![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/b/3328/195242.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]")
![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/d/3915/195242/450/1.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]")
![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/d/3915/195242/450/2.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]")
![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/d/3915/195242/450/3.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]")
![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/d/3915/195242/450/4.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]")
![Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]](/i/d/3915/195242/450/5.png "Влияние средовых психотерапевтических факторов на динамику длительно текущих психических расстройств [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 13
1.1 Современные представления о влиянии средовых факторов на динамику параноидной шизофрении и шизотипического расстройства стр. 13
1.2 Влияние психотерапии на динамику шизофрении и шизоаффективного расстройства стр. 31
1.3 Современные представления о влиянии средовых факторов на динамику пограничного и шизотипического личностных расстройств стр. 45
1.4 Основные подходы к психотерапии пограничного и шизотипического личностного расстройств стр. 55
1.5 Принципы гештальт-терапии длительно текущих психических расстройств стр. 59
1.6 Психодинамические аспекты длительно текущих психических расстройств стр. 64
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 73
2.1 Общая характеристика исследования стр. 73
2.2 Характеристика материала исследования стр. 74
2.3 Характеристика методов исследования стр. 77
2.4 Методы статистической обработки полученных данных стр. 85
Глава 3. Результаты собственных исследований стр. 86
Глава 4. Обсуждение полученных результатов стр. 107
4.1 Эпидемиологическая характеристика пациентов с длительно текущими психическими расстройствами стр. 107
4.2 Клинико-психопатологическая характеристика обследованных лиц с длительно текущими психическими расстройствами стр. 108
4.3 Роль факторов стресса в динамике длительно текущих психических расстройств стр. 110
4.4 Оценка влияния психотерапевтических мероприятий на психосоциальную адаптацию лиц с длительно текущими психическими расстройствами стр. 111
4.5 Оценка предикторов успеха психотерапевтических мероприятий на результат лечения больных с длительно текущими психическими расстройствами стр. 114
4.6 Клинические иллюстрации стр. 120
Заключение стр. 129
Выводы стр. 131
Рекомендации практическому здравоохранению стр. 133
Указатель сокращенных терминов стр. 134
Приложение 1 стр. 135
Приложение 2 стр. 153
Список используемой литературы стр. 155
- Современные представления о влиянии средовых факторов на динамику параноидной шизофрении и шизотипического расстройства
- Принципы гештальт-терапии длительно текущих психических расстройств
- Характеристика методов исследования
- Клинические иллюстрации
Современные представления о влиянии средовых факторов на динамику параноидной шизофрении и шизотипического расстройства
В последние годы большинство специалистов склоняются к выводу о том, что как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны. Исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы -социопсихологическими факторами, представляются неправомерно упрощенными и не соответствуют современному состоянию знаний. Данные исследований свидетельствуют о том, что в этиологии шизофрении играют роль многие факторы и каждый из них ответственен за небольшую долю вероятности появления расстройства [Strauss J., Bartko J., Carpenter W., 1981]. Терапия любого рода может явиться лишь частью общего подхода к лечению шизофрении. Вот почему психиатрия в принципе не может существовать без психотерапии.
Эмпирическими исследованиями подтверждено отсутствие негативных эффектов взаимодействия психо- и фармакотерапии [Karasu Т., 1982]. Психофармакотерапия облегчает общение с больным, а зачастую является единственным условием установления психотерапевтического контакта [Wylie Н., Wylie М., 1987]. Регулирование лекарственными режимами способствует удержанию пациента в психотерапевтическом процессе [Feinsilver D., Yates В., 1984]. Психофармакотерапия и психотерапия реципрокно повышают у больных комплайенс к обоим лечебным подходам. С помощью психотерапии удается привлечь больных к приему лекарств, она позволяет снизить их дозировки и закрепить успехи, достигнутые психофармакотерапией [Красоевич Л., 1983].
