Дисфорические состояния у детей и подростков, страдающих эпилепсией [Электронный ресурс] Яковлева Юлия Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

Глава 2 Материал и методы исследования 34

Глава 3 Результаты исследования 44

Глава 4 Обсуждение результатов исследования 98

Выводы 104

Список литературы 107

Приложения 123

• Обзор литературы
• Материал и методы исследования
• Результаты исследования
• Обсуждение результатов исследования

Введение к работе

Актуальность проблемы. Клинические наблюдения эпилепсии у детей, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, во многом уточнили симптоматику, патофизиологию и патогенез этого заболевания (Мнухин С.С., 1937,1939; Сухарева Г.Е., 1938; Яковлева-Шнирман И.В., 1959; Абрамович Г.Б., 1962; Тец И.С, 1962; Харитонов Р.А., 1970; Карлов В.А., 1986; Темин П.А, Никанорова М.Ю., 2000; Мухин К.Ю.,. Петрухин А.С 2004; Bridge Е., 1949; Hughes I.R., Gayaffa I.I., 1973; Aicardi J., 1990; Sterman M.B., 2000 и др.). Несмотря на это, отдельные вопросы клиники эпилепсии нуждаются в дальнейшей разработке. Это, прежде всего, относится к такой характеристики болезни, как эпилептические изменения личности, именуемые эпилептическим характером. Одно из ведущих мест среди психических изменений личности больных эпилепсией занимают аффективные нарушения (Краснушкин Е.К., 1960; Болдырев А.И., 1986; Максутова Э.Л., 1998), которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Среди расстройств аффективного спектра большой удельный вес занимают дисфорические состояния. По данным отечественных и зарубежных исследователей они регистрируются у 3% — 78% больных эпилепсией. Дисфории у детей, страдающих эпилепсией, учитывая высокую распространенность и недостаточную изученность, являются одним из главных факторов социальной дезадаптации. При всей многочисленности упоминаний о данных состояниях в литературе (Абрамович Г.Б, Харитонов Р.А., 1979; Авдеенко А.А. 1982; Болдырев А.И., 1986; Максутова Э.Л., 1998 и др.) противоречивы данные о сроках и причинах их возникновения, нет четкости в классификационных подходах и систематизации таких расстройств. Недостаточно изучены вопросы возрастной динамики дисфорических состояний. Отсутствие единой концепции, объясняющей обстоятельства формирования дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, отсутствие данных о патоморфозе клинических проявлений дисфории, обусловленном влиянием ряда биологических и социальных факторов и возрастной ди-

намикой данных расстройств, а также их единой классификации объясняет высокую актуальность изучения данных состояний. Определение психопатологической структуры дисфории необходимо для усовершенствования дифференцированного подхода к терапии дисфорических состояний и улучшения методов социальной реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией на разных возрастных этапах.

Цель исследования. Целью исследования являлось усовершенствование диагностики дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии, уточнение прогноза у этой категории больных и обоснование дифференцированного подхода к лечению дисфории.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние тяжести эпилептического процесса на клинические проявления дисфории у детей и подростков.

2. Выявить тендерные различия в проявлениях дисфории у детей и подростков.

3. Выявить различия в клинической картине дисфории у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии.

4. Сравнить клинические характеристики дисфории у детей и подростков, страдающих эпилепсией, по сравнению с дисфориями у детей и подростков с резидуально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов.

5. Изучить личностные особенности детей и подростков, страдающих эпилепсией с дисфориями в различные возрастные периоды.

6. Изучить влияние органической патологии и эпилептиформной активности (по данным МРТ- и ЭЭГ-исследований) на формирование дисфории у детей и подростков.

7. Выделить и систематизировать клинические характеристики эпилептических дисфории у детей и подростков и определить тактику лечения больных в зависимости от степени тяжести дисфорических состояний.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вероятность формирования дисфории у детей, страдающих различными формами эпилепсии, находится в связи с прогредиентностью основного заболевания.

2. Отмечаются четкие тендерные различия клинической картины у детей и подростков, страдающих эпилепсией.

3. Дисфорические состояния у детей и подростков различаются по выраженности психопатологической симптоматики в их структуре, при различных формах эпилепсии.

