Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отечественные и зарубежные исследователи о современных проблемах дорожно-транспортного травматизма 12
1.1. Эпидемиология дорожно-транспортного травматизма в современных условиях 12
1.2. Факторы риска дорожно-транспортных травм и причины их неблагоприятных исходов 15
1.3 Деятельность служб экстренной н первичной медицинской помощи населению и судебно-медицинской экспертизы, участвующих в ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий 27
1.4. Система обеспечения безопасности автомобильного транспорта и профилактики автодорожного травматизма 37
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2. 1 Социально-экономическая, природно-климатическая и медико-демографическая характеристика изучаемой территории 42
2.2. Объем, методы и программа исследования 52
Глава 3. Эпидемиология дорожно - транспортного травматизма на территории Амурской области 59
3.1 Распространенность, факторы риска н причины дорожно-транспортных травм 59
3.2 Характеристика дорожно-транспортных происшествий с участием различных видов транспортных средств 75
3.3 Социально-гигиеническая характеристика потерпевших в дорожно-транспортных происшествиях 85
Глава 4. Медико-социальная и экспертная оценка дорожно-транспортной травмы 95
4.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика дорожно-транспортных травм 95
4.2 Исходы дорожно-транспортных травм 103
Глава 5. Экспертная оценка системы обеспечения безопасности автомобильного транспорта и профилактики автодорожного травматизма 111
5.1 Организация экстренной и первичной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях 111
5.2 Система судебно-медицинской экспертизы пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях 123
5.3 Совершенствование системы первичной профилактики дорожно-транспортного травматизма 129
Заключение 143
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список используемой литературы 163
Внедрение результатов научно-исследовательской работы в практику здравоохранения 163
Приложения 184
- Факторы риска дорожно-транспортных травм и причины их неблагоприятных исходов
- Распространенность, факторы риска н причины дорожно-транспортных травм
- Клинико-эпидемиологическая характеристика дорожно-транспортных травм
- Совершенствование системы первичной профилактики дорожно-транспортного травматизма
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные социально-экономические условия на территории Российской Федерации оказывают существенное влияние на формирование общественного здоровья, в том числе в части изменений уровня и структуры заболеваемости и смертности населения. В Российской Федерации впервые за многовековую историю на первый план выходит класс травм, отравлений и несчастных случаев (Стародубов В.И. и соавт., 2003), обусловливающих значительный экономический и социальный ущерб. Значительную долю в структуре травматизма и смертности от него составляет дорожно-транспортная травма.
По данным ВОЗ (2004 г.), в мире каждые 30 секунд на дорогах погибает один человек. Таким образом, ежегодно жертвами ДТП становятся 1,2 миллиона человек и еще 20-50 миллионов - получают увечья. (Faith N., 1997). На уход за пострадавшими расходуется 425 миллиардов евро в год. Экономический ущерб от ДТП во всем мире оценивается от 518 до 800 млрд. долларов США в год и в разных странах колеблется от 1% до 10% ВНП (Двойрин В.В., Погорелова Э.И., 1994; Шипунов Д.А., 1997; Peden M. et al., 2004).
Снижение травматизма входит в число наиболее важных медико-социальных задач любого государства. В экономически развитых странах травмы и несчастные случаи находятся на втором месте среди причин первичной инвалидизации и третьем - среди причин смертности населения. В России среди причин смерти травмы и отравления занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. У людей моложе 45 лет смертность от травм выходит на первое место (Николаева Е.В., 2003).
Дорожно-транспортный травматизм в настоящее время превратился в пандемию, далеко превзойдя по числу дней нетрудоспособности и летальных исходов инфекционные и паразитарные заболевания (Фархатов А.З., 1999; Arroyo I., Crosby L., 1995; Jacobs G. et al., 2000).
В процессе дорожного движения в Российской Федерации ежедневно участвует около 20 млн. транспортных средств: автомобилей, автобусов и мотоциклов. Каждые сутки на дорогах страны совершается 410 аварий, в которых погибают 84 и получают ранение 470 человек. Потери рабочего времени, обусловленные непосредственным ущербом от ДТП, затратами на компенсацию их последствий составляют 170-200 млн. человеко-дней в год. Из общего числа смертельно травмированных свыше 70% составляют лица трудоспособного возраста, более 7% становятся инвалидами (по данным НИЦ ГАИ МВД РФ, 1999 год).
В этой связи возникает необходимость медико-социального анализа и экспертной оценки дорожно-транспортных происшествий и их последствий на региональном уровне в целях совершенствования первичной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и службы судебно-медицинской экспертизы по делам о дорожно-транспортной травме, повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Создание методических пособий и рекомендаций для специалистов служб экстренной медицинской помощи и судебно-медицинских экспертов позволит рассматривать автодорожную травму в свете современного подхода к механогенезу причин возникновения, установки непосредственной причины смерти и тяжести причиненного вреда здоровью.
Все вышеотмеченное предопределило актуальность настоящего исследования и послужило основанием для его проведения.
