Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Гомоцистеин — важный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 15
1.2. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемической болезни сердца 19
1.3. Роль перекисного окисления липидов у больных с хронической ишемической болезнью сердца 24
1.4. Состояние системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца 29
1.5. Современные представления о патогенетических механизмах лазеротерапии. 33
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 46
2.3. Методики проведения лазерной терапии 52
2.4. Статистическая обработка результатов 53
Глава III. Результаты собственных исследований.
3.1. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на уровень гомоцистеина, липидный спектр крови и систему ПОЛ у больных стабильной стенокардией напряжения 54
3.2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения 63
3.3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов у больных стабильной стенокардией напряжения 70
Глава IV. Корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями 89
Глава V. Клиническая эффективность лазерной терапии в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения 94
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемической болезни сердца
- Методики проведения лазерной терапии
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения
- Корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания остаются актуальной проблемой для современного здравоохранения во всем мире. Ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний прочно занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), актуальность которой определяется её ролью в инвалидизации и смертности особенно трудоспособного населения, финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов (Оганов Р.Г., 2002; Миняев В. А., Беленков Ю.Н., 2002, Вишняков Н.И., 2003, Wood D.et al., 1998.).
Наряду с уже известными факторами риска ИБС, такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, ожирение, сахарный диабет в настоящее время все большее внимание уделяется роли гомоцистеина (ГЦ) в увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболевания (Boushey C.J et al., 1995; Graham I.M. et. 1997). К настоящему времени установлен целый ряд неблагоприятных эффектов гипергомоцистеинемии (ГГЦ), которые могут иметь значение в развитии системных сосудистых изменений. Среди них повреждение эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции; увеличение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов; стресс эндоплазматического ретикулума, приводящий к нарушению биосинтеза холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ); окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов; усиление тромбогенеза и коагуляции (Баранова Е.И., Большакова О.О., 2004, Белобородова Е.В., Бицадзе В.О., 2006, Cooke J.P., Losordo D.W., Lee A., J. Steinberg D 2002).
В патогенезе ИБС и, в частности, стабильной стенокардии напряжения, выделяют несколько основных звеньев, которые взаимосвязаны и могут усугубить состояние больного. В последние годы одним из патогенетических звеньев развития ИБС признана эндотелиальная дисфункция. Причины возникновения эндотелиальной дисфункции остаются не до конца ясными, однако показано, что она может возникнуть вследствие патологического воздействия на эндотелиальные клетки продуктов ПОЛ, возникающих в больших количествах при гиперлипидемии. В условиях ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения усугубляется дисбаланс ПОЛ – АОЗ, заключающийся в увеличении свободнорадикальных процессов на фоне снижения активности АОЗ организма, увеличении выработки NO (Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., 2000, Бокерия Л.А. и др., 2004, Марков Х.М., 2005).
Наряду с этим в развитии ИБС значительная роль принадлежит реологическим нарушениям, в которых особое внимание отводится изменениям функционального состояния тромбоцитов и эритроцитов.
Основным направлением в лечении и реабилитации больных ИБС на сегодняшний день является комбинированная фармакотерапия. Существенные ограничения, нередко неэффективность и высокая частота вызываемых побочных эффектов фармакотерапии обусловливают необходимость поиска новых, в том числе и немедикаментозных методов лечения больных кардиологического профиля.
В клинической практике в лечении широкого круга заболеваний в последнее время все большее применение находит НИЛИ, многогранный эффект которого связывают с его комплексным влиянием на патогенетические механизмы развития заболеваний на различных уровнях (от субклеточного до системного) и возможностью при наличии внутренних резервов естественным путем обеспечивать процесс излечения (Зилов В.Г., 2000, Князева Т.А. с соавт., 2002, Москвин С.В, 2003).
Для рационального использования возможностей лазерной терапии в лечении стабильной стенокардии необходимо иметь четкое представление о механизмах положительного воздействия лазерного облучения на организм. В настоящее время остаются неизученными вопросы влияния лазерной терапии на динамику показателей уровня гомоцистеина, функцию эндотелия, процессы перекисного окисления липидов и гемостаза у больных стабильной стенокардией напряжения.
