Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Исторический аспект и современное состояние проблемы 9
1.2. Пароксизмальные психические расстройства 14
1.3. Непароксизмальные психические расстройства 23
1.4. Механизмы противоправного поведения 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
Глава 3. Предиспозиционные факторы и клинические проявления психических расстройств 58
3.1.Факторы предиспозиции 58
3.2.1. Преморбидные характеристики и особенности дебюта 64
3.2.2. Пароксизмальные расстройства 75
3.2.3. Непароксизмальные расстройства 93
3.2.4. Динамика психических расстройств 111
Глава 4. Судебно-психиатрическая оценка и меры медицинского характера 116
Заключение 188
Выводы 210
Литература
- Пароксизмальные психические расстройства
- Механизмы противоправного поведения
- Преморбидные характеристики и особенности дебюта
- Динамика психических расстройств
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Число больных эпилепсией с психическими расстройствами, согласно статистическим данным, неуклонно растет, распространенность негативных и продуктивных психопатологических расстройств при эпилепсии колеблется от 3,6 до 60% (Казаковцев Б.А., 1997, 1999; Deb S., Joyce DJ., 1998; Tarulli A. et al, 2001; Чуркин AA, Творогова H.A., 2002; Marsh L, Rao V., 2002).
По данным эпидемиологических исследований, фокальная форма эпилепсии среди взрослых больных является преобладающей, составляя по данным разных авторов от 50 до 75% (Robinzon N., 1982; Keranen Т., Riekkinen P. et al, 1984; Grenlich W. et al, 1994 и др.)- Причем, среди больных фокальной формой эпилепсии до 50% случаев составляет её височный вариант (Froscher W. et al, 1983; Matthes A, 1994; Карлов B.A, 1998 и др.), занимающий первое место по частоте психических нарушений (Stevens Н., 1982; Соколова Л.В., 1999; Kanner A.M., Nieto J. С, 1999; Goldstein M.A,. Harden C.L., 2000; Усюкина M.B., 2001; Dale M.C., 2001; Salzberg M.R., Vajda F.J., 2001; Lam J. etal, 2001).
Наряду с классическими проявлениями в виде судорожных и различных бессудорожных форм, при данной форме эпилепсии, возникают психопатологические расстройства, включающие интерпароксизмальные нарушения, в том числе и специфические изменения личности (Карлов В.А, 1990; Perini G. et al., 1996; Казаковцев Б.А, 1999; Болдырев А.И., 2001; Devinsky О. et al., 2001; Калинин В.В., 2004 и др.). Большое внимание уделяется изучению структуры и динамики основных типов психических пароксизмов (Биликевич Т.А., 1970; Доброхотова Т.А, Брагина Н.Н., 1977; Карлов В А, 1990; Marks W., Laxer К., 1998; Максутова АЛ., Фрешер В., 1998; Tompson S., 2000; Киссин М.Ю., 2001; Калинина Л.В., Морозова М.В., 2003; Зенков Л.Р. и соавт., 2004 и др.).
Височные доли мозга, имея центральное положение в лим-бической системе, посредством многочисленных ассоциативных связей интимно взаимодействуют с другими корковыми и подкорковыми структурами (лимбическая кора, гиппокамп, миндалевидное ядро, диэнцефальные структуры), обеспечивают регуляцию основных вегетативных функций, разнообразных эмоций,
вербальной и автобиографической памяти, сексуального поведения, голода, агрессии и прочего (Вейн A.M., 2001; Chabardes S., Kahane P., Minotti I. et al, 2002).
S. Waxman, N. Geschwind (1975), O. Stores (1980), D. Williams (1981), L. Marsh, G.L. Krauss (2000) указывают на поведенческие "сложности", характерные для клиники височной эпилепсии, считая, что они во многом определены повреждением именно височной области, в результате чего происходит высвобождение агрессивных тенденций, их сохранение как привычной формы реагирования. Как причина аномального агрессивного поведения повреждение височных долей рассматривалось E.S. Garza-Trevino (1994), М. Rayport et al. (1996), L Eist et al. (1999), S.L. Masia, O. Devinsky (2000).
