Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. История развития службы скорой психиатрической помощи в России 10
1.2. Задачи скорой психиатрической помощи в современных условиях 14
1.3. Клиническиеи средовые факторы в психиатрии 21
1.3.1. Клинико-биологические факторы 23
1.3.2. Временные и метеорологические факторы 29
1.3.3. Социальные факторы 38
Глава II. Материал и методы исследования 43
2.1. Характеристика объекта и материалов исследования 43
2.2. Характеристика методов исследования 45
Глава III. Влияние клинических и биологических факторов на обращаемость за скорой психиатрической помощью 47
3.1. Клиническая структура психических расстройств по вызовам скорой психиатрической помощи '. 47
3.2. Клиническая структура психических расстройств по вызовам общемедицинских бригад скорой помощи 79
3.3. Влияние пола и возраста пациентов на обращаемость за скорой психиатрической помощью 84
Глава IV. Влияние временных и метеорологических факторов на обращаемость за скорой психиатрической помощью 91
4.1. Влияние временных факторов на обращаемость за скорой психиатриче ской помощью 91 Стр.
4.2. Влияние метеорологических факторов на обращаемость за скорой психи атрической помощью 112
Глава V. Влияние социальных факторов на обращаемость за скорой психиатрической помощью. Психотерапевтическая тактика врача на вызове 123
5.1. Влияние социальных факторов на обращаемость за скорой психиатрической помощью 123
5.2. Психотерапевтическая тактика врача скорой психиатрической помощи на
вызове 135
Глава VI. Заключение 146
Выводы 160
Литература 162
Приложение 180
- История развития службы скорой психиатрической помощи в России
- Клиническиеи средовые факторы в психиатрии
- Клиническая структура психических расстройств по вызовам общемедицинских бригад скорой помощи
- Влияние временных факторов на обращаемость за скорой психиатриче ской помощью
Введение к работе
Актуальность исследования. Важнейшим направлением совершенствования психиатрической помощи в мире является перенос акцента в ее оказании из стационарных во внебольничные условия, т.е. в условия естественного социального окружения- с возможно большим приближением к месту проживания пациента (Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения, 2005). Вместе с тем, данная ситуация; выдвигает повышенные требования к системе оказания- экстренной психиатрической помощи больным, находящимся вне стен лечебных учреждений.
В. литературе существуют большое количество расхождений в вопросах оценки влияния различных факторов на формирование острой психопатологии (Авруцкий Г. Я., 1988; Гладкова К. И., 2003;. Семке А. В:, 2004). При изучении роли.клинических и средовых факторов в возникновении причин*" обращения за скорой психиатрической помощью (СПП), т.е. в исследованиях, направленных на установление причинно-следственных отношений, возникают трудности, связанные с их одновременным мультифакториальным воздействием. В методологическом аспекте при изучении сложных явлений, вызванных одновременным воздействием нескольких причин, определена необходимость проведения конкретного анализа всех факторов с выявлением следствий, вызываемых каждым из них в отдельности (Кербиков О. В., 1965). Это требует более детального изучения возможностей экстренной психиатрической помощи как,одного из этапов лечения; тем более что при рассмотрении вызовов СПП представляется.возможным,исследовать практически весь спектр острой психопатологии.
Каждый врач, прибывающий на вызов, видит пациента в совокупности его патологии и конкретной социальной ситуации, связанной с родственниками, соседями, либо одиночеством; квартирой, частым домовладением, либо
общежитием; рабочим, либо выходным днем и т.п. На этапе СГПТ врач - психиатр может и должен суметь разобраться в истинных причинах обращения. Конечно, при таком сочетании факторов, как ограниченное время, недостаток объективной информации указанная цель является одной из самых сложных. Однако ее достижение крайне необходимо, поскольку причина вызова-есть главная составляющая функционального диагноза пациента, а понятие причины - основа для начала психотерапевтической работы врача, как с пациентом, так и с его окружением.