Рецидивирование находится в большей зависимости от социального стресса, чем от поддерживающей лекарственной терапии [Kryspin-Exner К., Hinterhuber H., Schubert H., 1984]. Появление нейролептиков мало отразилось на долговременном исходе шизофрении. Формула М. Bleuler (пропорция полностью выздоравливающих и остающихся полностью инвалидизированными) остается неизменной. Состояние больных спустя 5 лет от начала заболевания перестает ухудшаться независимо от терапии [Обухов Г. А., 1986]. Хотя нейролептики определенно подавляют симптомы болезни, нет доказательств их влияния на саму основу патологии: при несомненности стабилизирующего процесс действия нейролептиков не доказана их способность восстанавливать нарушения, вызванные болезнью [Mueller Р., 1982]. Психофармакологические препараты нередко не столько купируют психоз в целом, сколько способствуют диссоциации отдельных проявлений болезни, изменению характера ее развития: ослабевают расстройства, относящиеся к наиболее тяжелым регистрам, видоизменяются и, как правило, становятся более выраженными проявления регистров более легких. При этом по достижении клинической ремиссии сохраняются мягкие мыслительные расстройства, затрудняющие социальную адаптацию [Spohn Н., Coyne L., Lerson J. Et al., 1986; Титанов Ф. С, Хохлов Л. К., 1988]. Нейролептики улучшают возможности поддерживать больных вне стационара, но не приводят к снижению степени инвалидности. Последнее оказывается возможным лишь при воздействии на социальные факторы риска инвалидизации [Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Ротштейн В. Г., Ястребов В. С, 1987].
Автономно действующие психосоциальные факторы обладают достаточно мощным воздействием на долговременное течение заболевания: длительные безлекарственные ремиссии, как оказывается, обусловлены не психопатологическими, а психосоциальными предикторами [Fenton W., McGlashanT., 1987; Sternberg R. J., Barnes M. L., 2002].
Правильные ожидания действенности биологических средств лечения шизофрении должны, прежде всего, учитывать априорные, теоретически заложенные границы их возможностей. Фармакологически можно повысить активность больных, однако фармакология не изменяет сложившиеся личностные установки и побуждения, продолжающие опосредовать поведение. Эти психологические структуры функционируют в относительной автономии от психопатологических [Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б., 1985; Scully Р J., Coakley G., Kinsella A. et al., 2004].
Неудовлетворённость исследователей положениями генетической модели шизофрении привела многих из них к рассмотрению психосоциальных влияний как имеющих психогенный характер в развитии заболевания [Fenton W., McGlashan Т., 1987]. В случаях, когда возникновению заболевания предшествуют экзогении, рецидивы отмечаются достоверно чаще [Аграновский М. Л., Сарсембаев К. Т., 1989]. Общеизвестна выраженная разница в течении и исходе шизофрении у больных, проживающих в развивающихся и индустриально развитых странах, обусловленная социокультуральными различиями этнических укладов [Warner R., 1983].
Как подчёркивают в своих работах Унгвари Г. (1982) и Колоскова М. В. с Баженовой О. В. (1990), генетические исследования не могут со всей полнотой объяснить мозаичную картину клинико-психопатологических проявлений шизофрении [Унгвари Г., 1982; Колоскова М. В., Баженова О. В., 1990]. Результаты многих генетических исследований указывают на влияние внешних факторов в реализации шизофрении, что «социальные факторы среды способны оказывать существенное влияние даже на генетически детерминированные патологические процессы». Длительное наблюдение за семьями больных шизофренией показывает, что «многослойные и глубокие меняющиеся взаимодействия между наследственными и внешними факторами подготавливают вспышку заболевания и оформляют течение психоза» [Elsasser G. et al., 1971].
Психосоциальные факторы, не объясняя исчерпывающим образом этиологию шизофрении, во многом определяют ее течение [Haefner Н., 1987]. Случаи психической патологии, в патогенезе которых ведущую роль играют биологические факторы, не могут рассматриваться в ка честве заболеваний, имеющих исключительно биологическое происхождение [Морозов Г. В., 1988]. В патогенез таких заболеваний уже на ранних стадиях неизбежно включаются факторы социального порядка [Карвасарский Б. Д., 1985]. Тесная связь биологического и социального проявляется при шизофрении в том, что психические нарушения выступают в значительной степени в виде нарушения взаимоотношений с другими людьми. Таким образом, во всех случаях страдают содержательная сторона психической деятельности, ее социальные аспекты.
