Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 18
1.1. Цели, задачи и предпосылки реформы здравоохранения 18
1.2. Основные этапы реформирования здравоохранения в Российской Федерации 52
1.3. Основные направления реформирования здравоохранения 73
1.4. Медико-социологические аспекты реформы здравоохранения 94
Глава 2. Методика исследования 107
2.1. Основные этапы и методы исследования 107
2.2. Методика медико-социологического исследования 109
2.2.1. Основные этапы и методы проведения социологического исследования в здравоохранении 109
2.2.2. Правила составления социологической анкеты 111
2.2.3. Определение необходимой выборки и репрезентативности результатов социологического исследования 113
2.2.4. Техника проведения социологического исследования в здравоохранении 119
2.2.5. Анализ результатов изучения общественного мнения 122
Глава Э. Основные этапы и направления реформирования здравоохранения Московской области ,. 124
3.1. Хронология реформирования здравоохранения Подмосковья 124
3.2. Московская областная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью 134
Глава 4. Основные показатели здоровья населения Московской области 139
4.1. Медико-демографическая ситуация 139
4.2. Заболеваемость населения Московской области 144
4.3. Пути улучшения демографической ситуации и состояния здоровья населения 150
Глава 5. Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений Московской области 154
5.1. Общая характеристика сети лечебно-профилактических учреждений 154
5.2. Стационарная медицинская помощь 156
5.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь 160
5.4. Скорая медицинская помощь 161
Глава б. Проблемы реформирования финансовой системы здравоохранения 166
6.1. Общая характеристика финансовой системы здравоохра нения Российской Федерации 166
6.1.1. Общие положения 166
6.1.2. Бюджетное финансирование здравоохранения 167
6.1.3. Обязательное медицинское страхование 170
6.1.4. Добровольное медицинское страхование и платные медицинские услуги 173
6.1.5. Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью 175
6.2. Организационные и методологические проблемы проведения финансово-экономического анализа в здравоохранении.. 187
6.3. Основные показатели и направления развития финансовой системы здравоохранения Московской области 190
6.3.1. Общая характеристика и этапы развития финансовой системы здравоохранения Московской области 190
6.3.2. Основные направления реформирования финансовой системы здравоохранения Московской области 214
7. Медико-социологическая оценка реформирования здравоохранения 221
7.1. Социально-психологические основы медико- 222
социологического анализа
7.2. Результаты изучения мнений медицинских работников о здравоохранении в условия < его реформирования 226
7.3. Общественная оценка состояния медицинского обслуживания населения 253
Глава 8. Концептуальные основы управления процессами реформирования здравоохранения 273
8.1. Основные принципы реформирования здравоохранения . 273
8.2. Функции управления процессом реформирования здравоохранения 280
8.3. Социально-психологические методы управления здравоохранением в условиях его реформирования 286
8.3.1. Основные методы социального влияния 286
8.3.2. Мотивация медицинских работников 294
8.3.3. Власть руководителя и убеждение подчиненных 305
8.3.4. Неформальные организации 308
8.3.5. Социально-психологические методы преодоления со- противления реформам 311
Заключение 314
Выводы 317
Предложения 320
Список литературы 325
Приложения 353
- Основные направления реформирования здравоохранения
- Определение необходимой выборки и репрезентативности результатов социологического исследования
- Московская областная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью
- Пути улучшения демографической ситуации и состояния здоровья населения
Введение к работе
Актуальность темы
Настоящая работа посвящена медико-социологической оценке результатов реформирования и перспективам развития здравоохранения Московской области. Следует сразу отметить, что реформа проходила в условиях социально-экономической и политической нестабильности в стране. Остаточный принцип финансирования и неудовлетворительная материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) не могли не оказывать негативного влияния на процессы реформирования здравоохранения (РЗ). Низкий уровень финансирования сочетался с нерациональным использованием финансовых и материальных ресурсов. Все это происходило на фоне ухудшения медико-демографической ситуации, снижения уровня качества и культуры оказания медицинской помощи.
В основу реформ было положено совершенствование финансово-экономических отношений. Новые подходы предусматривали радикальное преобразование существующей системы управления и финансирования, изменения в структуре сети ЛПУ. Уже тогда стоял вопрос о преимущественном развитии стационарозамещающих и ресурсосберегающих медицинских технологиях.