Служба СГШ, являясь, безусловно, достижением отечественного здравоохранения, функционирует в настоящее время в весьма сложных условиях. Располагаясь на'стыке психиатрической и общей скорой медицинской помощи (СМП), СГШ отличается своей уникальностью в организационно-функциональном отношении. Это позволяет ей играть не только основную роль по оказанию экстренной психиатрической помощи, но и эффективно взаимодействовать с психоневрологическими, и наркологическими диспансерами и стационарами по так называемому бригадному введению,-больных (Дмитриева Т. Б., 2001; Гурович И. Я., 2001; Иванец Н. Н., 2002; Ястребов В. С; Казаковцев Б. А., Поташева А. П., 2006). Это требует более детального изучения СГШ как одного из этапов лечения психически больных.
Вышеизложенное позволяет считать проблему исследования влияния клинических и средовых факторов на обращаемость за СГШ актуальной, как в теоретическом, так и в практическом отношениях.
Целью исследования явилось определение влияния клинических и средовых факторов' на обращаемость за СГШ и разработка на этой основе врачебной догоспитальной психотерапевтической тактики.
В рамках поставленной цели определены следующие задачи: 1) изучить и сопоставить клиническую структуру психических расстройств у
пациентов, обслуженных бригадами скорой психиатрической помощи (СПП) и непсихиатрическими (общелинейными) бригадами скорой медицинской помощи (СМП);
изучить клинические причины вызовов СПП;
определить влияние биологических факторов (пол, возраст) на обращаемость за СПП;
установить особенности влияния временных и метеорологических факторов на обращаемость за СПП;
изучить влияние факторов социальной среды на обращаемость за СПП;
разработать дифференцированные подходы к психотерапевтической тактике врача СПП на вызове.
Научная новизна результатов исследования. Определены новые актуальные вопросы службы СПП на современном этапе, а также объем» оказываемой помощи пациентам с психическими расстройствами непсихиатрическими бригадами СМП. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование пациентов СПП, основанное на изучении всей популяции и на анализе репрезентативной группы за четырехлетний период. Впервые изучена роль влияния клинических, биологических, социальных, временных и метеорологических факторов на обращаемость за СПП. На основании полученных данных предложена психотерапевтическая тактика врача на вызове.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет: наметить мероприятия по оптимизации деятельности службы СПП (лечебно-тактические, организационные, в подготовке кадров); выявлять и более точно оценивать характер случаев, приведших к необходимости обращения за СПП; определять безусловную необходимость обращений при различной психопатологии; прогнозировать суточное число вызовов в зависимости от значений метеопоказателей, сезона, месяца, дня недели, времени суток; опти-
мизировать оказываемую экстренную психиатрическую помощь, улучшив ее качество при снижении экономических затрат (уменьшение числа госпитализаций и регоспитализаций, повторных вызовов).
Положения, выносимые на защиту
Существуют различия в клинической структуре психических расстройств у пациентов, к которым вызываются психиатрические (СПП), либо общелинейные (СМП) бригады. Психиатрические бригады обслуживают преимущественно пациентов с психотической симптоматикой, а общелинейные - с непсихотической.
Уровень обращаемости за СПП зависит от клинической формы заболевания, пола и возраста пациента, временных и метеорологических факторов;
Значительное количество вызовов СПП обусловлено не столько ухудшением психического состояния больного; сколько влиянием неблагоприятных факторов окружающей социальной среды. '
Выбор психотерапевтической тактики врачом-психиатром на вызове зависит от факторов, приведших к обращению за СПП.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на следующих конференциях: Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция психиатров и наркологов, посвященная 30-летию Краснодарской городской психиатрической больницы (28 - 29 сентября 2006 г.); VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007 г.); XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа (Краснодар, январь - март 2007 г.).
Публикации. В период 2006 - 2008 по материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.
Практическое применение. Полученные результаты используется в ра-
боте врачей психиатров СПП Краснодарской городской клинической больницы СМП, что позволило повысить эффективность работы врача СПП, а также улучшить составление гибких графиков дежурств выездных бригад. Кроме того, данные о связи частоты обращений с рядом клинических и средовых факторов позволили дать конкретные методические рекомендации врачам-психиатрам, направленные на снижение числа повторных стационирований больных с различными формами психопатологии; Некоторые материалы исследования применяются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедрах психиатрии и поликлинической терапии с курсом СМП Кубанского государственного медицинского университета, а также слушателей психологического факультета Межрегионального центра по переподготовке кадров и повышения квалификации при Кубанском государственном университете.