Наиболее соответствующей современному системному пониманию шизофрении, по-видимому, является модель стресс-диатеза, сформулированная J. Zubm. Генетически обусловленная предрасположенность к шизофрении определяется ранимостью, которая проявляется в том, что стрессор действует на уже изменённую способность больного противостоять ему, поэтому абсолютное значение стрессора становится относительным [Zubin J. et al., 1977; 1985]; как особая сенситивность по отношению ко многим стимулам, обладающим «шизогенной тропностью» [Laury, Meerloo, 1969; McFarlane С, Patton G. С. et al., 2003].
Истоки концепции «уязвимости», как отмечает Benedetti, лежат как в широко известных и ставших классическими работах Jung и Bleuler (1911) [Benedetti G., 1980; Bleuler E., 1911; Юнг К. Г., 2003], так и в публикациях более позднего времени [Rosenthal D., 1992; Robinson D., Woerner M. G., Alvir J. M. etal., 2005].
В наиболее разработанном виде модель стресс-диатеза представлена в работах L. Ciompi [Ciompi L., 1980]. Индивидуум с признаками изначальной ранимости неадекватно реагирует на действие социальных стрессоров (например, семейных конфликтов), вызывая тем самым соответствующую реакцию окружения, в свою очередь усиливающую социальную дезадаптацию субъекта. Порочный круг формируется и на интрапсихическом уровне: сильный социальный стресс активирует фоновое психопатологическое возбуждение, снижающее уровень психологической защиты, что открывает возможность патогенного действия и других, более слабых стрессоров [Морковкина И. В., 1983].
Дальнейшее течение заболевания также не может быть представлено в виде линейного органического процесса, детерминированного в основном генетическими факторами. Факторы окружения продолжают играть важную роль, формируя биопсихосоциальные порочные круги с множественным эффектом обратной связи, ведущие к нелинейным процессам эскалации. Судьба рецидива может определяться балансом между интенсивностью социального стрессора и успешностью проблемно-решающего поведения. Хронизированные состояния предстают как результат сложного взаимодействия между изначальной ранимостью, психосоциальными стрессовыми воздействиями и приемами защитной регуляции на биологическом, психологическом и социальном уровнях [Ciompi L., 1988].
О генетической уязвимости, которая, являясь фундаментальной предиспозиционной характеристикой шизофренического процесса, вместе с тем, нуждается в активации со стороны внутренних и внешних факторов [Бутома Б. Г., Зайцев В. В., 1998], о том, что наследуется не само заболевание, а в первую очередь уязвимость, которая только при дополнительных неблагоприятных условиях приводит к развитию психоза, приходят к выводу в своих работах Кискер К. П., Фрайбергер Г., Розе Г. К., Вульф Э. (1999). Генетическая уязвимость способна проявить себя в виде манифестации психоза под воздействием внешних факторов, выполняющих при этом провоцирующую роль [Malaspina D., Goetz R. R., Yale S., Berman A., Friedman J. H., 2000].
Принципы гештальт-терапии длительно текущих психических расстройств
Наиболее удобной для понимания механизмов развития параноидной шизофрении, шизоаффективного расстройства, ПЛР и ШТЛР, а как следствие коррекции и психотерапии является гештальт-терапевтическая парадигма. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, применению основных понятий - фигура/фон, граница и цикл контакта, которые характеризуют особенности взаимодействия организма и среды, гештальт-парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии различных патологических нарушений, в частности, личностных расстройств. Гештальт-терапия является одним из типов личностно ориентированной психотерапии, и позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными» пациентами, характеризующимися интенсивным проявлением механизмов прерывания контакта: проекции, интроекции, конфлюэнции, ретрофлексии, дифлексии и др. Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовать. У индивида психическое здоровье, которого нарушено, отмечается нарушение внутриорганизмической целостности (согласованности между отдельными психическими и физиологическими процессами), нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения потребностей).
Наиболее значимыми для понимания и психотерапии ЛР являются следующие принципы гештальт-подхода [Перлз Ф., 2000; Робин Ж.-М., 1996]:
1. Принцип целостности - человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов (является единым гештальтом), и, что не менее важно, он представляет собой единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм/среда);
2. Принцип равновесия - здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, то есть, способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности;
3. Принцип творческого приспособления - здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд.
