Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Развитие теоретических воззрений на природу травматического стресса и ПТСР у детей и подростков. Методы исследования ПТСР у детей 16
1.2. Факторы риска и предикторы развития ПТСР у детей и подростков 19
1.3. Нейрохимия, психофизиология и лечение ПТСР у детей и подростков 24
1.4. ПТСР у подростков с делинквентным и преступным поведением 28
1.5. ПТСР у осужденных подростков в условиях социальной изоляции 37
ГЛАВА 2. Общая характеристика несовершеннолетних осужденных. Методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованного контингента 40
2.2. Методы исследования и статистические процедуры 53
ГЛАВА 3. Факторы риска развития ПСТР у несовершеннолетних осужденных 58
3.1. Социальные и клинические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных 58
3.2. Ситуационно-криминологические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных 69
3.2.1. ПТСР у несовершеннолетних осужденных вследствие сексуального насилия 77
3.3. Индивидуально-психологические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных 81
3.4. Биохимические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных 90
3.4.1. Результаты исследования сывороточного кортизола у несовершеннолетних осужденных 91
3.4.2. Результаты исследования сывороточного тестостерона у несовершеннолетних осужденных 98
3.5. Предикторы клинической выраженности и тяжести течения ПТСР у несовершеннолетних осужденных 101
3.6. Анализ предикторов развития и клинической выраженности ПТСР у несовершеннолетних осужденных при помощи пакета прикладных программ SAND 108
ГЛАВА 4. Клинико-психопатологические особенности ПТСР у несовершеннолетних осужденных 111
Заключение 143
Выводы 154
Практические рекомендации 157
Библиографический указатель 159
Приложения
- Развитие теоретических воззрений на природу травматического стресса и ПТСР у детей и подростков. Методы исследования ПТСР у детей
- Нейрохимия, психофизиология и лечение ПТСР у детей и подростков
- Социальные и клинические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
- Биохимические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
Введение к работе
Современный этап изучения травматического стресса и создание концепции посттравматического стрессового расстройства датируется второй половиной 20 века и тесно связан с всплеском интереса, как общественности, так и науки к проблемам адаптации ветеранов Вьетнамской войны в 70-х годах прошлого столетия. В 1980 году в американскую классификацию психических болезней DSM-III была введена новая диагностическая рубрика ПТСР, впоследствии вошедшая и в МКБ-10. С учащением террористических атак, происходящих в разных странах мира, научный интерес к проблеме ПТСР лишь усиливается. Поэтому XII Всемирный Конгресс, прошедший в Японии в 2002 году, был целиком посвящен проблеме ПТСР, в том числе у пострадавших от теракта 11 сентября 2001 г. в США. В ноябре 2005 года на 14 Конгрессе психиатров России, прошедшем в Москве, много докладов было посвящено проблеме ПТСР у пострадавших во время теракта в Беслане. В ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского в последние годы функционирует специальная мобильная служба экстренной психиатрической помощи, одной из задач которой является профилактика стрессовых расстройств у пострадавших и их родственников. Работа этого подразделения позволила накопить важный практический опыт оказания такой помощи, а также актуальные научные данные.
Однако, помимо тех контингентов и социальных слоев, которые являются традиционным объектом изучения ПТСР (комбатанты, пленные, мигранты, жертвы природных стихий, техногенных катастроф, терактов), большое внимание исследователей привлекается и к менее заметным, но широко распространенным случаям социально обусловленного травматического стресса. Речь идет, прежде всего, о случаях так называемого общественного, бытового и внутрисемейного насилия, а также случаев потери эмоционально значимых лиц. Наконец, крайне актуальной остается проблема физического, сексуального и психологического насилия в отношении детей и подростков, причем не только внутри семьи, но,
5 гораздо чаще, в условиях социальной изоляции, в закрытых, и, как правило, однополых коллективах (детских домах, интернатах, спецшколах и спец. ПТУ для трудновоспитуемых подростков, воспитательных колониях).