Необходимость изучения височной эпилепсии в судебно-пси-хиатрической клинике обусловлена полиморфизмом психических расстройств при височной локализации эпилептического очага, многообразием поведенческих нарушений, приводящих к противоправным действиям что ставит ряд задач диагностического характера, связанных с разграничением эпилептических феноменов и клинических синдромов иной природы. Характер ООД с преобладанием правонарушений против личности свидетельствует о своеобразии психопатологических механизмов ООД лиц, страдающих эпилепсией, что влечет за собой необходимость особого изучения принципов судебно-психиатрической оценки и профилактических мероприятий в отношении данного контингента больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка принципов и критериев экспертной оценки психических расстройств при височной эпилепсии на основании установления клинико-психопатологических закономерностей формирования и динамики психических расстройств у данной категории лиц.
Выявить предиспозиционные факторы и психопатологические проявления психических расстройств при височной эпилепсии в судебно-психиатрической клинике.
Уточнить клинико-динамические характеристики височной эпилепсии, определяющие её своеобразие в судебно-психи-атрической клинике.
Выявить специфические психопатологические механизмы противоправного поведения больных височной эпилепсией.
Разработать принципы и критерии судебно-психиатрической оценки височной эпилепсии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании проведенного комплексного исследования с учетом современных диагностических требований и международных стандартов впервые в судебной психиатрии выявлены ранее неизвестные закономерности формирования психических расстройств при височной эпилепсии. Получены новые данные об их феноменологическом, психопатологическом и динамическом своеобразии. Проанализированы факторы, определяющие внутривидовую специфичность височной эпилепсии. Убедительно показано, что характерные для височной эпилепсии психические расстройства значительно повышают риск формирования агрессивных форм поведения. Установлены типичные психопатологические механизмы противоправного поведения больных височной эпилепсией. Выявлен ряд диагностических проблем, приводящих к несвоевременному распознаванию больных с височной эпилепсией в судебно-психиатрической клинике. Отмечено, что облигатными критериями невменяемости при данной форме эпилепсии могут быть как негативные, так и продуктивные психические расстройства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическая ценность результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев судебно-психиатрической оценки височной эпилепсии. Результаты исследования способствуют решению дифференциально-диагностических задач, лежащих в основе судебно-психиатрической экспертизы. Разработанная система экспертных критериев, учитывающих специфику психических расстройств и аномальных форм поведения при височной эпилепсии, их распространенность в судебно-психиатрической клинике позволяют более квалифицированно подойти к решению экспертных задач, оптимизировать процесс судебно-психиатрического освидетельствования.
Результаты работы используются в клинической и судебно-психиатрической практике ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, Московской клинической психиатрической больницы № 1 им. Алексеева.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (4 ноября 2004 года).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ. Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация объемом
Пароксизмальные психические расстройства
При височной эпилепсии имеет место наиболее высокий удельный вес тех или иных психических нарушений как в структуре пароксизмальных расстройств, так и в интериктальном периоде (Шмарьян А.С., 1940; Беляев Ю.И., 1970; Чудновский B.C., 1970; Смирнов В.А., 1976; Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1964; 1977).
Различным психопатологическим аспектам височной эпилепсии в последние годы стали уделять повышенное внимание. Особый интерес связан во многом с изучением структуры и динамики основных типов психических пароксизмов при височной эпилепсии (Биликевич Т.А., 1970; Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977; Карлов В.А., 1990; Максутова А.Л., Фрешер В., 1998; Соколова Л.В., 1999; Болдырев А.И., 1984-2000; Усюкина М:В., 2001; Thompson S., 2000; Dale М. С, 2001). Согласно результатам исследования М.Ю. Киссина (2001), в развитии пароксизмальных психических расстройств несомненное участие принимают височно-лимбические структуры.
По мнению А.И. Болдырева (2000) к пароксизмальным психическим расстройствам относятся расстройства, входящие в структуру припадка (предвестники приступов, аура, психические нарушения, составляющие ядро самого пароксизма, постприпадочные психические расстройства).
По данным авторов, в 75% случаев при височной эпилепсии приступы начинаются с ауры. Характер ауры (Гусев Е.И. и соавт., 1999, Мухин К.Ю. и соавт., 2000), являясь по своей сути простым парциальным припадком, имеет чрезвычайно важное топическое значение т.к. часто указывает локализацию эпилептогенного разряда.
