Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 7
1.1. Феноменологические границы понятия «дисфория» 7
1.2. Структурно-динамические характеристики дисфорических расстройств при эпилепсии 16
1.3. Судебно-психиатрическое значение дисфорических расстройств 29
ГЛАВА 2 Общая характеристика материала 38
2.1. Материалы и методы 38
2.2. Социально-демографические показатели 42
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика больных эпилепсией с дисфорическими расстройствами 46
3.1. Предиспозиционные факторы 46
3.2. Клиническая характеристика эпилепсии 56
3.3. Типология дисфорических расстройств при эпилепсии 61
ГЛАВА 4 Судебно-псхиатрическое значение дисфорических расстройств в клинике эпилепсии 88
4.1. Криминальная активность больных эпилепсией с дисфорическими расстройствами 88
4.2. Принципы судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств при эпилепсии 98
4.3. Этапы диагностики дисфорических расстройств при эпилепсии 139
Заключение 141
Выводы 154
Список литературы
- Структурно-динамические характеристики дисфорических расстройств при эпилепсии
- Социально-демографические показатели
- Клиническая характеристика эпилепсии
- Принципы судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств при эпилепсии
Структурно-динамические характеристики дисфорических расстройств при эпилепсии
В немецкой литературе XIX-XX вв. для обозначения дисфорических расстройств настроения закрепился предложенный G. Aschaffenburg термин «Verstimmungen» (Kraepelin Е., 1893; Bleuler Е., 1923; Bumke О., 1929; Gruhle Н., 1935; Mueller-Hegemann D., 1966; Hoheisel H.P., 1966; Schorsch G., 1967). При этом G. Aschaffenburg (1906) указывал, что для эпилептических дисфории более характерны аффекты с отрицательным знаком — тоска, злоба, раздражительность.
В работах П.Б. Ганнушкина (1933, 1964), Я.П. Фрумкина (1936, 1939), Е.К. Краснушкина (1960), Е.А. Попова (1960) приведены подробные описания аффективной структуры дисфорических расстройств, где наиболее четко на первый план выступают три «осевых» аффекта дисфории: тоска, злоба и страх. А.Г. Земская и соавт. (1983), указывают, что при дисфориях аффективное состояние характеризуется как бы «трехмерностью» - злоба, t тоска, страх - с взрывами гнева, брутальностью.
В последнем национальном руководстве по психиатрии (Незнанов Н.Г., Киссин М.Я., 2009), дисфории относят к эпилептическим расстройствам настроения и подчеркивается, что дисфория самая распространенная форма аффективных расстройств при эпилепсии. При этом под дисфорическими расстройствами авторами подразумеваются такие нарушения настроения, которые характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха.
Вопрос структуры аффективной составляющей дисфорических расстройств и ранее не раз поднимался в литературе, посвященной проблеме аффективных нарушений при эпилепсии, при этом перечислялся широчайший спектр разнообразных аффектов, отражающих, по мнению авторов, содержание дисфорического расстройства. Еще P. Samt (1875) говорил о «глубокой депрессии» и «чрезвычайной раздражительности». В описаниях Wildermuth (1890) присутствуют такие характеристики дисфорического аффекта как «угрюмость, раздражительность», «наклонность к гневу», состояние «раздражительной мании», «глубокого угнетения с отчаянием». Р.Ф. Крафт-Эбинг (1895) писал о «предсердечной тоске», «подавленном состоянии» и «о веселости, похожей на маниакальную». В.П. Осипов (1923) указывал на частоту у больных эпилепсией «аффектов тоски, гнева, страха и ужаса» и «аффекта религиозного восторга».
А.В. Снежневский (1983), указывал на такое общее свойство дисфории, как угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью и взрывчатостью. D. Blumer и L. Altshuler (1998) выделяли 8 «основных симптомов», присущих «интериктальному дисфорическому расстройству»: лабильные депрессивные симптомы (анергия, депрессивное настроение, инсомния, болевая симптоматика); лабильные аффективные симптомы (тревога, страх) и предположительно «специфические» симптомы по типу пароксизмальных раздражительности и эйфории. Многие исследователи в прошлом не считали необходимым отграничение состояний с пониженным аффективным тонусом от противоположных им по знаку аффективных расстройств.