В связи с этим целью нашего исследования было изучение влияния комплексной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику показателей гомоцистеина, функцию эндотелия, перекисного окисления липидов, антиоксидантную систему и гемостаза у больных стабильной стенокардией напряжения.
В соответствии с целью были определены следующие задачи исследования:
-
Изучить динамику уровня гомоцистеина у больных стабильной стенокардией напряжения под влиянием НИЛИ.
-
Определить влияние НИЛИ на эндотелиальную функцию у больных стабильной стенокардией напряжения.
-
Установить влияние НИЛИ на перекисное окисление липидов, антиоксидантную систему у больных стабильной стенокардией напряжения.
-
Оценить изменения агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов у больных стабильной стенокардией напряжения под влиянием НИЛИ.
-
Определить влияние НИЛИ на динамику содержания антитромбина ІII , протеина С у больных стабильной стенокардией напряжения.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение уровня гомоцистеина, функции эндотелия, перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и некоторых показателей гемостаза у больных стабильной стенокардией, а также изучена их динамика под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения. Раскрыты некоторые патогенетические механизмы положительного действия внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) и обоснована возможность использования внутривенного лазерного облучения крови для коррекции уровня гомоцистеина, эндотелиальной дисфункции и показателей ПОЛ, а также для восстановления функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов. Установлены корреляционные связи между показателями уровня гомоцистеина, функцией сосудистого эндотелия, липидным профилем крови, показателями ПОЛ, агрегационными функциями тромбоцитов и эритроцитов. На достаточном клиническом материале показана эффективность включения внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных стабильной стенокардией.
Практическая значимость. Проведенные исследования способствуют дальнейшей детализации представлений о роли гомоцистеина, функции эндотелия сосудов, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, показателей гемостаза у больных стабильной стенокардией, раскрывают новые данные о влиянии на них НИЛИ. Раскрытие некоторых патогенетических механизмов действия НИЛИ при стабильной стенокардии, позволяет обосновать показания к назначению лазерной терапии; расширяет спектр лечебных средств патогенетической направленности в терапии ИБС; позволяет снизить медикаментозную нагрузку на пациента и улучшить качество лечения и жизни в целом.
Внедрение результатов работы. Полученные результаты комплексного лечения больных стабильной стенокардией, с применением низкоинтенсивной лазерной терапии внедрены в работу терапевтического отделения клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа. Полученные данные используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров на кафедре терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии».
Личный вклад автора
Автором лично проводился подбор и обследование больных, выполнялось определение изучаемых показателей. Лично диссертантом проведено внутривенное лазерное облучение крови 107 больным стабильной стенокардией напряжения. Анализ результатов, включая статистическую обработку данных, выводы и практические рекомендации по результатам работы, сформулированы лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наряду с общеизвестными факторами риска (гиперлипидемия, курение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия) в развитии стабильной стенокардии напряжения гомоцистеин является важным самостоятельным фактором риска раннего развития и быстрого прогрессирования заболевания. Включение в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения крови способствует снижению уровней атерогенной фракции липопротеидов и гомоцистеина, восстановлению баланса системы ПОЛ - АОЗ.
-
Стабильная стенокардия напряжения сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции со снижением продукции оксида азота эндотелием и повышением активности фактора Виллебранда.
-
Внутривенное лазерное облучение крови способствует восстановлению эндотелиальной функции сосудов у больных стабильной стенокардией напряжения.
-
У больных стабильной стенокардией напряжения преимущественно развиваются явления гиперагрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижение активности антисвертывающей системы протеина С и уровня АТ III.
-
Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения оказывает корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, способствует повышению антикоагулянтного потенциала крови.
Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на съезде терапевтов Юга России (г. Ростов-на-Дону 17-18 сентября 2009 года), IV национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2-4 декабря 2009 год), обществе терапевтов (г. Владикавказ, 2009 год).
Апробация диссертации проведена 20 января 2010 года в ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» на совместном заседании кафедр факультетской терапии с ВПТ, эндокринологией и профессиональными болезнями; пропедевтики внутренних болезней с физиотерапией и ВСО; поликлинической терапией с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологией и кафедры терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) факультета последипломного образования врачей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 223 отечественных и 118 зарубежных автора.
Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемической болезни сердца
Последние годы ознаменовались интенсивным развитием фундаментальных и клинических исследований роли сосудистого эндотелия в генезе сердечнососудистых заболеваний [6,35,323]. Самостоятельная и решающая роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса впервые была осознана лишь в 1980 г. после исследования R.F. Furchgott и J.V. Zawadzki [256]. Они установили, что только при наличии эндотелиальных клеток увеличение дозы ацетилхолина приводило к релаксации сосуда, суженного в результате введения норадреналина, а в отсутствии эндотелиальных клеток, в ответ на введение ацетилхолина наблюдалась либо вазоконстрикция, либо отсутствие релаксации, что было связано с выделением из эндотелия вещества, которое было названо «эндотелий-релаксирующий фактор», которое позднее было идентифицировано как оксид азота [3,17,71,76,140,146,157,174,188,191].
Согласно современным представлениям, эндотелий - это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунных процессов, сахарного диабета, тромбоза, сепсиса и т.д. [3,52,115,144,146,157,284,301].
Эндотелий - это однослойный пласт специализированных клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов, который является аутокринным, паракринным и эндокринным органом, распределенным по всему человеческому организму с многочисленными регуляторными функциями, непрерывно вырабатывающий огромное количество важнейших биологически активных веществ [3,52,108,144,146,157,181]. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтеза факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции. Барьерная функция эндотелия в организме заключается в поддержании гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация и вазоконстрикция), анатомического строения сосудов (ремоделирование и ингибирование факторов пролиферации), гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов), местного воспаления (выработка провоспалительных и противовоспалительных факторов). Таким образом, эндотелий регулирует не только тонус сосудов, но и другие важные функции [3,17,33,74,75,77,108,175,181,188,191,269,323]. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса путем высвобождения сосудорасширяющих (оксид азота, простациклин, натрийуретический пептид С типа, адреномедулин) и сосудосуживающих (эндотелии-1, тромбоксан Аг, ангиотензин II, простациклин Н2, ингибитор тканевого активатора плазминогена). В физиологических условиях преобладает высвобождение релаксирующих факторов. Баланс между факторами релаксации и констрикции определяет тонус сосудов, изменения в равновесии могут приводить к локальному спазму, увеличению сосудистого тонуса и способствовать формированию тромбозов [3,17,44,66,135,157,165,230,272,300,324]. Основным и самым мощным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению сосудов, является оксид азота. Независимо от размера и функции сосудов, оксид азота присутствует во всех эндотелиальных клетках. Эндотелий постоянно секретирует определенные количества NO, поддерживая тем самым нормальный тонус сосудов. Стимулирующее действие на высвобождение NO оказывает ацетилхолин, брадикинин, гистамин, АДФ, АТФ, тромбин, физические факторы [44,71,77,81,140,144,146,255,256].
В организме человека NO представляет собой короткоживущую молекулу с временем жизни несколько секунд. Он образуется в клетках эндотелия из аминокислоты L - аргинина, которая под действием фермента оксид -синтетазы в присутствии ряда кофакторов, кислорода, ионов кальция превращается в оксид азота и цитруллин. Часть цитруллина, поступает в печень и превращается в мочевину, а другая его часть поступает в почки и вновь превращается в L-аргинин [ 1,44,138,139,140,141,144,146,167,181,241]. Синтез N0 из L - аргинина осуществляется тремя основными изоформами фермента NO - синтазы (NOS) - двумя конститутивными (cNOS): нейрональной (nNOS) и эндотелиальной (eNOS) и одной индуцибельной (iNOS). Конститутивные изоформы являются Са"+ -зависимыми и синтезируют NO в сравнительно небольших количествах в течение нескольких секунд после поступления любого стимула, вызывающего повышение концентрации кальция в клетке. К таким стимулам относятся ацетилхолин, брадикинин, норадреналин, ангиотензин И. В норме основная роль в регуляции сердечно-сосудистой системы принадлежит эндотелиальной NOS (eNOS). В отличие от конститутивных изоформ eNOS и nNOS, активность индуцибельной (iNOS) не зависит от Са" , синтезируется из эндотелия и макрофагов при патологических состояниях, длительно и в больших количествах, ее экспрессию стимулируют некоторые цитокины и эндотоксины [38,42,44,52,71,74,135,140,141,143,144, 167,181,294]. NO легко проникает в гладком ышечные клетки сосудов, активируют растворимую гуанилатциклазу, образуя цГМФ, концентрация кальция в гладкомышечных клетках снижается, в результате чего происходит расслабление гладкомышечных клеток и вазодилатация. В просвете сосуда оксид азота быстро инактивируется растворенным кислородом, гемоглобином.
