Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы бедности и её влияние на статус здоровья детской популяции. Роль систем здравоохранения в улучшении состояния детей (обзор литературы) 10
1.1. Проблемы бедности, здоровья и здравоохранения в мире 10
1.2. Состояние детского здравоохранения и детской популяции в Республике Таджикистан 25
1.3. Пути улучшения медико-социальной помощи детской популяции 28
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Социальные аспекты детской бедности в Республике Таджикистан: факторы, лежащие в основе детской бедности в Республике Таджикистан 41
3.1. Уровень дохода 46
3.2. Детский труд 50
3.3. Материально бытовые условия 53
3.4. Вода и санитария 56
3.5. Образование 57
3.6. Насилие над детьми 62
3.7. Питание детей из малоимущих семей 64
3.8. Социальная защита и бедность 67
Глава 4. Медицинские аспекты здоровья детей из малоимущих семей 74
4.1. Состояние здоровья детей из малоимущих семей 74
4.2. Углубленное клиническое обследование детей из малоимущих семей в городском центре здоровья № 1 города Душанбе 79
Заключение 89
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Приложение 96
Список литературы 103
- Проблемы бедности, здоровья и здравоохранения в мире
- Пути улучшения медико-социальной помощи детской популяции
- Материально бытовые условия
- Углубленное клиническое обследование детей из малоимущих семей в городском центре здоровья № 1 города Душанбе
Введение к работе
Актуальность темы. Социально-экономические потрясения в бывших
советских и Восточно-Европейских государствах обострили проблемы
бедности, обусловленные падением темпов экономического роста и низким
уровнем дохода населения [Камаев И.А., 2000; Низамов И.Г., 2006г]. Известно,
» что страны СНГ оказались наиболее подвержены проблемам бедности и
опасностям для здоровья, что согласно документам ВОЗ (1998, 2000), является
серьезной детерминантой падения уровня здоровья. Бедные слои населения
наиболее подвержены рискам заболеваемости, инвалидности и
преждевременной смертности [Измайлова Н.Н., 2003; Селяничев О.И., 2004].
Всемирная организация здравоохранения отводит особое место бедности и нищете, как доминирующим явлениям в истории человечества. По мнению экспертов этой организации (2002, 2004, 2005), болезни не должны делать человека бедным или лишать его средств к существованию.
По оценкам Всемирного Банка (2008г.), в мировом масштабе 2,6 миллиарда человек, в том числе дети, жили в нищете, расходуя менее 1 доллара в день. В тисках нищеты наиболее затронутыми и уязвимыми оказываются самые младшие ее члены — их права на выживание, рост и развитие оказываются под угрозой. Бедные и необразованные родители не знают, как обеспечить оптимальный уход за детьми, что увеличивает риск заболеваний и смертности. Недоедание, как следствие и причина нищеты, оказывает особенно сильное воздействие на детей младше двух лет и наносит необратимый ущерб их физическому и умственному развитию. Живущие в нищете и плохо питающиеся дети подвержены повышенной зараженности респираторными инфекциями, диареей и другими болезнями, которых можно избежать [Румянцева Т.А., 2006; Альбицкий В.Ю., 2007г].
Европейский Региональный Комитет Всемирной организации здравоохранения, учитывая бесспорные доказательства наличия тесных взаимосвязей между бедностью и здоровьем, признал, что участие в борьбе с бедностью является актуальным.
В утвержденной Постановлением Маджлиси Намояндагон Маджлиси Оли Республики Таджикистан (Парламент республики) Стратегии снижения бедности Республики Таджикистан на период 2007 - 2009 годы от 28 июня 2007 года за № 704 отмечено, что «...приоритетом в секторе здравоохранения является обеспечение большего доступа для бедных слоев населения к основным видам медицинской помощи и улучшению качества оказываемых им услуг».