Любая реформа может привести, особенно на первых порах, к определенным социальным и финансовым издержками. Задача состоит в определении направления дальнейшего развития здравоохранения и соотношения с ним промежуточных результатов преобразований. И независимо от того, какое направление реформ выбирается, требуется четкий механизм реализации задуманного.
Оценку реформирования здравоохранения можно давать только с учетом перспектив и путей его дальнейшего развития. В этом случае в позитив можно отнести опыт работы в новых условиях, повышение уровня экономической подготовки медицинских работников, проведенные научно-методические разработки, формирование нормативно-правовой базы.
В негативе - дискредитация многих идей по повышению экономической эффективности здравоохранения. Новые подходы не всегда состыковывались с утвержденным порядком финансирования бюджетных организаций и принципами формирования бюджета в условиях недостаточного финансирования.
Несомненно, что эффективность системы охраны здоровья населения во многом определяется действующим хозяйственным механизмом в отрасли. Однако было бы не правильно считать совершенствование экономических отношений панацеей от всех болезней нашего здравоохранения, успешная деятельность которого зависит от множества иных факторов. Многое здесь решает уровень профессиональной подготовки медицинских работников, их поддержка происходящих преобразований, желание и способность трудится в новых условиях. Развитие экономических отношений в здравоохранении предполагает новое осмысление многих социальных, деонтологических и этических проблем современной медицины, не получивших еще должного освещения в научной литературе.
Одной из задач РЗ является повышение общественной удовлетворенности медицинским обслуживанием. Кризисное состояние российского здравоохранения вызывает обоснованное недовольство населения. Происходит падение авторитета системы охраны здоровья. В то же время для того, чтобы реализовать потенциальные возможности РЗ, необходима общественная поддержка. Решение этой проблемы предполагает использование социально-психологических методов, основанных на стыке социальной психологии и социологии. В связи с этим целесообразно создание системы изучения общественного мнения населения и медицинских работников на постоянной основе. Однако многие руководители здравоохранения до сих пор не оценили возможностей и перспектив развития социологического анализа. Общественное мнение пока не стало критерием оценки деятельности ЛПУ и медицинских работников и до сих пор не влияет на их финансовое положение. Между тем, современные подходы Всемирной орга- ^ш^^^^^^^^^^^^^^^ низации здравоохранения (ВОЗ) к оценке здоровья предполагают не только учет субъективного восприятия состояния здоровья, но и социально-психологического состояния людей, являющегося важнейшим элементом качества жизни.
Наблюдаемое сегодня неоднозначное отношение медицинских работников и населения к реформам в здравоохранении, а также их противоречивая оценка средствами массовой информации, обусловили настоятельную потребность обобщения и анализа результатов реформирования отрасли за последние годы. Особый интерес представляет изучение процессов РЗ на региональном и муниципальном уровнях. Именно здесь происходит адаптация и практическая реализация новых подходов к управлению, финансированию и организации медицинского обслуживания населения.
Московская область (МО) является вторым по численности населения субъектом Российской Федерации (РФ). За последние годы здесь, как и в целом по стране, сложилась крайне неблагоприятная обстановка в области охраны здоровья населения. Медико-демографическая ситуация характеризуется ростом смертности, заболеваемости, падением рождаемости, отрицательным естественным приростом населения. Актуальной проблемой стали социально обусловленные болезни.
В этих условиях РЗ приобретает особый смысл и значение. Президентом, Правительством и Федеральным собранием РФ принят ряд основополагающих законов и нормативно-правовых документов по охране здоровья населения. Однако реформа здравоохранения до сих пор не носит комплексного характера и, как правило, сводится к совершенствованию финансового механизма. В связи с этим встала задача научного осмысления процессов и результатов реформирования здравоохранения, принципов и функций управления реформами в отрасли.
Ухудшение состояния общественного здоровья сочетается с низкой восприимчивостью системы здравоохранения к реформированию. Недос- таточное финансирование отрасли совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Несмотря на проводимую реформу, перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные до- и послегоспи-тальные формы осуществляется крайне медленными темпами. Несовершенная экономическая система в отрасли консервирует диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, тормозит развитие и совершенствование стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий, искусственно завышает объемы дорогостоящего стационарного лечения.