По данным Американской психиатрической ассоциации (АПА) в 2000 году, распространенность ПТСР среди населения составила 8%. По данным Kessler R.C., Frank R.G (1997) среди свыше 8 тыс. респондентов 61% мужчин и 51% женщин в течение жизни пережили, как минимум, одно травматическое событие, причем большинство отметили два и более травматических событий. При этом степень риска развития ПТСР в определенной степени зависела от типа травмы: наибольшим риском обладали изнасилование, перенесенный в детском возрасте опыт физического насилия и воспитание в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей по заботе и воспитанию детей (childhood neglect). Таким образом, особой группой риска по развитию ПТСР следует признать контингент делинквентов, детство которых наполнено драматическими событиями. Кроме этого обстоятельства, существуют и другие факторы риска развития ПТСР среди несовершеннолетних преступников. Известно, что пенитенциарные учреждения, особенно российские, имеют значительное число потенциальных факторов риска развития ПТСР. К ним можно отнести: изоляцию в однополом коллективе, высокий уровень психических нарушений у осужденных, плохое питание, групповую стратификацию, хронический характер психической травматизации части заключенных вследствие систематического насилия и унижения, отсутствие социальной поддержки со стороны семьи и близких, низкий образовательный и профессиональный уровень, предшествующую психотравматизацию и др. Так, общероссийское общественное движение «За права человека» свидетельствует о систематических случаях насилия и унижения в учреждениях пенитенциарной системы, которые приводят к насильственной смерти, суицидам, многочисленным случаям умышленных самоповреждений, голодовкам протеста, психической и физической инвалидизации среди заключенных. Аналогичные данные в отношении
воспитательных колоний приводят и некоторые отечественные исследователи (Кондратьев М.Ю., 1997; Пирожков В. Ф., 1998, Масагутов P.M., 2003). Согласно общей концепции развития ПТСР, выше указанные особенности психологического микроклимата пенитенциарных учреждений для несовершеннолетних, безусловно, являются разновидностью травматического стресса, которые с высокой долей вероятности приводят к развитию таких психических расстройств, как депрессии, острые стрессовые реакции, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство приспособительных реакций и др.
На рост числа психических расстройств у заключенных, в том числе острыми и хроническими стрессовыми расстройствами, указывают и зарубежные авторы (Kemph J.P., Braley R.O., Ciotola P.V., 1997). Следует учитывать, что многие лица с антисоциальным и преступным поведением с раннего детства подвергаются как внутрисемейной агрессии, так и насилию со стороны делинквентных сверстников. Кроме того, высок риск непосредственной угрозы для их здоровья и жизни, исходящей от сотрудников правоохранительных органов в момент ареста. Согласно концепции «цикла насилия» (Widom C.S,1989), хроническая виктимизация и насилие в отношении детей впоследствии приводит к «репродуцированию» агрессии со стороны пострадавших от насилия детей к другим - как взрослым, так и собственным детям. Иными словами, речь идет об этиологической роли психической травматизации в генезе противоправного и насильственного поведения (Steiner П., Garcia I.G., Matthews Z., 1997; Cauffman E., Feldman S.S., Waterman J. et al. 1998; Carrion V.G., Steiner H., 2000; Spitzer C, Dudeck M., Liss H. et al., 2001; Baker C, 2003; Swith D.K., Leve L.D., Chamberlain P., 2006).
В целом, как отмечает D.R. Rozenberg (2003), изучение ПТСР у несовершеннолетних является сравнительно новой дисциплиной: начало ее относят к 70-м годам прошлого столетия. Однако уже сейчас ясно, что исследования в этой области позволят прояснить многие вопросы,
7 касающиеся детской и подростковой психиатрии, в том числе ее судебные аспекты.
В отечественной литературе крайне немногочисленны работы по изучению распространенности, клинических особенностей и прогноза ПТСР как в общей популяции российских детей, так и в контингентах делинквентных подростков и несовершеннолетних осужденных, в частности. Отсутствие понимания сложных корреляций между предшествующим травматическим опытом и противоправным поведением, естественно, затрудняет разработку эффективных профилактических мероприятий, а также проведение экспертных процедур по определению степени вменяемости. Слабо изучен патоморфоз психогенных психических расстройств в условиях заключения, в том числе обусловленных травматическим стрессом в виде межличностного насилия. Требуют изучения предиспонирующие и патопластические факторы, участвующие в генезе ПТСР у осужденных подростков. Соответственно, на сегодняшний день в российских пенитенциарных учреждениях отсутствует научно обоснованная система психологической и медицинской реабилитации несовершеннолетних осужденных с таким типом психических нарушений. В целом, справедливо мнение В.Г. Ротштейн (1999) о том, что представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся, поскольку категория ПТСР может оказаться лишь этапом в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека.
Эти положения легли в основу выбора темы данной диссертационной работы «Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных».