М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин (1997) выделили два клинико-энцефалографических варианта эпилепсии височной доли: амигдало-гиппокампальные и латеральные височные припадки. По мнению ученых, амигдало-гиппокампальные (медиобазальные лимбические или ринэнцефалические) проявляются обычно в виде простых и сложных парциальных припадков с автономными симптомами (дигестивными и вегетативными) и с нарушением психических функций (эмоционально-аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, идеаторные с преимущественно обонятельными или вкусовыми пароксизмами).
Для латеральных височных припадков характерны, прежде всего, такие простые и сложные парциальные припадки с нарушением психических функций, как слуховые иллюзорные, афатические (при левополушарной локализации эпилептического очага). Если же очаговый нейронный разряд захватывает медиобазальные отделы височной доли, то припадки протекают преимущественно как псевдоабсансы, дисмнестические, идеаторные автоматизмы. Данные варианты эпилепсии, согласно данным литературы, представляют собой ауру вторично генерализованного припадка (Bauer G., 1994; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997, Мухин К.Ю., 2000).
В клинической картине височной эпилепсии, по мнению Л.Р. Зенкова (1997; 2000) отмечаются элементарно-фокальные, комплексные парциальные, вторично-генерализованные пароксизмы. Элементарно-фокальные представлены вегетативными, психическими и сенсорными феноменами (ольфакторными, слуховыми и эпигастральными). Комплексные парциальные припадки, как правило непродолжительны по времени, часто серийные, начинаются с остановки движений с последующим ороалиментарным автоматизмом, окончание приступа — нечеткое, также характерны постиктальная спутанность, амнезия припадка.
По области эпилептического- разряда Л.Р. Зенков (1997) выделяет амигдало-гиппокампальные, латерально-височные припадки и приступы средне- и задневисочных отделов. Амигдало-гиппокампальные припадки, как утверждает ученый, составляют 70-80% височнодолевых эпилепсии, характеризуются чувством отчуждения, иллюзиями (за исключением слуховых), галлюцинациями, застывшим взглядом и ороалиментарным автоматизмом, вегетативным сопровождением, страхом, паникой. Продолжительность этих приступов обычно около 2 минут. Латерально-височные припадки обычно протекают со слуховыми и реже зрительными иллюзиями, галлюцинациями и сноподобными состояниями (dreamy-state), нарушениями речи и ориентации. Латерально-височные припадки- могут переходить в комплексные парциальные припадки, составляя их ауру.
Отдельного рассмотрения заслуживают так называемые "особые состояния сознания" (Ausnahmezustande). Известно, что первое употребление этого термина принадлежит Н. Gruhle (1922). Он» понимал "особые состояния сознания" как легкие сумеречные состояния с нарушением аффекта, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, но без последующей амнезии, т.е. "сознание изменяется, но не затемняется, как при сумеречных состояниях". Согласно этой позиции, различие между особыми и сумеречными состояниями лишь, количественное, т.е. при особых состояниях происходит меньшая степень расстройства сознания, в связи с чем и не развивается амнезия. Другое название данных состояний — dreamy states - употребил Jackson (1884), анализируя больных эпилепсией с т.н. "интеллектуальной аурой". "Сновидные состояния" он описывал как "внезапное возникновение в сознании образов, не связанных с реальной ситуацией, странность, нереальность, ощущение изменённости восприятия окружающего, отсутствие амнезии после завершения приступа,. а также наличие иллюзий, вкусовых и обонятельных галлюцинаций,. насильственных воспоминаний". Однако современное понимание "особых состояний сознания" связано с концепцией М.О. Гуревича (1936), который в качестве главного признака "особых состояний" выделил "лакунарный характер нарушений сознания", в отличие от генерализованного характера при сумеречных состояниях.
Механизмы противоправного поведения
Клиническая картина эпилептической болезни полиморфна. Она складывается из продромальных расстройств, судорожных и бессудорожных пароксизмов, изменений личности и психозов (Тиганов А.С., 1999).
