Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Некоторые особенности эпидемиологии и профилактики ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков 12
1.1. Некоторые эпидемиологические аспекты развития ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков 12
1.2. Система профилактических мер по противодействию развития ВИЧ/СПИД среди социально уязвимых слоев населения 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
ГЛАВА 3. Некоторые медико - социальные аспекты развития ВИЧ - инфекции и пути её снижения у потребителей инъекционных наркотиков в Республике Таджикистан 44
3.1. Эпидемиология развития ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан 44
3.2. Некоторые медико - социальные аспекты развития ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков в Республике Таджикистан 60
3.3. Оценка эффективности программ по противодействию развития ВИЧ-инфекции среди уязвимых слоев населения Республики Таджикистан 67
Заключение 80
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Литература 96
- Некоторые эпидемиологические аспекты развития ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков
- Система профилактических мер по противодействию развития ВИЧ/СПИД среди социально уязвимых слоев населения
- Эпидемиология развития ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан
- Некоторые медико - социальные аспекты развития ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков в Республике Таджикистан
Введение к работе
Актуальность темы. За последнее время достигнуты определенные успехи в борьбе с инфекционными болезнями, однако, в целом, проблема инфекционных заболеваний остаётся одной из важнейших. Это объясняется тем, что эпидемиологическая ситуация развивается весьма динамично. Так, одни болезни отступают на второй план, а другие возвращаются. Также появляются новые инфекционные болезни [143]. Одной из них является ВИЧ-инфекция. Её значение определяется прогрессирующей динамикой роста. ВИЧ-инфекция - это антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных опортунистических инфекций и опухолевых процессов. В отдельную нозологическую форму заболевание выделено в 1981 г. после выявления в США большого числа молодых мужчин-гомосексуалистов, страдающих иммунодефицитом с проявлениями пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши [11-21].
Эпидемиологическое распространение СПИДа не только на территории США, но и в странах Африки и Западной Европы дало возможность в 1982г. суммировать основные признаки заболевания и назвать его новой болезнью 20 века.
В 1983 году одновременно французским исследователем Люком Монтенье из Франции и Робертом Галло из США был идентифицирован вирус, относящийся к особой категории так называемых человеческих ретровирусов, вызывающих синдром приобретенного иммунодефицита. Оба автора в последующем получили Нобелевские премии за то, что заложили начало целой новой отрасли естествознания - ретровирусологии.
Тогда мало кто осознавал, что речь идет о вирусе — виновнике колоссальной эпидемии, которая лишь за 20 лет унесет около 20 миллионов жизней.
По оценкам программы ООН по СПИДу, в мире около 65 млн. людей были инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и в настоящее время более 45 млн. людей живут с ВИЧ инфекцией. В глобальном масштабе болезнь занимает четвертое место среди всех причин смертности, из-за чего СПИД стал одним из самых распространенных смертельных заболеваний.
По некоторым оценкам, сотни миллионов человек могут умереть, прежде чем над эпидемией удастся установить контроль.
Совсем недавно считалось, что ВИЧ/СПИД - это проблема в основном стран Африканского континента и развивается в основном среди гомосексуалистов. Однако в начале 90-х годов инфекция быстро распространилась в Юго-Восточной Азии [7, 159, 160, 162]. Несмотря на многочисленные усилия и финансовые инвестиции, количество инфицированных ВИЧ - инфекцией продолжает интенсивное распространение, угрожая стабильности в ранее достаточно благоприятных регионах.
В течение последнего десятилетия количество инфицируемых ВИЧ в Республике Таджикистан продолжает неуклонно расти, в среднем в 1,5-3 раза ежегодно [62]. По данным Мирзоева А.С. (2007), распространение ВИЧ инфекции в Республике Таджикистан (РТ) приобретает эпидемический характер. В настоящее время, согласно отчета Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом, заболеваемость ВИЧ инфекции по состоянию на 01.10.2008г. составляет 18,8 на 100 тыс. населения. Этому способствует сложная социально-экономическая ситуация в республике, [34, 86, 99, 138, 139, 140].