Целью данного исследования является изучение эпидемиологии дорожно-транспортного травматизма, позволяющее разработать методические подходы по совершенствованию системы экспертной оценки автодорожной травмы, повышению эффективности лечебных и профилактических мероприятий.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
- изучить распространенность, факторы риска, основные причины и исходы дорожно-транспортных травм, выявить эпидемиологические и региональные особенности в современных социально-экономических условиях;
-провести медико-социальный анализ основных причин прогрессирующего роста автомобильных дорожно-транспортных происшествий и их неблагоприятных последствий и разработать рекомендации, направленные на снижение их уровня;
-провести экспертную оценку и анализ деятельности служб экстренной и первичной медицинской помощи, участвующих в ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий и разработать рекомендации по повышению их эффективности и совершенствования методов судебно-медицинской экспертизы;
-разработать организационную технологию оптимизации системы управления безопасности дорожного движения и профилактики неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм и дать прогнозную оценку эффективности ее внедрения.
Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный социально-гигиенический и эпидемиологический анализ уровней и динамики дорожно-транспортного травматизма среди популяции городского и сельского населения, выявлены их региональные особенности и статистические закономерности в современных социально-экономических условиях. Изучены факторы риска, причины и исходы дорожно-транспортных травм, разработаны методы совершенствования их экспертной оценки и результатов медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. Научно обоснована и разработана система медико-социальной и экспертной оценки последствий дорожно-транспортных травм и методические подходы совершенствования и повышения эффективности мероприятий служб экстренной и первичной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Разработана организационная технология, позволяющая оптимизировать систему управления безопасности дорожного движения и профилактики неблагоприятных последствий ДТП и дана, с использованием методов математического моделирования, прогнозная оценка эффективности ее внедрения.
Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими научно обосновать предложения по совершенствованию системы профилактики дорожно-транспортного травматизма и снижения уровня его неблагоприятных исходов на основе комплексного социально-гигиенического анализа и экспертной оценки дорожно-транспортного травматизма. Для внедрения в практическую деятельность разработан лечебно-диагностический алгоритм и стандарты оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, организационная структура Координационного центра по обеспечению безопасности дорожного движения и профилактики дорожно-транспортного травматизма. Результаты анализа эпидемиологии автодорожной травмы, основных причин их возникновения и последствий используются в организациях здравоохранения, оказывающих экстренную первичную и специализированные виды медицинской помощи населению, учреждениях министерства внутренних дел, специалистами службы судебно-медицинской экспертизы в целях повышения эффективности своей деятельности, подтвержденной методами прогнозной оценки.
Внедрение результатов исследования. На основе проведенных исследований подготовлено и издано методическое пособие "Организация медицинской помощи, диагностические стандарты и лечебные мероприятия пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях", информационное письмо "Судебно-медицинская экспертиза пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях", утвержденные департаментом здравоохранения Администрации Амурской области. По результатам исследования подготовлены предложения для включения в целевую комплексную программу "Обеспечение безопасности дорожного движения в Амурской области на 2007-2012 гг.", направленные на профилактику дорожно-транспортного травматизма и снижения экономических и социальных потерь общества, уменьшения риска возникновения дорожно-транспортных происшествий и их неблагоприятных последствий. На основании результатов диссертационной работы внесены предложения по совершенствованию методов экспертной оценки и анализа дорожно-транспортного травматизма и его последствий службой судебно-медицинской экспертизы. Материалы научно-исследовательской работы используются в образовательном процессе в средних и высших учебных заведениях г. Благовещенска Амурской области.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В современных социально-экономических условиях наблюдается высокий уровень распространения дорожно-транспортных травм и их неблагоприятных последствий.
2. Эпидемиологические и региональные особенности дорожно-транспортного травматизма, их факторы риска и основные причины.
3. Медико-социальная и экспертная оценка деятельности служб экстренной и первичной медицинской помощи, участвующих в ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий.
4. Организация и управление системой безопасности дорожного движения, повышение ее эффективности и профилактика дорожно-транспортного травматизма в современных социально-экономических условиях региона требуют совершенствования.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях: Научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов Амурской области (г. Благовещенск, 2002 год), Заседании общества судебно-медицинских экспертов Амурской области (г. Благовещенск, 2003 год), V региональной научно-практической конференции "Молодежь 21 века: шаг в будущее" (г. Благовещенск, 2004 год), Областной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов (г. Благовещенск, 2004г.) Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов органов здравоохранения субъектов РФ (Казань, 2006 год), Областной научно-практической конференции общества судебно-медицинских экспертов Амурской области (г. Благовещенск, 2006 г.).
Факторы риска дорожно-транспортных травм и причины их неблагоприятных исходов
В дорожном движении риск является функцией четырех составляющих. Первая составляющая - это общее количество передвижений или поездок, осуществляемых различными участниками дорожного движения в рамках данной системы, которое обусловливается плотностью населения. Вторая - это, лежащая в основе риска, вероятность аварий на дорогах, определяемая тем или иным воздействием. Третья - представляет собой обусловленную авариями вероятность травматизма. Четвертая составляющая - это последствия травматизма. Риск можно объяснить ошибкой человека, кинетической энергией, выносливостью человеческого организма и медицинской помощью, оказываемой после дорожно-транспортных происшествий (Rumar К.., 2000).
