Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 24
Глава 3. Заболеваемость и распространенность саркоидоза среди населения Москвы (1995 - 2001 гг.) 32
3.1. Показатель заболеваемости 32
3.2. Заболеваемость саркоидозом в различных возрастно-половых группах 35
3.3.Заболеваемость саркоидозом по административным округам г. Москвы 44
3.4. Сравнительный анализ показателей, характеризующих условия жизни и труда и показателей заболеваемости по административным округам Москвы 51
3.5. Распределение впервые выявленных в 1995 - 2001гг. больных саркоидозом по социальному статусу и профессиям 56
3.6.Распространенность саркоидоза среди населения г.Москвы 59
3.1.Распространенность саркоидоза в административных округах г.Москвы 64
3.8.3аключение 66
Глава 4. Выявление саркоидоза среди различных групп населения Москвы 69
4.1.Пути выявления саркоидоза среди населения Москвы 69
4.2.Выявление саркоидоза среди работников, подлежащих обязательным медицинским осмотрам на туберкулез 73
4.3 . Выявление саркоидоза в группах повышенного риска развития туберкулеза 80
4.4.Особенности возрастно-полового состава впервые выявленных больных саркоидозом 84
4.5. Сопутствующая патология у впервые выявленных больных саркоидозом 89
4.6.Клинические формы саркоидоза у впервые выявленных больных 92
4.7.Заключение 101
Глава 5 . Основные принципы диспансерного наблюдения больных саркоидозом на современном этапе 104
5.1.Система диспансерного наблюдения и взаимодействия городского центра по диагностике и лечению саркоидоза и противотуберкулезных диспансеров 105
5.2 .Фазы развития саркоидоза в соответствии сгруппой диспансерного учета 113
5.3.Дополнительные определения, применяемые для характеристики процесса при саркоидозе, приемлемые для диспансерного наблюдения 117
5.4. Обострения и рецидивы у больных саркоидозом... 117
5.5.Состав контингента VIII группы диспансерного учета, динамика его движения за период 1995 -2001 гг. и эффективность централизованной системы диспансерного наблюдения за больными саркоидозом 163
5.6.Заключение 177
Заключение 182
Выводы 194
Практические рекомендации 197
Список литературы 199
- Заболеваемость саркоидозом в различных возрастно-половых группах
- Распределение впервые выявленных в 1995 - 2001гг. больных саркоидозом по социальному статусу и профессиям
- . Выявление саркоидоза в группах повышенного риска развития туберкулеза
- .Фазы развития саркоидоза в соответствии сгруппой диспансерного учета
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота выявления саркоидоза, особенно с преимущественным поражением органов дыхания, постоянно возрастает и саркоидоз перестает быть редким заболеванием, как это считалось ранее, вследствие чего привлекает к себе все большее внимание фтизиатров и пульмонологов [Хоменко А.Г., 1994; Борисов СЕ. и др., 1995, 1997; Озерова Л.В. и др., 1995, 1998; Костина З.И. и др., 2002; James D., Hosoda Y., 1994; Newman L. et al., 1997; Rybicki B.et al.,1998].
Вопросы диагностики, клиники и лечения саркоидоза широко освещены в отечественной и зарубежной литературе [Борисов С.Е., 1995, 1998, 2002; Костина З.И., 2002; James D., 1994; Glennas A. et al., 1995; Gibson G. et al., 1996; Gottlieb J.et al., 1997; Newman L. et al., 1997; Baughman R. et al., 1998; Lynch J. et al., 1998]. Однако, несмотря на то, что научный интерес к саркоидозу постоянно высок, в этой проблеме и сегодня остается много спорных и не решенных вопросов. В частности отсутствуют достоверные сведения о заболеваемости и распространенности этого заболевания, как в стране в целом, так и таком мегаполисе как Москва. Хотя больные саркоидозом органов дыхания традиционно концентрировались у фтизиатров, значительная их часть в силу многообразия проявлений заболевания рассеивалась в различных по профилю медицинских учреждениях. В связи с вышеизложенным, и предпринято настоящее исследование.
