, 123, 145, 163, 268].
Среди пациентов семейного врача самого пристального внимания заслуживают дети, особенно дети раннего возраста. При этом одним из наиболее значимых факторов, определяющих здоровье детей, является семейное положение и отношения внутри семьи; более высокая заболеваемость детей, в значительной мере определяется социально неблагополучным типом семьи, в которой воспитывается ребенок.
Обоснование эффективности организации работы отделения врача общей врачебной (семейной) практики в условиях Республики Таджикистан
Общепрактикующий врач отделения врача общей (семейной) практики- главное звено в системе первичной медико-санитарной помощи на началах семейной медицины. Это — специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по специальности 04.01.10 - «Общая врачебная практика (семейная медицина)», квалификация (звание) - врач общей практики (семейный врач) и, предназначенный для работы в должности общепрактикующего (семейного врача).
Согласно постановлению Правительства Республики Таджикистан № 525 от 31 декабря 2002 г. «Об утверждении организационной структуры учреждений ПМСП», ранее существующие под названием «медицинские дома» (бывшие фельдшерско-акушерские пункты) переименованы в дома здоровья; сельские врачебные амбулатории - в сельские центры здоровья; районные (городские) поликлиники - в районные (городские) центры здоровья. В этой связи произведено объединение поликлиник медицинского обслуживания взрослого населения с детскими поликлиниками (консультациями) под единым названием - «центры здоровья», а женские консультации трансформированы в центры репродуктивного здоровья.
В центрах здоровья (бывшие детские и взрослые поликлиники) работа врачей общей практики (семейных врачей) осуществляется на базе вновь организованных отделений врачей общей практики. Следует отметить, что в последние годы в различных странах просматриваются общие тенденции к широкому распространению групповой практики как более предпочтительный по сравнению с одиночной или в партнерстве, что связано с возможностью определенной специализации врачей внутри самой практики, обеспечения, профессионального общения, взаимных консультаций, учебы.
Анализ зарубежных материалов по семейной медицине показывает, что за рубежом осуществляется интеграция индивидуальных семейных практик в отделение врача общей практики (групповая практика). Индивидуальная форма общей практики преобладает в сельских центрах здоровья, в то время как групповая практика (отделение врача общей практики), группа семейных врачей (ГСВ) организованы в районных (городских) центрах здоровья.
Нами изучены особенности организации деятельности общей врачебной (семейной) практики на базовых территориях г. Душанбе (ГЦЗ № 1, 2 и 3); амбулатории семейного врача Республиканского учебно-клинического центра семейной медицины); центров здоровья в районах: Варзоб, Дангара, Бохтар, Рудаки, Б. Гафуров, Дж. Расулов, Спитамен. Отделения общей практики, созданные в центрах здоровья на базе функционирующих поликлиник, являются их структурным подразделением. Однако в отношении размещения отделений общей врачебной практики в центрах здоровья (поликлиник) имеются различные точки зрения. Одни специалисты не рекомендуют этого, чтобы уберечь от соблазна пользоваться консультациями врачей других специальностей, они считают также, и что такое территориальное соседство мешает организации всей работы [55, 95, 169, 178]. На наш взгляд, в переходном периоде дислокация отделений общей практики в центрах здоровья, является более разумным. Во-первых, с экономической точки зрения, использование технической оснащенности центров здоровья (поликлиник) и параклинических служб; во-вторых, для формирования профессионального мастерства ВОП/СВ требуются года (не менее 10 лет), поэтому взаимодействие со специалистами только помогает росту профессионализма семейного врача и расширяет объем его знаний и умений по той дисциплине, в которой он считает себя неуверенным.