Дорожно-транспортный травматизм, наряду с сердечно-сосудистыми болезнями, раком и инсультом, следует рассматривать в качестве отдельной проблемы в области здравоохранения, которую можно решить с помощью соответствующих мер, позволяющих во многих случаях предотвратить несчастные случаи (Bolen J. et al., 1997).
За последние годы в ряде государств (США. Финляндия, Франция, Швеция, Япония) наблюдается снижение или стабилизаиия основных показателей аварийности на дорогах. Одним из важнейших показателей безопасности дорожного движения является число погибших на 100 тысяч населения. Согласно ВОЗ (2004), в странах Европейского региона самые низкие и самые высокие показатели травматизма различаются в 11 раз. По имеющимся данным за 1999-2001 гг. самые высокие показатели смертности от ДТП на 100000 населения зарегистрированы в Латвии- 23,5, Литве-21,5, Российской Федерации - 19,7 и Греции - 19,3, самые низкие - в развитых странах Европейского союза: Великобритании - 5,5, Швеции - 5,8, Финляндии - 7,8, Германии - 8,5 (Рачиоппи Ф. и соавт., 2004).
В 2003 году, по данным ГИБДД, в России смертность от ДТП значительно возросла и составила 24,9 на 100 000 населения, то есть вышла на уровень стран африканского континента. С учетом смертности в течении 30 суток этот показатель будет еще выше, так как в России в сроки свыше семи суток умирает от 7,8% до 10,8% от всех погибающих вследствие ДТП (Краснов А.Ф., Соколов В-А.. 1995; Журавлев СМ., Теодоридис К.А.. 1996: Ходосевич С.А., 1996).
По данным Государственного доклада "О состоянии безопасности дорожного движения в Российской Федерации" (2003), среди всех видов травматизма дорожно-транспортный составляет до 75%, причем, на пострадавших в ДТП приходится более 60% общего количества тяжелых механических травм (табл. 1).
Проведенный анализ материалов ВОЗ по 55 странам мира показывает, что смертность при автотранспортных несчастных случаях составляет в среднем 15,98 на 100 тыс. населения (среди мужчин - 21,41, среди женщин - 8,04). Если следовать этим расчетам, то ежегодно в мире от автотранспортных несчастных случаев погибает около 1 млн. человек, а в России - 20-25 тыс. Однако в действительности на дорогах людей погибает намного больше. Только в 1995 году, по данным ГИБДД МВД Российской Федерации от автотранспортных несчастных случаев пострадало 184 тыс. человек. Всего же за 30 последних лет потери по этой причине составили 1 млн. человек (Журавлев СМ. с соавт., 1996).
Анализ данных и динамики основных показателей аварийности, по данным Государственного доклада "О состоянии безопасности дорожного движения в Российской Федерации", свидетельствует о том, что уровень дорожно-транспортного травматизма в стране остается крайне высоким и имеет тенденцию к росту. Незначительное снижение (в 1999 и 2000 годах) количества ДТП и числа пострадавших в них практически не повлияло на изменение сложившейся общей негативной тенденции, о чем свидетельствует увеличивающийся рост всех основных показателей аварийности в последние годы. Так, прирост количества ДТП, числа погибших и раненых уже в 2002 году превысил аналогичные показатели предшествующего года в 1.7-3,2 раза.
Из четырех основных способов передвижения - автомобильным, железнодорожным, воздушным или водным транспортом - несравненно самым опасным с точки зрения травматизма в расчете на километр пути является автомобильный транспорт (Miller Т el al.. 1999; Koomstra М.К., 2003). Среди различных видов травматизма исключительное положение в силу распространенности, четко выраженной тенденции к росту, тяжести последствий и, s первую очередь, по количеству смертельных исходов занимает травматизм при дорожно-транспортных происшествиях (Попов И.Ф., Чайченко В.П., 1985; Завальнкж А.Х.. 1991; Шапиро К.И., 1991; Журавлев СМ. с соавт., 1993; Copeland A.R.,1991).
По данным международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, которые были опубликованы в издании "Доклад о мировых катастрофах 1998 года", в XX веке автомобиль явился причиной смерти около 30 млн. человек. В 1990 году ДТТ занимал 9 место среди основных причин смерти и к 2020 году он будет занимать 3 место в мире среди проблем здоровья и мировой классификации причин смерти и нетрудоспособности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и депрессиям, находясь впереди инфекций дыхательных путей, туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В связи с этим. Всемирная организация здравоохранения объявила 2004 год - годом безопасности дорожного движения, который должен положить начало всемирной борьбы с травматизмом, вызванным ДТП.
Проблема дорожно-транспортного травматизма является составной частью проблемы неинфекционных заболеваний, на которые приходится до 87% смертей в развитых странах, до 47% - в развивающихся странах и до 90% -в России (Пардель X. с соавт.. 1995; Норманн Л.Г., 1962: Оганов Р.Г. с соавт., 2002).