Следует отметить, что наибольшей вероятностью попадания в число бедных остаются дети. Доля детей, которые живут в условиях крайней нищеты, колеблется от 5% в некоторых странах Юго-Восточной Европы до 80% в странах Центральной Азии. В частности, в Кыргызстане 80% детей живут в бедности, в Таджикистане - 76%, в Грузии - 57%, в Молдове - 53%, в Узбекистане - 50%, в Казахстане - 28%, в России - 13% (2006).
Детская бедность оказывает необратимое воздействие на будущее ребенка: его здоровье, возможность получения образования, удовлетворения своих насущных потребностей и возможностей для саморазвития. Риск развития детской бедности формируется еще до момента рождения, и зависит от уровня медицинской и социальной помощи, получаемой будущими матерями. При этом ведущими индикаторами проявления детской бедности являются показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, которые особенно высоки среди детей из малоимущих семей.
Вышеизложенное, а также наличие определенного уровня и глубины бедности населения Таджикистана, распространенность болезней, входящих в категорию болезней бедности (инфекционные заболевания, глистные инвазии, анемия, туберкулез и т.д.), определяют необходимость проведения углубленного исследования влияния медико-социальных факторов на формирование здоровья детской популяции из малоимущих семей.
Цель исследования. Изучить влияние бедности на состояние здоровья детей из малоимущих семей и разработать мероприятия по обеспечению необходимого доступа к медицинской помощи.
Задачи исследования.
Изучить некоторые медико-социальные факторы, влияющие на состояние здоровья детей из малоимущих семей.
Изучить особенности состояния здоровья и структуру заболеваемости у детей из малоимущих семей.
Оценить эффективность функционирующей системы здравоохранения в охране здоровья детей из малоимущих семей.
Разработать более совершенные организационно-функциональные формы медицинского обслуживания детей из малоимущих семей.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведено
углубленное исследование наиболее распространенных факторов риска
малоимущих семей, влияющих на состояние здоровья их детей, а также
особенности структуры заболеваемости у них. Проведена оценка,
эффективности функционирующей системы здравоохранения в охране здоровья детей из малоимущих семей с последующей разработкой профилактических и лечебных мероприятий для охраны здоровья детей именно из малоимущих семей.
Практическая значимость. Выявленные в ходе исследования факторы, негативно влияющие на формирование здоровья детей, включая основные группы заболеваний, характерные для детской популяции бедных слоев населения республики, позволят определить приоритеты в мероприятиях, направленных на лечение и профилактику болезней, и обеспечить наибольший доступ к основным видам медицинской помощи с улучшением качества оказываемых им услуг. Оценка эффективности функционирующей системы здравоохранения, а также разработанные модели обслуживания для семейных врачей и специалистов позволят на различных уровнях определить мероприятия, направленные на снижение уровня заболеваемости и инвалидизации среди детей из малоимущих семей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Выявлены некоторые медико-социальные факторы, влияющие на состояние здоровья детской популяции бедных слоев населения.
Определена специфичность каждого фактора риска заболеваемости, которая формирует особое психосоматическое состояние детей, что следует учитывать при планировании и проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий во всех возрастных периодах наблюдения за детьми и по отношению к отдельным группам их заболеваний.
Разработаны рекомендации территориальным органам управления здравоохранения и образования о необходимости усиления работы по профилактике и медико-социальной защиты детей путем выявления и контроля за бедными и социально неблагополучными семьями.
4. С целью динамичного мониторинга и профилактики заболеваний у детей
из малоимущих семей, обоснована необходимость внедрения в практику
работы семейных врачей прогностических таблиц.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в учебную программу кафедры семейной медицины Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и ее клинических баз, расположенных в городах и районах административных территорий Республики Таджикистан (Согдийская область г.Худжанд, г. Канибадам, г. Истаравшан, г. Пенджикент; Горно Бадахшанская автономная область г.Хорог, и районы республиканского подчинения г.Турсунзаде). На основании материалов диссертации разработаны и внедрены: «Форма по обеспечению доступа детей из малоимущих семей к основным видам медицинской помощи»; «Оценка физического развития детей и подростков с помощью центильных шкал»; «Скрининг на выявление гипотрофии у детей в возрасте от 1 года до 5 лет - измерение окружности средней трети плеча».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 -журнальные статьи.
Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации обсуждены: на ежегодных научно-практических конференциях Министерства труда и социальной защиты населения Республика Таджикистан (Душанбе, 2005; 2006; 2008), XIII, XIV ежегодных научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2007; 2008), научно-практической конференции Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008), на заседании межкафедральной экспертной комиссии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 171 источников, из них 51 на иностранных языках.
Проблемы бедности, здоровья и здравоохранения в мире
Мировую общественность глубоко тревожит проблема демографии, состояния здоровья, социально-экономического статуса населения стран, пострадавших от социально-экономических потрясений, чем был ознаменован минувший век с его тяжелыми последствиями для здоровья и развития детей -наиболее уязвимой части населения [64].
Известный американский педиатр P. Wise (1998) заявил: «Дети, живущие в бедности, их здоровье - трагедия нашего времени!», a G. Parker (1988) видит бедность в физическом и психическом развитии детей. Положение детей в современном обществе является одним из наиболее чувствительных индикаторов институтов страны и социально-политических преобразований. Сохранение и укрепление здоровья и благополучия детской популяции служат важной цели демографического благосостояния и экономики страны.
В последние годы многочисленные локальные кровавые конфликты, стихийные бедствия, эпидемии и болезни, социально - экономические потрясения оставляли огромное число детей без помощи родителей и государства, особенно после распада СССР, что обусловило падение всех норм медицинской помощи детской популяции республики.
Политические и социально-экономические изменения, происходившие в последние 15 лет, придали этим явлениям особый трагизм: резкое снижение образа жизни и без того небогатого населения государства, резкое ослабление этических и моральных устоев в обществе, проявление общего духовного кризиса, кризис воспитания и здравоохранения стали самыми серьезными проблемами стран СНГ, в том числе и Таджикистана. Л. Рошаль (2007) пишет: «Горько и стыдно говорить о беспризорниках, сиротах, обделенных - это стыд и позор современной России».
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отводит особое место бедности и нищете, как доминирующему явлению в истории человечества. По мнению экспертов ВОЗ (2002, 2004, 2005), болезни не должны делать человека бедным или лишать его средств к существованию. На практике, однако, системы здравоохранения могут создавать значительные барьеры и непреднамеренно приводить к бедности или усиливать ее.
На Всемирной встрече на высшем уровне в интересах социального развития, проходившей в Копенгагене (1995), была приведена подробная характеристика нищеты или бедности [32].
Проявления нищеты носят различный характер, включая отсутствие дохода и производственных ресурсов, голод и недоедание, болезни, отсутствие или ограниченный доступ к образованию или основным услугам, повышенную заболеваемость и смертность в результате болезней, отсутствие жилья и неудовлетворительные жилищные условия, небезопасную среду, а также социальную дискриминацию и изоляцию. Бедность характеризуется также недостаточным участием в процессе принятия решений в гражданской, социальной и культурной жизни [9, 39,119, 120].
Определение понятия «бедность» варьирует в зависимости от социальных и экономических условий. Так, в экономической литературе бедным называется домашнее хозяйство, уровень расходов которого не обеспечивает всем членам семьи оптимальные нормы потребления продуктов питания, необходимые для нормального существования [9, 22, 100].
Итак, понятия «бедность» для стран с различным уровнем развития резко различаются [74, 9,23, 24].