4. Клинические проявления дисфории у детей с эпилепсией имеют свойственные им особенности характера, по сравнению с дисфориями у детей с ре-зидуально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов.

5. С возрастом, дисфории становятся более очерченными клинически, вследствие возрастной динамики личностных характеристик детей и подростков, страдающих эпилепсией.

6. Степень тяжести дисфории связана с частотой, характером проявлений, и выраженностью психопатологической симптоматики в их структуре.

Научная новизна. В работе впервые проведены специальные исследования факторов возникновения и структуры дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии. Определены половые различия клинических проявлений дисфории. Впервые выделена специфичность эпилептических дисфории у детей, в отличие от дисфории неэпилептической природы. Выявлены личностные характеристики детей, страдающих дисфорическими состояниями при эпилепсии в различные возрастные периоды. Впервые произведена систематика дисфории в зависимости от их клинической картины и выраженности психопатологической симптоматики в их структуре с выделением легкой, средней и тяжелой степени течения изучаемого расстройства.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику дисфорических состояний, с учетом психопатологической структуры, тяжести и возрастной динамики имеет важное практическое значение для углубленной оценки их клинического проявления. Появляется возможность с большей достоверностью выявлять дисфории на ранних этапах формирования и следить за их развитием, проводить дифференцированную диагностику со сходными аффективными расстройствами, определять про-гредиентность эпилептического процесса, своевременно и эффективно решать вопросы по лечению дисфории и повышению социальной реабилитации детей и подростков.

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2004), на конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2004), на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия, 2005» (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; 2005), на конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева; 2005). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по психиатрии Института им. В.М. Бехтерева. Основные результаты исследования изложены в 6 научных публикациях.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения детской психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, а также в педагогический процесс Учебного центра Института им. В.М. Бехтерева и могут быть рекомендованы для использования в психиатрических стационарах педиатрического профиля и психоневрологических диспансерах.

Обзор литературы

Эпилепсия является одним из распространенных заболеваний психоневрологического профиля в детском возрасте. Им страдают примерно 2 % детской популяции (Мухин К.Ю., 2001). Большую склонность детей к судорогам подтверждают многие авторы. Г.Е. Сухарева (1938), причиной этого считала недостаточное созревания мозга ребенка, повышенную возбудимость нейронов и относительную слабость функционального контроля синаптической системы. С. Ф. Семенов (1958) объяснял это особенностями биохимических, нейродинамических процессов детского организма, которые приводят к суммарным, генерализованным реакциям, в том числе и судорожным. Всякий процесс, поражающий мозг ребенка в период его формирования, ведет к недостаточному созреванию нервных элементов в их морфо-функциональном отношении, что скорее сопровождается нарушением нейродинамических процессов мозга в целом и приводит к частому проявлению эпилепсии в детском возрасте. Ряд авторов придает большое значение общей реактивности нервной системы больных эпилепсией (Модель М.М.,1939; Успенская М.А., 1962 и другие). По их мнению, именно реактивность нервной системы и определяет течение эпилепсии, как в ее пароксизмах, так и в межпа-роксизиальном периоде. Широкая распространенность эпилепсии, молодой возраст больных и высокий процент их инвалидизации определяют исключительную актуальность проблемы эпилепсии в современной психиатрии.

Систематические клинические описания нарушений в психической сфере, характере и личности больных эпилепсией относятся к середине 19 века. На протяжении многих десятилетий складывались представления об особенностях интеллектуально-мнестической, эмоционально-волевой сферы и личности, больных эпилепсией. Эти представления нередко переходят из одного руководства в другое без учета природного и лекарственного патоморфоза заболевания и поэтому не могут в полной мере отражать клиническую реальность. Наиболее характерными для больных эпилепсией считаются, еще со времен Э. Крепелина (1923), инертность, туго подвижность, медлительность и вязкость психической деятельности, которые проявляются в интеллектуально-мнестической, эмоционально личностной сферах и речи больных (Крепелин Э., 1923; Гиляровский В.А., 1938). Трудная переключаемость в условиях замедленности ассоциативных процессов и двигательных реакций выливаются в свойственную этим больным брадифрению. Отмечаются расстройства внимания и памяти, снижение умственной работоспособности и способности к обучению, снижение запаса представлений, оскудение и замедление речи (олиго-фазия). Вместе с тем, у больных эпилепсией наблюдается аффективная вязкость, чрезвычайная застойность, инертность аффектов. Однажды испытав неудовольствие, обиду или раздражение, больные никак не могут отрешиться от этих отрицательных эмоций на долгое время, как бы фокусируются на них. Новые аналогичные переживания, наслаиваясь на прежние куммулируют общий отрицательный фон, способствуя накапливанию раздражения, недоброжелательства и злобы, что в высшей степени свойственно больным эпилепсией. Высокая эмоциональная реактивность и в то же время вязкость аффектов приводит к агрессивности больных, обусловливая, таким образом, их высокую социальную опасность. Именно такая аффективная вязкость с внезапной (ситуационно-обусловленной) сменой елейности и слащавой угодливости на злобную агрессивность, такая полярность аффектов в высшей степени характерна для больных эпилепсией. Все это вместе взятое и составляет хронические психические изменения при эпилепсии, соответствующие изменения личности или эпилептический характер.