Из всех неинфекционных заболеваний наибольшая смертность, как в развитых странах, так и в России, приходится на болезни системы органов кровообращения (54,6%) (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 1999). Однако, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, главным фактором, оказывающим наибольшее влияние на социально-экономические последствия для общества, должна рассматриваться не общая смертность, а преждевременная смертность в трудоспособном возрасте (Пардель X. с соавт., 1995; Сердюков А.Г. с соавт., 1999; Мельниченко Л.В., 1999).
На лиц в возрасте 15-44 лет приходится более половины всех смертельных случаев в ДТП во всем мире. Их доля составляет около 60% всей инвалидности, полученной в связи с дорожными травмами (Peden М. et al., 2002).
В России неестественные причины определяют 1/3 умерших в трудоспособном возрасте, что самым непосредственным образом влияет на неблагоприятное формирование и состав трудовых ресурсов в стране (Бруй Б.П., Королев И.А., 1993; Королев И.А., Бруй Б.П.. 1994). Первое место среди причин смерти, вызывающих потерю трудового потенциала, занимают травмы и отравления, которыми обусловлено 38% общих потерь (Комаров Ю.М., 1997).
Средний возраст погибших мужчин от травм и отравлений в России в 2000 году составил 42,6 лет, женщин - 49,0 лет (Стародубов В.И. с соавт., 2003).
Количество погибших от дорожно-транспортных травм колеблется от 17,0% до 78,0% (Левенец В.Н., Пляцко В.В.,1980; Журавлев СМ., 1981; Шапиро К.И. с соавт., 1991; Шапиро К.И. с соавт.. 1992). По данным Лисицына Ю.П. (1992), структура смертности от неестественных причин показывает, что 30-40% и более всех смертей от несчастных случаев приходится на смертность от транспортного травматизма, средний возраст погибших по этой причине еще меньше.
Мировая статистика свидетельствует, что по уровню смертности от дорожно-транспортных происшествий Россия значительно обогнала западноевропейские страны. По данным МВД России за 1997 - 2002 годы в дорожных авариях погибли 171,2 тыс. человек и получили увечья 943,8 тыс. человек. По сведениям Европейской экономической комиссии смертность от ДТП составляет в среднем 15,98 на 100 тыс. населения (среди мужчин в 2,7 раз больше, чем среди женщин). Принимая во внимание, что в мире насчитывается около 6 млрд. людей, общее число смертельных ДТП составляет почти 1 млн. в год (Шипунов Д.А., 2001, Peden М. et al„ 2004).
Дорожно-транспортный травматизм формируется как результат функционирования системы человек-дорога-автомобиль, а также внешних условий, обеспечивающих функционирование этой сложной системы. Система, которая саморегулируется, не требует ежедневных гигантских усилий огромного числа участников этот системы, а медицинские и социально-экономические последствия ДТТ не превышают аналогичные показатели экономически развитых стран называют идеальной. Такую систему в России надо создавать (Осипов В.В.. 2004)
Распространенность, факторы риска н причины дорожно-транспортных травм
Дорожно-транспортный травматизм распространен повсеместно, где развита автодорожная сеть и где соприкасаются три основных его компонента: человек-дорога-автомобиль.
Уровень автодорожного травматизма на территории Амурской области за период с 1986 года по 2002 год увеличился с 86,2 на 100 000 населения до 166,6 - в 1,9 раза (р 0,001). По Российской Федерации уровень автодорожного травматизма на І00000 населения - 155,8, по Дальневосточного округу - 173,7. Среднегодовой темп прироста показателя составил 12,0%. При этом, резкое увеличение уровня дорожно-транспортного травматизма, начавшееся в 1988 году, достигло пикового значения в 1991-1992 гг. Период 1993-1995 годы характеризовался некоторым снижением частоты травматизма {с 162,5 до 121,4 на 100 тыс. населения), однако чатем начался период нового подъема, продолжающийся и в настоящее время (рис. 4).
В структуре пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях достоверно (р 0,001) чаще преобладают мужчины, удельный вес которых варьирует от 60,4 до 75,2% {рис. 5). Данное соотношение наблюдается во всех возрастных группах населения работоспособного возраста.
Уровень травматизма среди городского населения значительно выше, чем среди сельского и варьирует от 150,8 до 189,8 на 100 тыс. населения, при этом удельный вес городских жителей среди участников ДТП в 3,3 раза больше, чем сельских жителей.
Анализ социальной структуры потерпевших в дорожно-транспортных происшествиях свидетельствует об её интенсивной динамике за исследуемый период. Если в 1983 году в структуре лиц, получивших автодорожную травму значительную долю составляли работающие контингенты населения (71,4%), то к 2005 году их удельный вес уменьшился до 48,2% (р 0,001) (рис. 6).
В структуре контингента лиц, получивших автодорожные травмы значительный удельный вес составляют работники транспорта (11,5±1,2%), службы быта и торговли (соответственно 11,8±1,2% и 13,9±1,2%), лесной и деревообрабатывающей промышленности (9,4± 1,1 %), государственного и муниципального управления (12,9±1,2%).
В структуре пострадавших в ДТП наблюдается большой удельный вес водителей ТС, получивших травму при выполнении свои профессиональных обязанностей.