Для Республики Таджикистан под понятием «бедность» в настоящее время понимается отсутствие одного или более компонентов нормальной жизнедеятельности человека. Это не только материальные ресурсы, например, пища и жилье, но и качество жизни граждан, а также возможность участия в общественной жизни. К бедным слоям населения в республике можно отнести также беженцев и семьи, потерявшие в ходе локальных войн кормильца, лишились основных источников жизни - жилья, домашнего хозяйства, работы. Страдают также традиционные многодетные семьи (6 и более детей), которые испытывают серьезные трудности с обеспечением важнейших жизненных компонентов. К бедным слоям относятся и безработные, а также пенсионеры и инвалиды, которые не имеют дополнительных источников дохода [88,31, 22, 24].
В материалах Программы развития ООН приводятся данные о том, что ни один регион в мире не пострадал в 90-х годах так, как пострадали страны бывшего Советского Союза и Восточной Европы от тех радикальных потрясений. За период 90-х годов число бедных в странах региона увеличилось более чем на 150 миллионов человек. Эта цифра превышает общее число жителей таких стран, как Франция, Великобритания, Голландия и Скандинавские Государства. В большинстве стран данного региона вследствие обрушившейся на них гиперинфляции национальный доход катастрофически снизился [22].
Воздействие эффекта масштабности падения доходов, которое произошло в результате развала интегрированной экономики, вызвало рост уровня нищеты. Другим серьезным фактором, влияющим на рост уровня нищеты, стало смещение политических установок и трудности на пути создания новой экономической структуры. Чем меньше страны пострадали в самом начале переходного периода и чем меньше им было нужно вносить корректив на пути к рыночной экономике, тем ниже у них уровень нищеты и тем меньше урон, наносимый благосостоянию их населения [35, 22, 94, 74]. С наступлением переходного периода нищета превратилась в центральную проблему и основной предмет политической дискуссии [6, 141].
После распада бывшего СССР подушевой показатель нищеты возрос во всех странах. К середине 90-х годов показатели уровня нищеты в соответствии с национальными данными охватывали диапазон от низкого показателя - 8%, 14% и 16% (соответственно в Эстонии, Венгрии и Польше) до высоких цифр -от 25%) до 62% (для бывших республик СССР) [15]. Большинство стран с переходной экономикой (включая Россию, Казахстан, Латвию, Украину и Туркменистан) потеряли от 33%) до 60% ВВП в расчете на душу населения. Крупные совокупные потери свыше 60% ВВП - понесли такие страны, как Армения, Азербайджан, Грузия и Таджикистан - государства, втянутые во внутренние или внешние вооруженные конфликты [67].
Многократно подчеркивалось, как губительно действует на состояние здравоохранения всех перечисленных стран Ближнего Востока локальные военные конфликты. Отсюда следует необходимость разработать и осуществить меры по сокращению бедности в системе здравоохранения посредством государственного укрепления здоровья, профилактики, своевременного и эффективного лечения заболеваний в наиболее доступных формах для бедной детской популяции [24, 25, 26, 27, 28].
Для этого должна быть выстроена эффективная система здравоохранения, нацеленная на достижение трех основных задач: достижение полноценного здоровья, соответствие ожиданиям населения и справедливости финансового вклада. Прогресс в достижении указанных целей в значительной степени зависит от того, насколько хорошо системы здравоохранения обеспечивают четыре важные функции: предоставление помощи; обеспечение ресурсов; финансирование; руководство [4, 39]. 2002].
Семьи, которые тратят на здоровье 50% или более всех своих расходов, не связанных с продуктами питания, в конечном счете вполне могут стать нищими. Существующая информация, основанная на результатах подобного обследования домашних хозяйств в Бразилии, Болгарии, Ямайке, Кыргызстане, Мексике, Непале, Никарагуа, Парагвае, Перу, России, Вьетнаме и Замбии, показывает, что более 1% всех домашних хозяйств вынуждены расходовать на здоровье половину или более своей полной ежемесячной платежеспособности, а это означает, что в крупных странах миллионы семей подвергаются риску обнищания. Неизменной причиной является высокая доля оплаты наличными.