По Фрицу Перлзу, являющимся создателем гештальт-терапии, накопление незакрытых гештальтов - полностью или частично неудовлетворённых потребностей, происходит в процессе приспособления организма к окружающей среде и проявляет себя повторяющимися (хроническими) затруднениями этого процесса — расстройствами Self. Self - это специфический для каждого человека процесс, характеризующий его собственный способ реагирования в данный момент и в данном поле в соответствии с его личным «стилем» [Перлз Ф., 2000]. Функционирование человека в окружающей его среде происходит на границе-контакт между индивидуумом и окружающей средой. На этой границе происходят все психологические и психопатологические явления [Перлз Ф.э 1996]. Современные техники гештальт-подхода, в частности, работа «на границе контакта», когда все проблемы пациента актуализируются в контакте с терапевтом, могут быть использованы в качестве скрининга для выявления ЛР.
В гештальт-подходе Self функционирует в трёх режимах: «id», «ego» и «personality». Функция «id» связана с внутренними импульсами, жизненно важными потребностями и с их телесными проявлениями. Функция «ego» - активная функция, включающая как факт осознания человеком своих потребностей, так и принятие ответственности за свои выборы, формы потери функции ego часто называют сопротивлениями. Personality-функция отвечает за «вербальное представление субъекта о самом себе», это функция интегрирования всего жизненного опыта, лежащая в основе ощущения самости [Гингер С, Гингер А., 1999]. ЛР проявляются как бы потерей одной из функций, либо дисбалансом между составляющей взаимодействия функций Self, когда присутствует совокупность устарелых или анахроничных реакций, застывших в виде «структуры характера», воспроизводящей модели поведения, усвоенные когда-то раньше и в другом месте, что ведёт к нарушению творческого приспособления организма к окружающей его среде. Субъект затрудняется или оказывается неспособным выбрать адекватный способ поведения, нормальная плавность потока эмоций, мыслей и гибкость поведения в ходе беспрерывной смены контактов и отступлений на всём протяжении цикла опыта оказываются нарушенными.
Опишем ПЛР и ШТЛР с позиций гештальт-подхода. ЛР кластера А характеризуются достаточно выраженной дестабилизацией взаимодействия и нарушением связей между отдельными функциями Self. При ШТЛР имеет место расплывчатость границ Self а и вместе с тем низкая спаянность между отдельными его функциями, однако, не доходящее до уровня, характерного для шизофрении. В кластере В общей чертой следует считать слабость функции ego. При пограничном ЛР Self рыхлый, ему не свойственно состояние спаянности. Более выражено дезинтегрирующее влияние функции id, что выражается в нарушении идентичности и проявлениях импульсивности у данных личностей [Ермаков А. А., 2004].
Гештальт-терапия фокусируется на актуальных отношениях как таковых. Если пациент злится на терапевта, это может быть важно, например, с той точки зрения, как пациент воспринимает эти чувства сейчас или что он собирается с этим сделать. Интерпретация переноса отвлекает пациента от целостности его опыта, замутняя силу актуальных чувств и поведения, заменяя «сейчас» на «давным-давно». Новые представления, лежащие в основе в гештальт-терапии таковы: источник силы в настоящем; опыт важнее всего; сам терапевт является инструментом терапии; терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением [Польстер И., 1973]. Каждый человек управляет своей энергией так, чтобы поддерживать хороший контакт с окружающей средой, или сопротивляется такому контакту. Специфические способы прерывания взаимодействия со средой определяют стиль жизни человека, когда он установит свои приоритеты. Существует пять основных способов сопротивления:
1. Интроекция — классический вид сопротивления, состоящий в том, что мысли, принципы или высказывания других людей «заглатываются» целиком, без их самостоятельной переработки и усвоения, человек пассивно принимает то, что предлагает среда.
2. Проекция - форма защиты, состоящая в приписывании человеком другому или среде не признаваемых собственных качеств, ощущений, эмоций, мыслей, проблем.