В результате слияния взрослой поликлиники с детскими (консультациями) на базе последних организованы консультативно-лечебно-диагностические центры, где сконцентрированы узкие специалисты, лечебно-диагностическая аппаратура, параклинические и реабилитационные службы. В каждом отдельно взятом отделении общей практики функционируют кабинет доврачебного приема, смотровой кабинет, процедурно-перевязочный кабинет. Медицинский персонал, работающий в кабинете доврачебного приема, кроме своих функциональных обязанностей, владеет методикой определения внутриглазного давления, снятия ЭКГ, при необходимости проведения общего анализа крови и мочи.
В 12 функционирующих отделениях общей практики центров здоровья (поликлиник) работают 310 ВОП/СВ, которые оказывают первичную медицинскую помощь более 240 тыс. прикрепленного населения. Численность населения на участке в среднем составляет 1200-1500 чел. Соотношение числа ВОП к численности среднего медицинского персонала 1:1,75. Укомплектованность медицинскими кадрами, оснащенность медицинской техникой и аппаратурой осуществляется согласно временному штатному нормативу и табельному оснащению учреждений ПМСП, утвержденному приказом МЗ РТ №584 от 31 декабря 2005 г.
Каждый центр здоровья (поликлиника) имеет аппарат ЭКГ и УЗИ. Каждый ВОП/СВ обеспечен аппаратом для измерения артериального давления, отоскопом, офтальмоскопом, глюкометром, пикфлоуметром.
Работа центров здоровья в г. Душанбе организована в течение пяти дней, а в районных центрах здоровья - шесть дней в неделю. График работы центров здоровья установлен с 700 до 1900 в три смены. Медицинская помощь оказывается без предварительной записи и талонов безотказно в течение всего дня. Неотложная помощь в рабочее время оказывается ВОП/СВ, по субботним дням (в городских центрах здоровья) - согласно графику дежурств; в ночное время и по воскресеньям - бригадой «скорой медицинской помощи». В каждом отделении ВОП/СВ выделено 4-5 кабинетов для приема пациентов и ординаторская для врачей и средних медицинских работников. Считаем, что выделение кабинетов для приема пациентов ВОП/СВ (а не персонально для каждого) способствует рациональному использованию помещений, увеличению пропускной способности кабинетов, при этом не наблюдается очередности.
Пациента после прохождения соответствующих процедур в кабинете доврачебного приема медицинская сестра доставляет в любой свободный кабинет и приглашает прикрепленного семейного врача. Организация ординаторской для врачей позволяет им в свободное от приема больных время общаться с коллегами, обсуждать состояние наиболее «интересных» больных, работать с компьютером, заниматься самоподготовкой.
Врачи общей практики (семейные врачи) самостоятельно описывают ЭКГ, пикфлоуметрию, проводят отоскопию и офтальмоскопию. Что касается навыков обследования с помощью аппарата УЗИ, то не все врачи владеют этой методикой. Такая технология позволяет врачу в течение одного визита решить несколько проблем пациента, при этом клинический диагноз схтавится в 1,9 раз быстрее, чем в традиционной поликлинике, что зна эоительно экономит время пациента и позволяет врачу раньше начинать лечексие. При периодических осмотрах 9,6% пациентов направляются на консуліЕ»тации к узким специалистам.
В 2007 г. в амбулаторию семейной медицины РУКЦСМ образовались в среднем 7531 пациентов, которые сделали 40 545 визитов за год, 86% из которых - к семейным врачам, и 14% - к узким специалистам. В среднем на одну ставку семейного врача сделано 7,9 визитов в смену. Середняя продолжительность визита составляет примерно 31 мин. В течениее года на одну ставку семейного врача выполнено 930 различных инструментальных обследований. В среднем в течение каждого визита на проведение инструментальных исследований врач тратил 4,5 мин., на лечебные манипуляции - 3 мин. На осмотр пациента, беседу с ним, офо рлмление медицинской документации и составление различных отчетов уходи:_по 25-27 мин. При этом семейный врач в течение визита решал в среднем 1,8 проблем пациента.