Пути улучшения медико-социальной помощи детской популяции
Основой системы здравоохранения всех стран является бюджет, пополняемый и обогащаемый в значительной мере частными, добровольными, благотворительными инвестициями [30. 142].
Вопреки ожиданиям, переход на национальное медицинское страхование не привел к сужению доходной базы здравоохранения. Страховые взносы не заменили собой бюджетные поступления, а, напротив, дополнили их, увеличив тем самым общий объем государственных средств, выделяемых на здравоохранение. Однако частично это увеличение, возможно, отражает преобразование прежних неофициальных выплат в официальные. При действующих ставках взносов, уровне официальной занятости в секторе здравоохранения, всеобщем охвате и широком наборе обеспечиваемых медицинских услуг страховые фонды во многих странах столкнулись в настоящее время со структурным дефицитом, требующим дополнительных затрат. Таким образом, для поддержания расходов на здравоохранение на желаемых уровнях требуется выделять субсидии из государственного бюджета [18,19,5,154].
Существуют мероприятия, которые в случае их правильного осуществления могут существенно уменьшить бремя болезней, особенно среди бедных, причем по разумной стоимости по отношению к результатам. Услуги также могут быть квалифицированы по их значению в бремени болезни для конкретного возраста , и конкретной группы пола, а также по их эффективности затрат для этих групп. К этим услугам относятся нижеследующие: лечение туберкулеза; охрана здоровья матери и обеспечение безопасного материнства; планирование семьи; укрепление здоровья в школах; комплексное ведение детских болезней (ведение случаев острых респираторных инфекций, диареи, малярии, кори и недостаточности питания; иммунизация, консультирование по кормлению/грудному вскармливанию, обогащение питательными микроэлементами и железом, противогельминтозное лечение); профилактика ВИЧ/СПИД: лечение болезней, передаваемых половым путем (ведение случаев болезни с помощью синдромной диагностики и стандартного алгоритма лечения, иммунизация). S. Pemberton и соавт. (2007), основываясь на опыте работы в г. Бристоле (Англия), приходят к мнению, что существует зависимость между недоеданием и неблагоприятными факторами окружающей среды и детской смертностью. Следует добиваться полноценного питания для детей из бедных семей и устранять те факторы, которые увеличивают смертность. Выбор мероприятий по улучшению здоровья на основе имеющихся ресурсов определяет уровень лечения [166].
Требование к системе здравоохранения достичь наивысшего возможного уровня здоровья с помощью выделенных ей ресурсов означает то же самое, чтобы она была как можно более эффективной с точки зрения затрат. Это является основой для выделения тех мероприятий, которые являются наиболее окупаемыми, и для придания меньшего приоритета тем мероприятиям, которые хотя и могут оказать значительную помощь отдельным людям, дают мало на один доллар, затраченный на улучшение здоровья населения [ВОЗ, 2000]. Обеспечение широкого охвата всего населения и сокращение финансовых и иных препятствий, мешающих доступу к обслуживанию, являются важными способами улучшения здоровья людей, живущих в бедности [ 22, 136]. Службы широкого охвата особенно важны применительно к таким уязвимым группам и контингентам населения, как пожилые и престарелые, этнические меньшинства и так далее, которые могут не знать о том, как обеспечить для себя столь необходимую для них поддержку, или могут сталкиваться с социальными, психологическими или даже физическими преградами, не позволяющими им воспользоваться такими службами и представляемым им возможностям [103]. Возможность прервать «замкнутый круг бедности» за счет своевременного, на самой ранней стадии, вмешательства в жизнь младенцев и детей может обеспечить значительный выигрыш и преимущества для здоровья как настоящего, так и будущего поколений [167,125].
