Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Суицидальное поведение детей и подростков в последние годы все чаще становится предметом научных исследований, а дискуссии в этом направлении вызывают большой общественный резонанс. Действительно, самоубийства несовершеннолетних – многогранная проблема, они наносят моральный ущерб родителям, сверстникам и обществу в целом (Волошин С.М., 2005; Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Куликов А.В., 2008; Ваулин С.В., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Pestian J. et al, 2010). Своеобразие психологии детей и подростков, возрастная специфика психопатологических проявлений и клинические особенности аутоагрессивного поведения дают возможность выделять детскую и подростковую суицидологию как самостоятельную область знаний (Юрьева Л.Н., 2006; Сахаров А.В., 2007; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Холостова Е.И., 2010; Nordentoft M., 2005; Rihmen, Z. et al, 2007; Mann J.J. et al, 2009; Innamorati M. et al, 2010).
Согласно рейтингу частоты детско-подростковых самоубийств, представленному ВОЗ в 2010 году, Россия является одной из наиболее неблагополучных стран и занимает 4-е место в мире (Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Ильяшенко О.А., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011). В 2010 году уровень завершенных суицидов у подростков в РФ составил 30,6 на 100 000 населения у мальчиков и 8,5 на 100 000 – у девочек. Критическим же считается показатель 20,0 на 100 000 населения (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). Однако, статистика завершенных самоубийств отражает масштабность проблемы лишь частично, поскольку соотношение суицидов с летальным исходом, попыток (парасуицидов) и суицидальных тенденций составляет в среднем 1 : 10 : 100 (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., Ваулин С.В., 2012; Blasco-Fontecilla H., 2010).
По официальным статистическим данным, в РФ по причине самоубийства ежегодно уходят из жизни до 500 детей (до 14 лет) и до 2,5 тыс. подростков (15-18 лет), и особую тревогу вызывает стабильность этих показателей. Кроме того, ежегодно в среднем каждый 12-ый подросток совершает покушение на самоубийство (Юрьева Л.Н., 2006; Бруг А.В., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Богданов С.В., 2009, Вострокнутов Н.В., 2009; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., 2012). Описанные тенденции убедительно свидетельствуют о крайне неблагополучной «суицидальной ситуации» в детско-подростковой популяции РФ и требуют принятия экстренных мер по ее улучшению (Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Иванова Е.И. и соавт., 2008; Зотов П.Б. и соавт, 2012).
При этом в современных условиях особенно важно, что в России, с ее значительной экономической, социальной, этнокультурной, географической гетерогенностью, региональное распределение показателей суицидальной активности очень неравномерно, о чем свидетельствуют данные многочисленных исследований (Юрьева Л.Н., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Ваулин С.В., 2011; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008).
Несмотря на очевидную актуальность проблемы и наличие исследований в указанном направлении, причины и особенности суицидального поведения в различных регионах РФ изучены недостаточно (Агафонов С.К., 2005; Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Положий Б.С., 2010; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Цыганков Б.Д., 2012).
Забайкальский край заслуживает особого внимания по актуальности изучения суицидального поведения, поскольку является одним из девяти регионов РФ, где показатели суицидной смертности являются сверхвысокими. Уровень самоубийств в Забайкальском крае (ранее – Читинской области) был одним из самых высоких в бывшем Советском союзе и остается таковым в современной России (Сахаров А.В., 2007). В 2009 году показатель смертности по причине суицидов у детей от 0 до 14 лет составил 10,7 на 100 000 населения соответствующего возраста, что в три раза выше среднего по РФ (Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). У лиц от 15 до 19 лет показатель кратно выше и в 2009 году составил 68,3 на 100 000 населения соответствующего возраста, что почти в 3,5 раза выше общероссийского (Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., Ваулин С.В., 2012).