Опыт изучения распространения ВИЧ инфекции во всем мире, в том числе в странах СНГ, показывает, что основными источниками передачи ВИЧ/СПИДа являются инъекционный и половой пути [53]. Так, по данным Рафиева Х.К. с соавт (2006), доминирующую роль в передаче ВИЧ-
инфекции играют потребители внутривенных наркотиков (66,4%), а половой путь передачи ВИЧ происходит значительно реже (6,6%).
Следует отметить, что Правительством Республики Таджикистан были приняты превентивные меры по профилактике и контролю за распространением ВИЧ инфекции в республике, которые были отражены в ряде законов, а также национальных и отраслевых программах.
В Центральной Азии, в целом, отмечаются, начиная с середины 80 годов, сходные тенденции, со значительным ростом распространения инъекционного потребления наркотиков и ВИЧ/СПИДа. В результате этого потребление инъекционных наркотиков и их взаимосвязь с эпидемией ВИЧ/СПИДа была признана серьезной проблемой всеми Центрально -Азиатскими государствами, и национальные власти стали предпринимать активные меры по решению данных вопросов [5,72, 115].
По данным ООН, в республиках бывшего Советского Союза ВИЧ-инфицирование за счет инъекционного употребления наркотиков на начало 2004 года составило: по Российской Федерации - 80%, по Республике Беларусь - 76%, по Молдове - 82%, по Эстонии - 84%, по Латвии - 83%, по Литве - 84%, по Грузии - 72%, по Армении - 54%, по Азербайджану - 62%, по Казахстану - 83%, по Кыргызстану - 85%, по Таджикистану - 79%, по Узбекистану - 60% [52].
В то же время, по данным Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, из 1333 больных с ВИЧ, зарегистрированных с 1991г. по настоящее время, удельный вес инфицированных ВИЧ путем инъекционного потребления наркотиков составил 55,1%. Однако, официальные данные регистрации, возможно, не отражают истинной картины заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Республике Таджикистан. Данные относительно распространенности ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан в зависимости от вида передачи по доступной нам литературе единичные и в основном посвящены лицам, занимающимся коммерческим сексом.
Таким образом, вышеизложенное и скудность работ, касающихся вопросов распространенности и течения ВИЧ-инфекции, особенно у потребителей инъекционных наркотиков, определили актуальность выбранной нами темы исследования.
Цель исследования. Изучить некоторые медико-социальные аспекты ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и разработать возможные пути её снижения в Республике Таджикистан.
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность ВИЧ - инфекции у потребителей
инъекционных наркотиков в Республике Таджикистан.
Определить роль некоторых социально-демографических показателей в развитии ВИЧ -инфекции у ПИН в Республике Таджикистан.
Оценить эффективность программ по противодействию ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан.
4. Разработать рекомендации по совершенствованию мероприятий по
профилактике ВИЧ - инфекции среди потребителей инъекционных
наркотиков.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан изучена распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Впервые определена роль некоторых социально-демографических факторов, влияющих на распространенность и развитие ВИЧ инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Впервые проведена оценка эффективности мероприятий, направленных на противодействие развитию ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные виды наркотиков. На основе проведенных исследований разработаны и предложены меры по улучшению и совершенствованию
действующих программ, направленных на предупреждение развития ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков.
Практическая значимость. Полученные результаты явились основой для удсления особого внимания проблеме ВИЧ инфекции, поскольку в Республике Таджикистан заболеваемость ВИЧ инфекцией приобрела эпидемический характер.
Установлено, что основным путем передачи ВИЧ инфекции среди различных категорий лиц, составляющих группу риска, является инъекционный. Выявлены некоторые социально-демографические факторы, влияющие на уровень инфицированности ВИЧ инфекции среди ПИН, что позволяет выводить определенную категорию лиц в условную группу риска. На основании результатов анализа эффективности действующих программ по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа были разработаны пути совершенствования мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции у ПИН.
Основные положения, выносимые на защиту.
Распространенность ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан находится в стадии эпидемического процесса.
Среди ПИН основную группу риска по развитию ВИЧ инфекции составляют лица в возрасте до 30 лет, проживающие в городах, с крайне низким уровнем информированности о степени причинения вреда наркотиками.
Необходимо совершенствование мероприятий по смягчению вреда для ПИН в проводимой системе профилактики ВИЧ/СПИД с целью снижения уровня эпидемического процесса.