Цель работы. Изучить особенности эпидемиологии саркоидоза в г. Москве и разработать систему диспансерного наблюдения за больными саркоидозом в мегаполисе. Задачи работы 1. Изучить динамику показателей заболеваемости и распространенности саркоидоза среди населения Москвы с 1995 по 2001 гг., особенности формирования показателя заболеваемости саркоидозом в различных возрастно-половых группах. 2. Провести оценку динамики показателя заболеваемости саркоидозом в административных округах г. Москвы и его взаимосвязи с условиями жизни и труда в округах. 3. Определить пути выявления саркоидоза, изучить динамику удельного веса больных саркоидозом, выявленных при профилактических осмотрах в сопоставлении с динамикой показателя охвата населения профилактическими осмотрами (на туберкулез), и оценить влияние мероприятий по раннему выявлению туберкулеза на выявление саркоидоза среди различных групп населения Москвы. 4. Провести расчет и ретроспективный динамический анализ экстенсивных показателей: клиническая структура впервые выявленного саркоидоза, возрастно-половой состав заболевших, частота острого течения и различных внелегочных проявлений, сопутствующей патологии, структура причин смерти больных саркоидозом. 5. Оценить эффективность централизованной системы диспансерного учета больных саркоидозом в единых условиях противотуберкулезной службы Москвы и определить основные принципы диспансерного наблюдения больных саркоидозом на современном этапе. Научная новизна работы • Впервые в динамике охарактеризованы изменения показателей заболеваемости и распространенности саркоидоза среди населения такого мегаполиса, как Москва, и особенности формирования показателя заболеваемости в различных возрастно-половых группах. • Впервые на «сплошном» городском материале изучено влияние мероприятий по раннему выявлению туберкулеза на показатель заболеваемости саркоидозом и выявляемость саркоидоза в различных группах населения. • На диспансерном материале впервые представлена характеристика контингента больных саркоидозом в городе в зависимости от активности поражения и оценка его движения. • На основе многолетнего общегородского опыта унифицированы и адаптированы к условиям Москвы основные принципы диспансерного наблюдения больных саркоидозом на современном этапе.
Практическая значимость работы. На основании оценки ситуации по саркоидозу в мегаполисе и тенденций течения эпидемического процесса на современном этапе (в динамике за 7 лет) определена система диспансерного наблюдения за больными саркоидозом, которая апробирована (путём многолетнего применения) в единых условиях противотуберкулёзной службы Москвы. Важным является то, что данный вариант диспансерного наблюдения внедрен и существует только в Москве, в отличие от других регионов страны, в которых работа с больными саркоидозом ведется либо при центрах и кабинетах кафедр, либо институтов туберкулеза или при республиканских и областных противотуберкулезных диспансерах. Организация работы с больными саркоидозом и своевременный контроль способствовали более своевременной диагностике и, как следствие, улучшению структуры клинических форм сар-коидоза органов дыхания и лучшим результатам лечения больных саркоидозом. Диспансерное наблюдение дает возможность своевременно проводить профилактические курсы лечения, что предотвращает обострения и рецидивы, тем самым способствуя уменьшению остаточных изменений и осложнений, замедлению накопления персистирующих форм саркоидоза.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Организация системы учета больных саркоидозом в единых условиях диспансерной службы Москвы дает возможность получать объективные данные о заболеваемости и распространенности саркоидоза в городе, о характеристике контингента больных саркоидозом и приобрести опыт диспансерного наблюдения за этими больными. 2. Эпидемическая ситуация по саркоидозу в Москве за период 1995 -2001гг. характеризуется ростом показателей заболеваемости и распространенности саркоидоза среди населения. 3. В настоящее время показатель заболеваемости саркоидозом формируется в основном за счет больных, выявленных при обращении с жалобами в медицинские учреждения. 4. Показатель заболеваемости саркоидозом выше в тех округах, где выше показатель загазованности и запыленности атмосферного воздуха. 5. Значительное увеличение числа больных, снятых с диспансерного учета за последние 3 года является результатом систематизированной планомерной работы диспансеров, городского саркоидозного центра и эффективности лечения заболевания у большинства больных. 6. Централизованная единая система диспансерного наблюдения позволяет осуществлять учет и двойной контроль (в противотуберкулезных диспансерах и центр-контроль в городском центре по диагностике и лечению саркоидоза), как за впервые выявленными больными саркоидозом, так и больными с персистирующими саркоидозными изменениями. Такой контроль и проведение профилактических курсов лечения дает возможность предотвращать обострения и рецидивы, что способствует уменьшению остаточных изменений и осложнений, замедлению накопления персистирующих форм саркоидоза и, следовательно, более оперативной работе по переводу больных в группу клинически излеченных.
Внедрение в практику. Основные принципы диспансерного наблюдения больных саркоидозом внедрены в практику работы городского центра по диагностике и лечению саркоидоза при Московском городском научно-практическом центре борьбы с туберкулезом и всех противотуберкулезных учреждений Департамента здравоохранения города Москвы.
