Введение к работе
Актуальность. Ранний детский аутизм (ДА) и расстройства аутисти-ческого спектра (РАС) являются актуальной проблемой современной детской психиатрии. Изучение аутизма привлекает все большее внимание исследователей и врачей общей практики. Это связано с высокой распространенностью РАС, что подтверждается данными исследований и отражается в документах медицинской статистики (Башина В. М., 1999; Childrens Biomedical Center of Utah, 2003; Baron-Cohen S., Wheelwright S., 2004; Burgess A. F., Gutstein S. E., 2007). По данным статистики, в 80-90 гг. XX в. в странах Западной Европы и США частота ДА составляла от 15 до 20 случаев на 10 000 детского населения. В последнее время интенсивный показатель распространенности ДА увеличился в 5-Ю раз в большинстве стран, где ведется статистика этого вида расстройств.
За последнее десятилетие в России изменился взгляд на природу и прогноз ДА. Критерии ДА, предложенные Каннером в 1943 г., уточнялись и дополнялись. В развитии новых разработок в области диагностики и коррекции ДА огромный вклад принадлежит отечественным ученым В. М. Башиной, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг. Описаны особенности аутистических нарушений при обменных и хромосомных заболеваниях (Симашкова Н. В., 2006; Симашкова Н. В., Якупова Л. П., Башина В. М., 2006; Ворсанова С. Г., Юров И. Ю., Демидова И. А. и др., 2006; Ворсанова С. Г. и др., 2006). Сама концепция аутизма и диагностические критерии и методы его лечения продолжают развиваться. Расширение диагностических критериев и выявление новых клинических вариантов РАС требует разработки новых, более дифференцированных коррекционных подходов. Стоит отметить возросший общественный интерес к данной проблеме. Аутизм становится объектом внимания не только психиатров, но и психологов, психотерапевтов, социальных педагогов. Увеличилось число квалифицированных специалистов, имеющих возможность осуществлять качественную помощь больным РАС. Однако аутистические нарушения продолжают оставаться расстройствами, зачастую приводящими к инвалидизации и социальной дезадаптации больных. Тем не менее ведущие российские исследователи утверждают, что «в целом для детского психоза характерна положительная динамика течения: благоприятный исход - в 84 % случаев» (Симашкова Н. В., Клюшник Т. П., Якупова Л. П. и др., 2011).
Причины возникновения РАС разнообразны. Чаще всего это патология так называемого шизофренного спектра, реже - особая органическая недостаточность центральной нервной системы (ЦНС) (хромосомного, биохимического генеза). РАС рассматриваются как первазивные расстройства развития, имеющие генетическую основу предрасположенности к данным заболеваниям. Поиск генетических основ нервных и психических заболеваний, связанных с различными формами аутизма, является актуальным направлением в современной биологической
психиатрии. По результатам исследований в области генетики психических заболеваний (Ворсанова С. Г., Юров И. Ю., Демидова И. А. и др., 2006; Ворсанова С. Г., Воинова В. Ю., Юров И. Ю., 2009; Simms М. L, Kemper Т. L, Timble С. М. et al., 2009), у родителей лиц с РАС и у самих больных выявлена высокая частота хромосомных аномалий; ведется поиск семейных генетических маркеров аутистических заболеваний. Мутации в гене МЕСР2, ответственном за формирование синдрома Ретта, обнаружили и у мальчиков, что приводит к неврологическим и психическим нарушениям различной степени тяжести. Однако модус наследственности остается неизвестным и, согласно современным данным, генетический вклад в клинический фенотип незначителен -даже при моногенных заболеваниях генотип лишь задает возможные пределы фенотипической вариабельности, а развитие конкретного заболевания определяется дополнительными факторами (Wolf U., 1995), что предполагает возможность влияния биологических, конституциональных и микросоциальных факторов на их формирование, течение, прогноз и социальную адаптацию пациентов.
Актуальность проблемы РАС определяется их возрастающей распространенностью и первазивностью. Нарушения проявляются практически во всех областях психической деятельности: когнитивной, аффективной, коммуникативной, сенсорики и моторики, внимания, памяти, мышления, речи и представляют трудности в диагностике и лечении.
В настоящее время за рубежом и в России большое внимание уделяется разработке комплексных реабилитационных программ, принимающих во внимание психологические особенности РАС. Современные коррекционные подходы включают прикладной поведенческий анализ (ППА), использование «моделей развития» (develompental models), структурированное обучение (ТЕАССН), логопедическую терапию, обучение социальным навыкам (Seida J. К., Ospina М. В., Karkhaneh М. etal., 2009). Применение этих подходов на практике требует создания специализированных центров, направленных на многопрофильную и многоступенчатую помощь больным РАС. Для эффективной диагностики и терапии РАС необходимы преемственность между специалистами разных ведомств, их высокий профессиональный уровень. Полноценная реабилитация больных РАС требует больших материальных затрат (Манелис Н. Г., 1999; Ремшмид X., 2003). Это переводит аутизм из разряда чисто медицинских проблем в профиль проблем социально значимых. Необходимо создание эффективных и доступных социальных программ по оказанию реабилитационной помощи больным РАС и их семьям, образовательных программ для специалистов разных специальностей, направленных на обучение работе с больными РАС.