E. Kraepelin (1898), Е. Bleuler (1920), В.П. Осипов (1926), М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1928), А.А. Перельман (1937), Г.Е. Сухарева (1955), С.Н. Давиденков (1960), Э.Ф. Лаврецкая, B.C. Аролович (1977) и др., объединяли в группу дисфорических состояний как проявления с отрицательным эмоциональным знаком в виде злобно-тоскливого настроения с напряженностью и агрессивными тенденциями, так и с положительным - в виде экстатических или эйфорических состояний. И.М. Калико (1939) говорит о двух разновидностях эпилептических дистимий (дисфории), — с положительным (состояния, подобные гипоманиакальным) и отрицательным (состояния с «чертами депрессии») тоном.
Л. Л. Рохлин (1948) описывал «дисфорический приступ, положительно окрашенный, с ощущением бодрости и приливом сил, повышенным самочувствием и стремлением к деятельности».
Т.Н. Гордова (1949), говоря о дисфориях при органических поражениях головного мозга, отмечала, что чередование состояний пониженного аффективного тонуса с состояниями его повышения выдвигает необходимость обсуждения вопроса о правомерности их объединения в единый дисфорический синдром.
Р.А. Наджаров и Н.Г. Шумский (1960) квалифицировали как дисфорические те состояния, которые протекали на фоне повышенного настроения, близкие к экстатическим (состояния «восхищения»), а также пароксизмальные расстройства настроения, характеризующиеся сочетанием тоски и злобы, протекающими нередко с «развязыванием» влечений, а также психопатоподобным поведением, одной из важных особенностей которых являлось то, что эти состояния могли оканчиваться нередко сном, возникающим даже на высоте аффекта.
А.А. Портнов и Д.Д. Федотов (1965) описывали, как варианты дисфории, состояния экзальтации с «беспричинной восторженностью, болтливостью, горделивой хвастливостью».
С.Ф. Семенов (1965) указывал на то, что дисфории с положительной окраской напоминают эйфорию или гипоманиакальные состояния, а с отрицательной характеризуются чертами депрессии.
Социально-демографические показатели
Ряд авторов рассматривают дисфории как пароксизмальные субдепрессии или депрессии (Лапидес М.И., 1972), психопатические изменения личности (Фаворина В.Н., 1965), особый вариант сумеречного состояния (Семенов С.Ф., 1965). Г.Е. Сухаревой (1974) выделяются также «неклассические» дисфории, О. Витке (1948) дисфорические психозы.
П.М. Сараджишвили (1969, 1972), а позднее В.И. Морозов, Ю.П. Полянский (1988) выделяли дисфорические пароксизмы как фокальные (парциальные) припадки с психопатологическими феноменами, стоящие отдельно от остальных аффективных пароксизмов.
В «Терминологическом словаре по эпилепсии» А. Гасто (1975) для обозначения дисфорического пароксизма используется термин «припадок психический эпилептический», обозначающего разновидность фокального эпилептического припадка, который характеризуется сложными психическими проявлениями.
М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев (2002), несмотря на критику применения в отношении дисфории понятия «психический эквивалент» (авторы обращают внимание на тот факт, что дисфории возникают не только «взамен припадка, но и в связи с ним - до или после него»), указывают на пароксизмальность, приступообразность природы их возникновения.
В противовес сказанному, целый ряд авторов, не соглашаясь с эндогенной, пароксизмальной природой возникновения дисфории в своих работах указывали на ряд внешних провоцирующих развитие дисфории факторов. Так В.А. Муратов (1900) отмечал значение психических травм для возникновения расстройств настроения у больных эпилепсией. О. Витке (1926) причислил дисфории к реактивным депрессиям или «психопатическим изменениям личности». К. Birnbaum (1928) считал, что дисфорические расстройства при эпилепсии возникают преимущественно реактивно и связаны либо с психогенными причинами, либо с факторами, нарушающими биологическое равновесие организма (пубертатный период,
менструации). G. Schorsch и J. Hederstroehm (1959) считали дисфории «защитной», «измененной» реакцией организма на судорожный приступ.
По данным Н. Landolt (1955), многие зарубежные авторы считали, что между дисфориями и эпилептическими припадками нет ничего общего, так как нет общих изменений на электроэнцефалограмме при припадках и дисфориях. Сам же Н. Landolt отмечал изменения дисфории под влиянием антиконвульсивной терапии и периодические возникновения их вместо судорожного припадка.