Поскольку в литературе и практике не имелось согласованного мнения по диспансерной методике наблюдения за больными саркоидо-зом, для единого подхода к организации такого наблюдения, в городском центре по диагностике и лечению саркоидоза было составлено информационное письмо «Диспансерное наблюдение и лечение больных саркоидозом» для противотуберкулезных диспансеров Москвы по системе диспансерного учета, функциональным обязанностям противотуберкулезных диспансеров и городского саркоидозного центра. В информационном письме представлены основы и стандарты диспансерной методики на современном этапе, внесены дополнительные определения, применяемые для характеристики процесса при саркоидозе, приемлемые для диспансерного наблюдения, и понятия, характеризующие различные варианты течения процесса при саркоидозе. Информационное письмо было распространено во все противотуберкулезные диспансеры города.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию МНГЩ борьбы с туберкулезом (Москва, 2001г.) и 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В тексте содержится 27 таблиц, 74 рисунка, из них 44 рентгенограмм и томограмм органов грудной клетки. Библиография включает 180 источников литературы, из них 83 на русском и 97 на иностранных языках.
Заболеваемость саркоидозом в различных возрастно-половых группах
Учитывая особенности Москвы, как крупного промышленного города, и имеющиеся различия экологической обстановки в округах, а также условий труда и жизни, особый интерес представлял анализ взаимозависимости этих факторов и ПЗ саркоидозом в административных округах Москвы.
Для этих целей использовали характеристику особенностей условий жизни и труда по округам Москвы, представленную И.М. Сон в книге «Административные округа Москвы» (1996).
В ЦАО размещены 4 промышленных зоны и 11 опасных объектов: три - химической опасности, один - радиационной, семь - взрыво- и пожароопасные. Одновременно - высокий процент выбросов загрязняющих веществ от работы автотранспорта, вследствие повышенной плотности автомагистралей и заторов транзитного транспорта. В округе 13,7% лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (условно 6 баллов) и 15,9% - в повышенной загазованности (условно 2 балла). ПЗ саркоидозом в округе колеблется от 3,5 (2001 г.) до 7,2 (1997 г.) на 100 тыс.населения.
В ЗАО на территории Дорогомиловского района расположена промышленная зона и 51 предприятие, имеющее вредный выброс, транспортная магистраль, железная дорога, вследствие чего высокая загрязненность атмосферного воздуха оксидом углерода, диоксидом азота, формальдегидом, фенолом, пылью, бензином. Почва загрязнена цинком. В округе наименьшее среди всех округов число лиц, работающих в запыленных условиях - 6,1% (1 балл), но высокий процент лиц, работающих в условиях повышенной загазованности - 33,9 (8 баллов). ПЗ саркоидозом колеблется от 2,6 (1998 г.) до 5,0 (2000 г.) на 100 тыс.населения. В САО 36 тысяч предприятий, многие из которых объединены в крупных промышленных зон. Отраслевая структура промышленности представлена предприятиями почти всех отраслей индустрии: авиационной, машиностроением, легкой, пищевой, производством строительных материалов, полиграфии, имеются крупные литейные и химические производства, автотранспортные магистрали, железная дорога, несанкционированные свалки. Но по сравнению с другими округами в САО очень низкий процент лиц, работающих в повышенной запыленности -9,7 (3 балла), и наименьший процент среди округов лиц, работающих в повышенной загазованности - 10,3 (1 балл),. ПЗ саркоидозом в округе колеблется от 0,9 (1999 г.) до 2,4 (1997 г.) на 100 тыс.населения.
В ЮАО 2466 промышленных, 1740 строительных и 331 автотранспортных организаций и предприятий. 12,5% лиц работают в запыленных условиях (5 баллов) и 20,6% (4 балла) - в условиях повышенной загазованности. ПЗ в округе колеблется от 1,8 (1995 г.) до 3,9 (1996 г.) на 100 тыс.населения.
На территории В АО размещены 11 промышленно-складских зон. Всего в округе около 4000 промышленных предприятий. Основные вредные вещества в выбросах промпредприятий округа: окислы азота, сернистый газ, аммиак, формальдегид, суммарные углеводороды, кислоты, ацетон, бензол, толуол, ксилол, ацетаты, соединения металлов. В округе 20,5% лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (7 баллов) и 18,7% лиц - в повышенной загазованности (3 балла). ПЗ саркоидозом колеблется от 2,7 (1999 г.) до 4,6 (1997 г.) на 100 тыс.населения. С 1998 года в округе имело место постепенное снижение заболеваемости до 3,1 на 100 тыс. в 2001 г., что возможно связано со спадом производства с 1997 года и сокращением валовых отбросов вредных веществ.