Эти эффекты предотвращают действие NO на расстоянии от места его высвобождения, что делает оксид азота важным регулятором локальногососудистого тонуса. Нарушение или отсутствие продукции NO вследствие дисфункции эндотелия не может быть компенсировано его высвобождением из здоровых эндотелиальных клеток пограничной области [38,52,135,138,140,141,144,157,167,181,191].
Методики проведения лазерной терапии
При определении активности системы протеина С определяли 4 показателя: 1. АЧТВ нормальной лиофильно высушенной плазмы без активатора; 2. АЧТВ нормальной лиофильно высушенной плазмы с активатором; 3. АЧТВ плазмы больного без активатора; 4. АЧТВ плазмы больного с активатором. Инкубация нормальной плазмы с активатором (ядом щитомордника Agkistrodon contortrix) вызывает активацию эндогенного протеина С и протеина S, что удлиняет время свертывания нормальной плазмы в тесте АЧТВ. Без добавления активатора АЧТВ этой же плазмы не изменено. Результаты анализа принято выражать в виде нормализованного отношения (НО), которое рассчитывается по формуле: НО= (АЧТВакт /АЧТВ) больного / (АЧТВакт/АЧТВ) норма К К - коэффициент пересчета активности системы протеина С для лиофильно высушенной плазмы (указан в паспорте набора). Разработчик и изготовитель всех используемых реактивов - НПО «РЕНАМ», г. Москва. Метод основан на способности AT III нейтрализовать тромбин в присутствии гепарина.
Активность AT III определяют в плазме, добавляя к ней избыток тромбина. При этом происходит ингибирование тромбина комплексом AT III-гепарин пропорционально количеству AT III в плазме. Оставшееся количество тромбина катализирует отщепление пара-нитроанилина (pNA) от синтетического хромогенного субстрата. Порядок работы: Исследуемую плазму разводили рабочим буферным раствором в 30 раз. К 100 мкл разведенной плазмы добавляли. 100 мкл тромбина, затем перемешивали и инкубировали при температуре 37С 180 сек. Добавляли 100 мкл хромогенного субстрата перемешивали и инкубировали при температуре 37С 120 сек., добавляли 1000 мкл 50% уксусной кислоты. В кювету сравнения добавляли 1500 мкл рабочего буферного раствора. Измеряли оптическую плотность образца против кюветы сравнения на спектрофотометре при длине волны 405 нм. В норме активность AT III составляет 80-120%. Оценка липидного спектра крови включала определение общего холестерина, ХС ЛПВП и триглицеридов с помощью реактивов фирмы «Ольвекс Диагностикум». Уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПОНГТ определяли по формуле Friedwald: ЛПОНГТ- ТГ/2,2; ЛПНП= ОХС-ЛПВП-ЛПОНП. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле Климова А.Н.: ИА=ОХС-ХС ЛПВП ХСЛПВП Курс лазерной терапии проводился в первой половине дня с помощью аппарата лазерной терапии «Матрикс -ВЛОК» (производство фирмы «Техника», Россия) с длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на выходе из магистрального световода 1,5-2,0 мВ, непрерывный режим излучения. Курс ВЛОК состоял из ежедневных процедур на протяжении 7 дней, однократное время экспозиции 20 минут. Эффективность лазерной терапии оценивали на основании динамики показателей, характеризующих функцию эндотелия, гемостаза, по изменению клинического статуса. Полученные результаты обрабатывали с использованием пакета программ "STATISTICA 6.0". Статистическая обработка полученных при исследовании данных проводилась по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (М), ошибки средней арифметической (т). Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t - критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р 0,05. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). При оценке величины коэффициента корреляции г нами использовались общепринятые критерии: при г 0,4 - связь слабая, при 0,6 г 0,8 — средняя степень связи и при г в диапазоне от 0,8 до 0,95 - сильная степень связи.
