Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы психического здоровья призывников: клинический и реабилитационный аспекты (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность и структура расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов 11
1.2. Клинические аспекты расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов 20
1.3. Конституционально-биологические и социально-средовые факторы - единство и противоречивость в формировании4 личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов 24
1.4. Терапевтические и реабилитационные аспекты расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика материала и основные принципы клинического исследования 39
2.2. Клинические критерии репрезентативности материала 43.
2.3. Статистическая обработка материала 44
Глава 3. Распространенность и особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допрієзывного возраста 46
Глава 4. Конституционально-биологические и социальные факторы, формирующие расстройства личности среди подростков допризывного и при зывного возрастов 87
Глава 5. Реабилитационные и профилактические ме роприятия при формирующихся расстройствах личности у юношей допризывного и призывного возрастов 116
Заключение 138
Выводы 151
Список использованной литературы 154
Приложения 198
- Распространенность и структура расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов
- Клинические аспекты расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов
- Конституционально-биологические и социально-средовые факторы - единство и противоречивость в формировании4 личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов
- Клинические критерии репрезентативности материала
Введение к работе
Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей (Семке В. Я., 1994; ЛичкоА. Е., 1997; Рыбалко М. И., 1998; Дмитриева Т. Б., 1999; Миронов Н. Е. 1999; Дроз-довский Ю. В, 2003; Рыбалко М. И. и др., 2006). Исследователями показано, что последние десять лет характеризуются ухудшением психического здоровья подростков, в частности, ростом пограничных психических расстройств и девиантного поведения. Увеличивается количество лиц призывного возраста, освобожденных от военной службы в связи с пограничными психическими расстройствами, в структуре которых на первое место выступают поведенческие и эмоциональные нарушения, личностные девиации, являющиеся внутренними условиями социальной дезадаптации, формирования у детей и подростков девиантного поведения. Внешними условиями, способствующими формированию девиантного поведения, становятся микро- и макросо-циальные факторы (Куприянова И. Е. и др., 2006; Семке В. Я., 2007).
Согласно исследованиям В. А. Гурьевой, В. Я. Семке, В. Я. Гиндикина (1994), подростковый возраст становится всё более сложным и «трудным» в психологическом и социальном плане. Рост употребления алкоголя и наркотических веществ затронул в большей степени нынешнее поколение подростков (Гусев С. И. и др., 2006; Жи-гинасН. В., 2006). Отмечен рост распространенности в детско-подростковой среде деструктивных форм социального поведения (Рыбалко М. И., 1998; Барденштейн Л. М., Можгинский Ю. Б., 2000; Дроздовский Ю. В., 2003; Кузенкова Н. Н., 2003; Аболонин А. Ф. и др., 2006; Бохан Н. А. и др., 2006).
H.-U. Wittchen et al. (2005) обобщив данные по общему количеству 150 тысяч человек и по 27 исследованиям, проводимым в Европе,
показал высокий пожизненный риск заболевания психическим расстройством на протяжении всей жизни. Более 50,0 % населения рискуют перенести как минимум один эпизод психического заболевания, у некоторых он может продолжаться лишь несколько месяцев, у других проявления могут отмечаться эпизодически, а у третьих заболевание протекает в хронической форме, начиная с подросткового возраста и на протяжении всей жизни. Большинство психических расстройств проявляется еще в детско-подростковом возрасте, который играет решающую роль' в успешном развитии когнитивной сферы и установлении отношений в обществе (Крукович Е. В. и др.., 2007). Именно ранние психические нарушения оказывают глубокое отрицательное влияние на достижения в сфере образования, профессиональной карьеры и деловых отношений, а также на семейные отношения. Данными авторами показано, что многие психические расстройства (преимущественно тревожные и зависимые состояния, соматоформные расстройства) начинаются в детско-подростковом возрасте и продолжаются на протяжении всей жизни. Показатели распространенности по возрастной группе аналогичны (подростки: женщины - 35,0 %, мужчины - 23,0 %).
Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих особо тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса, с переходом индустриального российского общества к обществу информационному (РайсФ., 2000). Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Личко А. Е., 1997). Особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов обусловлена анато-мо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими
в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста - ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности (Личко А. Е., 1997; Дмитриева Т. Б., 1999; Canetti L, 1997). Особенно большое влияние на формирующуюся личность оказывают неблагоприятные факторы макро- и микросоциального окружения, поскольку семья, школа, значимая группа сверстников и социальные институты являются ведущими сферами, через которые реализуется социализация ребенка (Дмитриева Т. Б., 1999). Условия неадекватного домашнего воспитания (особенно совпадающего по направленности со школьным) могут способствовать усугублению имеющихся расстройств, приводить к дальнейшему искажению формирования личности (Гинидикин В. Я., 2000).
По данным С. В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996—1999 гг. по РФ, первое место занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5 %. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20—21 %. Имеют устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств (ЛР) - с 9,6 % до 15,5 %, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами - с 9,4 % до 13,0 %.
Воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих. Служба в армии, вероятность участия в локальных войнах и условия, в которых находятся призванные на срочную службу, сами по себе являются мощным дезадаптирующим и стрессогенным фактором (Ядчук В. Н. и др., 2001). Трудно-
6 сти адаптации призывников к новому стереотипу, в основе которого лежат значительные физические и психоэмоциональные нагрузки, усложняются также климатическими и географическими особенностями районов службы (Коваленко И. Ю., 1998). Особенно острой является проблема совершенствования системы медицинского обеспечения лиц призывного возраста при подготовке к воинской службе (Гро-шев В. Н. и др., 1998). Задачами при обследовании психического здоровья призывников являются не только оценка настоящего психического и соматического состояния, но и оценка состояния компенсаторных возможностей, психоэмоционального напряжения, возможная реакция на стресс, адаптационные возможности индивида (Логвино-вич Г. В., 1995; Мальцева Ю. П., 2003; Казенных В. В., 2005).
Проблема сохранения и улучшения психического здоровья подросткового контингента является одной из самых актуальных проблем современной психиатрии. Ранняя реабилитация и профилактика личностных расстройств у допризывников должны быть комплексной задачей, интегрирующей усилия многих слоев общества, начиная от сферы образования, медицины, социального обеспечения, органов правопорядка и заканчивая производственным циклом.
Вместе с тем отсутствие единых диагностических критериев, комплексных программ ранней реабилитации, основанных на целостном понимании клинической динамики пограничных состояний, делает актуальным проведение эпидемиологических клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей и последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является изучение формирования личностных расстройств у юношей допризывного и призывного
возрастов г. Томска и Томской области, прошедших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ:
Изучить распространенность и особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допризывного и призывного возрастов.
Исследовать вклад конституционально-биологических факторов, влияющих на формирование расстройств личности.
Выявить вклад социальных и «органических» факторов, влияющих на формирование расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов.
Разработать комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на лечение и профилактику формирующихся расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У большинства юношей допризывного и призывного возрастов, проходивших военно-врачебную экспертизу, было диагностировано формирующееся расстройство личности (60,0 %) преимущественно инфантильного и эмоционально-неустойчивого типа; данная патология в 2,5 раза чаще встречается у юношей, проживающих в сельской местности.
Наибольшее влияние на структуру и динамику личностной патологии у юношей допризывного и призывного возрастов оказывают семейные факторы (тип воспитания, материальное положение в семье, злоупотребление родителями алкоголем) и экзогенные факторы (психогении, употребление ПАВ, родовые травмы).
В формировании расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов наибольшее значение имеет сочетание со-
циальных и конституционально-биологических факторов, приводящих к возникновению ядерной (60,0 %), краевой (33,0 %) и органической (7,0 %) психопатии.
4. Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в три этапа, с учетом типологической личностной структуры, варианта клинической динамики, тяжести базисной симптоматики и характера социальных воздействий позволили добиться выраженной и частичной компенсации психопатологических нарушений у 95,0 % пациентов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые получены новые сведения о распространенности, структуре и факторах формирования личностных расстройств у подростков из г. Томска и Томской области.
Впервые на репрезентативном материале выявлены особенности формирования личностных расстройств с учетом вклада конституциональных (включая наследственные), социальных и соматоневро-логических факторов.
В результате многофакторного анализа клинически и статистически в текущем состоянии юношей выявлены достоверно сочетаемые симптомы, которые являются прогностическими факторами в формировании расстройств личности. Впервые выявлены факторы прогноза формирования расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов: социально-семейный и конституционально-биологический.