Материалы исследования могут быть использованы врачами*общелинейных бригад ЄМП на вызовах к пациентам с различными психическими и поведенческими расстройствами в повседневной клинической деятельности.
Структура и объем работы. Диссертация представлена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав, излагающих основные результаты работы, анализа собственных исследований, выводов и списка цитируемой литературы, содержащего 188 наименований, из которых 42 на иностранных языках. Содержит приложение (29 стр.), 27 таблиц и 15 рисунков.
История развития службы скорой психиатрической помощи в России
Развитие скорой медицинской помощи (СМП) является одной из приоритетных задач совершенствования системы здравоохранения нашей страны (Комаров Б. Д., 1986; Элькис И. С, 1997; Карпеев А. А., 1999; Сквирская Г. П., 2000; Михайлович В. А., 2001; Багдасарьян А. С, Мирошников И. Д., Редько А. Н., 2003). Вопросы организации экстренной специализированной помощи психически больным приобретают все большую актуальность. Служба скорой психиатрической помощи (СПП) в большинстве своем располагается в структуре общемедицинской скорой помощи и является неотъемлемым звеном внедиспансерного раздела психиатрической службы-(Гурович И. Я., 2001).
Организация СПП является одним из выдающихся достижений советского здравоохранения (Авруцкий Г. Я., 1979, 1988). С самого начала она строилась на основе принципов государственности, бесплатности и, общедоступности, тесной связи практической деятельности с достижениями отечественной психиатрии (Комаров Б. Д., 1986; Гурович И. Я., 2001). Эти принципы соблюдаются и до настоящего времени, хотя содержание работы СПП существенно изменилось.
Согласно положению о бригадах СПП (Приказ МЗ РФ от 08.04.98 № 108, «О скорой психиатрической помощи») последние организуются в составе станции (подстанции, отделения) СМП, психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы. В своей деятельности СПП руководствуются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (1992), на психиатрические бригады распространяются утвержденные Минздравом России поло жения о СМП. СПП является видом гарантированной государством психиатрической помощи, в системе психиатрической службы ей принадлежит особенно важная роль (Гурович И. Я., 2001).
Специализированные бригады СПП функционируют в нашей стране начиная с 1928 года, в конце 50-х - начале 60-х годов они получили более широкое распространение. В Краснодаре СПП организована в 1967 году в составе городской станции СМП и является ее структурным подразделением.
В своем становлении и развитии служба СПП прошла несколько этапов, каждый из которых способствовал ее эволюционному развитию. В истории ее формирования и становления активно участвовали и участвуют выдающиеся ученые и практики, которые создали прочный научный фундамент неотложной психиатрии во всем ее многообразии. Это работы: Кербикова О.
B. (1949) - по острой шизофрении; Авруцкого Г. Я. (1979, 1988) - по неот ложной помощи в психиатрии; Элконина Б. Л., Бородулина В. И., Киссина А. Г. и др. (1973) - по неотложной диагностики и терапии в психиатрии; Кома рова Б. Д. (1986) - по основам организации экстренной специализированной медицинской помощи; Фролова Б. С. и Нитруца М. И. (1998) - создание стан дартов оказания неотложной психиатрической помощи на догоспитальном этапе; Нитруца М. И., Нагнибеда А. П. (2000) -создание руководства скорой психиатрической помощи на догоспитальном этапе; Кекелидзе 3. И. Морозо вой И. Г., Дмитриевой Т. Б. (2001) - по психиатрии чрезвычайных ситуаций, Циганкова Б. Д. (2002) - по неотложным состояниям в наркологии; Мосолова C. Н., Цукарзи Э. Э., Малина Д. Н., (2004) - по алгоритмам неотложной пси хиатрии и многие другие.