Из инструментальных обследований наиболее часто ВОП/СВ проводили отоскопию (144 на 100 визитов), офтальмоскопию (30, 2), ЭКГ (33,4) и УЗИ (11,5). Исследованием установлено, что потребность, в УЗИ была в 2,5 раза выше, чем в ЭКГ, и эту процедуру выполняли в основном специалисты, а не семейные врачи. Этот факт необходимо учитывать при составлении программ обучения врачей общей (семейной) ггр містики, особенно тех, которые будут работать в сельских центрах здоровья.
Оценка состояние здоровья пациентов и членов их семей по данным социологического опроса
Оценка собственного здоровья является важным дополнительным критерием изучения состояния здоровья пациентов и членов их семей. С этой целью в специально разработанную нами анкету были включены вопросы, касающиеся здоровья трех поколений: детей, супругов и их родителей.
Характеристики респондентами собственного здоровья показала, что только 10,2% из них считают себя здоровыми, что существенно ниже, чем по данным профилактических осмотров (15,9%). К практически здоровым отнесли себя 29,4% опрошенных, 7,1% респондентов отметили, что часто болеют простудными заболеваниями. На наличие у них хронического заболевания с редкими обострениями указали 39,3% пациентов, а 8,5% - на часто обостряющиеся хронические заболевания. 14,3% пациентов считают, что они страдают несколькими хроническими заболеваниями, 7,2% опрошенных являются инвалидами. Следовательно, почти две трети (66,4%) членов наблюдаемых семей требуют большего внимания со стороны врачей общей (семейной) практики в плане их лечения, диспансерного наблюдения, вторичной профилактики, проведения реабилитационных мероприятий, а также социальной поддержки и помощи.
Проведенный социологический опрос мнения о собственном здоровье показал, что мужчины более оптимистичны в своих оценках: они чаще, чем женщины считают себя здоровыми и практически здоровыми (47,5% по сравнению с 33,4%). В свою очередь, удельный вес женщин, указавших на наличие у себя хронических заболеваний с частыми обострениями или группы инвалидности, оказался существенно выше, чем среди мужчин (34,8% против 21,9%). Надо сказать, что аналогичная тенденция отмечена и в исследованиях ряда авторов [25, 143].
Нами обнаружено, что среди оценивающих свое здоровье как хорошее («здоров», «практически здоров») 75,6% составляют лица до 50 лет (46,5% мужчин и 53,5 женщин соответствующей возрастной категории). Корреляционный анализ показал наличие умеренной обратйой связи (г=-0,63) между высокой оценкой собственного здоровья и возрастом респондентов.
Простудными заболеваниями чаще болеют респонденты молодого возраста: 72,7% ответов на этот вопрос дали лица моложе 40 лет. В соответствии с субъективным мнением опрошенных, количество хронических заболеваний увеличивается с возрастом: положительные ответы на наличие у них нескольких хронических заболеваний отмечены в 86,8% случаев у респондентов старше 50 лет. Выявлена прямая связь между возрастом и наличием хронических заболеваний (г=0,77). В этой возрастной группе зарегистрирован и больший удельный вес лиц (80,0%)," считающих себя инвалидами (табл. 4.8).
По мнению некоторых авторов [121, 143], на характер оценки собственного здоровья существенное влияние оказывает семейное положение респондентов. Наше исследование подтверждает эту точку зрения. Так, положительно («здоров», «практически здоров») оценивают собственное здоровье преимущественно несемейные респонденты (холостые, живущие самостоятельно или с родителями), в 57,4 и 44,8% случаев от общего числа анкетируемых. Учитывая широко распространенное мнение о более низких показателях здоровья у одиноких людей, указанное некоторыми исследователями [62, 88, 131], можно предположить, что необходимость поддержания своего жизненного тонуса из-за отсутствия опеки со стороны других членов семьи, заставляет их завышать самооценку собственного здоровья. Семейные респонденты в 33,7% случаев оценили свое здоровье как хорошее, а в 41,2% указали на наличие хронического заболевания с редкими или частыми обострениями.