В ходе исследования получены приоритетные данные о динамических характеристиках и основных клинических проявлениях личностной патологии у юношей в период от 16 до 18 лет. Разработана дифференциальная система оказания реабилитационной помощи, направленная на превенцию и терапию данного круга психоневрологических состояний.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные данные о распространенности, структуре и факторах формирования личностных расстройств у подростков из г. Томска и Томской области могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне.
Разработанная действенная модель оказания помощи данному контингенту больных, включающая в себя систему психотерапевтической, фармакологической и социотерапевтической помощи, направлена на профилактику, раннее выявление и лечение формирующихся расстройств личности.
Выявление клинических характеристик способствует определению особенностей формирования личностных расстройств с учетом вклада конституциональных (включая наследственные), социальных и соматоневрологических факторов, что определяет возможности и объем психиатрической помощи в условиях детско-подростковых служб. Предложенные динамические характеристики и основные клинические проявления личностной патологии у юношей в период от 16 до 18 лет способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий. Созданная дифференциальная система, оказания реабилитационной помощи значительно превышает эффективность отдельных стационарных курсов лечения, формирует компла-ентность между пациентом, его окружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: клиниках ГУ НИИ
10 психического здоровья ТНЦ СО РАМН и ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице.
Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ОГУЗ ТКПБ и в учебные программы по психиатрии на кафедре психиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Практические рекомендации по терапии формирующихся расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов используются в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ОГУЗ ТКПБ, Межведомственном центре психического здоровья ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); XIII отчётной научной сессии, посвященной 100-летию О. В. Кербикова (с международным участием) (Томск, 2007).
По теме диссертации опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 312 отечественных и 103 зарубежных источников.
Распространенность и структура расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов
В приложении к приказу Министра Обороны 1998 года № 240 говорится, что психически здоровым считается военнослужащий умственно развитый, достаточно внутренне уравновешенный, способный овладеть воинской специальностью, находиться в организованном воинском коллективе и переносить повышенные психические и физические нагрузки без последствий для своего здоровья.
Особую озабоченность сегодня вызывает состояние здоровья подростков как потенциального источника комплектования Вооруженных Сил. Данная проблема постоянно привлекает к себе внимание, однако до настоящего времени окончательного ее решения пока нет. Проблема здоровья человека перестала быть чисто медицинской, являясь сегодня одним из основных факторов национальной безопасности государства (Чиж И. М., 1997).
Согласно исследованиям последних десятилетий, при общем росте психической патологии среди всех возрастных групп, отмечается значительное увеличение количества психических расстройств среди лиц подросткового возраста (Дмитриева Т. Б., 1999; Чур-кин А. А. и др., 2000, 2003). Среди освобожденных от службы около одной трети имеют выраженные психические расстройства (Чиж И. М., 1997). Кроме этого сегодня наблюдается значительный рост подростков с невротическими проявлениями (Гурьева В. А. и др., 1994).
Негативные общественные процессы непосредственно отражаются на состоянии психического здоровья призывников и граждан про 12 ходящих военную службу (Палатов С. Ю., 1999; Литвинцев С. В. и др., 2001). Уровень распространенности различных форм психической дезадаптации в России значительно выше, чем в аналогичных группах населения (работающие, безработные) зарубежных стран и приближается к группам общества, находящимся в неблагополучной ситуации (Голик А. Н., 1991, 2000; Румянцева Г. М. и др., 1998; Гуро-вич И. Я. и др., 2000; Гурович И. Я., 2001; Положий Б. С. и др., 2001; Goodyer I. М., 1990; 1994; Levin J. et al., 1999).
В работе отечественных психиатров приводятся статистические данные, подтверждающие рост показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами среди детей и подростков (ГоленковА. В., 1998; Вострокнутов Н. В., 1999, 2001; Годовых Т. В. и др., 2001; Ковалевский В. Ф. и др., 2001; Мазаева Н. А. и др., 2005).
Растет количество уволенных из Вооруженных Сил военнослужащих по призыву с невротической и личностной патологией (Полу-шин В. Д. и др., 1998), количество суицидальных попыток среди лиц призывного возраста (Булатова Т. В. и др., 1998), количество неблагополучных семей (Бондарева В. И., 1998), употребление алкоголя и наркотиков среди молодежи (Бакшаев Е. И. и др., 1998). Стали чаще встречаться деструктивные формы поведения в подростковом возрасте (Крат А. В. и др., 2000; Лапицкий М. А. и др., 2001). Распространенность депрессивных расстройств в призывном возрасте достигает 2,0 % (Чуприкова Е. Г. и др., 2000). У 35,0 % обследуемых призывников выявляется резидуально-органическая церебральная патология с нарушениями в эмоциональной и поведенческой сфере (Виноградова Р. Н. и др., 2000).