Разорвать передающийся от поколения к поколению порочный круг нищеты, насилия, болезней и дискриминации можно, если страны начнут вкладывать средства в детей на достаточно раннем этапе [167,125]. Инвестиции в наиболее молодых граждан мира наряду с другими усилиями по обеспечению их прав представляют собой прекрасный выбор для детей, их родителей и воспитателей и еще лучший для их стран [165]. Интегрированная политика предусматривает оказание поддержки и содействия обездоленным группам населения. Здоровье мигрантов и беженцев может быть улучшено путем обеспечения доступности целой системы служб охраны здоровья семьи, надлежащего жилья и возможностей в области образования и трудоустройства. Обездоленным группам населения в максимально возможной степени требуется финансовое обеспечение, позволяющее пользоваться правами в отношении медико-санитарного обслуживания в той же мере, что и все остальное население. Комплексные программы, разработанные на коммунальном уровне и предусматривающие участие множества секторов и специализированных учреждений, могут быть эффективным средством, позволяющим адаптировать, приспосабливать службы к конкретным культурным особенностям, отношениям и прочим характеристикам соответствующих групп населения [144].
В самых бедных странах мира большинство населения, в особенности наиболее малоимущая его часть, вынуждено платить за медицинское обслуживание из своего кармана, в то самое время, когда они больны и больше всего нуждаются в медицинской помощи. Они с наименьшей степенью вероятности пользуются привилегиями систем предоплаты по месту работы и имеют меньший доступ, по сравнению с более состоятельными группами населения к услугам с частичной компенсацией своих расходов по их оплате [156]. Предоплата является наилучшей формой сбора средств, тогда как оплата медицинского обслуживания из собственного кармана приводит к менее оптимальным результатам. В бедных странах бедные часто платят дважды — им приходится платить больше, как за счет налогов, так и систем страхования, независимо от того, используют ли они службы здравоохранения или нет, и многие из них вынуждены платить неравную долю из своего кармана.
Материально бытовые условия
Данные таблицы 11 свидетельствуют, в целом по Республике оценили качество воды как удовлетворительное 52% опрошенных, как неудовлетворительное-21% и как хорошее-27% опрошенных. Процент неудовлетворительной оценки по регионам колеблется от 18,4%) по Согдийской области до 48,4% по ГБАО.
Таким образом, дети имеют право на доступ к чистой питьевой воде и санитарным условиям. В дополнение к тому, что это право является неотъемлемым правом каждого ребенка, доступ к воде и услугам санитарии надлежащего качества имеет непосредственное влияние на формирование здоровья детей, их образование, благосостояние и социальное развитие. Улучшение доступа к воде и санитарии ускорит достижение восьми Целей Развития Тысячелетия (ВОЗ/ЮНИСЕФД005) [120].
Согласно ст.41 Конституции Республики Таджикистан, «каждый ребенок имеет право на бесплатное и качественное общее, среднее, начальное, профессиональное и высшее профессиональное образование в государственных учебных заведениях». В советское время при успешном действии этого закона подавляющее большинство населения Таджикистана было грамотным. С 1991 г. эта ситуация изменилась: все большее число детей либо посещают школу нерегулярно, либо совершенно прекращают учебу. Бедность, с которой столкнулось 64% населения, поставила множество препятствий на доступ к образованию. Хотя получение среднего образования в Таджикистане является обязательным, социально-экономические проблемы страны последних нескольких лет стали причиной отставания детей от учебы [7]. Анализ ситуации, сложившейся в области школьного образования после окончания гражданской войны, развития в стране переходного периода от одной экономической системы к другой, формирование рыночных отношений, показал, что произошел отток детей школьного возраста из школ, прежде всего, по