В последующем исследователи, касаясь вопроса этиопатогенеза дисфории, предпочитали говорить и об «эндогенной», «спонтанной», «аутохтонной», и «реактивной» природе их возникновения (Ганнушкин П.Б., 1933; Фрумкин ЯЛ., 1939; Краснушкин Е.К., 1960, Горбунова-Посадова Н.И., 1961; Беляев В.П., 1966; Болдырев А.И., 1984). Weitbrecht (1967) эпилептические дисфории причислял к «эндореактивным дистимиям».
В.А. Карлов (1990) выделял наряду с пароксизмальными дисфорическими расстройствами преходящие или, так называемые периодические состояния. Он относил их к нарушениям настроения, которые с одной стороны, не носят пароксизмального характера, с другой - не входят в структуру постоянных свойств личности. Длительность этих состояний различна — от нескольких часов до нескольких недель, иногда дольше.
Ряд авторов пишут о состояниях хронической раздражительности, непереносимости фрустрации и аффективной лабильности, говоря в этом контексте об «интериктальном дисфорическом расстройстве» (Blumer, Altschuler, 1998).
Н.И. Горбунова-Посадова (1961) полагала, что расстройства настроения, возникающие как спонтанно, так и в связи с некоторыми внешними поводами, правомерно считать дисфорическими расстройствами, а не психогенными реакциями, так как однотипность клинической структуры этого синдрома, возможность и аутохтонного его возникновения, отсутствие в переживаниях выраженных ситуационных моментов, параллелизм клинических проявлений синдрома с ликворно-сосудистыми колебаниями, - позволяют считать, что он обусловлен посттравматическим мозговым поражением, хотя может эпизодически проявляться под влиянием внешних случайных факторов.
Особо следует отметить работы 0.3. Голубкова, А.А. Авдеенко (1983), посвященные взаимоотношениям психогенных факторов и дисфорических расстройств. Структурные элементы дисфории могут быть представлены, по мнению авторов, в форме: дисфорической реакции, дисфорического фона, дисфорических психозов и дисфорических состояний, которые имеют определенную синдромальную завершенность и относительную самостоятельность. При этом дисфорические реакции, по наблюдению авторов, проявляются злобно-гневливой или реже тоскливо депрессивной аффективной вспышкой, возникающей по любому незначительному или индифферентному поводу, который больные сами зачастую отыскивают. Под дисфорическим фоном они понимали безотчетные, тягостные, недиффреренцированные, но достаточно выраженные эмоциональные колебания. Авторами были выделены также 4 типа (злобно-гневливый, депрессивный, параноидный, эйфорический) пароксизмально возникающих аффективных колебаний, обозначенных как дисфорические психозы вследствие того, что, достигая значительной интенсивности, они приводят к грубому нарушению поведения и неадекватной оценке обстоятельств, вытекающих из кататимных умозаключений. Наиболее сложным психопатологическим расстройством оказывается выделенное исследователями дисфорическое состояние, являющееся продолжительным, полиморфным образованием, объединяющим дисфорические реакции и дисфорические психозы, патогенетически связанные дисфорическим фоном.
Клиническая характеристика эпилепсии
Как и в случае с пароксизмальными расстройствами среди психогенных дисфорических реакций доминирующую позицию занимали эксплозивные дисфорические расстройства, отмечавшиеся у всех подэкспертных группы II с психогенными дисфориями в анамнезе (29 набл.) и у 46 подэкспертных (97,8%) в группе I.
Во всех 75 наблюдениях психогенные эксплозивные дисфорические реакции характеризовались экстрапунитивной направленностью переживаний, что являлось одним из основных отличий их от пароксизмальных дисфории, где преобладала беспредметность переживаний.