Анализ результатов военно-врачебной экспертизы свидетельствует об отсутствии единства диагностических подходов к экспертной оценке призывников в разные годы. Количество проведенных стацио 13 нарных военно-врачебных экспертиз, результаты экспертных заключений и структура психических расстройств освидетельствованных существенно различались. В 70-е годы прошлого столетия в структуре психических расстройств освидетельствованных преобладала умственная отсталость, а с середины 80-х годов у призывников отмечается рост личностной патологии. В настоящее время призывники с патологией развития (умственная отсталость и расстройства личности) составляют 98 % всех освидетельствованных (Петухов Ю. П., 2001).
В связи с экономическими трудностями и в результате влияния отрицательных социальных факторов на жизнь людей, в последние годы отмечается рост преступности среди населения, в том числе среди больных, страдающих различными формами психической патологии. Состояние психического здоровья у юношей допризывного и призывного возрастов (ДПВ) также непрерывно изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов: социально-экономических, психотравмирующих, токсических. В этой связи одной из актуальных задач военной психиатрии остается совершенствование системы отбора в Вооруженные Силы (Нечипоренко В. В. и др., 1996; Фролов Б. С. 2001). В последние годы специфика отбора военнослужащих и их распределения по воинским должностям и специальностям определяется начавшимся переходом на контрактную систему комплектования войск (Чиж И. М., 1996; Шевченко Ю. Л., 1999), а также наметившимися негативными тенденциями, связанными с ухудшением здоровья личного состава и падением престижности службы в Вооруженных Силах.
Клинические аспекты расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов
Наиболее адекватным пониманием личности является её структурно-динамическое определение как системы отношений к социальной среде и к самому себе (Божович Л. И., 1968, 1972; Абульханова-Славская А. К, 1980; 1995; Бобнева М. Н. 1995; Дозорцева Е. Г., 2001). Концептуально оно совпадает с определением личности, принятым в американской психиатрической терминологии: «личность -устойчивые паттерны поведения, включающие восприятие и отношение к окружающему и к самому себе, и суждения о них» (American psychiatric glossary, 1989).
Изучение формирования расстройств личности, несмотря на значительное количество работ, посвященных этой теме, остается клинически актуальным и социально востребованным. В настоящее время в структуре пограничных психических расстройств на первое место выдвигаются поведенческие и эмоционально-волевые нарушения, которые являются внутренними условиями социальной дезадаптации юношей допризывного и призывного возрастов (ДПВ), их делин-квентного поведения (Иванова А. Е. и др., 1994; Мазаева Н. А. и др., 2005; Mirza К. A. et al., 1998; Ruskus J. et al., 2001).
Официально в системе здравоохранения РФ подростковый возраст считается с 15 до 17 лет и определяется в интервале 13—16 лет для мальчиков и 12—15 лет для девочек; юношеский возраст соответственно в 17—21 год и 16—20 лет (Личко А. Е., 1988; Васильева И: Ю;, 2001). Охрана психического здоровья военнослужащих относится к числу наиболее важных социальных проблем. В ходе происходящего реформирования ВС РФ следует критически оценивать существующий уровень психопрофилактической работы в целях дальнейшего повышения ее качества и эффективности (Куликов В. В., 2001). ,
На актуальность данного вопроса постоянное внимание уделяется в приказах Министра Обороны Российской Федерации, Министра здравоохранения Российской Федерации, требованиях Главного военно-медицинского управления Министерства Обороны Российской Федерации.
Состояние здоровья детей и подростков - серьезная социальная, психологическая и медицинская проблема, обострившаяся в результате дестабилизирующего влияния . социально-экономических преобразований в постсоветском обществе, требующая адекватных организационных подходов для её разрешения (Дмитриева Т. Б., 1999; Семке В. Я., 1999; 2003; Агарков А. П. и др., 2000; Голдобина О. А. и ДР-, 2001;). И. О. Калачева и др. (1996), R. Disney Elizabeth et al. (1999), H. U. Wittchen et al. (2005) подчеркивают проявление большинства психических расстройств в детско-подростковом возрасте, что играет решающую роль в успешном развитии когнитивной сферы и установлении отношений в обществе.