В СВАО размещено более 1000 предприятий, представляющих весь спектр отраслей промышленности: тяжелое и среднее машино 53 строение, химическая, металлургическая, полиграфическая, легкая, деревообрабатывающая. 60% предприятий объединены в 10 промышленных зон. Основными загрязняющими атмосферный воздух веществами являются диоксид азота, окись углерода, суммарные углеводороды, фенол, формальдегид, толуол, взвешенные вещества. В округе имеется несколько автомагистралей и улиц с интенсивным движением автотранспорта. В округе 24,5% лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (8 баллов) и 24,2% лиц - в повышенной загазованности (5 балла). ПЗ саркоидозом колеблется от 2,3 (1995 г.) до 4,3 (2001 г.) на 100 тыс.населения.
В ЮЗАО размещены крупные автотранспортные магистрали, вследствие чего наблюдается интенсивное загрязнение атмосферного воздуха. Многие промышленные предприятия не имеют санитарно-защитных зон и находятся в непосредственной близости от жилых кварталов. Неблагоприятное влияние на жителей ЮЗАО оказывает аэропорт Внуково. Отмечается неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние части территории районов Южное и Северное Бутово, в связи с крупномасштабным строительством. В ЮЗАО 39,9% лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (10 баллов) и 10,8% - в повышенной загазованности (2 балла). ПЗ саркоидозом колеблется от 2,1 (1996 г.) до 6,0 (2001 г.) на 100 тыс.населения.
В ЮВАО сосредоточено более 500 предприятий химической, машиностроительной промышленности, предприятия автотранспорта и механизации, многие из которых (256) используют вещества 1 и 2 классов опасности, 126 применяют канцерогенные вещества. Часть предприятий объединены в 12 промышленных зон. Ряд предприятий, не имеющих мощных выбросов, являются потенциально опасными, так как используют вещества 1 и 2 классов опасности (хлор, хлористый водород, аммиак). По территории округа проходят магистрали общегородского назначения. В округе 36,4% лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (9 баллов) и 37,7% лиц - в повышенной загазованности (9 балла). ПЗ саркоидозом колеблется от 2,1 (1995 г.) до 4,7 (2001 г.) на 100 тыс.населения. В СЗАО валовые выбросы загрязняющих веществ от промышленных предприятий составляют порядка 19 тыс. тонн в год. Значительный вклад в загрязнение окружающей среды вносят объекты теплоэнергетики, в состав выбросов которых входят диоксид азота, диоксид серы, пя-тиокись ванадия. Предприятия автотранспорта являются источником загрязнения воздуха диоксидом азота, оксидом углерода, формальдегидом. Предприятия металлообрабатывающей промышленности выбрасывают в атмосферу ароматические углеводороды, хлорорганические соединения. В округе 21,4% лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (7 баллов) и 21,6% лиц - в повышенной загазованности (4 балла). ПЗ саркоидозом колеблется от 2,1 (1996 г.) до 4,6 - 4,7 (1997 - 2001 гг.) на 100 тыс.населения.
Особенностью промышленности АО Зеленоград является монополизация предприятиями микроэлектроники. Одновременно, в атмосферу округа по данным Зеленоградского комитета Москомприроды, выбрасывается 158 загрязняющих веществ, из которых 12 групп веществ обладают суммарным действием. Основными загрязнителями атмосферного воздуха являются оксиды азота, сернистый ангидрид, взвешенные вещества, оксиды углерода, оксиды марганца, пыль кремнесодержащая, пыль древесная, формальдегид. Лица, работающие в округе в условиях повышенной запыленности, составляют 10,3% (условно 4 балла), повышенной загазованности - 20,7% (4 балла). ПЗ в округе колеблется от 3,4 (2000 г.) до 8,2 (1998 - 1999 гг.) на 100 тыс.населения.
Была изучена взаимосвязь ПЗ саркоидозом и показателей, характеризующих «вредности», в наибольшей степени действующих на органы дыхания, таких как загазованность и запыленность (табл. 3.9.). Все округа были разделены на 2 группы - с ПЗ выше и ниже 4,0 на 100 тыс.населения (средний ПЗ по всем округам). Во всех округах с ПЗ ниже 4,0 на 100 тыс.населения (ЦАО, ЗАО, САО, ЮАО, В АО) суммарный условный показатель запыленности и загазованности был 10 баллов и ниже, и наоборот в округах с ПЗ выше 4,0 (СВАО, ЮЗАО, ЮВАО, СЗАО) - выше 10,0 баллов [по данным Сон И.М. и др., 2002].