Что же образует специфичность именно эпилептической психики, отличающую ее, от общеорганического изменения личности или психогенных образований, связанных с заболеванием? Считается, что амбивалентно-противоречивые свойства личности больных эпилепсией, позволяют сформулировать вывод о том, что относительно стойкие изменения психики в их совокупности, в отличие от эпизодических пароксизмальных и постпароксизмаль-ных психических расстройств являются специфическими для эпилепсии (Кан-набих Ю.Б., 1938). Специфический эпилептоидный оттенок образуется за счет эмоциональной напряженности и вязкости. По мнению Ф. Минковской (1978), основанная на вязкости и стазе эмоций взрывчатость эпилептоида всегда сте-нична, ее потенциальная готовность в виде эмоциональной напряженности наблюдается как постоянная черта в отличие от других вариантов ее типа вспыльчивости, раздражительности. Вместе с тем, во многих исследованиях подчеркивается, что изменения психики для больных эпилепсией неоднородны и выявляются далеко не всегда (Крейндлер А. 1960, Каубиш В.К.,1970).

Факторы, влияющие на формирование психических нарушений при эпилепсии. Формирование эпилептических изменений личности больного связывают, как с воздействием самого эпилептического процесса, так и с органическими изменениями головного мозга, сопровождающими болезнь. Отдельные авторы обращают внимание на различия в эмоциональном фоне обусловленные наследственностью, но до настоящего времени, далеко неясным остается значение наследственности в формировании эпилептического изменения личности. Так для больных с наследственной предрасположенностью к эпилепсии характерен пониженный, тоскливый, либо повышенный, несколько экзальтированный фон. Их эмоции и аффекты характеризуются биполярностью, инертностью, взрывчатостью и не поддаются психотерапевтической коррекции. У больных с преимущественно экзогенными причинами общий фон настроения соответствует их самочувствию и реальной жизненной ситуации. Их эмоции характеризуются выраженной неустойчивостью и истощаемостью. Аффекты не обладают столь высоким накалом, «обрамлены» астеническим компонентом и частично поддаются психотерапии.

Выраженность психических расстройств больных эпилепсией может зависеть от частоты припадков и тяжести постприпадочных состояний. По мнению Н.В Краинского (1895), И.Ф. Случевского (1957), А.Г. Иванова-Смоленского (1974) судорожный припадок при эпилепсии имеет и защитное значение, и патогенное влияние на высшую нервную психическую деятельность больных. Защитная его роль заключается не только в детоксикации, но и в снятии системных нейродинамических расстройств у больных. Патогенность же их выявляется с тех пор, как они по своей структуре и частоте приобретают необычную тяжесть, т.е. новое качество.

Относительно зависимости личности от формы болезни, данные литературы немногочисленны. Ph. Bamberger, A. Matthes (1957) установили, что у 30% детей с симтоматической эпилепсией и у 12.5% детей с идиопатической — наблюдалось нарушение психики (в т.ч. дебильность). По их мнению, распад личности зависит больше от органического поражения головного мозга, чем от припадков. У больных симптоматической эпилепсией в отличие от генерализованной общий фон настроения подвергается меньшим колебаниям, возникающие эмоциональные реакции отличаются эксплозивностью с быстрой истощае-мостью. Такого же мнения придерживаются P.A. Davis (1943), Ph. Bamberger, A. Matthes (1957).