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения
В настоящее время эндотелий сосудов рассматривается не только как барьер между протекающей кровью и тканевыми структурами, но и как орган, принимающий активное участие в регуляции гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов — вазодилатация и вазоконстрикция сосудов, синтез и ингибирование факторов пролиферации, факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов. Среди множества биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота - NO. Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка N0 с помощью эндотелиальной NO-синтазы. В норме NO служит не только мощным вазодилататором, но и тормозит процессы ремоделирования сосудистой стенки, предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов, защищая сосудистую стенку от ремоделирования. [3,17,33,74,75,77,108,175,181, 188,191,269,323]. Факторы риска ИБС, такие как гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, артериальная гипертензия, курение сопровождаются нарушением эндотелий - зависимой вазодилатацией как в коронарном, так и в периферическом кровотоке.
Таким образом, в физиологических условиях NO является антиатерогенным фактором. При стабильной стенокардии способность эндотелиальных клеток высвобождать релаксирующие факторы, в том числе NO, снижается. Одновременно увеличивается образование сосудосуживающих факторов и формируется дисфункция эндотелия [66, 140, 143,157]. NO - это короткоживущая молекула, сохраняющаяся несколько секунд, поэтому о состоянии системы, мы можем судить по уровню его стабильных метаболитов.
При поступлении в стационарное отделение у пациентов со стабильной стенокардией напряжения уровень стабильных метаболитов NOx - нитратов и нитритов был различным. Соотношение конечных метаболитов оксида азота у больных стабильной стенокардией до лечения представлено на рис. 2. Повышение продукции NOx наблюдалось у 29,7% (22) больных основной и 33,3% (11) контрольной группы. У 13,5% (10) больных основной и 12,2% (4) больных контрольной группы отклонения от нормальных показателей не наблюдалось. Наиболее многочисленной оказалась группа со сниженной продукцией NOx, которая отмечалась у 56,8% (42) больных основной и 54,5% (18) контрольной группы. Полученные нами данные полностью согласуются с литературными данными [33,66].
Таким образом, у обследованных нами больных стабильной стенокардией напряжения, исходно до лечения, выявлены 3 типа ответа систем генерации N0: а) повышение синтеза NO; б) понижение синтеза NO; в) отсутствие изменений.
Динамика изменения содержания NOx у больных стабильной стенокардией, в процессе лечения представлена в таблице 7.
Анализируя данные, представленные в таблице 7, мы установили, что под действием лечения произошли изменения, как в основной группе, так и в группе контроля. У больных в основной группе с исходно пониженной продукцией NOx после лечения было выявлено достоверное повышение уровня его метаболитов, который достиг показателей здоровых лиц. Так, уровень NOx увеличился с 26,18±0,83 мкмоль/л до 36,22±2,66 мкмоль/л (р 0,01); нитратов с 21,13±0,85 мкмоль/л до 27,53±2,47 мкмоль/л (р 0,01); нитритов с 5,05±0,43 мкмоль/л до 8,69±1,28 мкмоль/л (р 0,01). В контрольной группе больных с исходно пониженной продукцией NOx отмечено повышение аналогичных показателей, но оно было недостоверно и не сопровождалось достижением показателей нормы. Так, уровень NOx повысился с 27,23± 1,66 мкмоль/л до 30,51±3,44 мкмоль/л (р 0,05), нитратов с 21,94±1,54 мкмоль/л до 24,67±1,48 мкмоль/л (р 0,05), нитритов 5,29±0,54 мкмоль/л до 5,84±1,43 мкмоль/л (р 0,05).
Система синтеза и высвобождения NO эндотелием обладает значительными резервными возможностями. Однако увеличение продукции NO может стать не менее опасным повреждающим фактором, чем дефицит NO. Избыток N0 увеличивает проницаемость сосудов, оказывает прямое кардиотоксическое действие, приводит к стойкой генерализованной вазодилатации [33,66,141,157,282].
Корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями
Данные литературы свидетельствуют, что гипергомоцистеинемия представляет собой независимый модифицируемый фактор риска сердечнососудистых заболеваний, в том числе и стабильной стенокардии напряжения [290,317], который вместе с другими факторами усиливает патологическое влияние на сосудистую стенку и миокард.