Внедрение в практику. Результаты исследований были включены в материалы, касающиеся мероприятий по профилактике ВИЧ/СПИД среди групп населения с рискованным поведением, которые применяются в
пунктах доверия государственных и негосударственных учреждений, а также в центрах по профилактике и борьбе со СПИД-ом по формированию здорового образа жизни, включая службы крови, противотуберкулезную, кожновенерологическую, наркологическую и др. Результаты исследования также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (ТГМУ); кафедрах: дерматовенерологии; общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики; кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии с курсом трансфузиологии; фтизиатрии кафедры терапии с курсом фтизиатрии; кафедры неврологии, медицинской генетики с курсом наркологии и психиатрии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из которых 5 - в журналах.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 15-ой международной конференции «Снижение вреда от наркотиков» (Мельбурн, Австралия, 2004), на 17-ой международной конференции «Снижение вреда от наркотиков» (Ванкувер, Канада, 2006), научно-практической конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006), на экспертно-проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2007), на заседании межкафедральной комиссии кафедр инфекционных болезней, социальной гигиены и организации здравоохранения, детских инфекционных болезней, гигиены и экологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии с курсом трансфузиологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2008), на заседании межкафедральной комиссии кафедр общественного здоровья,
экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики; инфекционных болезней, эпидемиологии, гигиены и охраны окружающей среды, дерматовенерологии и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии с курсом трансфузиологии; курса фтизиатрии кафедры терапии с курсом фтизиатрии; курса наркологии и психиатрии кафедры неврологии, медицинской генетики с курсом наркологии и психиатрии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2008).
Объем и структура работы. Работа изложена на 115 страницах и состоит из введения, литературного обзора, материала и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 201 источник, из которых 146 из стран СНГ и 55 - из дальнего зарубежья.
Некоторые эпидемиологические аспекты развития ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков
За последнее время достигнуты определенные успехи в борьбе с инфекционными болезнями, однако, в целом, проблема инфекционных заболеваний остаётся одной из важнейших. Это объясняется тем, что эпидемиологическая ситуация развивается весьма динамично. Так, одни болезни отступают на второй план, а другие возвращаются. Также появляются новые инфекционные болезни [143]. Одной из них является ВИЧ-инфекция. Её значение определяется прогрессирующей динамикой роста. По оценкам программы ООН по СПИДу, в мире около 65 млн. людей были инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и в настоящее время более 45 млн. людей живут с ВИЧ - инфекцией. Несмотря на многочисленные усилия и финансовые инвестиции, количество инфицированных ВИЧ - инфекцией продолжает интенсивное распространение, угрожая стабильности в ранее достаточно благоприятных регионах.
ВИЧ-инфекция - это антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21].
Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) был впервые обнаружен клинически в 1981г. в Лос-Анджелесе и Нью-Йорке, а к концу 1982г. это новое заболевание было признано эпидемическим в этих и некоторых других крупных городах США. Тогда оно было почти полностью локализовано в группах гомосексуалистов и лиц, вводивших наркотики внутривенно, а также у реципиентов донорской крови, зараженной вирусом иммунодефицита (ВИЧ). С тех пор заболеваемость СПИДом росла по экспоненте и, перешагнув границы названных групп риска (все больше новых больных являются гетеросексуалами и не употребляют наркотиков), стала глобальной проблемой здравоохранения. Эта проблема с разной степенью остроты стоит также в других развитых странах, однако наибольшего трагизма положение достигло в странах Африки к югу от Сахары, где носителями ВИЧ являются от 15 до 25% взрослого населения.
Глобальные причины возникновения эпидемии СПИДа до сих пор неизвестны и интенсивно изучаются. Взрывоподобное распространение этой инфекции (по оценкам, от 100 тыс. носителей в 1980 г. до примерно 20 млн. к началу 1993 г.) красноречиво свидетельствует, что наша цивилизация все еще подвержена риску пандемий новых болезней. Колоссально возросшая мобильность людей и товаров в конце XX в., туризм, международный бизнес, международный рынок продуктов крови, незаконное распространение и применение наркотиков и, наконец, сексуальная революция - все это вносит свой вклад в разрастание пандемии [143].