Материал и методы исследования

Анализ клинико-возрастных особенностей дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, возможен только в рамках сравнительного исследования, поэтому выборка обследованных включала основную группу и две группы сравнения.

В соответствии с задачами, в клинико-психопатологическом исследовании приняло участие 140 детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении детской психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в период с 2001 по 2005 годы.

Основную группу составляли 70 детей и подростков (мальчиков 45 (64,3%), девочек 25 (35,7%)), в возрасте от 6 до 18 лет, с диагнозом эпилепсия, в клинической картине которых отмечались дисфорические состояния различной степени выраженности. Средний возраст детей в этой группе составлял 12,41 ± 0,401 лет, длительность заболевания эпилепсией 8,7 ± 0,461 лет. Ограничений для включения в группу не было.

Первая группа сравнения состояла из 36 детей (мальчиков 20 (55,6%), девочек 16 (44,4%)), страдающих различными формами эпилепсии без дисфории. Средний возраст детей этой группы составлял 13,14 ± 0,465 лет, при средней длительности заболевания эпилепсией 7,64 ± 0,729 лет. Данная группа была создана для выявления особенностей эпилептического процесса, способствующих развитию дисфории у детей и подростков, страдающих этим заболеванием.

Вторая группа сравнения состояла из 34 детей (мальчиков 21 (61,8%), девочек 13 (38,2%)), с резидуально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов, в клинической картине заболевания которых имелись дисфории. Средний возраст детей данной группы составлял 12,53 ± 0,262 лет, длительность заболевания 9,01 ± 0,335 лет. Данная группа была создана для выявления особенностей дисфорических состояний у детей, страдающих эпилепсией по сравнению с дисфориями у детей с резидуально-органическим поражением головного мозга без приступов. Все три группы были однородными по половозрастному составу и длительности заболевания.

Для изучения возрастной динамики дисфорических состояний, а также выявления периодов максимального их развития дети основной группы были разделены на три подгруппы, соответствующие периодам «возрастных кризов», когда риск заболеваний значительно возрастает, что связано с одной стороны, с биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а с другой — появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности (Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., 1995). Первую подгрупппу составили дети в возрасте б до 11 лет (16 человек (22,9%)), вторую — дети и подростки 12 — 15 лет (31 человека (44,2%)) третью — подростки 16 - 18 лет (23 человек (32,9%)).

Для решения задач, поставленных в работе, были использованы следую щие методы: клинико-психопатологический, экспериментально психологический, инструментальный (нейрорадиологический, электроэнцефа лографический) и статистический. С помощью клинико-психопатологического метода подробно были изучены анамнестические сведения обследованных детей. Выявлялись случаи нервных и психических заболеваний у ближайших родственников больного: эпилепсии, психозов, наследственных дегенеративных заболеваний, алкоголизма. Изучалась динамика психомоторного развития ребенка, перенесенные им пренатальные, натальные и постнатальные вредности, наличие в анамнезе у детей соматических хронических заболеваний, черепно-мозговых травм и нейро-инфекций. Патология беременности (токсикозы 1 и 2 половины, анемия, патологическая прибавка в весе, перенесенные соматические и инфекционные заболевания) была выявлена у 109 детей (77,9%) из всех обследованных; патология родов (длительный безводный период, ягодичное предлежание, обвитие пуповины, родовая травма) — у 96 пациентов (68,6%); задержка темпов психоречевого развития отмечалась у 80 больных (57,1%); хронические соматические заболевания регистрировались у 13 пациентов (9,3%); черепно-мозговые травмы —- у 24 обследуемых (17,1%); нейроинфекции — у 5 детей (3,6%); наследственная отягощенность эпилепсией отмечалась у 28 пациентов (20%). В клинической картине заболевания подробно изучались форма эпилепсии, характеристики приступов их сложность, время возникновения, частота и приуроченность ко времени суток. Простые парциальные приступы отмечались у 7 детей (6,6%), из 106 обследованных, страдающих эпилепсией с дисфориями и без дисфории, сложные у 57 пациентов (53,8%), простые и сложные у 18 (16,9%) обследованных больных. Из них, вторично-генерализованные приступы наблюдались у 56 (68,3%), из 82 пациентов, страдающих локально-обусловленными формами эпилепсии. По локализации на основании клинических данных локально-обусловленные приступы были также разделены, что представлено на следующей диаграмме 2. По характеру приступов дети, страдающие генерализованной формой эпилепсии, подразделялись следующим образом. Абсансы отмечались у 8 (33,4%) из 24 детей, страдающих этой формой с дисфориями и без дисфории, абсансы с миоклониями у 11 детей (45,8%), астатические приступы у 5 человек (20,8%). Наличие больших судорожных приступов отмечалось у 17 детей (68%), страдающих генерализованной формой. Манифестация эпилепсии с парциального приступа отмечалась у 46 детей (43,4%) из 106 обследованных, страдающих эпилепсией, с абсансов и их вари-антов — у 16 детей (15,1%), с большого судорожного приступа — у 40 детей (37,7%), с ЭЭГ-статуса — у 4 человек (3,8%) Полное отсутствие в клинической картине эпилепсии больших судорожных приступов (БСП) выявлялось у 33 (31,1%) из 106 обследованных детей. Отсутствие больших судорожных приступов при наличии других видов или па-роксизмальной активности в ЭЭГ (неполная ремиссия) длительностью более 3 лет отмечалось у 15 детей (14,1%), от 1 года до 3 лет — у 5 пациентов (4,7%), и также у 5 детей (4,7%) БСП отсутствовали менее одного года. Склонность к серийному и статусному течению абсансов и их вариантов отмечалась у 8 детей (7,5%), из всех обследованных с эпилепсией, парциальных приступов у 21 (19,8%), больших судорожных у 8 пациентов (7,5%), ЭЭГ-статус у 4 пациентов (3,8%).