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Актуальность исследования клинико-психопатологических
особенностей посттравматических стрессовых расстройств у
8 несовершеннолетних осужденных определяется несколькими важными обстоятельствами. Во-первых, в стране за последнее десятилетие значительно возросло число безнадзорных и бездомных детей, детей-мигрантов, которые легко становятся жертвами не только внутрисемейного насилия, но также уличной и организованной преступности. С одной стороны, это многократно увеличивает риск психотравматизации с развитием хронических психических расстройств, а с другой -способствует формированию хронического делинквентного и преступного поведения. По данным Министерства внутренних дел РФ каждое десятое преступление совершается подростками. Между тем, по свидетельству экспертов, именно неблагополучное положение в молодежной среде определяет негативную динамику развития криминальной ситуации в целом по стране на предстоящие 5-Ю лет. Большое внимание было уделено проблеме подростковой преступности на заседании Государственного совета Российской Федерации 29 июня 2007 года. Президент страны В.В. Путин указал на то, что, несмотря на целенаправленную работу Правительственной комиссии по делам несовершеннолетних и по защите их прав, кардинально снизить число количество правонарушений, совершаемых несовершеннолетними, не удается. В стадии разработки находиться госпрограмма по поддержке детей и подростков, попавших в трудную жизненную ситуацию. Президент подчеркнул, что в стране остро не хватает подготовленных кадров: психологов, врачей, специалистов, работающих с трудными подростками. Во-вторых, существующая система уголовного наказания и «перевоспитания» предполагает высокий риск различных форм серьезного насилия (физического, сексуального, психологического) в местах лишения свободы, без какой бы то ни было системы своевременной медико-психологической помощи заключенным подросткам с психогенными психическими расстройствами, в том числе с ПТСР. Кумуляция травматического опыта, начиная с внутрисемейного насилия в детском возрасте, а затем постоянной угрозы физическому здоровью и жизни, свойственной антисоциальному и преступному образу
9
жизни, и, наконец, заканчивая опытом перенесенного межличностного
насилия в условиях заключения, приводит к практически необратимой
личностной деформации и, соответственно социальной дезадаптации,
«десоциализации» и преступному рецидивизму. В-третьих, ГТТСР, как
показывают исследования, часто сочетается как с другими формами
тревожных расстройств (паническими атаками, фобиями,
генерализованным тревожным расстройством и др.), так и с «большой» депрессией, суицидальной активностью, соматоформными психическими нарушениями, алкоголизацией и наркотизацией. Результаты зарубежных исследований по этой теме, учитывая относительную новизну темы, нередко страдают методологическими недостатками, носят неполный или противоречивый характер. Однако даже эти весьма скудные данные не позволяют экстраполировать полученные результаты на популяцию российских детей в силу значимых транскультуральиых особенностей, а также различий в организации ювенальнои юстиции и пенитенциарных учреждений. В отечественной психологической практике недостаточно разработаны надежные шкалы для выявления ПТСР в определенных социальных группах. Это ограничивает возможности проведения широкомасштабных, скрининговых исследований в детско-подростковой популяции, в том числе среди несовершеннолетних осужденных. Соответственно, практически отсутствуют данные о современной распространенности, клинической типологии, течении, прогнозе, факторах риска развития связанных со стрессом психических расстройств у осужденных подростков.
Цель и задачи исследования
Цель работы: определить клинико-психопатологические особенности и факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства у несовершеннолетних осужденных и на этой основе разработать принципы профилактики ПТСР.
10 Задачи:
1. Выявить распространенность посттравматических стрессовых
расстройств у несовершеннолетних осужденных.
2. Определить социальные, клинические, ситуационные,
индивидуально-психологические и биохимические факторы риска развития
ПТСР у несовершеннолетних осужденных.
Определить предикторы клинической выраженности и тяжести течения ПТСР у несовершеннолетних осужденных.
Разработать клинико-психопатологическуга типологию ПТСР у несовершеннолетних осужденных.
5. Разработать принципы профилактики ПТСР у
несовершеннолетних осужденных.
Научная новизна исследования
Впервые осуществлен комплексный подход к изучению микросоциальных, клинических, ситуационных и индивидуально-психологических, а также биологических факторов риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных. Установлено, что в обследованной выборке осужденные с парциальными признаками ПТСР (в субклинической степени выраженности) составили 37,1%, а осужденные с «полным набором» диагностических критериев ПТСР (в степени клинической выраженности) - 24,8%. Установлено, что важными показателями риска развития ПТСР у заключенных могут быть факторы различного порядка: социальные, клинические, личностные, ситуационные, биохимические.
К неблагоприятным социальным факторам относятся физическая, психическая виктимизация в детском возрасте, свидетельство внутрисемейного насилия, безнадзорность и воспитание в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей, наличие психопатических
черт у родителей (особенно у отца), низкое финансовое положение семьи, отсутствие социальной поддержки.
Клинические факторы включают в себя наличие соматических
заболеваний в анамнезе, недостаточное интеллектуальное развитие,
злоупотребление алкогольными напитками, ретардацию полового
развития, высокий уровень коморбидности с депрессивными, тревожными,
фобическими расстройствами, симптомами соматоформных,
астеновегетативных, невротических расстройств, нарушением пищевого поведения, явлениями психического регресса, а также диссомниями.
К ситуационным факторам относятся эффект кумуляции травматических событий, а также специфика самой травмы, связанная с антисоциальным и криминальным образом жизни, высокой распространенность физического, психологического и сексуального насилия в местах лишения свободы, интенсивность первичных эмоциональных реакций на травматическое событие.
Индивидуально-психологическими факторами риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются тормозимые, сенситивные черты личности; высокий уровень тревоги, склонность к депрессии, к острым стрессовым реакциям в ответ на психическую травму, с тенденцией к «застойному аффекту», что отражает преобладание «копинг-стратегии» по типу «фокусирования на негативных эмоциях», возникших в результате психической травмы. Из психологических защитных механизмов у таких осужденных преобладают «вытеснение» и «регрессия». Личностными предикторами развития ПТСР у осужденных подростков могут служить высокие показатели теста СМОЛ по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 7 (психастении) и 8 (аутизации).