Возбудителем синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Установлено, что развитию СПИДа предшествует многолетний малосимптомный период инфицирования ВИЧ, который медленно разрушает иммунную систему зараженного человека [4, 8, 12, 46, 104, 111, 118, 154, 157, 175].
В настоящее время выделяют вирусы двух типов - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам [174,175, 182].
ВИЧ-1 - основной возбудитель пандемии ВИЧ-инфекции и СПИДа, его выделяют в Америке, Европе и Азии [51, 63, 68, 165, 166, 172]. ВИЧ-2 обнаруживается, главным образом, в Западной Африке, он родственен возбудителю СПИД - подобного заболевания у макак, способен инфицировать разные виды приматов, тогда как ВИЧ-1 заражает только людей и шимпанзе. Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью.
Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за один -два дня, в день формируется до 1 млрд. вирионов [118, 154, 156, 183, 191]. Вирус иммунодефицита человека в большом количестве содержится в крови, в сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной и спиномозговой жидкости [13, 17, 21, 23, 61, 132, 168, 181, 189]. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет.
Основу патогенеза при ВИЧ составляет поражение иммунокомпетентных клеток с развитием прогрессирующего иммунодефицита.
Вирус проникает в любые клетки, несущие поверхностные СД4 рецепторы, и в основном поражает лимфоциты, макрофаги и клетки микроглии. При взаимодействии вируса с рецепторной системой макрофагов нарушается его распознавание как чужеродного антигена. Репродукция дочерней популяции ВИЧ вызывает гибель зараженной клетки [10, 59, 95].
Инкубационный период при СПИДе - от 3 недель до 3 месяцев, но в некоторых случаях может затягиваться до года. Продолжительность периода от момента инфицирования ВИЧ до развития СПИД насчитывает от нескольких месяцев до 8-10 лет [118, 132].
В стадии первичных проявлений ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител. По клинической классификации, разработанной экспертами ВОЗ, СПИД разделяется на 4 клинических стадии: первая протекает бессимптомно с лимфоаденопатией, вторая - с потерей массы на 10% от исходной, с поражением кожи и слизистых; третья - с потерей массы тела больного более 10%, диареей неясной этиологии более месяца, лихорадкой более одного месяца, присоединением опортунистических инфекций; четвертая стадия СПИДа - кахексия.
Совсем недавно считалось, что ВИЧ/СПИД - это проблема в основном стран Африканского континента и развивается в основном среди гомосексуалистов. Однако в начале 90-х годов инфекция быстро распространилась в Юго-Восточной Азии [7, 31, 45, 186, 187, 189].
Показатель заболеваемости ВИЧ/СПИДом в Европе также колеблется в широких пределах. В настоящее время ВИЧ/СПИД наиболее широко распространен во Франции, Италии, Испании, а также в странах Азии [74, 15, 94, 111].
Конец 90-х годов характеризовался молниеносным развитием эпидемии в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Уровень распространенности ВИЧ инфекции в странах Восточной Европы, составлявший в 1995 году около 30 тысяч зараженных, за последующие 2-3 года достиг полумиллионной цифры, превысив уровень стран Западной Европы [11, 24, 25, 54, 83, 109, 123, 131, 151, 167].
В отчете Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЕЙДС) [26] отмечается, что в 2004 году в регионе Восточной Европы и Центральной Азии были зарегистрированы 210000 новых случаев инфицирования, а общее число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, составило 1,4 миллиона [25], около 60000 человек умерли от СПИДа. Более 80% инфицированных по-прежнему составляет молодежь.
Система профилактических мер по противодействию развития ВИЧ/СПИД среди социально уязвимых слоев населения
Наркотики знакомы людям уже несколько тысяч лет. Прослеживается многовековая связь между использованием психоактивных веществ, как лекарственных препаратов, с их использованием в иных целях. До начала 20 века практически не существовало ограничений на производство и потребление наркотиков [15, 30, 32, 37]. Однако, уже с начала двадцатого столетия в связи с ростом масштабов распространения немедицинского наркопотребления стали очевидны негативные последствия: пагубное воздействие на здоровье людей; рост преступности, насилия и коррупции; истощение людских, природных и финансовых ресурсов, которые могли бы быть использованы в целях социально-экономического развития; гибель людей, разрушение семей и общин; ослабление политической, культурной, социальной и экономической структуры государств [127]. В докладе тысячелетия отмечается тесная взаимосвязь между проблемами бедности, преступности, распространением потребления инъекционных наркотиков и ВИЧ/СПИДом [32].