3. Ретрофлексия - тенденция обращать мобилизованную энергию во вред самому себе, или делать себе самому то, что хотелось бы получить от других, человек отказывается от любых попыток влиять на окружающую среду, в которой чувствует себя отдельным самодостаточным образованием. Он переносит свою энергию вовнутрь, сурово ограничивая связь между собой и окружением.
4. Дефлексия — уклонение от контакта и перенесение переживаний в «промежуточную зону» умственных процессов (мысли, фантазии или мечтания), то есть в зону, не связанную ни с внешней реальностью, ни с реальностью внутреннего мира. Бегство от «здесь и теперь» в воспоминания, проекты, абстрактные рассуждения.
5. Конфлуэнция - уменьшение интенсивности Self, исчезновение границы между клиентом и окружающей его средой [Гингер С, ГингерА., 1999].
Основными понятиями гештальт-терапии являются: понятие о фигуре и фоне, осознание чувств, сосредоточенность на настоящем, борьба противоположностей, функции защиты и такое понятие, как зрелость (способность индивидуума выйти из трудной, тупиковой ситуации, полагаясь только на себя). Задача гештальт-терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать свою потребность, сделать её более чёткой (сформировать гештальт) и нейтрализовать, завершить её, а в конечном итоге помочь человеку выйти из тупиковой ситуации. Таким образом, основной целью гештальт-терапии является пробуждение скрытых возможностей человека путём поощрения осознания своих потребностей и способствование продвижению его по пути к зрелости [Гингер С, Гингер А., 1999].
Характеристика методов исследования
Основным методом исследования являлся клинико-анамнестический. Он включал клиническое интервью, изучение историй болезни пациентов, получение объективных анамнестических сведений от родственников больных, а также составление карты функционального диагноза (Научно-исследовательского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева и психиатрической клиники Лейпцигского университета).
Карта функционального диагноза успешно использовалась в исследовательских целях в психиатрической клинике Лейпцигского университета и показала достаточно высокую воспроизводимость оценок, сделанных разными экспертами, в том числе и транскультуральную [Kreyssig М, 1984]. В карте представлены некоторые существенные признаки психопатологического уровня диагностики: острота, актуальность психопатологических проявлений, их связь с функциональной недостаточностью, данные об этапе заболевания, форме его течения и прогредиентности, также представлены феноменологически основные разделы карты, отражающие диагностическую информацию патопсихологического и социального уровней; производится оценка функционирования в важнейших жизненных сферах: производственная деятельность и образование, межличностные отношения, брак и воспитание детей, отношения с родителями и партнёрские отношения, активность свободного времени, организация обыденной жизни, возможна общая количественная оценка сознания болезни, факторов нарушения внутренней картины болезни, отношения к лечению, дезадаптирующих интрапсихических конфликтов, мотивации к их решению, социальной перцепции, самооценки, уровня притязаний, реализации социальной компетенции в семье, на производстве, в сфере свободного времени; Преморбидные и вторичные ограничения, отношение семьи к болезни и лечению, влияние взаимодействия в семье, производственной сфере, микросоциального окружения, сексуальных партнёров [Вид В. Д., 2001].
Клиническое интервью являлось основным инструментом получения информации для клинической оценки состояния и постановки психиатрического диагноза. Интервью включало вопросы, направленные на выявление текущих жалоб пациента, имеющихся в настоящий момент психопатологических симптомов, сбор сведений о семье пациента, получение анамнестических сведений о психическом состоянии, выявление стрессовых событий, имеющих место в жизни пациента, уточнение информации об условиях проживания и социально-демографическом положении. Посредством изучения историй болезни уточнялись сведения о течении заболевания. Также учитывались сведения о поведении пациента, сообщаемые лечебным персоналом.
В нашей работе мы использовали критерии DSM-IV, а не ICD-10, по следующим причинам:
1. Терминология, принятая в DSM-IV, соответствует таковой в используемом в нашем исследовании диагностическом инструменте.
2. DSM-IV оказывается более удобной для проведения теоретического анализа в рамках психодинамической и социодинамической парадигм в психиатрии.