Среди контингента неработающего населения в структуре лиц, получивших автодорожную травму превалирующую долю составляют учащиеся, при этом их доля уменьшилась в 72,2% в 1983 году до 43,1% в 2005 году (р 0,001). Одновременно удельный вес безработных граждан, получивших травму увеличился с 8,3% в 1983 году до 34,8% - в 2005 году (р 0,001)(рис. 7).
Также обращает на себя внимание изменение удельного веса травмированного в ДТП неработающего населения в структуре всех пострадавших в результате дорожно-транспортных травм. По нашим данным, повышение удельного веса лиц, неработающих по причине безработицы, среди участников ДТП в период 1983-2005 произошло в 10,5 раза (р 0,001).
Анализ сезонных колебаний частоты дорожно-транспортных происшествий свидетельствует о наличии определенных закономерностей.
За исследуемый период большинство (39,9±1,5%) ДТП происходило летом, при этом, максимальный удельный вес дорожно-транспортных происшествий в летний период года был зарегистрирован в 1984 году (49,3±1,3%), а минимальный - в 2002 году (30,7±1,7%) (рис.9).
В зимний период в большинстве случаев (42,4±1,8%) травмируются пешеходы, являющиеся самой незащищенной категорией участников дорожного движения; при этом травматизации пешеходов способствует неудовлетворительное состояние дорог, в частности гололед.
В летний период года в структуре пострадавших в ДТП значительный удельный вес (49,4±1,7%) составляют пассажиры ТС, при этом доля водителей снижается до 23,0±0,9%, а пешеходов - до 27,4±0,8%.
Осенью количественные соотношения статуса потерпевших в ДТП представлены следующим образом: пешеходы - 29,3± 1,7%, водители -23,5±1,6%, пассажиры - 47,2±1,5%.
В зимний период года чаще происходят "наезды на пешеходов" (52,0±1,9%) и "столкновения ТС" (31,3±1,7%), остальная часть приходится на "опрокидывания" (2,0±0,2%) и "наезды на неподвижное препятствие" (14,7±3,3%). Весной "наезды на пешеходов" снижаются до 41,9±1,9%, а "столкновения" до - 29,0±1,2%, но повышается удельный вес "опрокидывания автомобилей" (16,1±0,9%). В летний период года "столкновения" составляют 52,8±1,6% в структуре ДТП, а "наезды на пешеходов" -28,7±1,3%.
Осенью на первое место среди видов ДТП выходит "наезд на пешеходов" {44,6±1,6%) и увеличивается удельный вес "столкновений транспортных средств" (39,0± 1,8%).
В дорожно-транспортных происшествиях в летний период погибают 46,8± 1,5% участников дорожного движения. Повышение дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом весной объясняется увеличением интенсивности движения, появлением большого количества на улицах людей, особенно детей.
Для принятия действенных профилактических мер к снижению дорожно-транспортного травматизма важно знать как распределяются ДТП по времени суток.
Распределение ДТП по времени суток происходит по типу "пиков" - с 16 до 20 часов (с 24,0±1,6% до 38,9±],7%) и "спадов" - с 24 до 4 часов (с 19,4±!,5% до 2,1±0,3%), при этом 33,4±1,7% ДТП происходят с 12 до 24 часов, и 4,0±0,3% - с 0 до 4 часов. На этот же период (от 0 до 4 часов) приходится 70,1±1,7% погибших. При этом выявлена прямая, положительная, средней силы корреляционная связь между временем суток и количеством потерпевших (г=0,8).
Столкновения автомобилей наиболее часто происходят с 8 до 12 часов (25,0±1,4%), что объясняется неполной адаптацией водителей к утреннему движению в час "пик", и с 16 до 20 часов - (26,6±1,2%), что объясняется утомлением водителей в конце рабочего дня, спешкой, связанной с завершением производственных дел и желанием в кратчайшие сроки добраться домой.
Наезды на пешеходов чаще всего совершаются с 12 до 20 часов (67,0±1,7%), что по-видимому связано с перегруженностью улиц и дорог, вызванное в это время суток увеличением движения как автотранспорта, так и пешеходов.
Распределение количества ДТП по дням недели также подчиняются определенным закономерностям. Отмечается некоторое увеличение числа дорожно-транспортных происшествий к концу недели и в выходные дни. Наибольший удельный вес ДТП и их последствий приходится на субботу, воскресенье и понедельник. В эти три дня происходит 48,3±1,3% ДТП, погибают в них 46,3±0,6% и получают ранения 44,0±0,8%. При этом достоверных различий в уровнях ДТП и пострадавших в них по дням недели не выявлено (р 0,05).
Обращает на себя внимание, что при распределении тяжести последствий дорожно-транспортных происшествий по дням недели наблюдаются значительные различия их удельного веса, в частности увеличение данного показателя в понедельник (16,0%), и значительного снижения (5,3%) в среду (р 0,05).
Дорожно-транспортные происшествия возникают в результате комплекса причин. Их уровень зависит от особенностей населенного пункта, состояния дорог, структуры транспортного парка, численности и возрастного состава населения, уровня организации дорожного движения и т.д.