В связи с огромным влиянием, которое оказывает производство и потребление наркотиков на политическую и социальную ситуацию в мире, данная проблема интенсивно изучается с позиции мультидисциплинарных подходов [1, 36, 37]. В частности, во всемирном докладе о наркотиках, опубликованном в 2004 году [21, 22], указывается на то, что, по оценкам новейших исследований, общемировое число лиц, употребляющих наркотики, в настоящее время составляет приблизительно 185 млн. человек. Это составляет 3% от всего населения или 4,7 % населения в возрасте от 15 до 64 лет. Новые оценочные данные подтверждают, что наиболее широко употребляемым веществом в мире является каннабис - около 150 млн. человек; за ним следуют стимуляторы амфетаминового ряда (САР) -приблизительно 30 миллионов человек употребляют вещества амфетаминового ряда, главным образом метамфетамин и амфетамин, а 8 миллионов человек — «экстази». Немногим более 13 миллионов человек употребляют кокаин и 15 миллионов - опиаты (героин, морфин, опий, синтетические препараты опия), в том числе около 9 миллионов человек употребляет героин. Наиболее проблемными наркотиками в мире остаются опиаты. На их долю приходится 67% общего объема лечения от наркомании в Азии, 61% - в Европе.
Как известно, Афганистан в конце двадцатого и в начале двадцать первого века стал одним из ведущих стран в мире по выращиванию опиумного мака и производству героина. Для трафика своей продукции в Россию и далее в Европу были выбраны территории Центрально - Азиатских стран бывших республик СССР.
Этому способствовал политический и экономический кризис в Центрально - Азиатских странах после распада СССР, когда границы между ними и Афганистаном стали практически прозрачными. В особенности это коснулось Таджикистана, где большая протяженность границы с Исламским Государством Афганистан, составляющая более 1300 км. Это позволило криминальным структурам проложить маршруты трафика наркотиков из Афганистана через Таджикистан. В Республике Таджикистан трафик наркотиков находится в развитом состоянии. Оборот наркотиков группы производных опия остается высоким для страны. Основными, наиболее распространенными видами наркотиков на территории РТ являются героин и опий-сырец. Данные официальной статистики относительно распространения потребления наркотиков, особенно среди детей и подростков, не соответствуют реальной тяжести ситуации, которая требует разработки незамедлительных мер и их принятия.
В настоящее время можно говорить о том, что создано сообщество международных организаций и фондов, разделяющих антинаркотическую политику УНП ООН и действующих в едином направлении. К ним относятся: ВОЗ; сектор ООН по вопросам образования, науки, культуры; международная организация труда; АСЕАН; Секретариат Содружества Наций; Европейский Совет; ОБСЕ; фонд Ж.Помпиду и другие [2, 14, 80, 162, 163]. Между тем, ряд международных организаций, например Антипрогибисционистская лига, Радикальная партия и пр., напротив, критикуют жесткую позицию Организации Объединенных Наций в отношении запрета на легализацию наркотиков, считая ее контрпродуктивной в отношении профилактики распространения ВИЧ/СПИДа [3, 93, 177].
В настоящее время антинаркотическая стратегия ООН и большинства солидарных международных организаций и стран, присоединившихся к Единым Конвенциям ООН в области наркотических и психотропных веществ, предусматривает три основных направления деятельности: снижение предложения наркотиков (пресечение незаконного производства наркотиков, незаконного оборота наркотиков, производства и оборота прекурсоров); - снижение спроса на наркотические вещества (эффективная первичная и вторичная профилактика распространения зависимости от потребления наркотиков); - снижение вреда от инъекционного употребления наркотиков.