Таким образом, влияние биологических, конституциональных и микросоциальных факторов на возникновение, течение и прогноз аутизма в ряде случаев имеет большое значение. Вместе с тем нет однозначного мнения на этот счет - большинство данных получено в открытых неконтролируемых исследованиях или основываются на отдельных наблюде-
ниях. Отсутствие четкой, аргументированной концепции нозологического содержания, биологической составляющей и смыслового наполнения проявлений РАС препятствует дифференцированной диагностике, эффективной реабилитации и социальной адаптации пациентов с РАС.
Актуальность определяется распространенностью РАС в популяции, недостаточной изученностью влияния биологических, конституциональных и социально-экономических факторов на возникновение, течение и прогноз заболевания, необходимостью снижения риска инвалидиза-ции и социальной дезадаптации среди пациентов, разработкой новых комплексных реабилитационных программ, направленных на оказание всесторонней медицинской и психолого-педагогической помощи больным РАС.
Цель исследования: изучение влияния клинических, конституционально-биологических и микросоциальных факторов на формирование, особенности течения и прогноз расстройств аутистического спектра на разных возрастных этапах с разработкой алгоритма комплексной лечебно-профилактической помощи данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Проанализировать распространенность и динамику основных прояв
лений расстройств аутистического спектра на разных возрастных этапах.
2. Изучить роль клинических, конституционально-биологических
и микросоциальных факторов в формировании расстройств аутистиче
ского спектра.
-
Выявить факторы, влияющие на прогноз заболевания.
-
Разработать комплексные программы помощи больным расстройствами аутистического спектра на разных возрастных этапах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У родителей и близких родственников (чаще мужчин) больных РАС преобладают шизоидные черты личности (на уровне акцентуации), высока частота эндогенных психических расстройств. Мужской пол является фактором риска возникновения РАС. Сочетание шизоидных особенностей личности у родственников и неврологической патологии у самого пациента в большинстве случаев приводят к возникновению у него РАС.
-
Биологические (патология беременности у матери, отягощенность неврологической патологией) и микросоциальные (неблагоприятная психологическая обстановка в семьях, отсутствие общения со здоровыми сверстниками) факторы утяжеляют прогноз заболевания.
-
Формирование положительного прогноза при РАС зависит от комплексных реабилитационных мероприятий с ранним началом, проводимых регулярно, в течение длительного времени, с обязательным привлечением родителей, и коррелирует с психологической обстановкой в семьях.
4. Разработана функциональная модель помощи лицам с РАС, включающая этапы реабилитации, преемственность между медицинскими, психологическими и социальными службами.
Научная новизна. Впервые изучено влияние клинических, конституционально-биологических и микросоциальных факторов на формирование, течение и прогноз РАС в детской популяции и у взрослых с последствиями аутизма в Советском районе Новосибирска. Впервые установлено повышение частоты шизоидной структуры личности, расстройств эндогенного круга у отцов больных РАС и у родственников-мужчин. Установлено, что среди родителей преобладают лица с высшим образованием, причем отцы в большинстве случаев имеют образование и профессию в областях математики, физики и программирования. Эта особенность характерна и для населения других наукоградов России, где сложилась определенная ситуация в социально-трудовой сфере, соотношениях занятых по отраслям экономики, профессионально-квалификационном составе работающих, демографических и социально-психологических характеристиках населения. Полученные нами данные могут способствовать расширению возможностей оказания специализированной лечебно-профилактической помощи в данных городах. Выявлена взаимосвязь конституциональных особенностей личности и неврологической отягощенное у лиц с РАС. Установлена корреляция тяжести поражения ЦНС с тяжестью РАС. Проанализирован и обобщен собственный опыт автора по реабилитационной работе с больными РАС. Показано новое сочетание психотерапевтических методов, оптимально влияющее на прогноз РАС. Доказана результативность психотерапевтической коррекции у пациентов с РАС в условиях диспансера, в том числе начавшаяся впервые во взрослом возрасте, и её позитивное влияние на социальную адаптацию больных.
Практическая значимость. Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по дифференцированной диагностике аутизма. Данные об отягощенное родственников психическими заболеваниями, об обязательном присутствии в семьях больных лиц с шизоидной личностной акцентуацией позволяют проводить дальнейшие исследования в данном направлении. Проведена оценка степени влияния клинических и конституционально-биологических факторов на течение РАС на разных возрастных этапах и оптимизировать процесс реабилитации лиц с РАС. Разработаны новые комплексные реабилитационные программы с вовлечением родителей в процесс коррекции, и оказывающие существенное влияние на повышение социальной адаптации пациента, улучшающие качество жизни. Знание микросоциальных факторов, оказывающих влияние на динамику РАС, эффективно в создании новых социальных программ, направленных на поддержку семей больных аутизмом. Полученные результаты являются методической базой для разработки реабилитационных программ и позволили разработать алгоритм комплексной помощи больным РАС. Разработанная в интересах исследования диагностическая карта пациента внедрена и исполь-
зуется для диагностики РАС в психоневрологическом отделении МБУЗ КДП № 2 г. Новосибирска. Разработанный комплекс психотерапевтических методов используется для длительной реабилитации взрослых с последствиями аутизма в амбулаторных условиях.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 методическое руководство и 4 статьи - в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата. * Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на дь-Эт страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, включает 54 таблицы, 25 рисунков. Библиографический указатель включает ^/^41 отечественных и &3 иностранных источников.
![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/i/4361/195242.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс] Ермаков Андрей Анатольевич")