В целях профилактики дорожно-транспортного травматизма большую роль играет анализ роли водителей транспортных средств в возникновении дорожно-транспортных происшествий. Статистический анализ свидетельствует, что наиболее часто в аварийных ситуациях участвуют молодые водители в возрасте до 29 лет. Для них наиболее типично несоблюдение дорожных знаков и превышение скорости. К другой возрастной категории, для которой характерен
Клинико-эпидемиологическая характеристика дорожно-транспортных травм
В судебно-медицинской практике довольно часто приходится исследовать травматические последствия смертельного и несмертельного воздействий на человека различных видов транспортных средств. Такого рода повреждения относятся к тупой травме, однако имеют значительные характерные особенности.
Основным повреждающим фактором являются автотранспортные средства, которые отличаются большим конструктивным разнообразием. Повреждения могут причиняться внешними неподвижными элементами конструкции автомобиля, вращающимися частями (колесами), деталями интерьера салона. Все они обычно действуют как тупой предмет с ограниченной травмирующей поверхностью. Эти элементы, как правило, оказывают первичное воздействие, после которого тело может быть отброшено на дорожное покрытие или прижато к какому-то неподвижному предмету, которые в таком случае становятся дополнительными повреждающими факторами и оказывают ударное, сдавливающее или скользящее действие как тупой предмет с неограниченной травмирующей поверхностью. Осколки разбившихся стекол действуют как режущие, колющие или колюще-режущие предметы (Попов В.Л., 2002).
Телесные повреждения, получаемые участниками дорожного движения, для изучения их клинико-эпидемиологических характеристик, условно можно разделить на 2 большие группы: 1) повреждения получаемые внутри салона автомобиля (столкновение, опрокидывание, наезд на неподвижное препятствие); 2) повреждения, получаемые вне салона автомобиля (наезд на пешехода, наезд на велосипедиста). Внутри автомобиля получают повреждения водители и пассажиры, вне салона - пешеходы, велосипедисты. Но следует отметить, что при некоторых видах травмы, чаще всего после опрокидывания и столкновения (если пассажиры и водитель не были пристегнуты), происходит выпадение из транспортного средства участников дорожного движения через открывающиеся боковые двери и лобовое стекло и происходит комбинированная травма -внутри салона и вне салона, что утяжеляет состояние, делает прогноз неблагоприятным и затрудняет диагностику механизма образования телесных повреждений для судебно-медицинской экспертизы.
В структуре телесных повреждений в результате автодорожной травмы наблюдается значительное разнообразие: участники дорожного движения получают как незначительные повреждения (ушибы, кровоподтеки, ссадины, поверхностные раны), так и множественные переломы и разрывы внутренних органов.
В структуре видов телесных повреждений у несмертельно раненых преобладают ушибы мягких тканей - 35,1±1,2%, ссадины и кровоподтеки -19,1±1,03%, переломы различной локализации - 20,5±1,6% и раны мягких тканей - 20,2±1,6%. На долю тяжелых повреждений - разрывов внутренних органов у этой группы пострадавших приходится 3,0±0,4% (рис 34.)
В группе погибших в результате дорожно-транспортных происшествий обращает на себя внимание увеличение (по сравнению с несмертельно пострадавшими) удельного веса разрывов внутренних органов - 1б,7±0,9%. Остальные повреждения распределялись следующим образом: ушибы мягких тканей - 19,7±1,04%, ссадины и кровоподтеки - 18,9±1,03%, раны мягких тканей - 19,2±1,04%, переломы различной локализации 18,9±0,3%; вывихи -3,8±0,5%.
Водители и пешеходы - активные участники дорожного движения: их удельный вес составляет 56,9±1,9% от общего количества пострадавших в ДТП. Пассивными участниками дорожного движения (пассажирами) было получено 42,9±1,3% от всех повреждений. Это связано с тем, что пассажир не следит за ситуацией на дороге, а следовательно расслаблен, чаще всего не пристегнут ремнем безопасности и не может быстро среагировать на изменяющуюся обстановку.
Учитывая, что пассажиры могут травмироваться при различных типах дорожно-транспортных происшествий (столкновение, опрокидывание, наезд на неподвижное препятствие) характер телесных повреждений у них выглядит следующим образом: лидирующее положение занимают ушибы мягких тканей и сотрясения внутренних органов - 33,4±1,2%, раны мягких тканей различной локализации - 22,2±1,6%, переломы костей различной локализации 18,5±1,02%. Отдельное место среди повреждений занимают разрывы внутренних органов составляющие у пассажиров 53,9±1,3% от общего количества разрывов, диагностированных у всех участников ДТП.
При анализе локализации телесных повреждений в результате ДТП выявлено, что травмы головы и туловища у пассажиров занимают соответственно 39.8±1,3% и 22.7±1.1% . у водителей повреждения головы возникают в 37,7±1.3%, а нижних конечностей - 23,3±1,2%. У пешеходов чаще всего (36.2±1.3%) возникают повреждения нижних конечностей и только в 29,9±1.3% - повреждения головы.