причине бедности. Главная причина для детей, находящихся на улицах, бедность. Большинство детей, ночующих на улицах Душанбе, прибывает из самых бедных районов юга Таджикистана: Куляб, Восеъ, Данагара, Комсомолобад. Они оставляют свои семьи, потому что в доме недостаточно пищи или одежды и часто они не имеют денег для удовлетворения своих элементарных потребностей [43] . Одной из причин того, что дети покидают свои бедные семьи, является то, что они чувствуют себя ответственными поддерживать и помогать своей семье. Они работают на рынках в надежде заработать достаточную сумму денег, чтобы помочь своим семьям. Высокий удельный вес детей в структуре таких (бедных) семей создает дополнительную нагрузку на систему жизнеобеспечения. Дети требуют дополнительных расходов не только в более калорийном питании, но и таких затрат, как приобретение школьных принадлежностей, одежды, обуви и т.д. [6] Одним из целевых индикаторов Документа по Стратегии Сокращения бедности является обеспечение доступа к базовому образованию для всех и увеличение уровня охвата населения средним образованием. Приоритет также отдается повышению качества образования, которое за последние десять лет пострадало в силу различных причин. Особую тревогу вызывает снижение посещаемости детей школьных занятий. Основными причинами непосещения учащимися общеобразовательных школ, дети назвали; а) по болезни; б) по уважительной причине (медицинская справка или просьба родителей); в) по другой причине. По всем областям республики в среднем 65% от общего числа отсутствующих учащихся указали болезнь, при этом следует отметить, что исследование проходила в ноябре-декабре 2006 года, когда увеличивается количество респираторных заболеваний. 10% учащихся не посещали школу по уважительным причинам и 25% учащихся не посещали школу из -за отсутствия теплой одежды в осенне-весенний и зимний периоды. Основной причиной непосещения школы дети назвали материальные трудности. Даже если родители имеют работу, заработная плата не позволяет многодетным семьям выделить необходимую сумму на приобретение одежды и обуви, школьных принадлежностей. Другой причиной называлась удаленность школы, особенно в тех местах, где отсутствуют базовые (неполные средние) и средние учебные учреждения. Школьникам, особенно в сельской местности, где были проведены исследования (джамоат Зидди Варзобского района), пешком приходится преодолевать расстояние в несколько километров, тратя на дорогу в среднем до 30 - 40 минут. В зимний период суровый климат данной местности и отсутствие теплой одежды не позволяют детям постоянно посещать школу из- за частых простудных заболеваний. В других исследованных регионах в Дарвозском районе ГБАО школьники затрачивают от 15 до 30 минут. В сельской местности дети, в основном, добираются до школы пешком. В целом на вопрос об изменения состояния системы образования в сравнении с 2002 годом 78,2% дети ответили, что оно улучшилось, осталось на прежнем уровне - 20,0 %, и лишь 5,8% отметили ухудшение в системе образования (Рис. 4).
Углубленное клиническое обследование детей из малоимущих семей в городском центре здоровья № 1 города Душанбе
Неблагоприятные тенденции в демографической ситуации, характеризующиеся ухудшением состояния здоровья населения, социально-экономического статуса, снижением числа детей, родившихся здоровыми, высоким уровнем реализации риска развития различной патологии, а также неудовлетворительное соматическое здоровье детей выдвигают проблему малоимущего населения Таджикистана и его регионов.
Всемирная организация здравоохранения отводит особое место бедности и нищете, как доминирующему явлению в истории человечества. Проявления нищеты носят различный характер, включая отсутствие дохода и производственных ресурсов, голод и недоедание, болезни, ограниченный доступ или отсутствие доступа к образованию или основным услугам, повышенную заболеваемость и смертность в результате болезней, отсутствие жилья и неудовлетворительные жилищные условия.