Ранние признаки нарушения психической деятельности относятся к периоду, который разными авторами называется «периодом предвестников», «доманифестным». В.Я. Гиндикин (1995) отмечает, что трудности квалификации предболезненых психических расстройств включают, с одной стороны, такие отклонения, которые не являются Анализ клинических проявлений врожденной предрасположенности (таблица 8) у больных височной эпилепсией в доманифестный период показал преобладание ночного энуреза (25,6%), детских ночных страхов (15,8%, р 0,05). Возраст начала заболевания соответствовал появлению у больных судорожных или бессудорожных пароксизмальных состояний. Дебют болезни с судорожных пароксизмов отмечался в 57,6% (р 0,01, а 0,01) в основной и 84,2% в контрольной группах. Следует отметить, что в основной группе чаще (р 0,01, а 0,01) первые пароксизмальные проявления имели бессудорожный характер (42,3% случаев), в то время как в группе сопоставления - 15,8%. Полученные данные не расходятся с данными В.А. Карлова, отмечавшего, что около 34% случаев височной эпилепсии дебютируют психическими пароксизмами.
Давая оценку сведениям о возрасте начала заболевания можно отметить, что у пациентов с височной эпилепсией в двух третях случаев (67,1%) болезнь манифестировала в детском и юношеском возрасте (от 1 до 10 лет - 27,1%, от 10 до 20 лет в 40%, р 0,01) (таблица 9), что согласуется с данными В.А. Карлова (1990), Л.В. Соколовой (1999).
В то время как в группе сопоставления, наблюдался более широкий возрастной диапазон манифеста болезни: от 1 года до 30 лет, причем преобладающий возраст начала болезни приходился на периоды детского -от 1 до 10 лет (31,6%) и зрелого возраста - 21-30 лет (31,6%). Полученные результаты совпадают с результатами исследований М.М. Одинака, Д.Е. Дыскина (1997) утверждающих, что эпилепсия височной доли - это одна из наиболее частых форм локально обусловленной симптоматической эпилепсии, начинающейся обычно в детском или юношеском возрасте.
Таким, образом, у обследованных с височной эпилепсией в значительной части случаев заболевание началось в детском и юношеском возрасте, что согласуется с мнением ряда авторов о преобладании дебютов описанных форм эпилепсии в возрасте до 20 лет. Только у больных височной эпилепсией в качестве продромальной симптоматики выступали аффективные расстройства, дебют характеризовался. наличием бессудорожных-форм.пароксизмов.
А.Л. Максутова и В. Фрешер (1998) говорят о преобладании! нарушений поведения в форме психической расторможенности, описывают неправильное психомоторное развитие и поведенческие проблемы в детстве у больных эпилепсией, предшествовавшие пароксизмальным расстройствам. Согласно исследованиям Г.Е. Сухаревой-(1974), А.И. Болдырева (1990, 2000) в-ряде случаев одним из первых признаков эпилептического процесса, предшествующего собственно судорожной симптоматике, является задержка психического развития и умственная отсталость.
По данным А.Р. Aldenkamp (1997), ранний дебют заболевания, большое число приступов способствуют значительным нарушениям познавательных функций больных. Способность к обучению может изменяться и под влиянием антиконвульсантной терапии (Binnie et-al., 1990), в частности при применении политерапии и наличии высоких концентраций препаратов в крови (Stores, 1987; Trimble, 1989). В то же время, О. Sugiyama (1997), D. Fitzpatrick (1997) отмечали, что детям, больным эпилепсией часто присущи раздражительность, повышенная возбудимость, вспыльчивость, гиперкинетичность, и прочие социальные и поведенческие нарушения. По данным J.K. Austin et al., (2001), за б месяцев до первых приступов у 32,1% детей появлялись поведенческие расстройства. В их клинической картине преобладали агрессивное поведение и тревожно-депрессивные расстройства. Поведенческие проблемы чаще возникали у мальчиков (Offord D.R. et al., 1987). Некоторые дети переставали усваивать школьный материал, в связи с чем, снижалась успеваемость (Aicardi J., 1996).
В последние десятилетия появились многочисленные наблюдения, в которых основную или единственную проблему представляют не редкие или отсутствующие у пациента припадки, а психические, коммуникативные, познавательные, поведенческие и социальные нарушения, связанные с картиной длительного бессудорожного эпилептического статуса или постоянных разрядов локальной или генерализованной эпилептической активности в ЭЭГ (Зенков Л.Р., 2004; Chez М, Buchanon С, 1997; Kawasaki Y., Yokota К., Shinomiya М. et al., 1997; Hendriks M.P.H., Scholtes F.B.J., 1999).
С целью выявления познавательных и поведенческих проблем в доманифестном периоде (до появления пароксизмальных состояний) был проведен анализ особенностей обучения в школе у лиц с различным возрастом манифеста.