При этом следует иметь ввиду, что до последних двух десятилетий основной вектор активности ООН и солидарных международных организаций, определяемый объемом финансовых инвестиций, охватывал, в основном, первое из перечисленных трех направлений. С начала 80 годов 20 века приоритетной становится сфера сокращения спроса на наркотики. И только с конца 90 годов программы снижения вреда стали рассматриваться в качестве возможной альтернативы или эффективного дополнения к практике пресечения незаконного наркооборота и широкомасштабных мероприятий по профилактике распространения наркозависимости по всем регионам мира [19,117].
Эпидемиология развития ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан
В настоящее время социально-экономическая ситуация в Республике Таджикистан остаётся довольно сложной. Как и другие страны СНГ, Республика Таджикистан находится в условиях переходного периода с продвижением от экономики центрального планирования к экономике рыночной. Согласно данным Всемирного Банка, размер ВВП на душу населения в республике не превышает 330 долларов в год, что ставит Таджикистан по данному показателю среди стран содружества на последнее место. Следует отметить, что в 1991 году размер ВВП на душу населения достигал уровня 462,6 американских долларов. Также, согласно проведенным исследованиям независимыми международными экспертами по заказу ПРООН, индекс развития человеческого потенциала самый низкий. По данному показателю Таджикистан занимает 113 место, а среди стран содружества — последнее. Аналогичная ситуация наблюдалась и по заработной плате, которая соответствовала 33,5 американских долларов.
Наиболее сложная ситуация отмечается на рынке труда. Нами установлено, что в результате болезненного процесса перехода к рыночным отношениям рынок труда подвергся влиянию целого ряда факторов, таких как: снижение занятости в государственном секторе более чем наполовину (с 59,7% в 1991 году до 25,5% в 2005 г.); общее снижение уровня занятости в экономике, безработица от 2,5% до 1/3; снижение занятости в промышленности с 21% до 6,5%; рост занятости в частном секторе (с 19% в 1991 году до 44,8%), сельском хозяйстве с 41% до 67,6%, приведший к вынужденной потере квалификации для части бывших работников промышленности и социальной сферы, вынужденных теперь заниматься менее квалифицированным трудом; развал системы государственной поддержки социально уязвимых, в том числе незанятых, слоев населения, произошедший в результате почти 10-кратного снижения уровня фискальных доходов государственного бюджета за последнюю декаду 1990-ых годов - с 1,5 млрд. долларов США до 200 млн. долларов США; это способствовало резкому спонтанному росту объёмов трудовой миграции из Таджикистана, в частности нерегулируемой и сезонной, оцениваемой, по данным международной организации по миграции, примерно до 800 тыс. человек. Вследствие значительного оттока мужчин соответственно происходят изменения половозрастной структуры населения и рост тендерных диспропорций, воспитание детей без присмотра отцов и т.д.
Так, по результатам наших исследований, низкий социально-экономический уровень населения, безработица вынуждала многих заняться незаконным оборотом наркотиков в качестве наркокурьеров. Вынужденная трудовая миграция затронула почти 18% населения Таджикистана, большую часть которой составляет мужское население. Оставшиеся в семьях женщины вынуждены искать дополнительные возможности материального заработка, вовлекаясь в наркобизнес.
Статистические данные за 2007 год показывают, что в наркобизнес вовлекается в большей степени молодое трудоспособное население. Среди лиц, совершивших наркопреступления, 26,1% - в возрасте от 18 до 30 лет и 73,7% - в возрасте от 30 лет и старше. При этом в общем числе лиц, привлеченных к уголовной ответственности, 90,2% - неработающие и неучащиеся, женщины составили 9,2%.
Вышеизложенное наглядно иллюстрирует остроту проблемы бедности в РТ и соответственно определяет условия, предрасполагающие к развитию эпидемиологической напряжённости по ВИЧ/СПИДу в республике.
Как видно из рисунка 1, с 1991 по 2000гг. включительно общее число вновь инфицированных ВИЧ составило всего 11 человек. При этом следует отметить, что в 1992, 1993, 1994, 1995, 1996 и 1999г.г. не был зарегистрирован ни один случай носительства ВИЧ-инфекции среди населения. Начиная с 2001 года, наблюдается резкое увеличение количества вновь зарегистрированных больных с ВИЧ-инфекцией - в 4,9 раза, по сравнению с предыдущим годом. Повторно значительное увеличение числа регистрированных носителей ВИЧ отмечено в 2004 году, которое составило 198, что превысило в 4,7 раза аналогичные показатели 2003 года. В последующем мы наблюдали ежегодное увеличение числа зарегистрированных носителей ВИЧ-инфекции вплоть до 2007 года, где данный показатель возрос, по сравнению с тем же 2003 годом, уже в 8,1 раза.