Высокие и сверхвысокие показатели самоубийств в детско-подростковой популяции Забайкалья, несомненно, требуют всестороннего изучения с учетом многих факторов: социально-демографических, личностно-психологических, этнокультаральных. При этом, однако, детальный анализ суицидального поведения в регионе проводился лишь во взрослой популяции (Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Ступина О.П., 2012).
Цель: установить клинико-эпидемиологические, социально-психологические и этнокультуральные особенности суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края.
Задачи исследования:
1. Провести социально-демографический и клинико-эпидемиологический анализ завершенных суицидов в детско-подростковой популяции Забайкалья.
2. Проанализировать обращаемость детей и подростков региона в соматические стационары по поводу незавершенных суицидов, установить социально-демографические и клинические особенности парасуицидентов.
3. Изучить суицидальную готовность в общей популяции детей и подростков.
4. Установить особенности суицидов у респондентов русской и бурятской национальности.
5. Проанализировать факторную обусловленность суицидального поведения у детей и подростков края.
Научная новизна. Показаны особенности суицидального поведения детско-подросткового населения Забайкальского края в трех основных аспектах: завершенные суициды парасуициды суицидальный риск.
Установлена динамика смертности по причине самоубийств детско-подросткового населения края за 13-летний период (1999-2011 гг.). Описаны основные социально-демографические характеристики завершенных суицидов у детей и подростков в регионе.
Показана 17-летняя динамика (1995-2011 гг.) обращаемости детей и подростков региона в соматические стационары краевого центра по поводу суицидальных попыток. Представлены сведения о личностно-психологических и клинико-психопатологических характеристиках детей и подростков парасуицидентов.
Установлены этнокультуральные особенности суицидального поведения в Забайкальском крае. Выявлены количественные и качественные отличия показателей завершенных суицидов, парасуицидов и суицидального риска у детей и подростков бурятской и русской национальности.
Определены основные социально-психологические факторы предиспозиции к суициду у лиц до 18 лет, проживающих в Забайкалье, показана ведущая роль семейной дисфункции в становлении аутоагрессивного поведения в детском возрасте.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты предоставляют объективную информацию по структуре суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края (завершенные самоубийства, парасуициды, суицидальный риск) с учетом следующих основных факторов: социально-демографических, личностно-психологических, клинико-психопатологических, этнокультуральных.
Проведенный клинико-эпидемиологический анализ завершенных суицидов, парасуицидов и «суицидального риска» в детско-подростковой популяции населения Забайкальского края может быть использован для статистического сравнения и планирования организации специализированной (психиатрической / психотерапевтической / психологической) помощи детско-подростковому населению в других регионах РФ.
Установленные тенденции динамики завершенных суицидов и парасуицидов у детей и подростков Забайкалья позволят оценить реальный масштаб проблемы.
Выявленные социально-психологические и клинико-психопатологические особенности детей и подростков парасуицидентов и несовершеннолетних лиц группы суицидального риска могут быть использованы при разработке психопрофилактических и реабилитационных программ, направленных на превенцию и коррекцию суицидального поведения в детско-подростковом возрасте.
Предложенные проективные методики оценки суицидального риска (тест «Рука» и модифицированная рисуночная методика «Человек под дождем») позволят проводить экспресс-диагностику суицидальных тенденций у детей, начиная с дошкольного возраста.
Полученные совокупные сведения о клинико-эпидемиологических особенностях суицидального поведения детей и подростков в Забайкальском крае позволят привлечь внимание региональных органов власти, социальных и медицинских служб к проблеме самоубийств среди несовершеннолетних, улучшить планирование и организацию суицидологической помощи детско-подростковому населению региона.