Оценка собственного здоровья связана с уровнем образования: лица с начальным и неполным средним образованием оценили свое здоровье как хорошее («здоров», «практически здоров») в 10,9%, со средним и профессионально-техническим - в 42,3%, со средне-специальным и высшим - в 54,0%. Ранговая корреляция показала наличие прямой связи между уровнем образования и положительной самооценкой своего здоровья (г=0,87). На наличие хронического заболевания опрошенные с начальным и неполным средним образованием указали в 41,3% случаев, со средним и профессионально-техническим - в 34,6%, а средне-техническим и высшим - в 28,7%. Ранговая корреляция подтвердила существование умеренной обратной взаимной связи между указанием на наличие хронического заболевания и уровнем образования (г=0,47). В работах ряда авторов [60, 121, 159, 230] также отмечено, что чем ниже уровень образования, тем хуже респонденты оценивают состояние своего здоровья.
Заслуживает внимание субъективная оценка опрошенными состояния здоровья своих супругов (жены или мужа), так как она дает представление о здоровье пациентов и членов наблюдаемых семей. Ответы на эти вопросы позволили установить, что в 25,4% малых семей оба супруга считают себя здоровыми, в 9,2% - жена здорова, а муж страдает одним или несколькими хроническими заболеваниями. В 30,8%, напротив, муж здоров, а жена имеет одно или несколько хронических заболеваний. В 32,1% оба супруга указали на одно или несколько хронических заболеваний, в 2,5% семей оба супруга являются инвалидами или имеют несколько хронических заболеваний.
Анализ ответов о состоянии здоровья детей показал, что в малых семьях первый ребенок в 75,0% случаев здоров или практически здоров, в 20,0% -имеет одно или несколько хронических заболеваний. Состояние здоровья первого ребенка в больших семьях оценено родителями как хорошее в 77,8% ответов, в 11,1% случаев указано на наличие у него нескольких хронических заболеваний.
Вторые дети, по мнению родителей, имеют хорошее состояние здоровья в малых семьях в 57,6%, в больших - в 66,7%. На наличие хронических заболеваний у вторых детей указали только родители, воспитывающие детей в малых семьях (в 28,6% ответов).
По субъективной оценке состояния здоровья старшего поколения семьи распределились следующим образом: здоровы и практически здоровы родители у одиноко проживающих в 62,5% случаев и в больших семьях - в 73,3%. Хронические заболевания у родителей отметили респонденты из малых семей - в 18,6% и в больших семьях - 13,3%.
В соответствии с субъективной оценкой респондентами собственного здоровья, их супругов, детей и родителей составлена характеристика всех обследованных семей по составу и состоянию здоровья. Оказалось, что большие семьи характеризуются наибольшей долей здоровых членов семьи 50,0% по сравнению с 23,7% в малых семьях. Обращает на себя внимание относительно высокий удельный вес одиноко проживающих инвалидов (11,7%), т.е. каждый шестой пациент с этой социальной группы нуждается в постоянном наблюдении и опеке со стороны врачей общей (семейной) практики (табл. 4.9).
Перспективы и проблемы развития ВОП/СВ в Таджикистане
Дальнейшее развитие ВОП/СВ в РТ связана с внедрением оптимальной системы управления качеством медицинской помощи на всех уровнях и этапах деятельности ВОП/СВ, стандартов медицинской помощи, новых медицинских технологий, достижений медицинской науки, техники, передового опыта в практику ВОП/СВ; совершенствованием правовой нормативной базы работы ВОП/СВ, информационного обеспечения системы управления качеством медицинской помощи, непрерывным повышением квалификации кадров ВОП/СВ, материальным стимулированием труда медицинского персонала за высокое качество медицинской помощи.