Оценка роли конкретного стрессового фактора в возникновении психического расстройства представляет значительную трудность, так как требует учёта ценностных ориентации личности, её биологических и психологических особенностей [Березин Ф. Б., 1988; Ковалевская Г. Т. с соавт., 1981; Ушаков Г. К., 1996].
В связи с этим, для целей данного исследования была выбрана шкала тяжести психосоциальных факторов DSM-IV, так как инструмент позволяет глубоко подходить к оценке психосоциального стрессового воздействия, учитывая культуральные и социально-психологические характеристики пациентов, с учётом последствий, которые этот стресс может вызвать.
Согласно классификации DSM-IV [Kaplan Н. J., Sadock В. J., 1998] оценка тяжести психосоциального стресса кодируется на IV оси. Шкала содержит 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений наблюдающегося расстройства.
Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых:
Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.
Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или окончание учёбы в школе; длительные стрессовые обстоятельства -конфликты в семье, неудовлетворённость работой, проживание в районе высокой преступности.
Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт, примерами устойчивых стрессогенных воздействий - несогласие в браке, серьёзные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, случай, когда один из родителей исполняет все родительские обязанности (родитель-одиночка).
Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый, примером острых факторов служит развод или рождение ребёнка или хронический (когда субъект не может найти работу; бедность).
Код 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый - смерть одного из супругов, когда ставится диагноз серьёзного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический — наличие серьёзного хронического заболевания у субъекта или его ребёнка, наличие физической или сексуальной неполноценности.
Код 6. Катастрофический острый стресс: смерть ребёнка, самоубийство супруга, разорение в результате стихийного бедствия; хронический - взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.
Код 0. Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии.
Клинические иллюстрации
Ирина П., 24 лет трижды стационировалась в психиатрическую больницу. Предыдущая госпитализация была два года назад. Последняя госпитализация в психиатрическую больницу по направлению психиатра психоневрологического диспансера, из которого известно, что в течение последних трёх лет она не работает. Последний год ничем не занимается, не выходит из дома, большую часть времени проводит в своей комнате или постели. Почти не следит за своим внешним видом, принимает пищу только в одиночестве. Настроение всё время плохое.
При приёме: напряжена, сидит в однообразной согбенной позе, голос при беседе маломодулирован. Внешне неряшлива в одежде, безразлична к внешнему виду. Говорила психиатру, что не может есть, так как её постоянно тошнит. Также предъявляла жалобы на постоянные слабость, сердцебиение, плохое настроение. Тяготится своим состоянием. Суицидные мысли отрицает. Патологической психопродукции не выявляет. Диагноз направления: «Параноидная шизофрения, непрерывное течение, депрессивное состояние».
Из анамнеза выяснилось, что больная родилась в семье служащих. Беременность и роды протекали без особенностей. Ребёнком росла и развивалась нормально, болела ветряной оспой и простудными заболеваниями. Когда Ирине было 2 года, её родители расторгли брак и с тех пор отец, не навещал семью. Пациентка плохо помнила отца, но сама не испытывала желания его видеть, к тому же «мать всегда была против этого». Впервые обратилась в отделение пограничных состояний Муниципальной клинической психиатрической больницы №3, когда ей было 19 лет с просьбой о выдаче ей документа об освидетельствовании врачами-психиатрами по поводу желания подвергнуться операции по смене пола. Ранее Ирина на учёте у психиатра не состояла, но обращалась к участковому психиатру в диспансер, где ей был выставлен диагноз: «Транссексуализм». Ведущие жалобы при первой госпитализации включали: выраженное снижение настроения, уменьшение интереса к жизни, сложности в общении. Эти жалобы связывались пациенткой с «невозможностью продолжать жизнь в чужом теле, отсутствием друзей, непониманием её проблем окружающими».