В целом повреждения головы у всех участников дорожного движения составляют 35,8±1,3%, нижних конечностей - 25±1,2%, туловища - 21,7±1,3%, верхних конечностей - 14,4±1,0%. Несмотря на то, что повреждения шеи составляют низкий удельный вес в структуре повреждений участников дорожного движения (максимально 3,4±0,05%), являются одной из основных причин инвалидизации населении и смерти от спинального шока (6,3±0,02%) (рис. 36).
Анализ локализации телесных повреждений на различных частях туловища у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях свидетельствует о значительной силе корреляционной связи (г=0,8) локализации телесных повреждений с механогенезом самой травмы, т.е. с видом дорожно-транспортного происшествия.
Повреждения головы при столкновении транспортных средств составляют 40,3±!,3% от общего количества повреждений; при опрокидывании ТС уровень травматизации головы составляет 37,6±1,3%; 25,3± 1,2% повреждений у участников дорожного движения локализуются на туловище.
При наезде на неподвижное препятствие повреждения головы у участников дорожного движения составляют 37,6±],3% и туловища 23,1±1,2%.
У пешеходов при наезде на них транспортных средств на первом месте находятся повреждения нижних конечностей (37,6±1,4%), а телесные повреждения головы диагностируются в 29.7±1,3% случаев.
Для выявления связи между видом ДТП и локализацией телесных повреждений, был применен метод хи-квадрат. Для данного критерия была высчитана Т(наблюдаемая)=7,512. При условии Т Х_а(7,512 6,251), при этом 6,251 - это критическое значения для этого вида с уровнем значимости а=0,1 и степенью свободы 3, нулевая гипотеза отвергается и принимается альтернативная гипотеза. Следовательно, распределение объектов по состоянию изучаемого свойства различно в двух рассматриваемых совокупностях, т.е. локализация телесных повреждений зависит от вида дорожно-транс порти ых происшествий.
Связано это с механогенезом автодорожной травмы: при столкновении, опрокидывании и наезде на неподвижное препятствие у пассажира страдают нефиксированные части туловища (голова), ударяющиеся о части салона внутри автомобиля живот и грудная клетка. Вследствие того, что водитель в большинстве случаев пристегнут ремнем безопасности, то повреждения, локализующиеся на туловище у него менее распространены и составляют 23,3±1,2%, по сравнению с пассажирами, у которых этот показатель составляет 44,4±1,4%.
Следует отметить, что если с переломами костей у пострадавших в дорожно-транспортных происшествий в 1983 году преобладали пешеходы -46,0±0,4%, то в 2005 году пассажиры-ТС (41,8±1,4%).
Повреждения внутренних органов при ДТП также отличаются разнообразием. Чаще всего у смертельно травмированных это разрывы внутренних органов и повреждения (разрушение) головного мозга, несовместимые с жизнью. У несмертельно травмированных повреждения внутренних органов встречаются в виде ушибов, сотрясения и разрывов.
Вследствие целого ряда причин и обстоятельств (характер ДТП, скорость движения автотранспорта, место приложения травмирующей силы, устройство кабины и т.д.) одни части тела получают повреждения чаще, другие - реже. Характер повреждений зависит от механизма травмы (наезд, переезд, падение из автомобиля и др.), силы и направления удара, площади ударяющей части и т.д. Характер повреждений при автомобильной травме разнообразен: от ссадин или незначительных ушибов до тяжелейших множественных переломов и размозжения внутренних органов.
Совершенствование системы первичной профилактики дорожно-транспортного травматизма
В возникновении автодорожных происшествий участвуют различные объекты и субъекты: человек - дорога-автомобиль, которые составляют единую систему управления.
Причины автодорожного травматизма и тяжесть их последствий имеют не случайный характер, а профилактика их является управляемым процессом.
К основным факторам, определяющим причины высокого уровня дорожной аварийности в России, следует отнести:
недисциплинированность водителей транспортных средств и их недостаточная профессиональная подготовка, пренебрежение участниками дорожного движения требованиями безопасности дорожного движения, отсутствие необходимой ответственности руководителей транспортного комплекса всех уровней, отсутствие всеобщего понимания в обществе важности мероприятий по обеспечению БДД;
несовершенство системы управления безопасности дорожного движения, отсутствие акцента на проблеме БДД в государственной политике в области транспорта;
недостаточность технического обеспечения системы БДД в части несоответствия требованиям безопасности технического уровня дорожного хозяйства, транспортных средств, технических средств организации дорожного движения, обучения и переподготовки водителей, систем связи,
1 своевременного обнаружения ДТП и оказания первой медицинской помощи пострадавшим;
высокие темпы автомобилизации в России и отставание темпов строительства новых и реконструкции эксплуатируемых дорог от темпов роста интенсивности дорожного движения.
недостаточно высокий уровень организации оказания медицинской помощи при ДТП на всех ее этапах.
Аварийность автомобильного транспорта связана со многими объективными факторами: ростом автомобилизации населения, нарастающей диспропорцией между количеством транспортных средств и не рассчитанной на современную интенсивность движения дорожной сетью, улучшением скоростных качеств автомобилей Однако, ведущим фактором в системе "человек - автомобиль - дорога" в генезе автодорожного происшествия является субъективный фактор - человек (основной причиной является крайне низкая дисциплина, как водителей, так и пешеходов). Поэтому профилактические мероприятия, направленные на выработку внутренней потребности у человека в безопасном движении, являются важнейшим аспектом в профилактике дорожно-транспортных происшествий.