Годность к военной службе определяется как наличием и характером психопатологической симптоматики, так и общим состоянием адаптационных возможностей, возможной реакцией на стресс, поведением в экстремальной ситуации. Данные анамнеза, результаты всестороннего исследования психосоциального функционирования, механизмы совладания (копинг-поведения) преодоления стрессовых ситуаций, стиля межличностных отношений могут служить основанием для ограничения степени годности к военной службе (Короленко Ц. П. и др., 2001; Кошкина Е. А., 2001; Менделевич В. Д., 2001; Рыбалко М. И., 2003; Beam М. R. et al., 2002).
Диагностическими критериями специфических расстройств личности (МКБ-10) являются: 1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении; 2) хронический характер аномального стиля поведения, который нарушает личностную и социальную адаптацию; 3) проявления всегда возникают в позднем детском или подростковом возрасте и продолжают свое существование в период зрелости; 4) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу; 5) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Конституционально-биологические и социально-средовые факторы - единство и противоречивость в формировании4 личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов
Материнское поведение является значимым в отношении прогноза функционирования ребенка в будущем (Spits R., 1945; Bowlby Y., 1951; Anthony Е., 1980; Eggers С, 1983; Thomas A. et al., 1984; Bernstein V. et al., 1986; Jaffe P. et al., 1986; Okano T. et al., 1998).
Нарушение отношений между детьми и родителями, непосредственно связано с проблемой пограничных состояний в детском и подростковом возрастах (Трусов А. Б. и др., 2006). После введения Й. Лангмейером и 3. Матейчеком (1984) понятия психической-депри-вации, L. J. Yarrow (1979) и Р. М. Shereshefsky et al. (1973) выявили различные варианты депривационных ситуаций. Последствия депри-вационных ситуаций для психического развития ребенка определяются возрастным фактором - чем младше ребенок, тем в большей- степени он зависит от условий, в которых живет (Лисицина М. И. и др., 1990; WurestK., 1978; Ellenbroek В. et al., 2000). Г. А. Волкова (2001), Е. В. Макушкин (2001), В. А. Руженков и др. (2001), Л. М. Шипицына (2001) отметили, что в условиях депривационного воспитания у детей сирот формируется полиморфная личностная аномалия.
Исследования в области эволюционно-динамического направления показали филогенетическую закрепленность многих базовых аффективных состояний и эмоций (Лоренц К., 1994; Шевченко Ю. С. 2001; Wilson Е. О., 1976; Мс Guire М., 1977; Laborit Н., 1979).
В исследовании в области половых различий в личностных особенностях и поведении было выявлено, что мальчики обнаруживают себя в большей степени инструментально ориентированными, более агрессивны физически и в большей степени пытаются доминировать (Исаев Д. Н. и др., 1986; ЛичкоА. Е. 1988; Кржечковский А. Ф., 1997; Власова И. Г. и др., 1998; Ениколопов С. Н., 1998; Бауэр М.,1999; Пи-лявскаяО. И., 1999; Российский Ю. А., 2001; Егоров А. Ю., 2002; Clark R. D., 1997).
Большинство исследователей отмечают рост психогенных расстройств не только в связи с характером дисфункциональных семейных влияний, особенностями обучения, но и с периодами возрастных кризов. При этом в подростковом возрасте в группе мальчиков более частыми и ведущими становятся психогенные патохарактерологиче-ские нарушения с расстройствами настроения и поведения (Козловская Г. В. и др., 1981; Захаров А. И., 1998; Almqnist F., 1986).
Психическое развитие подростка предусматривает специфику психопатологического реагирования вследствие конституционально-биологического влияния (возрастные кризы) (Амоаший С. А., 1987; Ушаков К. П., 1987; Хмелева Ю. Б., 2004). Группой риска по совершению, как противоправных действий, так и действий, направленных против себя, являются подростки в возрасте от 16 до 18 лет (Демче-ва Н. К., 1995; Сухотина Н. К., 1999; Рябова М. П. и др., 2000).