Особого внимания требует совершенствование системы амбулаторно-поликлинической помощи. Именно состояние наиболее приближенного к населению первичного звена, где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, во многом определяет эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения.
Согласно Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997), основными направлениями совершенствования медицинского обслуживания населения являются развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развертывание дневных стационаров и стационаров на дому, консультативно-диагностических комплексов, центров амбулаторной хирургии, медико-социальной помощи и реабилитации и т.д. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики.
Реализация основных положений Концепции невозможна без экономической мотивации развития малозатратных технологий и стационарозамещающих видов медицинской помощи. Действующая система экономических отношений в условиях недостаточного финансирования создает предпосылки для проведения структурной реорганизации отрасли. Важным шагом в этом направлении явилась разработка и утверждение ежегодно обновляемой Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (1998).
При разработке соответствующих территориальных программ необходимо научное обоснование оптимальных пропорций между объемами оказываемой амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи. В условиях децентрализации управления развитие рыночных регулирующих механизмов в отрасли должно сочетаться с усилением государственного планирования, в первую очередь это касается определения объемов и наиболее оптимальных вариантов оказания медицинской помощи населению на основе государственного и муниципального заказов. Объемы государственного финансирования здравоохранения должны определяться реальными погребностями населения в медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, а не ресурсными показателями сети ЛПУ (число коек, мощности поликлиник и т.д.).
Основные идеи РЗ были сформулированы еще в конце 80-х годов, когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли. Стимулом поиска новых путей развития стала неблагоприятная ситуация в области охраны здоровья населения на фоне неэффективного использования выделяемых на эти цели финансовых и материальных ресурсов.
Это было время масштабных перемен. Страна стояла перед выбором своего дальнейшего исторического пути. Существовала возможность эволюционного развития событий с постепенным реформированием сложившейся социально-экономической системы и революционного пути полного слома прежней системы и строительства нового государства.
Россия выбрала второй путь. Неолиберальная экономическая политика правительства Е. Гайдара предопределила направление реформ в здравоохранении на основе развития товарно-денежных отношений. По
11 мнению реформаторов тех лет, только рыночные механизмы способны повысить эффективность системы охраны здоровья населения.
Стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало введение и совершенствование системы ОМС. В соответствии с законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1991) планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств.
Однако этого не произошло. Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуации в стране. Введение ОМС проходило в период перманентного экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС
Десятилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей и в Московской области (МО). В 1991-1994 гг. автор работал заместителем главного врача Видновской ЦРБ, в 1994-2000 гг. начальником управления здравоохранения Ленинского района МО и имел возможность наблюдать процессы РЗ изнутри. К сожалению, стратегия и тактика развития здравоохранения в эти годы были не всегда эффективны. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи.
В связи с этим и встала задача научного осмысления процессов и результатов РЗ за прошедший период. Необходимо отчетливо представлять природу реформаторских преобразований, основные принципы и функции управления реформами в отрасли. Мы должны осознать, что важнейшим фактором успешного РЗ является повышение качества управления. Необходимо учитывать не только специфику отечественного здравоохранения, но и использовать зарубежный опыт, а также принципы, методы и технологии современного менеджмента, носящих универсальный характер.
Требуется и бережное отношение к многолетнему опыту развития отечественного здравоохранения, получившему международное признание. Потребовалось время, чтобы вернуться к основным принципам советского здравоохранения, которые были почти дословно воспроизведены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997).
Наблюдаемое сегодня неоднозначное отношение к реформам в здравоохранении, а также их противоречивая оценка средствами массовой информации обусловили настоятельную потребность изучения общественного мнения медицинских работников о процессах реформирования отрасли. Ведь проблемы развития здравоохранения определяются не только недостаточностью финансовых, материально-технических, кадровых ресурсов, несовершенством нормативно-правовой базы и финансово-экономических отношений, но и степенью готовности людей к работе в новых условиях. Общественная поддержка проводимых преобразований является важным фактором успешного реформирования отрасли. Если экономические и организационные направления реформ сочетаются с научно-обоснованным информационным и психологическим обеспечением, то их эффективность значительно повышается.