Весь спектр оказания населению психиатрической помощи можно условно разделить на плановую и экстренную (Гурович И. Я., 2001). Если для оказания плановой необходимо обеспечить преемственность диспансерного и стационарного звена, то для оказания экстренной необходимо обеспечить преемственность трех звеньев - диспансерного, стационарного и СПП.
Основными чертами, принципиально отличающими СПП» от других видов психиатрической помощи; являются: наиболее приближена к пациенту и его окружению, к их месту жительства; безотлагательный характер оказания помощи. Особенностью развития острых психотических состояний, в первую очередь, жизнеугрожающих, заключается в скоротечности и неминуемом развитии опасности, как для самого пациента, так и для окружающих его лиц, в случае отсутствия адекватной психиатрической помощи в ближайшие часы или даже минуты (Котов В. П., Мальцева М. М., 2004; Кондратьев Ф. В., 2006). В отличие от всех других видов психиатрической помощи, оказание СПИ не может быть отсрочено или перенесено на более позднее время. Доминанта фактора-времени определяет главную специфику организации ее работы. Определяющая роль данного фактора сформулирована еще Джанелидзе И. И., - правило «золотого часа» (цит. по Михайловичу В. А., 2001). Своевременность оказания является одним из главных показателей качества и эффективности работы и на прямую зависит от наличия свободных бригад на момент вызова (Элькис И. С, 1997; Карпеев А. А., 1999; Сквирская Г. П., 2000);
Клиническиеи средовые факторы в психиатрии
О том, что человек - существо биологическое и социальное, известно еще со времени Аристотеля. Еще Platter F. (1536 - 1614), создавший первую классификацию психозов, подразделял причины помешательства на внешние и внутренние (цит. по Каннабих Ю. В., 1929).
Возникновение болезней, в том» числе психических, их развитие, течение, обострения.и исход зависят от взаимодействия причин, сочетания влияний окружающей среды и состояния организма, т.е. соотношения внешних и внутренних факторов (Тиганов А. С, 1999). Однако лишь в определенном сочетании внешние и внутренние факторы приводят к возникновению психической болезни (Снежневский А. В., 1983), т.е. каждая-патология, возникая от причины, развивается в результате характерного для нее взаимодействия выделенных факторов.
В работах Давыдовского И. В. (1962) и Снежневского А. В. (1983) ясно определены, методологические основы этой проблемы: социальные, как и природные, внешние факторы действуют на больного опосредованно через его биологические приспособительные механизмы, в результате чего видимая внешняя причина становится внутренней.
Под биологическими факторами понимают физиологическое состояние организма, определяемое типом высшей нервной деятельности и ее особенностями, полом, возрастом, наследственными задатками, иммунологическими и реактивными особенностями организма, следовыми изменениями от различных воздействий в-прошлом (Давыдовский И. В., 1962). Но физиологическое состояние организма не может быть адекватно исследовано, если рассматривать его только как анатомическую структуру и физиологическую функцию, произвольно локализованную в пространстве, без вовлеченности в окружающий мир (Ясперс К., 1997). Чем больше психиатры углубдялись в вопросах этиологии, тем более убеждались в необходимости допустить сложное взаимодействие различных патогенетических факторов внутреннего и внешнего характера.
В психиатрии- уже доказано, что патогенная роль внешних-факторов особенно отчетливо выражена при пограничных заболеваниях (к которым относятся не только неврозы и психопатии, но также многие резидуально-органические и психосоматические заболевания). Что же касается эндогенных болезней, признавая ведущую роль биологических факторов.в их этиологии, нельзя отрицать того, что социальные и др. внешние факторы способны видоизменять проявления заболевания, способствуя в одних случаях возникновению экзацербации процесса, в других же - положительно влиять на реадаптацию и качество жизни больных во -внебольничных условиях (Гладкова К. И., 1974,2003).