Для детского возраста в условиях психогенных воздействий характерны нарушения привязанности, аффективно-шоковые реакции, невротические расстройства с аффектом страха и соматоформными, системными нарушениями, «анаклитическая» депрессия (Spitz R. A. et al., 1946; Langmeier J. et al., 1984); для подросткового - психопатопо-добные депрессии, аффективные нарушения со сверхценными образованиями, психогенные формы нервной анорексии (Симеон Т. П., 1945; Сухарева Г. Е., 1974; Сосюкало О. Д., 1984; Захаров А. И.\ 1998; Сосюкало О. Д. и др., 1990).
Процесс социализации рассматривается как стойкая фрустраци-онная напряжённость, когда пережитое психическое переживание становится материалом для характерологической переработки личностью, а возникающие отклонения в поведении вторично приводят к трудностям социализации и дальнейшему усилению личностной поведенческой патологии (Краснушкин Е. К., 1960; Кербиков О. В., 1962). По мнению Т.Н.Дмитриевой (1985) в 1/3 случаев патологических форм бродяжничества наблюдаются психогенно обусловленные пато-характерологические реакции и формирования личности. К факторам риска делинквентности при патохарактерологических формированиях личности большинство исследователей единодушно относит сочетание систематически повторяющихся уходов из дома с ранней алкоголизацией (Илешева Р. Г., 1978; Деларю В. В., 1983; Горьковая И. А., 1994; Рыбалко М. И., 1997; Сидоров П. И. и др., 2000). При этом несовершеннолетним с аддиктивным поведением присущи ситуативно-импульсивные аффективные реакции (Матвеев В. Ф., 1983; Вдовиче-нов А. А., 1989; Дмитриева Т. В., 1993).
М. А. Васякова и др. (1999) выявили у детей и подростков поступивших в детское отделение патологию поведения у детей с умственной отсталостью в 51,65 %, с резидуальной органической недостаточностью - в 27,83 %.
Таким образом, изучение человеческой личности подразумевает интегративный подход, включающий биологические, психологические и социальные составляющие (Буторина Н. Е., 1987; Александровский Ю. А., 1993; Сизиков М. В., 1999; Семке В. Я., 2001).
Клинические критерии репрезентативности материала
Диагностика расстройств личности непосредственно устанавливалась в соответствии с клиническими критериями МКБ-10. Специфическое расстройство личности характеризуется тяжелым нарушением характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Диагностическими указаниями явились - состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:
а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовле кающая обычно несколько сфер функционирования: эффектив ность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям.
б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетли во нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или под ростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения вре мени;
е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Соматоневрологическое обследование в целях выявления сома тических и неврологических заболеваний проводилось с привлечением специалистов (консультации невропатолога, терапевта, окулиста) и использованием параклинических методов исследования (биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, по показаниям применялись ЭЭГ, РЭГ, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография).
Полученные клинические данные были подвергнуты статистической обработке (Лакин Г. Ф., 1990). Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы.
1. Метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюден-та), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя. Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принималось во внимание три уровня значимости: 5 % (вероятность ошибочной оценки равнаг, р=0,05), 1 % (р=0,01) и 0,1 % (р=0,001). При этом так называемую нулевую гипотезу не отвергали, если в результате исследования оказывалось, что вероятность ошибочной оценки относительно правильности принятой гипотезы превышает 5 %, т.е. р 0,05. Если же р 0,05, то принятую гипотезу отвергали на взятом уровне. В биологических исследованиях считается достаточным уже пятипроцентный уровень значимости.
2. Корреляционный анализ (расчет коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену), который показывал направление и степень выраженности взаимосвязи двух признаков. С его помощью определялась сопряженность между качественными признаками.
3. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и х2_ критерия К. Пирсона. Разница между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака исследовалась с помощью метода х2 4. Факторный анализ, показывающий корреляционные связи между качественными признаками. В факторном анализе матрица факторных нагрузок поворачивается методом VARIMAX (варимакс-вращение), при котором в пределах каждого фактора высокие по абсолютному значению нагрузки максимизируются, а низкие - минимизируются. Ортогональность факторов при данном методе вращения сохраняется.
Статистическая обработка 77 параметров включала факторный анализ (метод главных компонент) (Боровиков В. П., 1998). По результатам факторного анализа наблюдались следующие значения выявленных факторов: социально-семейный фактор = -0,576087; конституционально-биологический фактор = -0,523678.
Статистическая1 обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).