Успех реформ определяют люди и действенная система их мотивации. В связи с этим требуется комплексное изучение медико-социологических и социально-психологических аспектов РЗ с целью разработки комплекса дополнительных мероприятий по повышению эффективности реформ на основе последних достижений социальной и когнитивной психологии.
Диссертационная работа выполнялась в рамках разрабатываемой на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова комплексной темы "Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управлении здравоохранением" (№ государственной регистрации 01.200.110512).
Цель исследования - провести медико-социологическую оценку результатов реформирования здравоохранения Московской области и обосновать пути его совершенствования на основе изучения социальных процессов в отрасли и реализации социально-психологических принципов управления.
Задачи исследования:
Выявить основные тенденции в динамике здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Московской области за годы реформ (1991-2001 гг.).
Изучить финансово-экономические аспекты реформирования здравоохранения Московской области за указанный период.
Провести сравнительный анализ нормативно-правовых документов федерального и областного уровней в области реформирования здравоохранения.
Изучить общественное мнение населения и медицинских работников, включая ценностные установки, когнитивные представления и ожидания респондентов в отношении здравоохранения в процессе его реформирования; определить факторы, оказывающие наибольшее влияние на формирование индивидуальных и общественных оценок медицинского обслуживания и реформы здравоохранения; провести анализ общественного мнения и информированности медицинских работников об основных направлениях реформирования отрасли.
Выявить основные факторы торможения реформ в здравоохранении и на основе системного подхода разработать научно обоснованные рекомендации по повышению эффективности реформирования отрасли.
Научно обосновать и адаптировать к практике принципы и функции управления процессами реформирования здравоохранения.
Исследовать теоретические и практические аспекты социально-психологической поддержки реформ в отрасли, разработать методические рекомендации по их социально-психологическому обеспечению.
Объект исследования - система здравоохранения Московской области.
Предмет исследования - медико-социологические, экономические и финансовые аспекты реформирования здравоохранения Московской области.
Научная новизна исследования
Впервые на основе системного подхода: изучены во взаимосвязи медико-социологические и финансово-экономические аспекты и дана комплексная оценка результатов и процессов реформирования здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях; научно обоснованы и адаптированы к практике принципы и функции управления реформами в отрасли; изучен механизм формирования общественного мнения населения и медицинских работников о различных аспектах деятельности и перспективах развития здравоохранения; на основе полученных результатов медико-социологического исследования разработаны практические рекомендации по вопросам социально-психологического обеспечения реформирования здравоохранения.
Научно-практическая значимость исследования
Материалы исследования предназначены для практического использования в практике управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях, при разработке нормативно-правовых документов по вопросам реформирования здравоохранения, а также в учебном процессе при подготовке студентов медицинских ВУЗов и в системе последипломного профессионального образования руководителей здравоохранения.
Материалы диссертационной работы, включая результаты медико-социологического и финансово-экономического анализа деятельности здравоохранения Московской области, переданы в Министерство здравоохранения Московской области, в Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), используются в процессе преподавания на кафедре социальной медицины и управления здравоохранением факультета усовершенствования врачей МОНИКИ и при организационно-методическом обеспечении органов управления и учреждений здравоохранения Московской области. Практическое использование результатов исследования подтверждено письмом МОНИКИ от 10.01.2003 г. № 2.
Материалы исследования также используются в процессе обучения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета и на кафедре экономики и социологии здравоохранения факультета управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова.
По материалам диссертационного исследования разработаны Методические рекомендации «Социально-психологические методы управления в условиях реформирования здравоохранения» (регистрационный номер Минздрава России 2003/42).
По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в т.ч. 1 монография.