Биохимическими факторами развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных могут являться высокий уровень сывороточного кортизола в ранний период (3 мес.) после воздействия травматического события, и низкий уровень сывороточного тестостерона.
Установлены предикторы клинической тяжести ПТСР. Из
негативных семейных факторов большое значение имеют материнская
психопатология и жестокое обращение матери в детском возрасте, низкое
финансовое положение семьи, воспитание в условиях безнадзорности.
Клиническими предикторами являются коморбидная психическая
патология в виде тревожных расстройств, выраженность расстройства
пищевого поведения и психического регресса, невысокий интеллект.
Ситуационные предикторы включают низкий статус в ВК, физическое и
психологическое насилие в ВК, выраженную интенсивность аффекта
страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое
событие, длительность сохранения первичных реакций. Личностные
предикторы включают выраженность психастенических,
интровертированных черт личности, низкую самооценку, высокие показатели реактивной тревожности теста Спилбергера-Ханина, высокие показатели по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 8 (аутизации) теста СМОЛ.
Установлено, что ПТСР у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух основных форм — типичной и атипичной. Типичная картина ограничивается «первичными» и «вторичными» симптомами, патогенетически связанными с аффектом тревоги и страха. «Первичные» симптомы состоят из непосредственного переживания аффекта тревоги в виде повторного переживания травмы и гиперреактивности. «Вторичные» симптомы направлены на снижение уровня тревожности в виде избегающего поведения. Наличие в популяции осужденных атипичных форм ПТСР объясняется, прежде всего, частой представленностью «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности участвуют в клиническом оформлении ПТСР.
Выделены в соответствии с «содержательным и динамическим» принципом и клинически проиллюстрированы следующие атипичные
13 варианты ПТСР у несовершеннолетних осужденных: «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный».
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования были представлены в докладах на республиканских научно-практических конференциях «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2004 год), «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2005 год), «Современные направления развития психиатрической службы РБ» (г. Уфа, 2005 год). Основные выводы и предложения включены в план мероприятий медико-психологической службы Стерлитамакской воспитательной колонии № 1 по реабилитации осужденных подростков, пострадавших от насилия.
Апробация работы
Основные положения работы докладывались на республиканских, межрегиональных научных и научно-практических конференциях, на XIV Конгрессе психиатров России (Москва, ноябрь 2005 г). Предварительная экспертиза диссертации проведена на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета 27 июня 2007 года.
По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
14 Положения, выносимые на защиту
1. Посттравматическое стрессовое расстройство является
распространенным психическим нарушением в популяции
несовершеннолетних осужденных, наличествуя более чем у половины
осужденных в виде субклинических и клинических форм.
2. Факторы риска ПТСР у несовершеннолетних осужденных
являются множественными и структурно сложными: у каждого изученного
осужденного в анамнезе выявляется одновременно комплекс патогенных
воздействий: микросоциальных (в основном - семейных); ситуационных (с
эффектом кумуляции на докриминалыюм и криминальном этапах);
биохимических (отклонения в содержании сывороточного кортизола и
сывороточного тестостерона); индивидуально-психологических
(преморбидная личностная тревожность); клинических (ранее
перенесенные болезни, злоупотребление спиртным, сопутствующая
психопатология).
Предикторами клинической тяжести ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются: психопатические черты и жестокое обращение матери в детском возрасте; невысокий интеллект несовершеннолетнего; акцентуация у него психастенических, интравертированных черт личности; коморбидная психическая патология в виде тревожного расстройства, высокая распространенность и выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса; выраженная интенсивность аффекта ужаса и страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие; затяжной характер и длительность сохранения первичных реакций.
Посттравматическое стрессовое расстройство у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух форм - типичной и атипичной. Наличие атипичных форм ПТСР объясняется высокой распространенностью в популяции осужденных подростков «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных
15 психических расстройств, которые в совокупности играют роль «патопластического» фактора. Для несовершеннолетних осужденных с атипичной клинической картиной ПТСР характерны «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный» варианты.
5. Выявление конкретных факторов риска и специфики формирования ПТСР у несовершеннолетних осужденных позволило разработать принципы профилактических мероприятий для данного контингента лиц.