Как правильно отметили участники Международного транспортного форума по проблемам безопасности дорожного движения, который прошел в Москве 15 декабря 2004 года, "Общество недостаточно обращает внимание на укрепление дорожной культуры, которая должна прививаться с раннего детства и сопровождаться соответствующими воспитательными мерами на протяжении всей жизни таким образом, чтобы каждый участник дорожного движения знал, что несоблюдение им установленных правил рассматривается как нарушение прав и покушение на жизнь, здоровье и благополучие законопослушных граждан".
Государственное и общественное воздействие на участников дорожного движения с целью формирования устойчивых стереотипов законопослушного поведения осуществляется на недостаточном уровне. Ситуация усугубляется всеобщим правовым нигилизмом, осознанием юридической безответственности за совершенные правонарушения, безразличным отношением к возможным последствиям дорожно-транспортных происшествий, отсутствием адекватного понимания участниками дорожного движения причин возникновения дорожно-транспортных происшествий, недостаточным вовлечением населения в деятельность по предупреждению дорожно-транспортных происшествий.
Сложившееся положение дел усугубляется неэффективным использованием реальных рычагов воздействия на негативные процессы, происходящие в области обеспечения безопасности дорожного движения. Меры, принимаемые субъектами Российской Федерации, не носят целенаправленного характера, не подчинены единой задаче и, как следствие, не могут коренным образом изменить существующие негативные тенденции в этой области. Кроме того, в условиях дотационное большинства субъектов Российской Федерации и их значительных социальных обязательств существенно снижаются возможности для решения задач по обеспечению безопасности дорожного движения.
В России фактически отсутствует система организационно-планировочных и инженерных мер, направленных на совершенствование организации движения транспорта и пешеходов в городах (регламентация скоростных режимов, введение одностороннего движения и т.д.). Реализуемые мероприятия носят эпизодический характер. Не определены полномочия федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, связанные с проведением указанных мероприятий.
В ряде нормативных правовых актов дублируются функции федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления. Некоторые сферы общественных отношений в области обеспечения безопасности дорожного движения не урегулированы. Нормы Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях не обеспечивают в полной мере функцию предупреждения правонарушений. Кроме того, отдельные положения законодательства Российской Федерации в области обеспечения безопасности дорожного движения не согласуются с нормами международных договоров, участницей которых является Российская Федерация.
Сложившаяся критическая ситуация в области обеспечения безопасности дорожного движения характеризуется наличием тенденций к ее дальнейшему ухудшению, что определяется следующими факторами:
- высоким уровенем аварийности и тяжести последствий дорожно-транспортных происшествий (в том числе детский травматизм).
- значительной долей лиц активного трудоспособного возраста (26-40 лет) среди лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий;
- продолжающимся ухудшением условий дорожного движения в городах;
- низким уровнем безопасности перевозок пассажиров автомобильным транспортом.
Усугубление обстановки с аварийностью и наличие проблемы обеспечения безопасности дорожного движения требуют выработки и реализации долгосрочной государственной стратегии, координации усилий государства и общества, концентрации федеральных, региональных и местных ресурсов, а также формирования эффективных механизмов взаимодействия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, общественных институтов и негосударственных структур при возможно более полном учете интересов граждан.
В Амурской области, несмотря на ежегодное увеличение количества выявляемых нарушений ПДД работниками подразделений ДПС ГИБДД (2003 год - 244303, 2004 год - 265150, 2005 год - 285738), регистрируется рост смертности от последствий ДТП. В результате ежегодный социально-экономический ущерб от последствий дорожно-транспортных происшествий составляет более 2 млрд, руб.
Прежде всего, для эффективной работы по обеспечению безопасности дорожного движения необходимо объединить усилия всех государственных и общественных структур, занимающихся проблемой безопасности на дорогах.
Система обеспечения безопасности дорожного движения, сформированная без применения программ но-целевого метода, характеризуется недостаточной комплексностью и отсутствием эффективного механизма координации действий федеральных органов исполнительной власти, что ведет к разобщенности при осуществлении деятельности в области обеспечения безопасности дорожного движения.
В настоящее время в целях кардинального изменения существующего положения Правительством России реализуются неотложные меры экономического, организационного и правового воздействия на ситуацию на автодорогах. 20 февраля 2006 г. принята Федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах" (постановление Правительства РФ №100), основной целью которой является сокращение числа погибших граждан в дорожно-транспортных происшествиях.
На основании федеральной целевой программы на территории Амурской области формируется областная целевая программа "Обеспечение безопасности дорожного движения в Амурской области на 2007 - 2012 годы".
Необходимость разработки и реализации региональной Программы обусловлена:
социально-экономической остротой проблемы;
межотраслевым и межведомственным характером проблемы;
необходимостью привлечения к решению проблемы федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и общественных институтов;
наличием региональных особенностей дорожно-транспортного травматизма и системы обеспечения его профилактики.