Результаты работы внедрены и используются:
- В практической работе ГКУЗ «Краевая психотерапевтическая поликлиника» (г. Чита, Забайкальский край);
- В учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»: при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов лечебного и педиатрического факультетов (в рамках элективного курса «Психологические и социальные аспекты аддиктивного поведения»); клинических интернов и ординаторов, обучающихся по специальности «Психиатрия»; слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия», «Психиатрия-наркология»;
- В научной работе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии: при проведении научных исследований сотрудниками кафедры, аспирантами, клиническими интернами и ординаторами, студентами в рамках научного направления «Клинико-эпидемиологические и социально-экономические аспекты психических и наркологических расстройств в Забайкальском крае».
Методология и методы исследования
Анализ литературы, посвященной проблеме суицидального поведения, позволяет выделить следующие основные аспекты проблемы: завершенные суициды (т.е. смертность по причине самоубийств), суицидальные попытки (парасуициды) и неосознанные суицидальные тенденции (Иванова А.Е. и соавт., 2011). Исходя из этого, нами были определены основные этапы исследования.
I. Изучение удельного веса самоубийств в общей структуре основных причин смертности детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Используемый метод – клинико-статистический. Были проанализированы статистические показатели основных классов причин смертности у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры были получены из документов, предоставленных Территориальным органом Федеральной службы Государственной статистики (ТО ФСГС) по Забайкальскому краю (ответ за запрос: № 15-35/573 от 21.08.2012 г.). Далее рассчитывались относительные показатели смертности на 100 000 соответствующего населения.
II. Изучение статистических показателей смертности по причине суицидов среди детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Методы: эпидемиологический и клинико-статистический. Были проанализированы статистические показатели завершенных самоубийств у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры самоубийств и численность населения младшей (от 0 до 14 лет) и старшей (от 15 до 19 лет) возрастных групп были предоставлены ТО ФСГС по Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших № 15-10/79 от 21. 12. 2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19. 05. 2010 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.). Далее рассчитывались относительные показатели на 100 000 населения.
На этапах I-II в исследование были включены и лица18-летнего возраста, которые согласно систематике ВОЗ подростками уже не являются, однако такая возрастная периодизация используется для анализа данных ФСГС.
III. Анализ медицинской документации по завершенным суицидам и парасуицидам в детско-подростковой популяции Забайкалья (от 0 до 18 лет) в динамике за последние 17 лет (с 1995 по 2011 гг.). Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Метод – клинико-статистический.
Данные о завершенных случаях получены из актов судебно-медицинской экспертизы и журналов регистрации трупов ГКУЗ «Забайкальское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (СМЭ) – n=85. Сведения из актов заносились в разработанные статистические карты, которые включали основные социально-демографические параметры и сведения о суициде.
Для выявления особенностей парасуицидов был проведен анализ историй болезни детей (от 0 до 14 лет) и подростков (от 15 до 18 лет), совершивших суицидальные попытки и находившихся на лечении в соматических стационарах г. Читы в период с 1995 по 2010 гг. (n=584): отделение реанимации ГКУЗ «Краевая детская клиническая больница», отделения токсикологии, травматологии, неврологии и ожоговое ГКУЗ «Городская клиническая больница №1». Была разработана статистическая карта, которая включала социально-демографические характеристики и сведения о суицидальной попытке.