Результаты исследования

Мальчик от 4 беременности, протекавшей с токсикозом 1 и 2 половины, отеками и многоводием, 2 родов со стимуляцией на 41 неделе, с весом 3700, 50 см, по Апгар 7/8 баллов, выписан в срок. Развивался с задержкой: сидит с 7 мес, ходит с 1 года, речь — отдельные слова после 4 лет. Перенес: простудные заболевания, аденэктомиго. В детском саду с 4 лет, адаптировался плохо. В школе с 7 лет, закончил 4 класса массовой школы, с 5 класса в классе коррекции, успевает средне. С 3 месяцев короткие приступы подергивания головой, ежедневные, частые. В 3 года диагносцированна эпилепсия, получал клоназе-пам. При самостоятельной отмене судорожный тонико-клонический приступ, с потерей сознания, заведением глаз, длительностью 20 - 25 минут. Затем отмечались ежедневные отключения сознания с прекращением действия, ежедневные, 2-3 секунды. Неоднократно обследовались в Москве и Санкт-Петербурге. Регулярно получал клоназепам, в течение 10 лет. Движения головой сохранялись, «замирания» стали реже. С 1992 года к лечению добавлен дифенин. В 2000 году прекратились «замирания», к 2001 году прекратились движения головой. В 2003 году резко ухудшилось поведение, стал, злобным, агрессивным, раздражительным. Вспышки агрессии носили затяжной, нерегулируемый характер, отмечалась как гетеро-, так и аутоагрессия. Поступил для подбора терапии.

Психический статус: сознание не помрачено, ориентирован верно, из-за выраженного негативизма продуктивному контакту не доступен, враждебен, отказ от общения сопровождается вербальной агрессией. Настроение резко снижено, переживания анейтральны. Вспышки агрессии сопровождаются помрачением сознания, высказывает словесные угрозы в адрес персонала, попытки разрушительных действий. Нет видимой причины для аффективных проявлений. В последствии испытывает чувство вины. Высказывает суицидные мысли.