Анализ особенностей обучения в школе среди обследованных, заболевших до 10-летнего возраста (27 больных в основной и 14 больных во второй группе) показал гетерогенность по ряду показателей (таблица № 10). Так, у заболевших до 10-летнего возраста височной эпилепсией чаще
Преморбидные характеристики и особенности дебюта
Преобладали они у больных височной эпилепсией (38,8% и 23,7%), причем за счет всех видов расстройств. Обследуемым были свойственны такие виды нарушения влечений как бродяжничество (20% и 10,5%), расстройства сексуальных влечений (11,8% и 2,6%, р 0,05), агрессивно-садистический характер влечений был отмечен у 10,6 % больных основной группы и 2,6% группы сопоставления, совершение краж в рамках клептомании (3,5% только при височной), пиромания (2,3% только при височной), об алкоголизме можно было говорить в 49,4% в основной группе и в 45,9% случаев в группе сопоставления, наркомания имела1 место у 6 пациентов (у 2 в основной и 4 во второй группе), токсикомания выявлялась у 3 пациентов в группе сопоставления.
По мере течения заболевания на фоне отмеченных специфических изменений личности у обследуемых больных происходило формирование эпилептического слабоумия. Согласно исследованиям М.Ф. Тальце (1954), глубина и структура, слабоумия не зависит от количества судорожных проявлений. Ведущее значение в его структуре определяется преобладанием в клинике то эксплозивности и взрывчатости, то вязкости и медлительности. Давая характеристику этапам развития эпилептического слабоумия, Б. А. Казаковцев (1999) отмечает, что с появлением дефицитарных расстройств у больных возникает акцентуация имевшихся преморбидных черт личности, в последующем происходит «консолидация» «специфических эпилептических» черт личности, нивелирующих индивидуальные особенности реагирования.
В тех случаях, когда речь шла о лакунарном слабоумии; отмеченном у 27,1% больных височной эпилепсией и 23,7% в группе сопоставления, на первый план выступали специфические эпилептические изменения личности в виде обидчивости, подозрительности, недоверчивости, брутальности, эксплозивности, мстительности, в части случаев -жестокости и агрессивности, склонности к аффективным взрывам. По мере прогрессирования заболевания у больных отмечалось снижение интеллекта, нарастание эмоционально-волевых расстройств, проявляющихся в ослаблении познавательных процессов, трудностях приобретения новых знаний и форм деятельности, сужении круга интересов, общего кругозора. Было характерно ослабление уровня обобщения, оперирования общими признаками с преобладанием наглядно-образного, конкретного по содержанию тугоподвижного, торпидного, обстоятельного мышления с утратой возможности абстрагирования, способности отделить главное и существенное от второстепенного.
Полученные результаты согласуются с данными А.И. Болдырева (2000), утверждающего, что большинству больных эпилепсией с явлениями парциального слабоумия свойственно фрагментарное, частичное снижение интеллекта, проявляющееся в первую очередь мнестическими нарушениями. Страдает также критика своего состояния, однако личностные установки, ядро личности длительное время сохраняется.
Тотальное слабоумие было отмечено лишь в 5,9% случаев при височной эпилепсии ив 5,3% случаев в группе сопоставления. Наряду с нарушениями мышления у пациентов выявлялись существенные нарушения памяти, утрата профессиональных навыков, неспособность к привычному образу жизни, что значительно нарушало их социальную адаптацию. При выраженной прогредиентности заболевания, в силу глубокого разрушительного действия эпилептического процесса, эксплозивные реакции и очерченные дисфорические состояния постепенно нивелировались и на первый план выступали признаки глубокого слабоумия. Ослабевала аффективная напряженность и другие позитивные симптомы. Личностные особенности нивелировались, продуктивные расстройства сглаживались, в клинической картине на первый план выступала негативная симптоматика. Были характерны замедление темпа речи и моторики, эмоциональная притупленность с однообразием мимических реакций, значительное обеднение словарного запаса, трудности подбора слов и выражений, односложность ответов, склонность к излишней детализации, ригидность, снижение процессов обобщения и отвлечения, замедление темпа мышления, обстоятельность. В сочетании с персеверациями, олигофазией наблюдались выраженные нарушения интеллектуально-мнестических функций.