Со слов пациентки, ощущения чужеродности собственного тела появились ещё в детстве, когда она отмечала, что «играть и общаться с мальчиками было интереснее, чем с девочками». В подростковом возрасте пациентка начала находить в себе «больше черт сходства с мальчиками, нежели с девочками - «худоба, сильные мускулистые руки, относительно грубые черты лица, сильный характер со стремлением принимать решения и лидировать в компании». В последние годы обучения в школе пациентка испытывала проблемы в общении со сверстниками, так как дружеские отношения с девочками было строить «неприятно и стыдно», а молодые люди сторонились её, видя «ненормальный для девочки интерес к общению с ними». Нарушение отношений с окружающими часто вызывало чувство отчаяния, ухудшение настроения и снижение успеваемости в школе. Ощущение одиночества, депрессии и беспомощности продолжались и после поступления в техникум, где «все считали её замкнутой и странной». Также в тот период отмечались эпизоды «необычных ощущений», заключающихся в невозможности чётко разобраться в себе, определить свои чувства, ощущение «смешанности», изменений в своём теле и психической сфере, страх сойти с ума, чувства одиночества и беспомощности. Для пациентки были характерны инициация ссор с матерью и бабушкой, битьё посуды, угрозы совершения самоубийства. Ирина совершала две суицидальные попытки, мотивировав своё поведение как желание избавиться от проблем своей «ненормальности», избавить родственников от необходимости общаться с ней. Психическое состояние на момент обследования в отделении: при беседе пациентка привлекала внимание выраженным снижением настроением, тревожностью. Нарушений мышления и двигательно-волевой сферы не выявлялось. Первое время неохотно вступала в формальный контакт, была неинициативная, на задаваемые вопросы отвечала односложно. Причину поступления связывала с плохим соматическим состоянием. По мере пребывания в отделении стала активнее, выровнялось настроение, включалась в труд, выборочно общалась с больными, была малозаметна и упорядочена в поведении. Бреда и обманов восприятия за весь период лечения не выявляла. Получала психофармакологическое лечение. Со стороны соматоневрологического статуса выраженной патологии не было выявлено. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга: не выявлено очаговой патологии. По данным экспериментально психологического исследования: убедительных данных, свидетельствующих об изменении психической деятельности по шизофреническому типу, не выявлено. На первый план выступает нарушение личности - расстройство половой идентификации и несформированность понимания другого человека.
Таким образом, у пациентки анамнестически устанавливались эпизоды псевдопсихотического восприятия, проявляющиеся:
(1) невозможностью оценки ситуации — проблемы с рефлексией эмоционального состояния вплоть до острого глубокого чувства смешанности, ощущения отсутствия принадлежности самой себе, невозможности принятия элементарных каждодневных решений;
(2) ощущениями, не переживаемыми ранее — возникновение необычных, трудно вербализуемых переживаний, например, ощущение остановки времени, «переноса» в другую действительность;
(3) деперсонализационными переживаниями - чувство собственной нереальности - «ненастоящие чувства», нереальность своего тела, ощущение изменения размере и формы частей туловища, чувство физического отделения от собственных чувств, переживание взгляда на себя, как бы со стороны, искусственность собственных ощущений.
Симптомы пациентки соответствовали пяти критериям пограничного личностного расстройства, по 2-ой оси (DSM-IV):
1. Нарушение идентичности: значительная и персистирующая нестабильность имиджа «Я»;
2. Повторяющееся суицидальное поведение, жесты или угрозы совершения суицида, самоповреждающее поведение;
3. Аффективная нестабильность, вследствие выраженной реактивности настроения (эпизодическая интенсивная депрессия, дисфория, раздражительность, тревога, обычно длящиеся от часов до дней);
4. Хроническое чувство пустоты;
5. Неадекватная, интенсивная злость и затруднение в её контроле. Оценка по шкале GAF при поступлении составила 40 баллов, что расценивалось как выраженная симптоматика или серьёзные нарушения в социальной, профессиональной деятельности. Из психосоциальных стрессоров присутствовали проблемы с ближайшим окружением. По шкале реактивной тревожности пациентка набрала 71 балл, по шкале личностной тревожности - 65 баллов, что оценивалось как высокие показатели. В личностном дифференциале баллы по шкале оценки составил отрицательный показатель (-1), что говорило о пониженной самооценке; показатель силы (-2), что указывало о недостаточном самоконтроле, неспособности держаться принятой линии поведения, зависимости от внешних обстоятельств и оценок, астенизацию и тревожность; по шкале активности (0), что указывало на пассивность, нарушение идентичности.