Неврологический статус: остаточные явления пирамидной недостаточности в левой ноге. Соматический статус: благополучен. МРТ: арахноидальная ретроцеребеллярная киста. Психолог: общее интеллектуальное развитие соответствует пограничному уровню, имеются признаки социальной депривации. ЭЭГ: единичные разряды комплексов ОВМВ на ФС. Логопед: лексико-грамматическое недоразвитие. При отмене клоназепама развился генерализованный тонико-клонический приступ с пеной и обмачиванием, во сне, длительностью 30 минут. Был назначен депакин 900 мг/сут, дифенин 250 мг/сут, дегидратацию, рисполепт 2 мг/сут. Настроение нормализовалось, стал доброжелательным в отношении детей и персонала. Контакт затруднялся речевой патологией. Вспышки агрессии отмечались единичные в лечебном отпуске, были кратковременными, проходили самостоятельно. Выписан в удовлетворительном состоянии. Для сравнения предлагаем ознакомиться со следующей клинической ситуацией. Больная Анастасия М, 15 лет. ДИАГНОЗ: Эпилепсия, фокальная форма с функциональными наслоениями и изменениями личности. Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Жалобы при поступлении на приступы кратковременного отключения сознания с глотательными автоматизмами, длительностью 1-2 минуты, с частотой 1-2 раза в месяц, единичные большие судорожные приступы, нарушения поведения. Девочка от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой прерывания, роды в 33 недели, в гипоксии. С весом 2000 г, 47 см, по Апгар 5/6 баллов, выписана чрез 20 дней. Раннее развитие соответственно возрасту. Перенесла: простудные заболевания, в. оспа, краснуха, тугоухость 1-2 степени, ожирение 2 степени, СГМ (1997). В 1999 году — первый приступ при пробуждении тонико-клонический, с утратой сознания, длительностью более 2 часов, была госпитализирована в реанимацию, повторный приступ через 6 месяцев. Получала депакин 900 мг/сут без эффекта, в течение последних двух лет изменилась характерологически, стала раздражительна, капризна, временами агрессивна в адрес близких. Поступила для обследования и подбора терапии. Психический статус: сознание не помрачено, полностью правильно ориентирована, без бреда и обманов чувств. Интеллектуальные возможности ближе к пограничному уровню. Настроение неустойчивое, чаще сниженное, эмоционально-лабильна, временами раздражительна. Имеются функциональные приступы: задыхается, с закатыванием глаз, длительностью несколько минут, с частотой несколько раз в неделю. Неврологический статус: Без очаговой симптоматики. S-образный сколиоз. Плоскостопие 2 степени. Соматический статус: Ожирение 2 степени. МРТ: MP-картина арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Офтальмолог: косвенные признаки внутричерепной гипертензии. ЭЭГ (с депривацией сна): Генерализованные диффузные MB при ГВ. ЭЭГ без депривации — без пароксизмальности. Психолог: В структуре личностностных особенностей выделяется исте-роидный радикал, незрелость функции самоконтроля. Логопед: речевое развитие соответствует возрасту. Получала финлепсин 450 мг/сут, бензонал 150 мг/сут, курсы дегидратации, групповую психотерапию. На фоне лечения приступы прекратились, стала спокойнее, более уравновешенная, менее конфликтная. Общалась с детьми в отделении, помогала персоналу, охотнее выполняла предложенные задания и инструкции. Выписана в удовлетворительном состоянии. Полученные данные можно интерпретировать следующим образом, дис-форические состояния, чаще отмечаясь у мальчиков, протекают более тяжело, в их структуре преобладают проявления агрессии и враждебности, и поэтому они чаще, чем у девочек требуют назначения дополнительной терапии, с использованием нейролептиков. Дисфориям у девочек часто сопутствует наличие астении и истероидного радикала в структуре личности, что объясняет более частое использование в их лечении психотерапевтических методов воздействия.

Согласно Международной классификации эпилептических приступов, принятой International League against Iipilepsy (ILAE) в 1989 году, выделены различные формы эпилепсии. В основе деления лежат особенности патогенеза и клинических проявлений, на основании которых эпилепсия подразделяется на симптоматические и идиопатические формы (по этиологии), генерализованные (первичногенерализованные) и фокальные (по видам и характеру приступов), криптогенные и неопределенные (по патогенезу). Достоверных различий по частоте встречаемости дисфории среди детей и подростков, страдающих фокальной и генерализованной формой эпилепсии, выявлено не было, поэтому для того чтобы определить имеются ли различия клиническим проявлениям и выраженности психопатологической симптоматики в структуре дисфории, у детей, страдающих различными формами эпилепсии, нами было обследовано две группы детей. Первую группу составили 56 детей и подростков, страдающих фокальной (парциальной, локально-обусловленной) формой эпилепсии. В большинстве случаев это были пациенты с фокальной криптогенной и симптоматической формой. Вторую группу составили 14 детей с генерализованной (абсансной, миоклонической) формой эпилепсии. По этиологическому фактору это были в основном пациенты с идиопатической и криптогенной генерализованной формой. В ходе проведенного исследования были выделены некоторые различия в выраженности психопатологической симптоматики в структуре дисфорических состояний у детей страдающих эпилепсией в зависимости от формы основного заболевания, представленные в следующей табл. 9.