В настоящее время биопсихосоциальные подходы в психиатрии широко применяются не только в исследовании этиологии и патогенеза, но и в лечении, профилактики и реабилитации психически больных (Семке А. В., Юровская Е. М., Гуткевич Е. В. и др., 2004; Bobak М., Pikhart НІ, Rose R. et al., 2000; Addis M. E., Mahalik J. R., 2003). Так, Коцюбинский А. П., Скорик A. И., Пенчул Н. А. (2007) изучая работы ведущих исследователей нового вре мени о синдромологии шизофрении, сообщают, что практически все они единодушны в одном: симптомы шизофрении разделяются на первичные (базисные, органически мозговые) и вторичные адаптационно-компенсаторные образования. Таким образом, авторы дают свое, наиболее полное определение психической адаптации: «это процесс приспособления психической деятельности человека (системного функционирования многих биологических и психологических подсистем) к условиям и требованиях окружающей среды, позволяющий человеку, не нарушая адекватного соответствия между его психическими и физиологическими характеристиками, устанавливать оптимальные соотношения с окружающей средой и, вместе с тем, удовлетворять свои актуальные потребности» (Коцюбинский А. П., Скорик А. И., Пенчул Н. А., 2007).
Клиническая структура психических расстройств по вызовам общемедицинских бригад скорой помощи
При эпидемиологических исследованиях важно выявить максимальное количество пациентов с психопатологией, обратившихся за помощью. Отсутствие какой-либо группы больных, из числа изучаемых может создать неправильное представление об естественных пропорциях распределения больных и привести к ошибочным выводам. Появляется необходимость учета вызовов не только психиатрических, но и всех бригад СМИ к пациентам с психическими и поведенческими расстройствами.
Все большее внимание отечественных (Мосолов С. Н., Цукарзи Э. Э., Малин Д. Н., 2004; Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2007) и зарубежных (Corrigan P.W., Garman A.N., 1997; Davidson L., Chinman M., Kloos B. et al., 1999) исследователей уделяется вопросам оказания скорой помощи лицам с различными психическими заболеваниями врачами не психиатрами. Задолго до обращения к участковому психиатру, госпитализации в психстационар (т.е. поступления на диспансерный учет) данный контингент больных длительное время является пациентами СМП. Это явление объясняется, прежде всего, тем, что среди населения до сих пор имеется предубеждение против службы психиатрической помощи. Так по данным нашего исследования рост количе-ства пациентов с психическими заболеваниями, обслуженных общелинейными бригадами, за 4-х летний период составил 230% (см. глава 4.1).
При оценке достоверности приведенных показателей, конечно, необходимо иметь в виду возможную неточность в диагностике психической, патологии врачами общей практики. Исследование достоверности данных СМП требует рассмотрение каждой клинической группы в отдельности.
К пациентам с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами практически во всех случаях делалась заявка для психиатрической бригады. Дождавшись последней, диагноз пациента был обговорен с врачом психиатром. К пациентам с органическими психическими расстройствами и психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ, заявки; осуществлялись только при наличии показаний (психотическое состояние, суицид без повреждений, и т. п.). Что же касается пациентов с невротическими,, связанными со стрессом и- соматоформнымшрас-стройствамшзаявка не осуществлялась. В-этих случаях диагноз ставилсяшра-чом не психиатром:.
Специфика приема вызовов для СИГЕи показания ее направления: об щественно опасные действия; психически больных, выражающиеся в агрес сии, угрозах убийством, разрушительные действия; суицидальные намерения и стремления с самотравматизации,.различные психотические состояния и др., - представляют характерные отличия; в клинической структуре психиче ских расстройств пациентов психиатрических (см. табл.. 1) и общелинейных бригад (табл. 12).
Ио данным, общелинейных бригад лидирующее место в потреблении услуг СМП принадлежало пациентам с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (43,7% всех случаев). В настоящее время в Россиш особенно остро стоят проблемы психического здоровья, что связанос социально-политическими и экономическими последствиями такназываемошперестройки и постперестроечным периодом, вызвавшими у многих людей хронический стресс. Следствием этого являетсявсплеск психических нарушений; в- первую очередь в виде невротических расстройств (Кабанов М: Mi, 2007).
Поводом к вызову СМП служат самые различные жалобы: головокру жение, слабость, онемение в частях тела, потеря сознания, плохо с сердцем, высокое давление и т. п. Врачом общелинейной бригады диагноз, относящийся к невротическим расстройствам, отчасти выставляется методом исключения: при отсутствии какой-либо соматической патологии (в том числе и хронической), и при отсутствии нарушений в объективных показателях (артериального давления, пульса, ЭКГ).