При анализе поведения подэкспертных в период психогенной эксплозивной дисфории было выявлено, что данные состояния всегда сопровождались моторным возбуждением и гетероагрессивными действиями, которые в 13 случаях (8 набл, 17% в первой; 5 набл., 17% во второй группах) сочетались с аутоагрессивными поступками. Агрессия в 93,3% случаев (70 набл.) носила целенаправленный характер. В тех единичных случаях (5 набл. 6,6%), когда злоба вымещалась больными на неодушевленных предметах, она все равно сочеталась с целенаправленными агрессивными действиями в отношении лиц, спровоцировавших возникновение психогенной эксплозивной дисфорической вспышки. При этой форме дисфорической реакции преобладал смешанный вариант агрессии, сочетавший в себе вербальную и физическую ее разновидности (26 набл., 57%; 21 набл., 72% соответственно группам), проявления только физической агрессии встречались несколько реже - 22 набл. (29,3%), но преимущественно в
здесь и далее в подглаве удельный вес в процентах указан от случаев психогенных эксплозивных дисфорических реакций в группах: 46 в первой, 29 во второй. первой группе (18 набл., 39%; р 0,05), делая опасное поведение таких подэкспертных неожиданным и непредсказуемым для окружающих. В 2 случаях (4%) в первой группе и 4 (14%) во второй агрессия проявлялась лишь в виде угроз и оскорблений.
По структуре психогенные эксплозивные дисфории в обеих группах чаще были простыми (30 набл., 65%; 17 набл., 59% в группах) и характеризовались наличием злобной раздражительности с неадекватностью ответа, вызвавшему его поводу, возбуждением, отсутствием жалости и сопереживания даже к близким людям во время дисфорической реакции.
Описывая структурные компоненты сложных психогенных эксплозивных дисфории (16 набл., 35%; 12 набл., 41% соответственно группам), следует отметить, что в 5 наблюдениях (6,67%) у подэкспертных отмечалось усиление имевшейся церебрастенической симптоматики (3 набл. - группа I; 2 набл. - группа II); в 2 случаях (2,6%) из общей совокупности психогенных эксплозивных дисфории - вегетативные реакции в виде ощущения жара (в группе I) и гиперемии кожных покровов (группа II). Идеаторные нарушения в виде аффективной насыщенности, кататимности суждений отмечались в 15 наблюдениях (20,08%): 8 набл. (17,4%) группа I и 7 набл. (24%) группа II.
В большинстве случаев психогенные эксплозивные дисфории протекали на фоне неизмененного сознания - 49 (65%), и подэкспертные впоследствии сохраняли воспоминания о данном состоянии; глубокое помрачение сознания отмечалось всего в 1 наблюдении (1,3%), сопровождалось последующей полной амнезией перенесенного состояния и отмечалось в группе I, во всех остальных случаях речь шла об аффективном сужении сознания - остро развивающемся резком ограничении объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим на пике аффективных переживаний — 25 (33,3%), при этом по выходу из дисфории отмечались явления частичного амнезирования происшедшего.
В 2 случаях (2,7%) в группе II на фоне психогенно-спровоцированной дисфории появлялись дипсоманические расстройства, ранее не свойственные этим подэкспертным. В 11 случаях (14,67%) у подэкспертных, чаще в группе 1-8 набл. (17,39%), чем в группе II - 3 набл.( 10,34%), проявлялись агрессивно-садистические тенденции.
Анализ анамнестических данных позволил разделить психогенные дисфории по продолжительности дисфорической реакции. Наиболее многочисленными оказались дисфории продолжительностью от нескольких минут до часа. (29 набл., 63% и 22 набл., 76%о в группах соответственно). Наиболее малочисленной, но характеризующейся максимальной выявленной в исследовании продолжительностью, была группа дисфории с длительностью до нескольких дней (по одному наблюдению в каждой группе). В 11 набл. (24%) в группе I и в 4 набл. (14%) в группе II продолжительность психогенных эксплозивных дисфорических реакций составляла несколько часов.
Во всех 75 случаях отчетливая связь между дисфорической эксплозивной реакцией и судорожным припадком отсутствовала, лишь в одном наблюдении из второй группы возникновение психогенной эксплозивной дисфорической реакции совпало по времени с постиктальной астенией. Известно, что аффективные реакции у больных определяются не столько значительностью психогенно-травмирующих моментов, сколько появившейся внутренней готовностью к аффективным реакциям, вследствие чего психогенными становятся такие внешние факторы, которые до болезни не были и даже не могли быть ими (Воронков Г.Л., 1972). Во многих наблюдениях прослеживалась связь психогенных дисфорических эксплозивных расстройств с другой разновидностью непароксизмальных дисфории - аутохтонными дисфориями. Примерно в трети случаев (15 набл., 33% группы I, 8 набл., 28% группы II) психогенные эксплозивные дисфории возникали на фоне длительных аутохтонных колебаний настроения с дисфорической окраской. Это перекликается с выводами О.З. Голубкова, А.А. Авдеенко (1983) о том, что психогенное звучание многие факторы приобретают лишь в определенные моменты особой предрасположенности больных к дисфорическому реагированию.