Эта тенденция сохраняется и в 2008 году, поскольку к 1 октября 2008 года число вновь инфицированных ВИЧ - инфекцией уже составило 284 случая. Отсутствие, а также низкое число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекций в первые годы обретения республикой Государственной независимости вплоть до 2002 года было следствием крайне низкого финансирования сектора здравоохранения. В целом, в эти годы диагностика проводилась за счет тест-систем, реактивов, приборов, полученных по линии гуманитарной помощи. Возросшее количество зарегистрированных с ВИЧ -инфекцией привело к необходимости разработки и принятия новой Национальной программы по профилактике и борьбе с вирусом иммунодефицита человека, синдромом приобретенного иммунодефицита и болезней, передаваемых половым путем, в Республике Таджикистан на период до 2007 года и Стратегического плана по предотвращению угрозы распространения ВИЧ (заболевания СПИД) в республике Таджикистан на период 2002-2005 годы, которые были утверждены Правительством Республики Таджикистана 30 декабря 2000 года, №516 и 01.10.2003 года, №389 соответственно [85, 141]. С целью поддержки данных программ Глобальным Фондом в 2003 году было выделено 2,5 млн. американских долларов для закупки необходимого лабораторного оборудования, химических реактивов, тест-систем и т.д. Отмечаемое нами возросшее количество регистрируемых носителей ВИЧ с 2004 года мы связываем с вводом в действие вышеперечисленных приобретенных средств.
Некоторые медико - социальные аспекты развития ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков в Республике Таджикистан
В республике отмечается рост зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, зависимых потребителей наркотиков и, в том числе, инъекционных. Основными факторами, оказывающими воздействие на процессы распространения инъекционного употребления наркотиков и ВИЧ/СПИДа в республике, являются общие факторы (макросреда и, прежде всего, социально-экономические факторы); факторы окружающей среды (мезосреда) оказывают более дифференцированное влияние на разные категории целевых групп в зависимости от их специфических характеристик. Ещё более дифференцированы для различных категорий ситуативные факторы, которые оказывают непосредственное влияние на принятие решения об употреблении и неупотреблении наркотиков, участие или неучастие в профилактике потребления наркотиков и т.д. в той или иной конкретной ситуации.
Из общего количества обследованных потребителей инъекционных наркотиков мужчины составляли 71,9% (1451), женщины - 28,1% (567), городских жителей было 1877 (93%), сельских - 141 (7%).
Из общего числа обследованных потребителей наркотиков удельный вес инфицированных ВИЧ составил 17,2%. Из них лиц мужского пола 71,9%, женского - 28,1%. Возраст инфицированных варьировал от 15 до 34 лет и составлял в среднем 28,5±1,7 лет. Средний возраст обследованных нами наркопотребителей составил 30,5+2,1 (от 15 до 60 лет) (табл.8).
Анализ механизма передачи показал, что основным путем распространения ВИЧ - инфекции среди обследованных нами больных было инъекционное употребление наркотиков - 53,9%, в 23,4% зарегистрирован половой путь передачи. Заражение ВИЧ инфекцией при переливании крови нами уставлено у 1,1% обследуемых. В 21,6% случаев причину заражения установить не удалось.
Анализ семейного статуса обследуемых показал, что в браке состояли 692 (34,3%), разведены 593 (29,4%), вдовы и вдовцы составляли 733 (36,3%). При этом 71,4% не имели детей (1441), одного ребенка имели 377 (18,7%), двоих 196 (9,7%), трех и более 4 (0,2%). Вместе с родителями жили 78,4%, в доме ребенка 16,5% и с опекунами 5,1% детей. Среди факторов, влияющих на распространенность наркомании и, в частности, на степень инфицированности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, является уровень их образования. В связи с этим, нами проведен анализ уровня образования среди обследуемой группы ПИН (табл.10).