Для выявления взаимосвязи между уровнем гомоцистеина и другими факторами риска нами проведен корреляционный анализ. Выявленные корреляционные связи представлены на рис.7. Анализ представленных корреляционных связей свидетельствует о наличие различной степени прямой корреляционной связи между содержанием гомоцистеина и возрастом (г=+0,32), курением (г=+0,47), ХС ЛПНП (r=+0,44), ОХС (г=+0,39), уровнем МДА (г=+0,49). Полученная при проведении корреляционного анализа взаимосвязь между гипергомоцистеинемией и возрастом (г=+0,32) объясняется тем, что у многих лиц пожилого возраста обнаруживается дефицит фолатов и витамина В12, что связано с алиментарными причинами, нарушением всасывания, развитием атрофического гастрита. Корреляционная взаимосвязь между гипергомоцистеинемией и курением (1-=+0,47) объясняется действием никотина на содержание в крови пиридоксальфосфата (витамина Вб), снижение которого приводит к нарушению транссульфирования гомоцистеина и повышению его уровня в крови.
Нами выявлена также прямая корреляционная связь между уровнем гомоцистеина и ХС ЛПНП (г=+0,44), ОХС (1-=+0,39), которая подтверждает совместное усиленное атерогенное действие этих факторов на сосудистую стенку. Установленная корреляционная взаимосвязь между гипергомоцистеинемиеи и уровнем МДА (г=+0,49) МДА отражает усиление перекисного окисления липидов в мембранах клеток под влиянием повышенного уровня гомоцистеина.
Выявлена также сильной степени корреляционная связь со степенью агрегации тромбоцитов (г=0,9), со скоростью агрегации тромбоцитов (г=+0,73), что свидетельствует о способности гомоцистеина повышать агрегационную способность тромбоцитов. Установленная связь не противоречит литературным данным [194, 255].
До настоящего времени нарушениям липидного обмена отводится ключевая роль на всех этапах атерогенеза. Вместе с тем на сегодняшний день не вызывает сомнений участие в развитии атеросклеротического процесса нарушения функционального состояния эндотелия. В этой связи для выявления взаимосвязи между нарушениями липидного обмена и дисфункцией эндотелия нами проведен корреляционный анализ. Выявленные корреляционные связи представлены на рисунке 8. Как видно из рисунка 8 установлены обратные корреляционные связи между NOx и ОХС (г= - 0,6), ХС ЛПНП (г= -0,7), ИА (г= - 0,6). Объяснение выявленной корреляции может быть следующим: ХС ЛПНП наиболее атерогенная фракция ОХС, поэтому именно ей отводится ключевая роль в инициации повреждения эндотелия. ЛПНП тормозят высвобождение NO эндотелиальными клетками и уменьшают эндотелий-зависимую вазодилатацию. Это может быть связано с подавлением образование N0 и увеличением скорости его инактивации. При этом эндотелий-зависимые вазодилататоры (ацетилхолин, брадикинин, серотонин и др.) начинают вызывать вазоконстрикцию, обусловленную их прямым действием на гладкомышечные рецепторы. При дефиците NO запускаются процессы ремоделирования сосудистой стенки, адгезии и агрегации тромбоцитов, то есть инициируются процессы атеросклероза и атеротромбоза. Так же выявлена, как видно из рисунка 8, обратная корреляционная взаимосвязь между NOx и степенью агрегации тромбоцитов (г=-0,4) и прямая связь с временем агрегации тромбоцитов (г= +0,4).
Эта взаимосвязь демонстрирует, что при низком уровне NO усиливаются процессы агрегации тромбоцитов. Связь между снижением уровня NOx и увеличением агрегации тромбоцитов у больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о нарушении антиагрегантных свойств эндотелия сосудов.
Таким образом, выявленные нами корреляционные связи свидетельствуют о довольно тесной взаимосвязи между уровнем гомоцистеина, показателями липидного профиля, состоянием сосудистого эндотелия и системой гемостаза, участие которых в развитии стабильной стенокардии напряжения на сегодняшний день не вызывает сомнений
![Роль морфологического экспресс-исследования последов в динамике показателей перинатальной смертности и младенческой заболеваемости в г. Чебоксары за 1996 - 2004 гг. [Электронный ресурс]](/i/i/4236/180173.png "Роль морфологического экспресс-исследования последов в динамике показателей перинатальной смертности и младенческой заболеваемости в г. Чебоксары за 1996 - 2004 гг. [Электронный ресурс] Фадеев Александр Сергеевич")