Распределение впервые выявленных в 1995 - 2001гг. больных саркоидозом по социальному статусу и профессиям
Интерес представляло распределение впервые выявленных за период 1995 - 2001 гг. больных саркоидозом по профессиям и социальному статусу. Из 1885 больных неработающих было 217чел (11,5%), инвалидов - 81 чел (4,3%), пенсионеров - 125чел (6,6%). Всего неработающих - 423 чел. (22,4%). Работающих на момент выявления было 1436 больных (76,2%), студентов - 26 чел. (1,4%). Рабочие промышленных предприятий составляли 12,9% (244 чел), служащие - 63,3% (1192 чел.). Распределение по профессиям представлено на рисунке 3.8. и в приложении к нему. В приложении к рисунку 3.8. обращает на себя внимание, что среди больных саркоидозом чаще встречаются лица, по роду профессиональной деятельности имеющие повышенную запыленность (кассиры, бухгалтеры, инженерно-технические работники, социальные работники, контролеры, учителя, портные, горничные, завхозы, кладовщики, библиотекари, архивные и музейные работники, администраторы).
Такие работники составляют 58,9% (846 чел. из 1436 работающих). Лиц, имеющих по роду своей профессиональной деятельности и отмечавших при сборе анамнеза частые нервные нагрузки (торговые работники, кассиры, бухгалтеры, учителя, воспитатели, научные работники, медицинские работники, контролеры, инспектора, социальные работники, менеджеры частных фирм, администраторы, диспетчеры, охранники, летчики, спортсмены, водители), было 769 чел. (40,8%) из 1436 работающих). Больных саркоидозом, имеющих контакт с различными химическими веществами, было 6,6% (125 чел.). Разность статистически достоверна при Р 0,05 3.6. Распространенность саркоидоза среди населения г.Москвы
В активных группах ДН (впервые выявленные, больные с обострениями и рецидивами и персистирующими формами саркоидоза) в ПТД города на конец 2001 гг. состоял 981 больной активным саркоидо-зом. ПР (контингента больных с саркоидозом в активной фазе) саркоидоза среди постоянных жителей г. Москвы в 2001 г. составил 11,5 на 100 тыс. населения. По сравнению с предыдущим годом отмечено незначительное уменьшение ПР (на 2,6 % - с 1009 до 981 чел.) (рис. 3.9.). Вместе с тем, до 2000 г. в течение 5 лет ПР постоянно увеличивался. За период с 1995 по 2001 гг. он увеличился на 100,0%. В 1995 году он составлял 5,8 на 100 тыс. населения, а к 2000 году увеличился до 11,8, что несколько меньше ПР больных саркоидозом среди населения России, который в 2000 году составлял 13,0 на 100 тыс. населения [Шилова М.В., 2001], что, вероятно, связано с постоянным наблюдением и своевременным лечением больных саркоидозом в городе.
Рост ПР саркоидоза связан как с постоянным увеличением общей численности впервые выявленных больных (с 1995 г. по 2001 г. практически вдвое - с 405 до 712 чел.), так и притоком больных, имеющих обострения или рецидивы и длительно активный хронический процесс (с 1995 по 2001 г. в 3 раза-с 90 до 269 чел.). Более детальные данные об изменениях ПР за 7 лет (по годам) и темпы изменений ПР саркоидоза по округам представлены на рис.3.10. и в таблицах 3.10. и 3.11. Эти данные подтверждают вышеприведенные выводы, что ПР во всех округах изменялись неравномерно, но с тенденцией к увеличению. Наибольшее увеличение ПР за этот период отмечено в ЮЗАО (на 176,7 %, с 6,0 до 16,6 на 100 тыс. населения), ЮАО (на 168,8 %, с 3,2 до 8,6), ЮВАО (на 142,9 %, с 4,9 до 11,9) (табл. 3.12). (на 100 тыс.населения) Наименование административных округов годы 1995 1996 1997 1998 199» 200» 2081 абс % Показатель распространенности абс %
Показатель распространенности бо Л Показатель распространен ности абс. % Показатель распространенности абс % Показатель-распро-стра СП абс % Показательстра-стн абс % Показану тельчра-епг Абсолютное число впервые выявленных больных 3.7. Распространенность саркоидоза в административных округах г. Москвы Показатель распространенности саркоидоза в 1995 г. был наиболее высоким в В АО, ЦАО, СВАО и ЮЗ АО (12- 16 на 100 тыс. населения), наиболее низким в АО Зеленоград (13), а в остальных округах на уровне 7,5-10,5(см.табл.3.12). В 2001 г. наиболее высоким был ПР в ЮЗ АО, АО Зеленоград, ЦАО (15,2 - 16,6) на 100 тыс.населения, наиболее низким в САО (6,6), а в остальных округах на уровне 8,6 - 12,2 на 100 тыс. населения. Из этих данных можно сделать два основных вывода: Во-первых, ПР саркоидоза увеличился во всех округах; Во-вторых, этот показатель в значительной мере зависит от качества выявления саркоидоза. Наиболее наглядно об этом свидетельствуют данные по АО Зеленоград, где противотуберкулезная работа, от которой зависит выявление и саркоидоза, за этот период существенно улучшилась. Снижение ПР за последние два года (2001 г. по сравнению с 2000 г.) отмечено в ЦАО на 20,4 % (с 19,1 до 15,2 на 100 тыс. населения), ЗАО на 14,5 % (с 1,7 до 10,0), ВАО на 12,4 % (с 13,7 до 12,0), ЮАО на 6,8 % и АО Зеленоград на 15,4 % (с 18,8 до 15,9). Увеличение ПР в 2001 г. по сравнению с 2000 г. имело место в СВАО (на 11,9 %, с 10,1 до 11,3 на 100 тыс. населения), СЗАО (на 4,3%, с 11,7 до 12,2), ЮЗАО (на 3,8 %, с 16,0 до 16,6), САО (на 3,1 %, с 6,4 до 6,6), ЮВАО (на 24,0 %, с 9,6 до 11,9) (табл. 3.13.). Не было выявлено четкой взаимозависимости между условиями труда и быта (в том числе уровнем запыленности и загазованности) по округам и ПР. Вероятно, это объясняется тем, что ПР зависит от постановки на учет и снятия с учета, качества лечения и других особенностей работы с больными саркоидозом в разных округах.