Таким образом, при височной эпилепсии речь идет в основном о парциальном или лакунарном слабоумии, основными проявлениями которого являются нарушения памяти, снижение критики. Страдает при этом правильная оценка всего происходящего вокруг, при различных ситуациях и обстоятельствах (Болдырев А.И., 2000).
Оценивая приведенный сопоставительный анализ в целом, можно отметить, что по основным клиническим параметрам сравниваемые группы оказываются гетерогенными, что позволяет говорить о наличии дифференцирующих признаков. Определяющим в клинической картине височной эпилепсии является тесная связь пароксизмальных расстройств с патологическим очагом в височной доле.
Височная эпилепсия, как фокальная форма эпилепсии характеризуется наличием простых, сложных парциальных и вторично-генерализованных судорожных приступов и их сочетанием. Характерно, что при височной эпилепсии отмечается высокий удельный вес психических нарушений как в структуре пароксизмальных расстройств, так и в межпароксизмальном периоде. Типичным являлось наличие слуховой, вестибулярной, аффективной ауры и смешанного его варианта. При минимальном значении судорожных припадков отмечалось значительное преобладание бессудорожных форм пароксизмов, представленных в основном сложными парциальными припадками: психомоторные, сумеречные помрачения сознания, а также сноподобные состояния и психосенсорные, вегето-висцеральные, иллюзорно-галлюцинаторные и идеаторные пароксизмы. Характерной особенностью аффективных пароксизмальных расстройств являлось значительное преобладание дисфорических состояний и депрессивных пароксизмов и встречающихся только при височной эпилепсии маниакальных приступов. Непароксизмальные расстройства отличались полиморфизмом и выражались в форме как психотических, так и непсихотических видов психической патологии. Среди непсихотических непароксизмальных расстройств преобладали церебрастенические расстройства, на фоне которых нередко возникала неврозоподобная симптоматика, обсессивно-фобические расстройства; часто встречались дисфорические и депрессивные состояния, истероформная симптоматика, смешанные аффективные состояния и в редких случаях - гипомания. Непароксизмальные психотические расстройства, в том числе и затяжные, хронические шизофреноподобные психозы развивались в развернутой стадии эпилептической болезни. В межприступном периоде, наряду со специфическими эпилептическими личностными особенностями, достоверно чаще были выявлены истеро-возбудимые аномальные черты в виде брутальности, злобности, жестокости, агрессивности, недоверчивости, подозрительности, демонстративности, склонности к фантазированию, гиперсексуальности. Дефицитарные расстройства в основном были представлены парциальным или лакунарным слабоумием, основными проявлениями которого являлись нарушения памяти и снижение критических способностей.
Динамика психических расстройств
На первом плане у больных выступала упорная злость с утверждением своей правоты, агрессивной настроенностью по отношению к пострадавшему. Вышеуказанные данные демонстрируют высокую значимость особенностей межличностных отношений, возникающих в актуальной криминальной ситуации между обвиняемым и жертвой.
По мере прогрессирования заболевания у больных отмечалось нарастание явлений эпилептического слабоумия. Снижение интеллекта проявлялось ослаблением познавательных процессов, сужением круга интересов, общего кругозора. Снижение уровня обобщения приводит к установлению частных, конкретных связей, мышление становится наглядно-образным, конкретным. На первый план выступают специфические эпилептические изменения личности в виде обидчивости, подозрительности, недоверчивости, брутальности, эксплозивности, мстительности, в части случаев - жестокости и агрессивности, склонности к аффективным взрывам. «Особое качество личности» больных эпилепсией определяет своеобразный стиль межличностных отношений, главным образом конфликтно-доминантных по инициативе больного. Эгоцентризм, нетерпимость, проявляющаяся в доминантных требованиях неукоснительного подчинения навязываемым устоям в микросреде часто являлись причиной ООД, т.к. по мнению больного их невыполнение требовало «санкций».
Рядом авторов была отражена связь височной эпилепсии с патологией влечения, как сексуального, так и не сексуального круга (пиромания, клептомания, дромомания, дипсомания) (Васильева Л.П., 1971; Ткаченко А.А., 1990-2001).
Характеризуя в качестве ведущего синдрома нарушения влечений (8,2% и 4,5%) следует отметить, что только больными височной эпилепсией кражи совершались в рамках клептомании (в 3 случаях), в 1 случае - поджоги в рамках пиромании, в 3 случаях правонарушение было определено расстройствами сексуальных влечений. Влечения носили импульсивный характер.