Развитие теоретических воззрений на природу травматического стресса и ПТСР у детей и подростков. Методы исследования ПТСР у детей
Этиопатогенная роль стресса в развитии серьезных психических заболеваний на сегодняшний день не вызывает никаких сомнений. Одной из форм стресса является экстраординарная психическая травма, которая может привести к болезни в любом возрасте, однако наиболее значимым, с точки зрения негативных психологических последствий, представляется период раннего детства. Начиная с публикации монографий и обзоров статей, касающихся особенностей ПТСР среди детей в 1980-х гг., можно говорить о формировании новой области психиатрии - «развивающей психотравматологии» («developmental psychotraumatology») (Spencer T.J., 1999). Несмотря на то, что ПТСР впервые было введено АПА в DSM-III лишь в 1980 году, это заболевание, естественно, существовало и ранее, и его описание встречается в работах многих авторов в 19 и 20 веке. Современная эра изучения ПТСР началась вскоре после первой мировой войны; тогда же Зигмунд Фрейд предположил, что непереносимая психическая травма сама по себе может вызывать состояние «окопного шока» независимо от наличия черепно-мозговой травмы (Freud S., 1911). Фрейд описал позитивные и негативные эффекты психической травмы, соответствующие современным понятиям повторного переживания травмы (reexperiencing) и намбинга (numbing) - типичным симптомам ПТСР, согласно DSM. Дальнейший толчок к изучению ПТСР дал опыт пленников концентрационных лагерей и жертв атомной бомбардировки в Японии (Kessler R.C., 1995). Начиная с 50-х гг. прошлого века, специалисты стали проводить регулярные опросы и обследование детей, пострадавших в результате ураганов, наводнений, нападений с применением огнестрельного оружия в школах, киднэппинга и т.д. На предмет выявления ПТСР стали обследоваться дети, страдающие раковыми заболеваниями, подростки-делинквенты, дети, пострадавшие от внутрисемейного насилия, жертвы инцеста и т.д. Результатом накопленных данных о специфике протекания ПТСР в детском возрасте стало введение в DSM-III-R (1987) двух «детских» диагностических критериев: отражение травматического опыта в играх, а также возможность утраты ранее приобретенных навыков, например навыков опрятности и личной гигиены. В DSM-IV (1994) добавилось замечание, что травматический стресс у детей может выражаться в хаотическом возбуждении (дезорганизованном поведении) или ажитации. Кроме того, в DSM-IV было указано, что у детей, страдающих ПТСР, кошмарные сновидения не обязательно должны непосредственно отражать травматическое событие. К другим отличительным особенностям ПТСР у детей, в частности, дошкольного возраста, считаются повторяющиеся рисунки и игры, центральной темой которых являются связанные с травмой моменты, регрессивное поведение, антисоциальное, агрессивное или деструктивное поведение.
Наряду с выше перечисленными особенностями ПТСР у детей, при постановке диагноза ПТСР необходимо учитывать уровень психического развития ребенка, что влияет на степень осознания происходящих событий, поскольку субъективное восприятие травматической ситуации прямо влияет на риск развития ПТСР. Соответственно, имеет значение возраст ребенка, в котором он пережил травматическое событие. В частности, оценка негативного влияния травматического события и симптомов ПТСР может быть затруднена в связи с защитным поведением. Таким образом, важными факторами, влияющими на своевременную и правильную постановку диагноза, являются возраст ребенка, степень его умственного развития, его способность идентифицировать и вербализировать свои эмоциональные реакции, культуральные предпосылки, пол, социальные навыки и семейная поддержка.
На фоне обширных литературных данных, касающихся проявлений ПТСР у детей, ставших жертвами войны, наводнения, терактов, физического и сексуального насилия, относительно мало работ, фокусом которых стали бы аспекты клинической оценки и диагностики ПТСР. В итоге ощущается нехватка специально разработанных инструментов для выявления ПТСР в детской популяции, и многие исследователи вынуждены пользоваться детскими клиническими опросниками общего характера или опросниками, предназначенными для выявления ПТСР у взрослых. Ситуация осложняется тем, что ПТСР у детей часто сочетается с другими специфическими для детского возраста психическими расстройствами, а также с тревогой и депрессией.
В частности, актуальной является дифференциальная диагностика между синдромом гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ) и ПТСР из-за кажущегося частичного совпадения симптомов этих расстройств и их относительной частоты в детской популяции. Например, сравнивая детей, повергшихся сексуальному насилию, с контрольной группой детей, S.V. McLeer et al. (1994) обнаружили, что в обеих группах СГДВ был преобладающим диагнозом. Однако, у 42,3% детей, пострадавших от сексуального насилия, имелись симптомы ПТСР, в сравнении с 8,7% детей контрольной группы. Импульсивность, гиперактивность и затруднения в межличностном общении при СГДВ могут быть спутаны с симптомами физиологической активации (пшервозбудимости) при ПТСР и наоборот (Weinstein D. et al. 2000). Кроме того, лечение этих двух расстройств сильно отличается, а ошибки в диагностике могут привести к неэффективной или опасной схеме фармакотерапии. Например, психостимуляторы, являющиеся препаратами выбора при лечении СГДВ, лишь усугубят течение ПТСР. Есть мнение, что подростки, ставшие жертвами физического или сексуального насилия, имеют даже более высокий риск развития поведенческих проблем и социальной адаптации, чем риск развития ПТСР (Lipschitz D.S., Kaplan M.L., Sorkenn J.В. et al, 1996).