Подготовка специалистов в области ВОП/СВ должна вестись в тесном контакте с юристами, экономистами, кафедрами медицинских вузов (менеджмента и высшего сестринского образования) на основе знаний по медицинской технологии, мененджмента, экономической модели ВОП/СВ.
С 2002г. Министерство здравоохранения РТ ведет массовую подготовку ВОП/СВ, и замещение ими до половины должностей в городах и до 2/3 в сельской местности. Одновременно планируется завершение формирования всей инфраструктуры службы ВОП/СВ, ее методической научной, профессиональной и организационной базы. Обустройство офисов и их оснащение предстоит уточнять по сложившимся к тому времени оптимальным стандартам размещения и деятельности этих практик, включая полное использование поликлиник и других внебольничных учреждений [175].
Исходя из нашего исследования оптимизация деятельности ВОП/СВ в Таджикистане требует:
- приоритетного финансирования внедрения семейной медицины в сельской местности;
- организация центров семейной медицины, осуществляющих подготовку, контроль и координацию работы семейных врачей, а также оказывающих методическую и лечебно-диагностическую помощь;
- кооперирование средств государства и предприятий с различной формой собственности для оснащения и содержания ВОП/СВ;
разработки мониторинга экономической и медицинской эффективности ВОП/СВ;
- ускорения разработки нормативно-правовых документов;
- по переходу на подушевой норматив финансирования первичной медико-санитарной помощи и обеспечению перехода ВОП/СВ на принципы фондодержания;
- совершенствования форм оплаты труда персонала общих врачебных (семейных) практик на основе оценки трудового вклада и медико-экономических стандартов;
- информационное обеспечение населения и медицинских работников по проблема общей врачебной (семейной) практики;
- распространение передового опыта общеврачебной практики;
- совершенствование нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность общеврачебных (семейных) практик;
- совершенствование системы информационного обеспечения ВОП/СВ;
- разработки научно-обоснованных проектов для строительства различных типов медицинских учреждений ВОП/СВ;
- подготовка преподавателей общеврачебной практики с учетом региональных особенностей;
- разработка единой, приемлемой для общей врачебной практики, учетно-отчетной статистической документации;
- расширение функциональных обязанностей среднего медицинского персонала;
- развитие ВОП/СВ должно дать ответственного специалиста за здоровье пациента;
- улучшение доступности и непрерывности медицинской помощи;
- снижение уровня госпитализации;
- осуществление перехода при оказании первичной медицинской помощи на результат лечения;
- повышения качества медицинской помощи.
Вместе с тем необходимо сказать о наличии трудностей в дальнейшем развитии ВОП/СВ в нашей стране. Наиболее ведущими этих трудностей являются следующие:
- низкая покупательная способность населения;
- сопротивление врачей узких специальностей, работающих в амбулаторно-поликлиническом звене и не заинтересованных в более сложных обязанностях;
- дефицит финансовых средств, влияющий на низкую оплату труда врачей;
- отсутствие у населения опыта иметь семейного врача;
- слабая техническая оснащенность общеврачебной практики;
- отсутствие документов регламентирующих взаимодействие семейных врачей с узкими специалистами, со стационарами, с диагностическими службами, с органами социальной защиты и т.д.;
- проблема подготовки и переподготовки семейных врачей;
- низкий уровень оплаты труда работников здравоохранения и низкий подушевой норматив финансирования, не позволяющий внести изменения в штатное расписание;
- дефицит финансовых средств на оснащение общеврачебной практики, подготовку и повышение квалификации врачебных и сестринских кадров;
- чрезмерный объем учетно-отчетной документации при отсутствии унифицированной учетно-отчетной документации для разных форм общеврачебных практик;
- несовершенство оплаты труда ВОП/СВ;
- дефекты в подготовке и переподготовке кадров для общей (семейной) практики.
![Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс]](/i/i/4594/209281.png "Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс] Киричек Наталья Михайловна")
![Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс]](/i/i/4330/209606.png "Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс] Гадоев Бахшибек Шафоевич")