Следует отметить, что структурно-динамическая стереотипность психогенных эксплозивных дисфорических расстройств, выявленная у 37 обследованных (80%) первой группы и 22 подэкспертных (76%) второй группы, согласуется с данными А.А. Авдеенко (1981) о том, что увеличение частоты дисфорических реакций за счет расширения круга провоцирующих факторов и количества лиц, на которых направлена дисфорическая реакция (с исчезновением дифференциации между "своими и чужими", дозволенным и морально осуждаемым) приводит к качественному, структурному изменению дисфорических реакций, становящихся менее полиморфными и претендующих на универсальную форму реагирования.
Анализ провоцирующих факторов показал, что первостепенное значение в возникновении психогенных эксплозивных дисфорических реакций принадлежит в ряде случаев относительно психологически понятным (оскорбление, угроза), а нередко повседневным, обыденным факторам, приобретающим психогенный характер вследствие специфических личностных особенностей (например, при высказываниях и действиях, идущих вразрез с представлениями о справедливости и целесообразности, невыполнении требований больного).
Принципы судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств при эпилепсии
В результате проведенного исследования были получены следующие результаты. Средний возраст подэкспертных к периоду обследования составил 32,7 лет с преобладающей длительностью заболевания от 11 до 20 лет (36,25%). Анализ соцгю-демографических характеристик выявил, что большинство обследованных (83,75%) имели среднее или среднее специальное образование, 9 (11,25%) - высшее, что, однако, было сопряжено с низким уровнем трудовой адаптации. Более 68,75% обследованных не работали или были заняты неквалифицированным трудом, 46 человек (57,5%) не имели собственной семьи, 47,5%) - имели инвалидность, в том числе в 21,25% - в связи с эпилепсией, со значительным преобладанием в I группе (12 набл., 24%; р 0,01), что характеризует обследованных лиц как группу, неблагополучную в плане социальной и трудовой адаптации.
Подавляющее большинство обследованных было представлено больными симптоматической эпилепсией, являющейся либо следствием перенесенных черепно-мозговых травм (35 набл., 70% - 1 группа; 19 набл., 64% - 2 группа), либо вызванной энцефалопатией смешанного генеза (травмы, инфекции, интоксикации).
При оценке преморбидных особенностей подэкспертных использовалась типологическая характеристика, в основу которой положен принцип определения типов высшей нервной деятельности (ВНД). Согласно ему «сила» определялась работоспособностью, активностью, способностью к преодолению жизненных трудностей. Чертами «слабости» ВНД являлись повышенная утомляемость, пассивность, малая выносливость к внешним раздражителям и сложным жизненным ситуациям. «Уравновешенность» (сила активного торможения) выражалась в самообладании, выдержке, дисциплинированности, подавлении аффектов и желаний, ровном отношении к окружающим; «неуравновешенность» проявлялась во вспыльчивости, раздражительности. «Подвижность» характеризовалась высокой скоростью мыслительных процессов, быстротой усвоения новых навыков и адаптации к новой обстановке (Болдырев А.И., 1984). У лиц первой группы в преморбиде преобладали возбудимые личностные черты, неуравновешенность и подвижность нервных процессов, что почти в половине случаев приводило к нарушениям их адаптации уже в школьном возрасте. Лица второй группы, наоборот, преимущественно отличались силой и уравновешенностью высшей нервной деятельности.
Клиническая картина эпилепсии, особенно у больных I группы, характеризовалась полиморфизмом пароксизмальных и непароксизмальных расстройств в виде генерализованных (тонико-клонических и абсансов) и сложных парциальных припадков, эпилептических психозов, аффективных и истероформных нарушений, расстройств влечений. У большинства обследованных (49 набл., 98% в I группе; 28 набл., 93% во II группе) были выявлены когнитивные нарушения различной глубины. Согласно «Шкале тяжести деменции», в первой группе когнитивные расстройства характеризовались большей глубиной (28 набл., 56% с нарушениями, соответствующими степени мягкой и умеренной деменции), во второй -меньшей, подпадающей под критерии «сомнительной деменции».