В то же время определение ведущего психопатологического синдрома при височной эпилепсии в большинстве случаев (за исключением пароксизмального) бывает условно т.к. ни один из этих синдромов не может выступать изолированно в силу многообразия клинических проявлений височной эпилепсии.
Различные формы нарушения поведения у больных височной эпилепсией, а также полиморфизм как пароксизмальных, так и непароксизмальных психических расстройств обусловили необходимость выявления и исследования в судебно-психиатрической практике специфических психопатологических механизмов противоправного поведения больных височной эпилепсии.
И. А. Кудрявцев (1999) утверждает, что анализ механизмов совершения общественно-опасных действий является основным инструментом оценки степени общественной опасности. М.М. Мальцевой и В.П. Котовым (1995) были выделены психопатологические механизмы 00Д, при анализе которых становится возможным установление степени участия болезненных нарушений психики и их роли в формировании опасного поведения больных. Кроме того, эти механизмы способствуют адекватному выбору мер медицинского характера.
Для оценки психопатологических механизмов ООД (по Мальцевой М.М., 1987) были выделены продуктивно-психотические и негативно-личностные механизмы ООД.
У больных височной эпилепсией продуктивно-психотические механизмы с бредовой мотивацией были представлены: бредовой местью (7,8%), когда имели место бред ревности, параноидная интерепретация происходящих вокруг событий; бредовым самоутверждением (псевдореабилитацией) в 3,1%, когда действия больных были направлены на «опровержение» несправедливого мнения о них, на «восстановление» своего равноправного положения в обществе; бредовой защитой (1,6%), когда поступки больных определялись защитой от мнимых преследователей. Агрессивные действия совершались в отношении лиц, которых больные считали своими преследователями; реализацией бредовых проектов (1,6%), когда мотивация поступков в период совершения инкриминируемых деяний была обусловлена фанатичным отношением к идеям добра и зла с бредовыми построениями в отношении своего особого предназначения.
Оценивая продуктивно-психотические без бредовой мотивировки механизмы ООД, о дисфорической агрессивности можно было говорить в 7,8% случаях у больных височной эпилепсией и 9,1% случаев в группе сопоставления. При этом присущий больным тоскливо-злобный характер аффекта, выраженная тенденция к агрессивным реакциям на любые раздражители определяли и тип ООД, которое имело импровизированный1 характер, направлено всегда было против личности. Импульсивные действия в качестве ведущего механизма ООД имели место у 3,1% больных височной эпилепсией и 4,5% больных во второй группе. О дезорганизации поведения в результате помрачения сознания речь шла у 18,8% и 9,1% больных.
Среди негативно-личностных ситуационно-спровоцированных механизмов ООД ведущее место занимала аффектогенная бесконтрольность, чаще (45,5%), р 0,01) выявленная в группе сопоставления, по сравнению с группой больных височной эпилепсией (25%). С течением заболевания происходило формирование патохарактерологических особенностей, предопределяющих патологические асоциальные формы реагирования. Психическая ригидность, застреваемость на лично значимых представлениях, мстительность, злопамятность, являясь производными от ригидности в сочетании с застойностью аффекта, недостаточной дифференцированностью эмоциональной сферы не позволяли испытуемым различать оттенки состояния другого человека в целом, что приводило к вспышкам ярости, агрессии. При этом, недостаточная пластика больных с постепенным усвоением однотипных, элементарных форм реагирования вне зависимости от разнообразия ситуаций, определяла доминирование жестких стратегий поведения, при которых возможности сознательного выбора резко ограничены. Эмоциональный дефицит приводил к нарушению способности правильного распознавания контекста межличностного взаимодействия, потере коммуникативных навыков, что в дальнейшем определяло повышенную уязвимость, склонность застревать на психогеннотравмирующих ситуациях, формирование паранойяльных черт, сутяжно-кверулянтной деятельности. Нетерпимость, проявляющаяся в доминантных требованиях неукоснительного соответствия этим правилам ближайшего окружения приводила не только к эпизодическим конфликтам, но и зачастую определяла образ жизни близких. Отклонение близких от навязываемых устоев часто приводило к деликту, в ходе которого наказанию подвергались «недостойные» поступки родных.