Для описания симптоматики рассмотрим количественное соотношение подгрупп в данной кинической группе.
Влияние временных факторов на обращаемость за скорой психиатриче ской помощью
Из числа факторов, влияние которых на среднесуточное количество вызовов СМП представлялось весьма вероятным, в работе" изучены временные факторы - год, сезон, месяц-года, день недели, праздничные дни, время суток. Исследование выполнено на обширной выборке почерпнутой из компьютерной базьг данных станции скорой медицинской помощи- за период с 2001 по 2004 гг. Порядок выполнения и получения оценки эффекта отдель- -ных факторов включал следующие основные этапы: однофакторный дисперсионный анализ изменений среднего суточного числа вызовов8 с определени- . ем вклада факториальной в общую дисперсию; сравнение средних по градациям факторов на предмет достоверности их различий; построение и сравнение гистограмм средних значений. Однофакторный дисперсионный анализ иллюстрирован на примере оценки фактора «год» (табл. 17).
Различия между годами в изученный период статистически достоверны (F = 491,2; р 0,01). Вклад факториальной в общую дисперсию велик (57,3%).
Соответствующие дисперсионные анализы для вызовов различных категорий с целью краткости сведены в приложение 1. Итоги 6-й соответствующих дисперсионных анализов обобщены и сведеныв одну таблицу 18.
Первое, что обращает на себя внимание это наибольшие вклады факториальной дисперсии в общую для фактора «год». Лидируют в этом отношении вызовы непсихиатрических бригад к пациентам с психическими и поведенческими расстройствами (70,1%). Соответственно оказывается высоким и вклад для всех вызовов скорой медицинской помощи (57,3%). Достаточно высок оказался вклад факториальной дисперсии для вызовов к пациентам с алкогольным опьянением, отчетливо видна зависимость от года частоты вызовов-скорых психиатрических бригад, вклад факториальной дисперсии достигает 15,3%. Зависимость от года среднесуточного числа вызовов по поводу «суицида» и психиатрических бригад к пациентам с острыми и транзиторны-ми психотическими расстройствами практически не выражено.
Эффекты различия условий сезона- (зима, весна, лето, осень) и месяца1 года на среднесуточную частоту вызовов на порядок величин меньше, хотя и» статистически .достоверны. Так величина вкладов по фактору «сезон» не превышает 5,0%, для фактора «месяц года» - 5,6%.
Как показали результаты дисперсионного анализа, фактор «день недели» достоверно влиял на среднесуточную частоту всех исследуемых категорий вызовов; за исключением вызовов по поводу «суицида». Максимальная же доля в общей дисперсии (14,6%), выявлена на вызовах к пациентам в алкогольном опьянении. Разделение дней недели на будние, пред- и поствыход-ные; выходные позволило более четко определить социальную значимость - недельного ритма. Так, при исследовании влияния фактора «выходные дни» выявлена более высокая факториальная изменчивость в сравнение сфактором- :, «день недели», практически по всем группам вызовов. И вновь максимальная доля в общей дисперсии определена на вызовах к пациентам, находившимся в ,--? алкогольном опьянении, но в отличие от предыдущего исследования-(14,6 %), она составила уже 20,6 %, что указывает на заведомо большее влияние фактора «тип дня» на употребление алкоголя.,
В связи с вышесказанным появляется необходимость исследования влияние данных факторов на пациентов СПП с конкретной психопатологией. Поиск связи частоты вызовов к пациентам с различной психопатологией в разные годы мы не проводили, поскольку только за четыре года диагнозы пациентов СПП в количественном плане не могли сколько-нибудь существенно измениться в интересующем нас отношении. Первое, что обращает на себя внимание - это наибольшие вклады факториальной дисперсии в общую на вызовах к пациентам с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствамш Лидируют в этом отношении влияние фактора «тип дня» - 7,1% (табл: 19).
![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/i/4361/195242.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс] Ермаков Андрей Анатольевич")