Обсуждение результатов исследования

Анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования по изучению дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, позволил выявить некоторые факторы в клинике основного заболевания, способствующих развитию дисфории, определить специфику дисфорических расстройств при эпилепсии, в отличие от дисфории при резидуально-органическом поражение головного мозга без пароксизмов. Также удалось выявить некоторые различия в клинической картине дисфорических состояний, определить спектр и выраженность психопатологических симптомов в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания и формы основного заболевания. На основании полученных данных были выделены три степени тяжести дисфорических расстройств при эпилепсии (легкая, средняя, тяжелая) с описанием их структуры и выраженности психопатологических симптомов. В зависимости от степени тяжести дисфории и проявлений психопатологической симптоматики описаны терапевтические возможности коррекции данных состояний, применяемые в отделении детской психиатрии НИПНИ им. В.М. Бехтерева.

Еще в середине девятнадцатого века, рядом авторов произведены попытки научного описания психических расстройств при эпилепсии и причин их формирования. В большей степени это касалось изучения данной проблемы у взрослого контингента, так как вследствие онтогенетического созревания лим-бико-ретикулярных структур головного мозга к пятнадцати годам (Вейн A.M., Власова П.Н., 1971;Мазарати A.M., 1990), именно во взрослом возрасте данные расстройства приобретают наиболее яркую окраску и становятся главным фактором социальной дезадаптации пациентов. Многие годы, данные описания переходили из одного руководства в другое без учета природного и лекарственного патоморфоза. Последние годы проблема аффективной патологии среди психических заболеваний у детей также стала не менее актуальной и требующей дополнительного изучения. Это подтверждают многочисленные исследования последних лет, как зарубежных (Austin J., Risinger М., Beckett L., 1992; Blummer D, Altshuler L.L., 1998), так и отечественных ученых (Болдырев А.И.,1990; Усачева Е.Л., Полонская Н.Н., Яхно Н.Н.,1999). По результатам изучения проблемы дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, нами было выявлено, что основными факторами, способствующими развитию дисфории у детей являются частые (еженедельные и ежедневные приступы), лобно - височная локализация очага эпилептиформной активности с заинтересованностью глубоких структур, что подтверждает мнение таких авторов как В.Г. Аксенов (1975), Л.И., Вассерман В.В. Бочаров (1984) о влиянии данных показателей на развитие психических нарушений при эпилепсии у взрослых. Длительность неполной клинико-энцефалографической ремиссии приступов также является одним из главных показателей, влияющих на развитие дисфорических расстройств. С увеличением длительности неполной ремиссии вероятность развития дисфории возрастает, достигая максимальной выраженности проявлений при длительности более 3 лет. Данное утверждение противоречит публикациям таких авторов как В.И. Гузева, (1998), А.С. Петрухин, (1998), полагающих, что прекращение больших судорожных приступов, несмотря на сохранение других видов приступов (парциальных, абсансов) и генерализованной эпилептиформной активности в ЭЭГ является показателем эффективности терапии и способствует улучшению качества жизни пациентов. Особенно это касается абсансных (детских и юношеских) форм эпилепсии, когда клиническая ремиссия приступов зачастую считается полной, игнорируя проявления паро-ксизмальной активности в ЭЭГ. При сохранении изменений в ЭЭГ в течение 1 года и более у пациентов формируются дисфорические расстройства, достигающие тяжелой степени выраженности, которые и становятся главной причиной дезадаптации детей, страдающих генерализованной формой эпилепсии. Вследствие развития дисфории у детей и подростков появляются девиантные формы поведения, что является причиной перевода их на домашнее обучение, ограничения социальных контактов. Такие дети представляют опасность как для общества, так и для самих себя. Данное положение согласуется с мнением А.И. Болдырева (1990); Бологовой Т.В., Семина И.Р., (1998), полагающих, что основной причиной дезадаптации пациентов, страдающих эпилепсией, является развитие девиантных форм поведения, вследствие наличия дисфории.