IV. Проведение сплошного клинического обследования и анкетирования парасуицидентов в возрасте от 0 до 18 лет, госпитализированных в 2010-2011 гг. по поводу совершенной суицидальной попытки в соматические стационары краевого центра (n=28): отделение реанимации ГКУЗ «Краевая детская клиническая больница», отделения токсикологии, травматологии и неврологии ГКУЗ «Городская клиническая больница №1». Также было проведено анкетирование родителей парасуицидентов (n=28). Дизайн исследования: сплошное, одномоментное. Методы: экспериментально-психологический, клинико-психопатологический. Клинически оценку состояния проводили по МКБ-10. Также была разработана анкета, включающая социально-демографические сведения, данные о суицидальной попытке, а также психологические методики:
- Исследование личностных особенностей: «Патохарактерологический диагностический опросник» (ПДО) (Личко А.Е., 1985); «Самооценка характера» (Морозов Л.Т., 2011); тест Г. Айзенка для определения типа темперамента (Батаршев А.В., 2006);
- Изучение психоэмоционального состояния: опросник самооценки депрессивных состояний «Children's Depression Inventory» (CDI) (Kovacs M., Beck A.T., 1977); методика диагностики школьной тревожности Филлипса (Карелин А.А., 2007; Новосельцева Т.Ф., 2009); «Шкала социально-ситуативной тревоги» Кондаша (Рогов Е.И., 2001; Новосельцева Т.Ф., 2009)
- Диагностика суицидальных тенденций: опросники суицидального риска (Разуваева Т.Н., 1993; Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001); опросники про- и антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998);
- Анализ родительско-детских отношений: опросник «Parental attitude research instrument» (PARI) для родителей (Карелин А.А., 2007); проективная рисуночная методика «Семья» для детей и подростков (Рогов Е.И., 2001; Лактионова А.И., Махнач А.В., 2009).
V. Проведение проспективного анализа суицидального риска в общей популяции детей и подростков. Дизайн исследования: сплошное, одномоментное. Методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический. Было проведено сплошное обследование 1173 детей и подростков в возрасте от 14 до 18 лет из краевого центра Забайкалья (г. Чита). Была разработана анкета, включающая социально-демографические параметры, суицидальный анамнез и психологические методики:
- Исследование личностных особенностей: «Самооценка характера» (Морозов Л.Т., 2011);
- Изучение психоэмоционального состояния: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (Калягин В.А., Овчинникова Т.С., 2006);
- Опросник суицидального риска (Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001); опросники про- и антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998).
Также было проведено изучение суицидальных тенденций у детей-сирот – как группы социального риска. Сплошным методом были обследованы 324 ребенка, проживающих в ГБОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Детские дома №№ 1, 2, 3 и 5» (г. Чита). Для определения наличия / выраженности суицидальных тенденций были использованы психологические методики:
- При помощи опросника суицидального риска (Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001) обследованы 58 детей-сирот в возрасте от 12 до 18 лет. Группу контроля составили 52 ребенка соответствующего возраста, воспитывающихся в социально-благополучных гармоничных семьях.
- При помощи проективной методики «Рука» в адаптации для детей (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2007) обследованы 194 ребенка (от 6 до 17 лет).
- При помощи проективного рисуночного теста «Человек под дождем» (Юринова Н., 2000) обследованы 224 ребенка (от 4 до 17 лет).
VI. Анализ этнокультуральных особенностей суицидального поведения в Забайкалье. Методы исследования: эпидемиологический, клинико-статистический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический. Изучение этнокультуральных особенностей суицидального поведения проводили в три этапа: анализ завершенных суицидов (1), парасуицидов (2) и «суицидального риска» (3). Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное (1 и 2) и сплошное, одномоментное (3):
1) Были изучены статистические показатели смертности по причине суицидов у лиц от 0 до 19 лет, проживающих в Агинском районе Забайкальского края в динамике за последние 13 лет (1999-2011 гг.). Абсолютные цифры самоубийств и показатели численности населения были предоставлены ТО ФСГС по Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших № 15-10/79 от 21. 12. 2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19. 05. 2010 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.). Далее был произведен расчет относительных показателей. Более подробные сведения о случаях завершенных суицидов были получены из актов судебно-медицинской экспертизы и журналов регистрации трупов ГКУЗ «Областное бюро СМЭ» пос. Могойтуй за период с 1996 по 2011 гг (n=32).
2) С целью выявления этнокультуральных особенностей парасуицидов был проведен ретроспективный сплошной анализ историй болезни детей и подростков (от 0 до 18 лет), совершивших суицидальные попытки и находившихся на лечении в отделениях Агинской окружной больницы в пос. Агинское (административный центр Агинского района) за период с 2006 по 2011 гг. (n=14). Истории болезни до 2006 года в архиве не сохранились.