. Выявление саркоидоза в группах повышенного риска развития туберкулеза
В соответствии с приказом Комитета здравоохранения Москвы от 08.07.1983 г. № 401, к группам повышенного риска заболевания туберкулезом относят больных хроническими болезнями органов дыхания, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, а также больных с наличием хронической урологической патологии. Они подлежат профилактическим обследованиям не реже одного раза в год.
Охват рентгенологическим обследованием органов грудной клетки среди групп повышенного риска заболевания туберкулезом постепенно увеличивается: в 1997 г. составил 64,6 %, в 1998 г. - 70,6 %, в 1999 г. - 72,6% в 2000 г. - 76,7 %, в 2001 г. - 76,9% (см.табл. 4.1.). В группах повышенного риска развития туберкулеза число впервые выявленных больных саркоидозом постепенно увеличивалось: в 1997 году было выявлено 40 больных (их удельный вес среди впервые выявленных больных саркоидозом составил 14,4 %), в 1998 г. - 67 человек (24,7%), в 1999 г.-71 (28,2%), в 2000 г.-105 (32,8%), в 2001 г.-112(34,6%). При профилактических осмотрах групп повышенного риска развитие туберкулеза с 1998 по 2001 гг. выявлено только 11,5 % (134 чел. из 1167) больных саркоидозом, выявленных за этот период. Больные сар-коидозом и сопутствующими заболеваниями выявляются, главным образом, при обращении с жалобами в поликлиниках или общесоматических стационарах (см.табл.4.1.).
Выявляемость саркоидоза на 1000 обследованных из этих групп оставалась низкой: 0,1 в 1998 и 1999 гг., 0,2 в 2000 и 2001 гг. Как при профилактических осмотрах, так и по обращению с жалобами, больные саркоидозом выявлялись в основном методом рентгеноф-люорографии - в 98,7 % (1861 чел.). Другими путями саркоидоз выявлялся в 1,3% (24 чел. из 1885), при этом у 1,0 % (18 чел. из 1885) из последних случаев наблюдался внелегочный саркоидоз.
В последние годы отмечено увеличение числа, первично выявленных больных с внелегочными проявлениями саркоидоза: в 1995 - 1999 гг. их было по 2 - 3 человека в год, в 2000 г. - 5, в 2001 г. - 10 человек. Это связано, как с увеличением числа больных саркоидозом и улучшением диагностики, так и, в основном, с учетом этих случаев в последние годы. За период г 1995 по 2001 гг. среди впервые выявленных больных у 24 человек рентгенофлюорография не была основным методом обнаружения саркоидоза. Приводим по годам примеры этих «находок», которые могут быть интересны, поскольку являются чаще случайными и редкими (вместе с тем, все случаи верифицированы гистологически).