Наше исследование также подтверждает, что необходимо уделять внимание инициальным изменением личности у детей, страдающих эпилепсией, на что в своих исследованиях указывает В.К. Каубиш, (1972), а также снижению когнитивных функций и нарушениям в интеллектуально-мнестической сфере, согласно мнению Рябинина М.В.(1993), и в последние годы К.Ю. Мухина (2004). По мнению этих и других авторов, являясь показателями прогредиент-ности течения эпилептического процесса, эти нарушения могут предопределять развитие дисфорических состояний у детей.

Весьма немногочисленны литературные данные, касающиеся зависимости психических расстройств от формы эпилепсии (P.A. Davis (1943), Ph. Bamberger, A. Matthes (1957)). Описания непосредственно дисфорических расстройств в зависимости от формы основного заболевания у детей в литературе не встречались. Вероятно, это связано с большим разнообразием форм протекания эпилептической болезни в детском возрасте, и их взаимной трансформации вследствие созревания корково-подкорковых структур головного мозга. Пациенты, участвующие в данном исследовании, были распределены по формам заболевания на основании видов приступов и их энцефалографическим коррелятам (фокальная и генерализованная). У пациентов с данными формами были выявлены некоторые отличия в выраженности отдельных психопатологических симптомов в структуре дисфории. В то время как степень тяжести дисфорических расстройств не зависела от формы заболевания и при любой из них могла достигать максимальной выраженности проявлений.

По данным обзора литературы было выявлено, что в настоящее время отсутствует единая классификация дисфорических состояний как у детей и подростков, страдающих эпилепсией, так и у взрослых. А.А. Авдеенко (1982) предполагал разделение данных состояний у взрослых по длительности протекания на дисфорические реакции, дисфорические состояния, дисфорический фон и дисфорический психоз. А.И. Болдырев (2000) предложил разделить дисфории у взрослых пациентов с эпилепсией по выраженности основного симптома в структуре дисфории на следующие типы: эксплозивный, депрессивный, тревожный, астеноипохондрический и так далее. На наш взгляд, данные классификации не слишком удобны к применению в клинической практике у детей, так первая не отражает структуры дисфории и выраженности их проявлений, а вторая классификация исключает определение длительности изучаемых состояний, а также у детей не всегда удается так четко выделить преобладающий симптом, вследствие незрелости корково-подкорковых структур. Так как симптоматика эпилептических дисфории у детей полиморфна и разнообразна по выраженности проявлений, для определения тактики терапии данных расстройств необходимо было разработать классификацию дисфорических состояний у детей с эпилепсией, отражающую степень выраженности дисфорических проявлений в зависимости от их частоты, длительности и психопатологической структуры.

Похожие диссертации на Дисфорические состояния у детей и подростков, страдающих эпилепсией [Электронный ресурс]

Судебно-психиатрическая оценка дисфорических состояний при эпилепсииШаманаев Александр Сергеевич

Комплексная оценка состояния здоровья детей с различной степенью умственной отсталости и организация реабилитационной помощиЛебедева Ирина Риммовна

Клинико-социальные аспекты асоциального и агрессивного поведения психически больных детей и подростковМатарова Наталья Анатольевна

Психические нарушения у детей и подростков - вторичных жертв терактаГолуб Софья Владимировна

Патогенетическая интенсивная комплексная психофармакотерапия и психотерапия постреактивных расстройств у детей и подростков, переживших острый и глобальный социально-информационный стрессУваров, Владимир Викторович

Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков с непсихотическими и психотическими формами заболеваний (клиника и реабилитация)Резаков, Артем Александрович

Ипохондрические расстройства у детей и подростков (типология, сравнительно-возрастная динамика, принципы терапии и клинико-социальный прогноз)Марченко, Анна Михайловна

Патологические увлечения у детей и подростков: варианты, динамика, социальная дезадаптацияДейч Роман Витальевич

Суицидальное поведение у детей и подростков Забайкальского краяИшимбаева, Анна Николаевна

Этнокультуральные особенности психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниямиДашиева Баирма Антоновна