3) Для изучения этнокультуральных особенностей «суицидального риска» сплошным методом были обследованы дети и подростки в возрасте от 14 до 18 лет, проживающие в пос. Агинское (n=158).
Методология обследования детей и подростков на всех этапах полностью соответствовала таковой при изучении суицидального поведения в крае.
Интерпретацию всех экспериментально-психологических методик проводили совместно с психологом детско-подросткового кабинета ГКУЗ «Краевой психоневрологический диспансер» к.пс.н. Морозовой Ириной Леонидовной.
VII. Анализ факторной обусловленности суицидального поведения у детей и подростков края (при помощи статистических расчетов)
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета прикладных статистических программ «Statistica 6.0». Перед началом анализа была проведена проверка вариационных рядов на нормальность распределения при помощи расчета коэффициента асимметрии (As) и чисел Вестергарда (Сырцова Л.Е., 2003). С учетом нормальности распределения для оценки различий между количественными показателями использовали параметрический t-критерий Стьюдента (Гланц С., 1999; Сырцова Л.Е., 2003); в случае сравнения более двух групп – вводили поправку Бонферрони (Гланц С., 1999). Для сравнения качественных и порядковых величин использовали критерий Пирсона (2). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Для выявления зависимости между изучаемыми признаками проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r), о взаимосвязи признаков говорили в случае p<0,05. Прогностическую ценность изученных параметров оценивали при помощи: клинико-эпидемиологического анализа доли, силы и степени влияния факторов (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996) и многофакторного пошагового регрессионного анализа с расчетом коэффициента регрессии (). В математическую модель регрессии включались показатели, которые продемонстрировали наличие корреляции с зависимым признаком p<0,05.
Положения, выносимые на защиту
1. Забайкальский край характеризуется высокой распространенностью суицидального поведения в детско-подростковой популяции. Показатели завершенных самоубийств превышают общероссийские; стабильно высокой является обращаемость в соматические стационары по поводу парасуицидов; высока выраженность неосознанных аутоагрессивных тенденций в общей популяции детей и подростков региона.
2. Ведущую роль в формировании суицидальных тенденций у детей и подростков Забайкальского края играют факторы биологической и социальной предиспозиции. Из последних наиболее значимым является семейная дисфункция.
3. У детей и подростков бурятской национальности, проживающих в крае, ведущую роль в становлении суицидальной личности играют факторы биологической предрасположенности, а роль социальных факторов – минимальна. Особенностью суицидального поведения респондентов бурятской национальности является сдвиг его в сторону более тяжелых форм (замыслов и намерений) и истинность намерений.
Степень достоверности и апробация результатов. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Россия, Чита, 2008 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты)» (Россия, Томск, 2010 г.); XV съезде психиатров России (Россия, Москва, 2010 г.); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Россия, Москва, 2011 г.); российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии» (Россия, Чита, 2011 г.); 2-й научно-практической конференции с международным участием «Суицидальное поведение: современный взгляд» (Россия, Тюмень, 2011 г.); научно-практической конференция с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Объединенные арабские эмираты, Шарджа, 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии», посвященной десятилетнему юбилею КГБУЗ «Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей» (Россия, Барнаул, 2012 г.); XI Всероссийской школе молодых психиатров (Россия, Суздаль, 2013 г.). Работа стала призером всероссийского конкурса научных работ молодых ученых (Россия, Суздаль, 2013 г.)
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 работ, в том числе 3 статьи в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации; 5 тезисов в журналах по материалам международных конференций и конференций с международным участием; 7 тезисов в сборниках материалов общероссийских и межрегиональных конференций.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 5 таблиц, 119 рисунков. Список литературы включает 236 источника, в том числе 159 отечественных и 77 на иностранных языках.
![Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс]](/i/i/4590/196392.png "Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс] Карелина Ирина Валериевна")