16 Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на: семинаре «Цели и программы деятельности системы здравоохранения на этапе социально-экономического развития Московской области в период 2000-2005 гг.», организованном Министерством экономики и Министерством здравоохранения Московской области 21 июля 2000 г.; конференции научно-организационного отдела МОНИКИ 12 сентября 2000 г.; конференциях кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова 19 ноября 2001 г. и 5 декабря 2002 г.;
Всероссийской конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов, посвященной 80-летию кафедры ММА им. И.М.Сеченова, «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» 9-11 декабря 2002 г., г. Москва.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Десятилетний опыт реформы здравоохранения в Московской области имеет существенную значимость в стабилизации и развитии отрасли в условиях радикальных социально-экономических преобразований в стране. Вместе с тем процесс реформирования остается не до конца используемым ресурсом повышения экономической, социальной и медицинской эффективности здравоохранения.
Качество управления является одним из основных факторов эффективности реформирования здравоохранения. Управление реформами требует научного обоснования закономерностей и принципов их реализации и должно носить комплексный характер.
Совершенствование системы информационного обеспечения управления на основе единой организационно-методической политики и применения современных компьютерных технологий является приоритетным условием успешного реформирования здравоохранения.
Возрастает роль социально-психологических методов управления здравоохранением. Общественная поддержка, научно обоснованная система трудовой мотивации и готовность медицинских работников к деятельности в новых условиях являются определяющими факторами эффективности реформ в отрасли.
Изучение общественного мнения населения и медицинских работников является важным источником управленческой информации и эффективным средством контроля за процессами реформирования здравоохранения. Медико-социологические данные являются основой для разработки социально-психологических и организационных мероприятий по профилактике, сохранению и укреплению здоровья, работоспособности и продлению жизни граждан, эффективному функционированию системы здравоохранения.
Основные направления реформирования здравоохранения
Основной целью государственной политики в области РЗ является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане [130].
Для достижения указанной цели необходимо:
- внедрение системы стратегического планирования развития здравоохранения;
- обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской и лекарствен 74
ной помощи с финансовыми возможностями государства;
- развитие и совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения;
- проведение структурных преобразований в системе здравоохранения и внедрение новых медицинских технологий с целью оптимизации сети ЛПУ;
- обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения;
- внедрение в практику новых форм и методов обеспечения государственного санитарно-эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, мониторинга здоровья людей, медико-санитарного образования.
Совершенствование системы финансирования здравоохранения предполагает повышение эффективности использования ресурсов и качества медицинской помощи. Этому будет способствовать переход на подушевой принцип финансирования здравоохранения на всех этапах движения денежных средств - от формирования и распределения до расходования. Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить решению долгосрочной задачи стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения. Это предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям [130].
Для повышения эффективности здравоохранения необходимо устранение конфликтов интересов, наличие положительной мотивации медицинских работников, соблюдение прав пациентов, привлечение общественных организаций и политических сил к обсуждению вопросов охраны здоровья населения [93]. Добиться позитивных сдвигов можно лишь при условии объединения усилий всех и каждого. Только так можно повысить эффективность использования мощного интеллектуального и профессионального потенциала российской медицины [224].
РЗ является комплексной задачей, во многом опирающейся на изменения финансового механизма отрасли. Однако реформы не сводятся только к экономике здравоохранения при всей ее важности и приоритетности развития. Здравоохранение - крайне сложная открытая система, развивающаяся по своим объективным законам, и которой присуще свои закономерности. Состоящая из многих взаимосвязанных компонентов, система охраны здоровья населения изменяется под влиянием внешних и внутренних воздействий. Изменение одного элемента влечет за собой изменение других и системы в целом. Именно поэтому системный подход должен быть основой РЗ.
Ниже рассмотрены некоторые из основных направлений развития отрасли.
Совершенствование организации медицинской помощи
Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный.
ПМСП является основным звеном при оказании населению медицинской помощи. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики [72]. Всемирная организация здравоохранения, регулярно публикующая рейтинги систем здравоохранения стран мира, считает главным не их научную и материально-техническую базу, а доступность медицинского обслуживания для населения [147].
Необходимо изменение приоритетов в сторону более широкого внедрения малозатратных стационарозамещающих технологий, к которым относятся дневные стационары при амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях [31,181]. Актуальным является внедрение современных ресурсосберегающих и малоинвазивных лечебных технологий в медицинскую практику [50].
Амбулаторно-поликлиническая служба оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи. Отсутствует экономическая мотивация развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и лечении, что отрицательно влияет на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья [139].