Нейрохимия, психофизиология и лечение ПТСР у детей и подростков
Проведено немало исследований, свидетельствующих о психофизиологических отклонениях в работе ЦНС в результате воздействия тяжелого или длительного стресса. К ним относятся: гиперактивность вегетативной нервной системы, преувеличенное реагирование на слабые стимулы, нарушения в деятельности нейротрансмиттерных систем, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, нейропсихологический дефицит памяти, снижение иммунитета, нейроанатомические повреждения структур мозга и его функциональных характеристик. Несколько исследований, относящихся к детям, выявили множественные нейроэндокршшые изменения, повреждения лимбической системы и отклонения на ЭЭГ (Glaser D., 2000; van der Kolk B.A.,1997). Одной из многообещающих областей биологии ПТСР является оценка усиленного психологического ответа на связанные с травмой события, отраженные в критерии «В» ПТСР по DSM-IV. Приблизительно у 2/3 пациентов с диагнозом ПТСР отмечается эта повышенная реактивность. Однако физиологическая гиперреактивность не является специфичной сугубо для ПТСР, встречаясь, например, при различных фобиях. Бывает, что пшерреактивность сохраняется, хотя другие критерии ПТСР уже исчезли. Кроме того, этот симптом далеко не всегда наблюдается при легко выраженных случаях ПТСР (Orr S.P.,1997). LJ. Metzger и др. (1999) исследовали физиологическую реактивность у женщин, подвергшихся сексуальному преследованию в детстве, используя частоту сердечных сокращений (ЧСС), электропроводимость кожных покровов и электромиографию (ЭМГ) в ответ на громкие, пугающие звуки. Оказалось, что увеличение ЧСС, изменения кожной проводимости и ЭМГ наблюдались в группах женщин, имевших симптомы ПТСР как в настоящем, так и в прошлом, в отличие от контрольной группы. Тот факт, что подобные изменения существовали и после исчезновения симптомов ПТСР, свидетельствует, что реактивность может указывать как на предрасположенность к ПТСР, так являться своего рода «побочным продуктом» ПТСР (Metzger L.J. и др. 1999). На сегодняшний день маркеры физиологической реактивности в ответ на травматические стимулы пока не являются надежным диагностическим инструментом при работе с детьми и подростками (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998).
Интересные результаты были получены в ходе лонгитудиналыюго исследования в Медицинском центре Университета Стенфорда. V.G. Carrion, C.F. Weems, A.L. Reiss (2007) обследовали 15 детей, подвергшихся физическому, эмоциональному или сексуальному насилию, испытавшие длительную разлуку или потерю близкого человека, в результате чего развилась картина ПТСР. Обнаружено, что посттравматическое стрессовое расстройство сопровождалось высоким уровнем базального кортизола и приводило к редукции, уменьшению объема гиппокампа через 12-18 месяцев после воздействия травматического события, то есть, по мнению V.G Carrion сильный стресс может повредить гиппокамп. Таким образом, стресс повышает уровень кортизола, а кортизол разрушает клетки гиппокампа, что в свою очередь, ухудшает дальнейшую переносимость стрессовых ситуаций.
Весьма интересными представляются данные о нарушениях мнестических процессов при ПТСР. Хорошо известны, например, феномен «flashback» - непроизвольных воспоминаний с яркой визуализацией, вызывающих повторный стресс. Описана психогенная амнезия, при которой важная информация о травматическом событии становится недоступной, несмотря на сохранный аппарат памяти (McNally R.J., 1997). В своем обзоре литературы по детской травме и воспоминаниях, с точки зрения судебного психиатра, D. Quinn (1995) отметила некоторые расстройства памяти, встречающиеся в этой популяции: 1) пренебрежение моментами наиболее выраженной угрозы жизни; 2) искажение последовательности и характеристик последствий травмы; 3) наличие предчувствий; 4) отрицание, преуменьшение или подавление переживаний; 5) диссоциативные расстройства личности. Новые возможности предоставил метод позитронно-эмиссиошюй томографии (ПЭТ). Так, исследование активности различных участков мозга у женщин, пострадавших в детском возрасте от сексуального преследования, показало, что у женщин с симптомами ПТСР наблюдались дисфункции в медиальной префронтальной области, в гиппокампе, в зрительной ассоциативной зоне (Bremner U. и др. 1999).
Спорным остается вопрос о достоверности и допустимости показаний детей - жертв сексуального злоупотребления (Ash Р., 1997). Обзор работ по этой теме показал, что «результаты в основном подтверждают, что дети способны к здоровым воспоминаниям, но маленькие дети, особенно дошкольники, более восприимчивы к внушению и вопросам, вводящим в заблуждение, чем старшие дети или взрослые». Утверждение ребенка о сексуальном преследовании может быть ложным, особенно когда оно появляется в контексте оспаривания ареста или диспута по поводу наказания или же после многочисленных интервью среди групп предполагаемых жертв сексуального злоупотребления. L. Goodman и др. (1999) считают, что существует три компонента памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение. Расстройства памяти могут встречаться на всех трех уровнях, что неблагоприятно влияет на достоверность свидетельских показаний ребенка или взрослого, и субъективных самосообщений в психотерапии.
