Введение к работе
Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин развития сердечной недостаточности, обусловленной ремоделированием миокарда левого желудочка, особенно у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (Преображенский Д.В. 2005). Наиболее эффективным методом лечения, уменьшения смертности и инвалидности при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, является коронарное шунтирование (Moustapha A., 2006).
Известно, что после успешно выполненной операции прямой реваскуляризации миокарда на открытом сердце отмечается улучшение клинического состояния больных, снижение функционального класса стенокардии, увеличение фракции выброса левого желудочка (Замотаев Ю.Н., 2002, Ширяев А.А. 2007). Однако, несмотря на эффективность операции реваскуляризации, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде могут сохраниться или возникнуть симптомы сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2002).
Остаётся неясным, в каких случаях коронарное шунтирование вызывает обратное ремоделирование миокарда, а в каких оно способно лишь приостановить дальнейшее ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) (Kim R. W., 2000; Bax J. J., 2001; Rizzello V., 2004). Одним из наиболее ранних проявлений ремоделирования ЛЖ при кардиоваскулярных заболеваниях является его диастолическая дисфункция, которая опережает развитие систолических нарушений (Агеев Ф.Т., 2000, Терещенко С.Н., Демидова И.В, 2002). Механизм развития сердечной недостаточности, роль диастолической дисфункции (ДД) в патогенезе, клиническом течении и прогнозе ХСН, у лиц с ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, недостаточно освещен в литературе (Агеев Ф.Т.с соав. 2000, Мареев В.Ю.,2003, Aronow W., 2001; Owan T. et al., 2006;).
С помощью Доплер-ЭхоКГ исследования трансмитрального диастолического потока и потока из легочных вен можно получить важную информацию о характере заполнения левого желудочка, о его диастолических свойствах, характеризующих клеточную релаксацию и пассивные диастолические свойства левого желудочка. Проследив и проанализировав динамику диастолической функции миокарда, можно более объективно оценивать результаты наблюдения и лечения пациентов с ИБС после реваскуляризации на амбулаторном этапе. (С.С. Барац, А.Г. Закроева, 2000, Ю.Н. Бузиашвили, 2001).
Исходя из изложенного, представляется актуальным проведение последовательной оценки диастолической функции миокарда, её динамики в ранние и отдаленные сроки после коронарного шунтирования, установление ее связи с параметрами систолической функции и клиническими проявлениями ХСН у больных ИБС в условиях поликлиники.
Цель исследования: проследить динамику систолической и диастолической функции сердца у больных с ишемической болезнью до и после коронарного шунтирования для дифференциальной диагностики различных типов сердечной недостаточности, определения степени её прогрессирования и возможного регресса после реваскуляризации на амбулаторном этапе наблюдения.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинические проявления хронической сердечной недостаточности в зависимости от варианта поражения миокарда (наличие или отсутствия инфаркта миокарда) в течение года после коронарного шунтирования.
2. Определить предикторы регрессии и ухудшения хронической сердечной недостаточности после реваскуляризации.
3. Выявить типы диастолической дисфункции миокарда и проследить динамику её эхокардиографических показателей после коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью с разными вариантами поражения миокарда.
4. Выяснить особенности ремоделирования сердца после реваскуляризации для оценки роли этого процесса в обратном развитии или прогрессировании сердечной недостаточности.
5.Оценить качество жизни и трудоспособность больных ИБС через год после коронарного шунтирования.
Научная новизна исследования. Впервые по данным Доплер-ЭхоКГ исследования трансмитрального диастолического потока и потока в легочных венах проведена последовательная оценка динамики диастолической функции левого желудочка в течение года после коронарного шунтирования на амбулаторном этапе наблюдения при совместном ведении пациентов ИБС терапевтами с консультациями кардиолога.