Сегодня, несмотря на отставание отечественной амбулаторной хирургии от современных достижений стационарной хирургии, тем не менее, возникают предпосылки для расширения объема хирургической помощи в амбулаторных условиях [3]. Еще в 1991 году Коллегия Министерства здравоохранения СССР рассмотрела вопрос о состоянии хирургической помощи населению страны в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В ее решении было отмечено, что до 40-50% плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях. Однако широкого распространения центры амбулаторной хирургии так и не получили. Отсутствие экономической мотивации, слабая материально-техническая база амбулаторно-поликлинических учреждений и недостаточное финансирование не позволили задействовать значительный потенциал новой формы оказания медицинской помощи [191].
С трудом меняются стереотипы мышления главных врачей, акцентирующих внимание на экстенсивных показателях работы ЛПУ. Сохранение «лишних» коек любой ценой, затрудняющее сдвиг финансирования в пользу первичного амбулаторного звена, использование специализированных мощностей для оказания помощи непрофильным больным, разрыв в квалификационных уровнях врачей стационаров и поликлиник, села и города, являются наиболее характерными и очевидными причинами медленной реорганизации медицинской отрасли [123].
Определение необходимой выборки и репрезентативности результатов социологического исследования
Объектом СИ при изучении общественного мнения являются большие группы людей. Поэтому проведение сплошного социологического опроса не всегда представляется возможным. Проблема решается при помощи выборочного метода, позволяющего на основании опроса отдельных групп респондентов получать с высокой степенью точности информацию о генеральной совокупности, располагая сравнительно ограниченным объемом социологических данных. Методологической основой проведения выборочного СИ служит теория выборки, являющаяся частью статистики, тесно связанной с теорией вероятности.
Качество выборочного СИ определяется репрезентативностью и обоснованностью выборки. Репрезентативность - свойство выборки отражать характеристики изучаемой (генеральной) совокупности. Различие между характеристиками выборочной и генеральной совокупностей называют ошибкой репрезентативности. Обоснованность или надежность выборки определяется гарантией определенной ошибки выборки. Знание репрезентативности и обоснованности выборочной совокупности позволяет изучать параметры генеральной совокупности на основе выборочных данных.
При организации и проведении СИ проводится обоснование численности выборочной совокупности, обеспечивающей необходимую точность и надежность случайной выборки. При социологических опросах используется бесповторная случайная выборка (один респондент заполняет анке ш ту только один раз). Формула расчета объема выборки при бесповторной случайной выборке следующая:
п - № где: п - объем выборки;
а2 - дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности;
t - коэффициент доверия (критерий достоверности);
А - предельная ошибки выборки;
N - численность генеральной совокупности.
Формула (1) применяется для определения величины выборки при заранее заданном размере генеральной совокупности (N). При достаточно больших значениях N произведением t с можно пренебречь и тогда формула (1) приобретает следующий вид:
I) = -д2Т (2)
Формулы (1) и (2) могут использоваться и для расчета необходимой численности случайной выборки, характеристика которой представлена только двумя качественными признаками, фиксирующими наличие или отсутствие какого-либо качества у респондента, что соответствует ответам на вопрос анкеты "да" или "нет". Дисперсия (а2) в этом случае будет равна произведению доли лиц, обладающих определенным качественным признаком (р), и доли лиц, не имеющих его (g): a2=pxg = px(l-p) (3)
Максимальная дисперсия наблюдается при равном распределении ответов респондентов на вопрос, допускающий два альтернативных вари-анта ответа "да" и "нет" или "1" и "О", и будет равна a = р х g = 0,5 х 0,5 = 0,25. Максимальное значение дисперсии (0,25) можно использовать при расчете необходимой численности случайной выборки без пилотажного исследования.
Необходимая численность выборочной совокупности (п) тем больше, чем больше дисперсия исследуемого признака (а2), то есть при "однообразном" составе генеральной совокупности по исследуемому признаку (малая дисперсия) требуется меньшее число респондентов, и, наоборот, при большом "разнообразии" состава генеральной совокупности (большая дисперсия) требуется больший объем выборки.