В основу разделения дисфории был положен этиопатогенетический принцип, согласно которому они были разделены на: пароксизмалъные (дисфорические пароксизмы); психогенные (дисфорические реакции); аутохтонные (дисфорические состояния). В зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска) были выделены: эксплозивные, фобические, тоскливые, а также moros-дисфории по А.В. Снежневскому (1983).
По уровню нарушений дисфорические расстройства подразделялись на простые, включающие только аффективные симптомы и сложные, содержащие помимо аффективного иные психопатологические компоненты (церебрастенические нарушения, расстройства восприятия, мышления, сознания, влечений). Пароксизмальные дисфории, преобладая у больных I группы (26 чел., 52%; р 0,05), отвечали всем базовым качествам эпилептического пароксизма, сопровождались беспредметностью переживаний, психомоторным возбуждением, немотивированной гетероагрессией и были представлены в 97% случаев эксплозивной разновидностью (с преобладанием аффекта злобы) и в 3% - фобической, сопровождающейся, наряду с тоскливо-злобным, выраженным аффектом страха. Более чем в половине случаев сложность структуры пароксизмальных дисфории определялась нарушениями сознания (сумеречное помрачение, аффективное сужение, дереализационно-деперсонализационные нарушения). Основным различием между группами явилось наличие в структуре сложных дисфории у лиц первой группы нарушений мышления (кататимность суждений, бредовые идеи отношения, инкогерентность), восприятия (зрительные, слуховые иллюзии или галлюцинации, соматосенсорные и сенестопатические нарушения), расстройств влечений (пиромания, дромомания). Простые дисфории проявлялись как самостоятельные пароксизмы (иктальное дисфорическое расстройство), либо являлись структурным компонентом ауры судорожного припадка. Сложные дисфории почти в половине случаев выступали как самостоятельный пароксизм, в 2 наблюдениях, относящихся к группе I, отмечались в структуре ауры или в постиктальном периоде.
Психогенные дисфорические реакции, занимали лидирующее место среди всех дисфорических расстройств и одинаково часто возникали у лиц обеих групп {эксплозивная их разновидность) (92% случаев I группы и 97% -у II группы), характерной для них являлась связь с внешним психогенно-травмирующим фактором. Возникая в ответ на психогенный раздражитель, и разрешаясь литически, они чаще имели простую структуру, длились от нескольких минут до часа, отличались экстрапунитивной направленностью переживаний в сочетании с моторным возбуждением, целенаправленными действиями, сочетающими проявления вербальной и физической агрессии, и протекали независимо от судорожных припадков, обнаруживая примерно в трети случаев связь с аутохтонными дисфориями.
Только в первой группе отмечались фобические дисфории, при которых дисфорическая реакция сопровождалась аффектом страха, ярости, с экстрапунитивной направленностью переживаний, целенаправленными действиями с преобладанием физической агрессии, сужением сознания на высоте переживаний и последующей частичной амнезией происшедшего; а также тоскливая разновидность дисфорических реакций, характеризующаяся сочетанием тоскливо-злобного аффекта и ипохондрических переживаний, общей идеомоторной заторможенностью, аутоагрессивными действиями.
Среди аутохтонных дисфорических состояний также преобладал эксплозивный тип - 66%; 75,9% этих наблюдений относилось к группе I. Они характеризовались значительной продолжительностью (до нескольких недель, реже нескольких месяцев), постепенным нарастанием аффективного напряжения, литическим разрешением, чему зачастую способствовала психогенная дисфорическая «разрядка» (возникновение на аутохтонном фоне дисфорических реакций, значительно снижающих общую аффективную напряженность). Более чем в половине случаев аутохтонные дисфории характеризовались сложностью структуры с наличием тревожного компонента в структуре дисфорического состояния.
![Дисфорические состояния у детей и подростков, страдающих эпилепсией [Электронный ресурс]](/i/i/4418/179771.png "Дисфорические состояния у детей и подростков, страдающих эпилепсией [Электронный ресурс] Яковлева Юлия Александровна")
![Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс]](/i/i/4602/209479.png "Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс] Добровольский Александр Павлович")