Социальные и клинические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
Изучение семейно-бытовых условий показало, что фактором риска развития ПТСР у заключенных может стать психическая травматизация, виктимизация в детском возрасте. Н.К. Асанова (1997) выделяет 4 основные формы жестокого обращения: физическое насилие, сексуальное насилие, пренебрежение, психологическое насилие. При хроническом жестоком обращении возникают так называемые «травмы развития» -стрессовые состояния, связанные, как правило, не с единичным травматическим событием, а с нарушенной системой отношения с взрослыми, чаще всего с родителями, формирующиеся в течение длительного периода времени. При этом наблюдается постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора, которое обозначается как серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие. Так, 44,6% заключенных из ПТСР-позитивной группы отметили хорошее воспитание и заботливое отношение родителей (в группе ПТСР-негативной - 70%, р=0,05). Остальные же отметили, чрезмерную строгость родителей (23,1%), психологическое (12,3%) и физическое (20%) насилие, 18,5% росли в условиях безнадзорности, 1,5 % воспитывались в детских домах. Кроме того, почти треть заключенных подростков (30,8%) этой группы воспитывались без отца (в ПТСР-н группе - 17,5%,). В ПТСР-п группе реже встречались хорошие взаимоотношения между родителями (р=0,05), при этом матери подвергались систематическому физическому насилию со стороны отцов у 27,7% подростков ПТСР-п группы, тогда как в ПТСР-н группе этот показатель составил 7%. Заключенные из ПТСР-п группы чаще характеризовали своих отцов как «жестоких, грубых, тираничных» (р=0,05), и чаще подвергались физическому насилию с их стороны, чем подростки из ПТСР-н группы.
Это подтверждается и результатами корреляционного анализа, которые показали существование статистически значимых ассоциаций между показателем ПТСР (по тесту Котенева) и отношениями с отцом «холодные отношения; частые скандалы, ссоры; физическое насилие; драки с отцом» (г=0,230); и «плохими взаимоотношениями, частыми ссорами, скандалами, физическим насилием» между родителями (г=0,260). Хорошо известно, что нарушение структуры и социально-психологического функционирования семьи препятствует нормальному процессу социализации и созреванию защитных психологических механизмов, а также развитию копинг-стратегий у ребенка, что снижает его устойчивость к стрессовым ситуациям, повышает риск развития ПТСР.
Таким образом, можно сделать вывод, что осужденные из ПТСР-п группы статистически значимо чаще (р=0,05), в детском возрасте становились свидетелями внутрисемейного насилия, чаще подвергались психологической, физической виктимизации внутри семьи, либо росли в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей по заботе и воспитанию детей (childhood neglect), что способствовало приобретению травматического опыта и в последующем, служило предрасполагающим фактором для развития посттравматических стрессовых расстройств. По мнению ряда авторов (Bryant R.A., 2003, Brewin C.R., Andrews В., Rose S., Kirk M.M.,1999), детская травматизация, жесткое обращение родителей в детском возрасте способствует, в последующем, развитию ПТСР.
Раннее многие исследователи в качестве фактора, предрасполагающего для развития ПТСР, указывали на отсутствие социальной поддержки, причем по данным метаанализа факторов риска ПТСР, проведенным Chris R. Brewin, Bernice Andrews, John D. Valentine (2000) отсутствие социальной поддержки (совместно с тяжестью травмы и последствиями травмы для дальнейшей жизни), среди прочих факторов риска, имели самый большой вес. В нашем исследование также было выявлено, что осужденных из ПТСР-п группы родственники навещали гораздо реже, чем подростков из ПТСР-н группы (р=0,04). Это может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, отсутствием близких внутрисемейных отношений и, соответственно, неразвитой системой взаимоподдержки в семье, во-вторых, отдаленностью проживания семьи от ВК, в-третьих, низким социально-экономическим положением семьи и, в связи с этим отсутствием возможности посещений ВК. Таким образом, для развития посттравматических стрессовых расстройств отсутствие социальной и психологической поддержки, разрушение внутрисемейных связей является дополнительным провоцирующим фактором.
Биохимические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
По данным ряда исследователей, у многих пострадавших от травматического события наблюдаются не только четко очерченные клинические формы ПТСР с наличием большинства симптомов «вторжения», «избегания» и «гиперреактивности», но и отдельные симптомы этого расстройства, называемые «парциальными» формами ПТСР (Steiner Н., Garcia I.G., Matthews Z., 1997). Как показали собственные наблюдения, большинство заключенных, имевших в прошлом опыт воздействия травматических событий и обнаруживающих единичные симптомы ПТСР, не всегда осознают его экстраординарный характер.