Доказано, что диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца проявляется по «ригидному» и «псевдонормальному» типам, которые сохраняются у большинства больных после операции реваскуляризации на протяжении всего года наблюдения. Выявлена положительная обратимая динамика в виде улучшения процессов активной и пассивной релаксации у больных без инфаркта миокарда с «ригидным» типом диастолической дисфункции и улучшение процессов активной релаксации у больных с постинфарктным кардиосклерозом. При «псевдонормальном» типе диастолической дисфункции у больных без инфаркта миокарда выявлено достоверное улучшение активной релаксации и податливости левого желудочка, в сравнении с больными, имевшими постинфарктный кардиосклероз.
Под воздействием реваскуляризации миокарда независимо от варианта поражения миокарда выявлено адаптивное ремоделирование.
У больных ИБС с постинфарктными кардиосклерозом предикторами прогрессирования сердечной недостаточности после операции явились сохранение избыточного веса, недостаточная коррекция артериальной гипертензии и давность АГ, давность ИБС, а также снижение фракции изгнания и увеличение диастолического размера левого желудочка.
Практическая значимость работы. В повседневной клинической практике из инструментальных методов, позволяющих подтвердить объективно клинический диагноз диастолической СН, важное значение имеет ЭХОКГ с определением не только соотношения раннего и позднего трансмитрального кровотока Е/А, но и записи легочных систолических антеградных потоков S и D, наполняющих ЛЖ и диастолического ретроградного потока (PVA) возникающего в результате предсердного сокращения. Этот метод использован в нашем исследовании, для оценки диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП), оценки жесткости и эластичности миокарда, а также для более точной диагностики диастолической сердечной недостаточности и оценки её степени тяжести.
При диспансерном наблюдении участковыми терапевтами больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью целесообразно использовать шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. (2000) и тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), Миннесотский опросник для оценки эффективности проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.
Для повышения качества реабилитационных мероприятий врачами – терапевтами необходимо добиваться оптимальной коррекции артериальной гипертензии (АГ) и массы тела, так как они отрицательно влияют на гемодинамику и являются предикторами прогрессирования ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
1. У 85,2% больных с ишемической болезнью сердца, независимо от варианта поражения миокарда, после коронарного шунтирования, сохраняются признаки диастолической дисфункции, но степень её тяжести уменьшается.
2. У больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в анамнезе чаще встречается нарушение диастолической функции по «ригидному» типу, а у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом кроме «ригидного» типа наблюдается и более тяжелый тип диастолической дисфункции левого желудочка «псевдонормальный».
3. После коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца, несмотря на сохранение диастолической дисфункции, клинические проявления ХСН уменьшаются, снижается её функциональный класс (со II ФК до I ФК), возрастает толерантность к физическим нагрузкам. В отдельных случаях у больных с ПИКС отмечается прогрессирование диастолической СН. Предикторами этого являются неполная коррекция артериальной гипертензии, сохранение избыточной массы тела, увеличение диастолического размера левого желудочка, снижение фракции изгнания.
4. После реваскуляризации миокарда изменились типы ремоделирования: переход концентрического ремоделирования в нормальный тип произошел в 18 % случаев. Независимо от варианта поражения сохранялось адаптивное ремоделирование миокарда.
5. После коронарного шунтирования улучшились показатели шкал физического и социального функционирования, общего и психического здоровья характеризующие качество жизни. Трудоспособность была восстановлена у 75,4% больных,
Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXXIV Ломоносовских чтениях «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» – 17 ноября 2005г.; на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням СГМУ (2005г.,2008г.); на III Международном форуме молодых ученых и студентов в г. Самара (2007 г.).
Результаты работы внедрены в практическую деятельность Муниципальных лечебных учреждений г. Архангельска (акты внедрения от 22.04.09г., 30.04.09г., 04.05.09г). Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200412481).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 – в журналах, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций, 2 – методических рекомендаций для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 4х глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 98 работ отечественных и 61 зарубежных исследователей. Работа изложена на 124 страницах, содержит 18 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.
![Динамика эхокардиографических показателей функции левого желудочка у постинфарктных больных до и после стентирования коронарных артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4276/196705.png "Динамика эхокардиографических показателей функции левого желудочка у постинфарктных больных до и после стентирования коронарных артерий [Электронный ресурс] Шахова Екатерина Борисовна")