Уровень бедности значительно варьирует в зависимости от используемых критериев его определения. В настоящее время в Таджикистане нет официального утвержденного или общепринятого стандарта бедности. При изучении медико-социальных аспектов здоровья было проведено анкетирование 1086 детей из малоимущих семей разного пола и возраста. Проведенные нами исследования уровня дохода семей в различных регионах республики показали, что в среднем по республике 54,4% детей из малоимущих семей проживают в семьях, где среднемесячный доход меньше 50 сомони. Среднее число проживающих в семьях колеблется от 5,7 до 7,9 взрослых. В таких больших семьях сложно удовлетворить потребности детей в питании, одежде, образовании. В семьях с низким доходом зачастую старшие дети ухаживают за младшими, подрабатывают. Проведенное нами анкетирование показало, что для большинства малообеспеченных семей зачастую именно дети стали единственными кормилицами в семье. В крупных городах и районных центрах дети в большинстве случаев подрабатывали на рынках. Мальчики старших возрастов - 13-14 лет - в основном таскали тележки, разгружали автомашины с грузом, занимались перепродажей овощей и фруктов (40Л%). Они также зарабатывали в качестве наемных работников на строительстве домов, собирали строительный песок на поймах рек и продавали желающим, некоторые дети занимались сбором и сдачей цветных металлов. Мальчики младших возрастов- 10-11 лет - мыли автомашины, торговали сигаретами и целлофановыми мешками, жвачкой (22,4%). В таких крупных городах, как Душанбе и Худжанд, дети работали в качестве кондукторов в микроавтобусах. Девочки, в основном старшего возраста, в городах занимались продажей пирожков, лепешек, зелени и фруктов на рынках. Девочки из пригородных районов собирали у соседей молоко и продавали его по утрам городским жителям. Большинство девочек нанимались няньками и прислугой в более состоятельные семьи 16,5 %, работали в качестве официанток, посудомойщиками в столовых и барах. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия лишают человека нормального развития с самых ранних лет. По данным нашего исследования, более половины опрошенных детей проживают в собственных домах -56,3%, где нет никаких удобств, подача электричества осуществляется по лимиту. В основном малоимущие семьи (54,0 %) отапливаются дровами или стеблями хлопчатника, центральным электроснабжением обеспечены 33,7 % малоимущих семей, углем 10,6 % и 1,7 % опрошенных отапливаются другими способами. В результате получается, что чем беднее население, тем больше они источником отопления используют древесину. Отсюда можно прийти к выводу о связи между бедностью и экологическими нарушениями, то есть чем беднее населения, тем больше оно разрушительно действует в отношении окружающей среды, вырубая леса и кустарниковую растительность.
Одним из немаловажных факторов ухудшения здоровья детей является отсутствие доступа к безопасной воде. Так, 27,5% детей пользуются арычной водой, 12,4% родниковой, что подвергает детей риску развития кишечных заболеваний.
Одним из целевых индикаторов Документа по Стратегии Сокращения бедности является обеспечение доступа к базовому образованию для всех и увеличение уровня охвата населения средним образованием. В ходе исследования выяснилось, что основной причиной непосещения школы дети назвали материальные трудности. Даже если родители работают, их заработная плата не позволяет малоимущим семьям выделить необходимую сумму на приобретение одежды, обуви, школьных принадлежностей. Другой причиной называлась отдаленность школы.
Насилие в семье остается актуальной проблемой повседневной жизни детей. Проведенные исследования показывают, что дети на вопрос: «Существуют ли какие- либо формы проявления насилия в вашей семье?» ответили неоднозначно. Так, в целом насилие в повседневной жизни детей встречается в 393 случаев на 100,0 опрошенных, причем уровень физического насилия составляет 42,3% , причем в Согдийской области случаев насилия было 51,0%, это больше, чем в г. Душанбе - 33,9% случаев, в Хатлонской области 32,1% случаев насилия над детьми, в ГБАО- 41,3%, и самый низкий процент случаев насилия отметили дети, проживающие в РРП- 26,2%. Уровень физического насилия составляет 42,3% на 100,0 опрошенных и занимает первое место среди всех видов насилия. Экономическое насилие по частоте составляет 36,6%, а психоэмоциональное на 100,0 опрошенных составляет 83 случая и занимает третье место (21,1%).
Насилие над детьми со стороны отцов наблюдалось в 27,7 % случаев, со стороны матерей - в 21,7 %, со стороны братьев и сестер в 31,3 % и со стороны других родственников в 19,3% случаев.