Исходя из этого, на первом этапе, был проведен сравнительный анализ количественных и ранговых показателей в трех подгруппах заключенных, имеющих симптомы ПТСР: 1) с типичной «развернутой» клинической картиной ПТСР (26чел.) - ПТСР-клиническая группа (ПТСР-кл); 2) страдающих ПТСР в стертой или субклинической форме (39 чел.) -ПТСР-субклиническая группа (ПТСР-субкл); 3) без симптомов ПТСР (40 чел.) - ПТСР - негативная группа (ПТСР-н). Для этого был использован метод непараметрической статистики Краслера-Уоллиса с учетом неправильного распределения количественных показателей и ранговых показателей.
. В ходе анализа было выявлено наличие статистически значимых зависимостей (р=0,03) между клинической выраженностью ПТСР и степенью финансового неблагополучия семей осужденных. Интересным, на наш взгляд, представляется наличие статистически значимой зависимости между выраженностью ПТСР и частотой злоупотребления ацетоном (р=0,048). По злоупотреблению другими ПАВ статистически значимых различий выявлено не было. Это может также, косвенно указывать на более низкий социальный уровень подростков из ПТСР-субкл и ПТСР-кл групп. Отрицательная зависимость была обнаружена с такими показателями как возраст (р=0,046) и длительность пребывания в ВК (р=0,023). В ходе анализа было выявлено наличие статистической значимой зависимости между клинической выраженностью ПТСР и преобладанием у подростков в ВК («никогда - редко - большую часть дня -постоянно») таких чувств как подавленность (р 0,001), тоска (р 0,001), тревога (р 0,001), страх (р=0,005). В неформальной иерархии заключенные из ПТСР-субкл группы и, в более выраженной степени, заключенные из ПТСР-кл группы статистически значимо занимали более низкое положение (р 0,001), пользовались меньшим уважением (р 0,001), чаще подвергались физическому (р 0,001) и психологическому насилию, унижениям (р 0,001). Были обнаружены статистически значимые отличия в самооценке воспитанников в трех группах. Так, существовала прямая зависимость между клинической выраженностью ПТСР и оценкой подростками своего здоровья как «плохое» и «очень плохое» (р=0,043), и характером как «слабым» и «очень слабым» (р=0,022). По другим показателям самооценки статистических различий обнаружено не было. Исследование экспериментально-психологических тестов выявило наличие статистически значимых связей между выраженностью ПТСР и реактивной (р 0,001) и личностной (р=03002) тревожностью по тесту Спилбергера-Ханина, количеством баллов по шкале депрессии Цунга (р 0,001), количеством баллов по шкалам 2 (р 0,001), 6 (р=0,007), 7 (р=0,002) и 8 (р 0,001) по тесту СМОЛ; шкалам ПТСР (р 0,001) и ОСР (р 0,001) теста Котенева; обратную связь с таким типом психологической защиты как «компенсация» (р=0,005) по тесту Плутчика-Каллермана-Конте.
На втором этапе был проведен анализ сравнительный анализ социальных, клинических, ситуационных и личностных показателей в двух подгруппах заключенных, имеющих симптомы ПТСР: 1) с «развернутой» клинической картиной ПТСР (26 чел.) — ПТСР-клиническая группа (ПТСР-кл); 2) страдающих ПТСР в стертой или субклинической форме (39 чел.) -ПТСР - субклиническая группа (ПТСР-субкл).
Сравнительный анализ социальных факторов показал, что около трети заключенных группы ПТСР-кл (34,6%) росли в условиях безнадзорности или воспитывались в детских домах, что статистически значимо (р=0,012) превышало данный показатель в группе ПТСР-субкл (10,2%). В группе ПТСР-кл значительно преобладала степень нарастания психопатичных черт характера у матери: «строгая - властная - грубая -жестокая» (р=0,022), а также степень нарастания плохого обращения со стороны матери: «зависимость от матери-холодные отношения с матерью — частые ссоры с матерью - физическое насилие со стороны матери - драки с матерью» (р=0,039) по критерию Манна-Уитни. Более того, 7,7% заключенных этой группы воспитывались без матери в связи с лишением ее родительских прав (в группе ПТСР-субкл - 0%). Таким образом, можно предположить, что для появления симптомов ПТСР значимыми «семейными» факторами риска могут служить негативный образ отца и плохое обращение с его стороны, а предикторами конкретной степени выраженности и клинической тяжести ПТСР у заключенных подростков -психопатические черты и жестокое обращение со стороны матери. Полученные данные можно объяснить более значимой психологической и социальной ролью матери в правильном психоэмоциональном развитии ребенка, в том числе формировании у него стрессовой устойчивости, согласно концепции «достаточно хорошей матери» Winnicott (цит. по Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998).