В 1995 году выявлено 3 больных: у женщины 36 лет был выявлен «изолированный»1 саркоидоз кожи и только спустя 5 лет (в 2000 г.) у нее наблюдалось прогресси-рование саркоидоза в виде поражения ВГЛУ и легких; у женщины 55 лет выявлено изолированное саркоидозное поражение периферических лимфатических узлов; у мужчины 43 лет, при экстренной спленэктомии (в связи с травмой органа), установлено наличие саркоидоза селезенки; при дальнейшем обследовании обнаружено поражение саркоидозом ВГЛУ, легких, кожи; В 1996 году таких находок не было. В 1997 году выявлено 2 больных: у мужчины 41 года, выявлено изолированное поражение паховых лимфатических узлов, у женщины 42 лет, с предполагаемым диагнозом «диффуз-но-кистозной мастопатии», произведена секторальная резекция молочной железы; установлен диагноз - «саркоидоз молочной железы», патологии органов дыхания обнаружено не было. В 1998 году выявлено 2 больных: у женщины 64 лет - изолированное поражение подмышечных лимфатических узлов саркоидозного характера; у женщины 52 лет иссечено образование в носовом ходу; гистологический диагноз: «саркоидоз». В 1999 году выявлено 2 больных: у женщины 48 лет выявлено опухолевидное образование в подчелюстной области; опухоль удалена; гистологически: саркоидоз кожи, подкожной клетчатки и шейных лимфатических узлов; При указании «изолированный» подразумевается, что при дальнейшем флюорографическом обследовании патологии со стороны органов дыхания не выявлено. у женщины 60 лет, с предварительным диагнозом базалиома кожи, удалено образование кожи, локализованное в области нижней границы орбиты; окончательный диагноз «саркоидоз кожи», при рентгенографии выявлен саркоидоз ВГЛУ. В 2000 г. было 5 человек, у которых саркоидоз выявлен случайно, среди них: женщине 57 лет произведена спленэктомия по поводу травматического разрыва селезенки, выявлен изолированный саркоидоз селезенки; у женщины 54 лет удалено опухолевидное образование кожи лобной части головы, установлен изолированный саркоидоз кожи; женщине 60 лет произведена резекция молочной железы с удалением подмышечных лимфатических узлов по поводу предполагаемого злокачественного новообразования, окончательный диагноз: «саркоидоз молочной железы, кожи и подмышечных лимфатических узлов»; у женщины 49 лет, в связи с тромбоцитозом неясной этиологии, при трепанобиопсии установлен диагноз саркоидоза костного мозга; при последующее обследовании обнаружен саркоидоз ВГЛУ, легких и селезенки; у женщины 53 лет в 1993 году была произведена операция на плечевом суставе, в связи с травмой; спустя 7 лет (в 2000 г.) в области послеоперационного рубца выявлено новообразование, при оперативном удалении которого диагностировано саркоидоз кожи; при дальнейшем обследовании выявлен саркоидоз ВГЛУ. В 2001 году было обнаружено 10 случаев. у женщины 48 лет удалено опухолевидное образование кожи нижнего века, предположительно - базалиома кожи; установлен саркои доз кожи; при дальнейшем обследовании диагностирован саркоидоз ВГЛУ и легких; у трех женщин (46, 69, 76 лет) выявлен изолированный сар-коидоз кожи; у четырех женщин (48, 54, 61,65 лет) выявлено изолированное поражение периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных) ссркоидозной этиологии; у женщины 37 лет при операции по поводу травматического разрыва селезенки установлено наличие саркоидоза селезенки, печени и почек; у женщины 53 лет при резекции желудка по поводу злокачественного новообразования со спленэктомией и биопсией печени был выявлен саркоидоз селезенки, печени, в последующем установлен сар-коидоз ВГЛУ.
.Фазы развития саркоидоза в соответствии сгруппой диспансерного учета
Исходя из потребностей предлагаемой системы ДН с учетом новых положений и понятий, целесообразно уточнить фазы развития сар-коидозного процесса, которые рекомендуется выделять, в соответствии с группой ДН и течением процесса. Данное распределение фаз развития процесса позволяет иметь более четкое представление о течении саркоидоза, дифференцированно определять сроки наблюдения в подгруппах. 114 Фазы развития саркоидозного процесса должны соответствовать группам ДН. Группы диспансерного учета Фазы развития заболевания
Характеристика процесса VIII-A, -Б, -В, архив Активная Впервые выявленные При рецидиве При хроническом течении VIII-A, -Б Обострение Впервые выявленные При хроническом течении VIII-A, -Б Регрессия VIII-B, снятиес диспансерного учета Стабилизация Клиническоеизлечение VIII-B, архив Рецидив Понятие «Активная фаза» рекомендуется использовать для характеристики активного процесса: У впервые выявленных больных саркоидозом в период наблюдения больного в VIII-A группе; При рецидиве заболевания, то есть когда возникает повторная активация процесса у лиц, клинически излеченных от саркоидоза, и находящихся либо в VIII-B группе, либо снятых с ДУ, либо наблюдавшихся вне ПТД; В случаях хронического длительного течения в период наблюдения больного в VIII-Б группе, когда не удается отметить ни признаков регрессии, ни признаков прогрессирования саркоидозного процесса;
При хроническом длительном течении в период наблюде ния больного в VIII-Б группе, когда отмечается медленное прогресси рование саркоидозного процесса. Понятие «фаза обострения» рекомендуется использовать для характеристики активного процесса: У впервые выявленных больных саркоидозом при повторной активации процесса в период наблюдения больного в VIII-A группе - во время терапии или непосредственно после эффективного лечения; У впервые выявленных больных саркоидозом при активации процесса в период наблюдения больного в VIII-A группе, вследствие прогрессирования процесса после спонтанной регрессии; У впервые выявленных больных саркоидозом при повторной активации процесса в период наблюдения больного в VIII-A группе, вследствие прогрессирования процесса после временно стабильного состояния; При хроническом течении в период наблюдения больного в VIII-Б группе в случае прогрессирования после временно стабильного состояния; При хроническом длительном течении в период наблюдения больного в VIII-Б группе в случае повторной активации процесса во время или непосредственно после эффективного лечения.