Согласно данным, представленным в таблице 10, выявлено, что преобладают потребители инъекционных наркотиков, имеющие среднее, неоконченное среднее и среднее специальное образование - 962, 347 и 252 соответственно (47,6%, 17,2% и 12,5%). Удельный вес лиц с начальным образованием составил 7,9% (159), а лица с неоконченным высшим и оконченным высшим образованием составили 7,5% (151) и 5,7% (115) соответственно. Потребителей инъекционных наркотиков, не имеющих образования, было всего 1,6% (32). Анализ уровня образованности среди ВИЧ - инфицированных показал, что преобладающее количество составили лица со средним и без образования - 78,2% и 2,3% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень образования влияет на уровень мировоззрения потребителей наркотиков, неспособностью адекватно воспринимать и анализировать создавшиеся условия и, соответственно, принимать правильные решения по выходу из сложных ситуаций в жизни.
В Таджикистане особую важность представляет тендерный аспект ВИЧ инфекции. В обществе сильны стереотипы, препятствующие открытому обсуждению вопросов секса между представителями различных половых и возрастных групп, что препятствует распространению знаний о передаче ВИЧ инфекции и ее предупреждению, в особенности среди молодежи. Социальные нормы стереотипы не позволяют получать женщинам, особенно девочкам, знания в области сексуального и репродуктивного здоровья. Для женщин Таджикистана, в основном в сельской местности, тяжело, а подчас невозможно обсуждать вопросы секса со своим мужем. Они не могут сами принять решение и даже предложить использование презервативов при сексуальных контактах. Особенную актуальность уязвимость женщин приобретает в настоящее время, когда такой феномен, как «трудовая миграция», затрагивает почти каждую таджикскую семью.
По данным Международной организации миграции (MOM), из Таджикистана приблизительно 800 тысяч трудовых мигрантов, в основном мужчины, ежегодно выезжают за пределы страны в поисках заработка в страны с более неблагополучной ситуацией по распространению ВИЧ инфекции. Находясь вдали от семьи, многие из них прибегают к услугам секс-работников, а, возвращаясь домой, могут инфицировать своих жен. Уже зарегистрировано несколько случаев ВИЧ-инфекции среди беременных -жен мигрантов. В настоящее время таджикские женщины так же, как и мужчины становятся участниками трудовой миграции, что, соответственно, приводит к нарушению их прав в зарубежных странах. При этом они вовлекаются в секс-бизнес, часто испытывают насилие, становятся больными, заражаясь инфекциями, передаваемыми половым путем, что в конечном итоге негативно влияет на генофонд нации.
Из общего количества обследованных потребителей инъекционных наркотиков 1631 (80,8%) имели случайные заработки, 316 (15,7%) были безработными и 71 (3,5%) имели постоянную работу. Из этого числа обследуемых удельный вес трудовых мигрантов составил 494 (24,5%) человек. Анализ деятельности ВИЧ-инфицированных установил, что из их числа 33,8% были трудовые мигранты. Данные показатели отражают взаимосвязь между количеством потребителей наркотических веществ и уровнем их материальной обеспеченности. Так, согласно проведенному нами анкетному опросу, 97,2% указали на неудовлетворительные материально-бытовые условия.
Относительно сексуального поведения нами установлено, что подавляющее число обследованных (их число составляет 1815 или 89,9%) были гетеросексуалами, 38 (1,9%) - гомосексуалы, 24 (1,2%) бисексуалы и 141 (7%) не пожелали отвечать на данный вопрос. Анализ аналогичного критерия среди обследуемых ВИЧ-инфицированных установил, что основную долю составили гетеросексуалы (81,9%). В то же время удельный вес гомосексуалов и бисексуалов был значительно выше и составлял 4,9% и 3,2% соответственно. Не пожелавшие отвечать на данный вопрос составили 10%. Из общего количества опрошенных респондентов, имевших половые связи 29,3%) отметили, что имели сексуальные отношения с нерегулярными партнёрами. Среднее их количество составило 3,9%. Из общего количества обследованных ВИЧ - инфицированных, имевших более одного сексуального партнера в течение одного года, 62,3% не использовали презерватив при половым контакте.
![Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс]](/i/i/4330/209606.png "Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс] Гадоев Бахшибек Шафоевич")