Необходимую численность выборки (п) при социологическом опросе можно рассчитать лишь зная определенные параметры генеральной совокупности по каждому исследуемому признаку, но изучение их как раз и является целью проводимого исследования, поэтому для практического использования в формулы (1) и (2) вместо значения дисперсии генеральной совокупности по каждому вопросу социологической анкеты подставляют их оценку, вычисленную по результатам пилотажного исследования. Для расчета необходимой случайной выборочной совокупности по дихотомическим вопросам можно использовать максимальную величину дисперсии 2 = р g), равную 0,25, что позволяет рассчитывать завышенную численность выборки, гарантирующую меньшую ошибку выборочной совокупности без предварительного проведения пробного социологического опроса.
Предельная ошибка выборки (А) и коэффициент доверия (t) устанавливаются исследователем в зависимости от требуемой точности и надежности проводимого СИ. Наиболее распространенными значениями в СИ являются: А = 0,05 и t = 2, что обеспечивает достоверность результатов в 95 случаях из 100 с предельной ошибкой ± 5 процентов. Например, нужно получить результаты СИ при использовании анкеты с дихотомическими вопросами с максимальной ошибкой выборки ± 5% (А = 0,05) с доверительной вероятностью 0,95. Величину коэффициента Следовательно, результаты СИ (при дихотомическом распределении ответов) с максимальной ошибкой ± 5% могут быть получены в 95% случаев при опросе 400 человек. 117 Если мы заранее знаем размеры генеральной совокупности (предположим, численность работников ЛПУ равна одной тысяче человек, N = 1000), то используем формулу (1): Когда исследование закончено и получены результаты, необходимо оценить точность измерения или величину предельной фактической ошибки выборки (А) по следующей формуле: При достаточно больших N величиной 1/N можно пренебречь и формула (4) приобретает следующий вид: А Ч І/ "7Г Например: На дихотомический вопрос анкеты ответило 482 респон дента, из них 23% дали положительный ответ, а 77% - отрицательный. Ко эффициент доверия взят равный 2. Нужно определить предельную ошибку выборки, которая равна: ,
Московская областная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью
29 мая 2000 г. Правительство Подмосковья своим постановлением № 40/6 утвердило Московскую областную программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а также виды и условия оказания медицинской помощи, не входящие в Московскую облгстную программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Министерству здравоохранения МО совместно с Московским областным фондом ОМС было поручено:
определить перечень учреждений здравоохранения, участвующих в реализации Московской областной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью;
ежегодно доводить объемы медицинской помощи, предусмотренные Московской областной программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, до глав муниципальных образований, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в МО и иных учреждений здравоохранения, участвующих в Московской областной программе ОМС.
Органам местного самоуправления рекомендовано обеспечить финансирование оказания подведомственными учреждениями здравоохранения медицинской помощи населению в объемах, предусмотренных Московской областной программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Московская областная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью разработана на основе соответствующей федеральной программы в соответствии с методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Программа представляет собой комплексный нормативный правовой акт, определяющий перечень заболеваний, видов, объемов, порядка и условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ, зарегистрированным в установленном порядке по месту жительства либо по месту пребывания на территории МО, за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований, средств ОМС и других поступлений.
Целью разработки Программы является создание единого механизма реализации конституционных прав населения МО в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи, обеспечение сбалансированности обязательств по предоставлению населению бесплатной медицинской и лекарственной помощи и выделяемых для этого финансовых средств.
Населению МО в рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина, вызванных заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
2. Амбулаторно - поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в т.ч. диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому. 3. Стационарная помощь:
- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
- при патологии беременности, родах и абортах;
- при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях системы здравоохранения, а также для проведения медико - социальной экспертизы.
Медицинская помощь по Программе предоставляется при следующих группах болезней и состояниях: инфекционные и паразитарные болезни, венерические заболевания, туберкулез, СПИД, новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета, болезни крови и кроветворных органов, психические расстройства, наркологические заболевания, болезни нервной системы, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни уха, горла, носа, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, заболевания зубов и полости рта, болезни мочеполовой системы, болезни женских половых органов, беременность, включая аборты по медицинским и социальным показаниям, роды, послеродовый период, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения у детей и взрослых, состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде, ожоги, отравления и другие воздействия внешних причин.