Понятие «фаза регрессии» рекомендуется использовать для характеристики процесса: У впервые выявленных больных саркоидозом в период на блюдения в VIII-A группе при рассасывании изменений спонтанно, во время терапии и непосредственно после эффективного лечения; У впервые выявленных больных саркоидозом в период на блюдения в VIII-A группе при рассасывании изменений, возникших в фазе обострения; При хроническом длительном течении в период наблюде ния больного в VIII-Б группе, когда отмечается рассасывание измене ний, возникших путем рецидива и обострения. Понятие «фаза стабилизации» рекомендуется использовать для характеристики процесса у больных из VIII-B группы: В течение 2 лет нахождения больного в VIII-B группы при стойком сохранении полной регрессии, отсутствии обострений и рецидивов процесса; В период нахождения в VIII-B группе в течение 2 лет при стойком сохранении малых остаточных изменений и в течение 3-5 лет при стойком сохранении умеренных остаточных изменений в виде ограниченного пневмосклероза, фиброза корней, мелких уплотнений (адено-патии) ВГЛУ. Понятие «клиническое излечение как фаза» следует использовать для характеристики процесса больных из группы VIII-B: При полной регрессии и отсутствии рецидивов и обострений саркоидоза, при стойком сохранении малых остаточных изменений в течение 2 лет (то есть спустя 2 года сохранения «фазы стабилизации») в период решения вопроса о снятии с ДН, как основание для снятия с учета; При стойком сохранении умеренных остаточных изменений после саркоидоза в течение 3-5 лет (то есть спустя 3-5 лет сохранения «фазы стабилизации») в период решения вопроса о снятии с ДУ, также как основание для снятия с учета. По сути характера развития процесса «фаза стабилизации» = «фазе клинического излечения». Употребление для больного, находящегося в VIII-B группе ДН (исходя из самой сути представления о группе), понятия только «фаза клинического излечения» не является ошибочным. Однако, употребление понятия «фаза стабилизации», особенно при сохра 117 нении остаточных изменений, более корректна для больного находящегося в группе клинического излечения. 5.3. Дополнительные определения, применяемые для характе ристики процесса при саркоидозе, приемлемые для диспансерного на блюдения В рекомендациях «Информационного письма» (1999 г.) для ПТД были внесены ряд дополнительных определений. К ним относится предложение ввести в практику раздельные понятия - «обострение» и «рецидив»- аналогично тому, как это имеет место во фтизиатрии. Обострение - реактивация саркоидозного процесса в период наблюдения больного в VIII-A группе - во время терапии или непосредственно после эффективного лечения (в первые 3 года от момента выявления и взятия на ДУ).
К этой категории относятся и больные с прогрессированием процесса после спонтанной регрессии или после временно стабильного состояния. Рецидив - реактивация саркоидозного процесса у лиц с неактивными формами саркоидоза из VIII-B группы (спустя 3 года от момента взятия на ДУ) или наблюдавшихся ранее вне ПТД. Обострения и рецидивы у больных саркоидозом Среди впервые выявленных в 1995 - 2001 гг. больных саркоидозом (1885 чел.) обострения и рецидивы наблюдались у 205 человек (11,0%). Высокая частота обострений связана, прежде всего, с тщательным учетом каждой реактивации процесса. В 1995 году впервые выявлено и взято на ДУ 220 больных саркоидозом. У 43 (19,5 %) из них с 1995 по 2001 гг. (за 6 лет наблюдения) отмечен «возврат» патологических саркоидозных изменений во время терапии или непосредственно после эффективного лечения на разных сроках наблюдения (рис. 5.1.).