Программой также определены: перечень видов медицинской помощи, учреждений здравоохранения, мероприятий, финансируемых за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований МО;
Пути улучшения демографической ситуации и состояния здоровья населения
Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в стране и неудовлетворительное состояние служб здравоохранения определили негативные тенденции в динамике показателей естественного движения и заболеваемости населения. Медико-демографические процессы в МО в целом тождественны общероссийским. Особую тревогу вызывает продолжающийся рост смертности и снижение рождаемости. Значительная естественная убыль населения представляет серьезную угрозу для самого существования государства и российской нации. Не случайно, что Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года разработана на основе Указа Президента Российской Федерации от 10.01.2000 г. № 24 "О Концепции национальной безопасности Российской Федерации".
Сформировавшиеся тенденции в области естественного и миграционного движения населения предопределяют дальнейшее сокращение его численности, а также старение населения. По прогнозам Госкомстата РФ, население страны через пятнадцать лет сократится на 7,2 %, а численность лиц, выходящих за пределы трудоспособного возраста, почти в два раза превысит численность лиц, достигших 16 лет. В ближайшей и среднесрочной перспективе естественная убыль населения МО из-за сложившейся половозрастной структуры будет в среднем выше, чем по стране. Частично процессы депопуляции будут компенсироваться за счет миграции населения из других субъектов РФ. Следует также учитывать более низкий уровень среднего возраста мигрантов по сравнению с жителями области, что несколько замедлит процессы старения населения и падения рождаемости. Долгосрочная перспектива демографического развития МО будет целиком зависеть от социально-экономических процессов в нашей стране.
Согласно Концепции, целями демографического развития РФ являются стабилизация численности населения и формирование предпосылок к последующему демографическому росту.
К основным задачам демографического развития относятся:
1. В области укрепления здоровья и увеличения ожидаемой продол жительности жизни:
- увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения;
- увеличение продолжительности здоровой (активной) жизни;
- улучшение репродуктивного здоровья населения;
- улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов.
2. В области стимулирования рождаемости и укрепления семьи:
- создание предпосылок для повышения рождаемости;
- всестороннее укрепление института семьи как формы гармоничной жизнедеятельности личности;
- создание условий для самореализации молодежи;
- обеспечение адресной социальной защиты семьи, включая предоставление материальной помощи при рождении ребенка.
3. В области миграции и расселения:
- регулирование миграционных потоков в целях создания действенных механизмов замещения естественной убыли населения РФ;
- повышение эффективности использования миграционных потоков путем достижения соответствия их объемов, направлений и состава интересам социально-экономического развития РФ;
- обеспечение интеграции мигрантов в российское общество и формирование толерантного к ним отношения.
По замыслу Концепция должна служить ориентиром для органов государственной власти и местного самоуправления при решении вопросов, касающихся рождаемости, оказания поддержки семье, здоровья, продолжительности жизни, миграции и иных аспектов демографического развития. Однако путь от провозглашенных приоритетов демографического развития до их практической реализации, реально подкрепленной финансовыми и материальными ресурсами, может быть очень долгим. Несомненно, что решение демографической проблемы возможно только на основе программно-целевых методов управления. Однако федеральная целевая программа по демографическому развитию в настоящее время отсутствует.
Социально-экономические процессы в стране оказывают доминирующее влияние на состояние здоровья населения. Без решения насущных проблем в области экономики, социальной политики и экологии улучшение общественного здоровья не представляется возможным. Для преодоления негативных тенденций развития медико-демографической ситуации требуются целенаправленные усилия по повышению материального благосостояния и качества жизни населения, формированию навыков здорового образа жизни, повышению уровня санитарно-гигиенической культуры, уменьшению психоэмоциональной напряженности и несбалансированности питания. Результаты от указанных мероприятий, учитывая большую инертность медико-демографических процессов, возможны только через достаточно продолжительный промежуток время.
Вместе с тем необходимо выделить основные факторы, влияющие на предотвратимую смертность и заболеваемость и зависящие в значительной мере от служб здравоохранения.
