Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Агрессия детей и подростков - психосоциальный феномен 11
1.2. Психоаналитическое трактование агрессивного поведения в детстве (невроз, психосексуальный и семейный конфликт) 17
1.3. Психология поведения при случаях детско-подростковой агрессии 23
1.4. Клинические и судебно-психиатрические исследования агрессии у несовершеннолетних 33
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 44
2.1. Клиническая и социально-демографическая характеристика материала 45
2.2. Нозологическаяя, синдромальная и экспертная квалификация психических и поведенческих расстройств в выборке 52
Глава 3. Возрастная специфика и систематика агрессивного поведения у детей и подростков 60
3.1. Типология агрессии у несовершеннолетних с психическими и поведенческими нарушениями 60
3.2. Клинический и социально-психологический анализ криминальной агрессии в референтных группах 65
Глава 4. Судебно-психиатрические и медико-социальные проблемы экспертизы детей и подростков с криминальной агрессией 88
4.1. Клинический и судебно-психиатрический алгоритм оценки агрессивного поведения у несовершеннолетних 88
4.2. Правовые, медико-социальные и организационные проблемы экспертизы правонарушителей возраста до 14 лет 112
Заключение 130
Выводы 142
Список литературы I 45
- Психоаналитическое трактование агрессивного поведения в детстве (невроз, психосексуальный и семейный конфликт)
- Нозологическаяя, синдромальная и экспертная квалификация психических и поведенческих расстройств в выборке
- Клинический и судебно-психиатрический алгоритм оценки агрессивного поведения у несовершеннолетних
- Правовые, медико-социальные и организационные проблемы экспертизы правонарушителей возраста до 14 лет
Психоаналитическое трактование агрессивного поведения в детстве (невроз, психосексуальный и семейный конфликт)
В начале и середине ХХ-го столетия к научному исследованию феномена агрессии обращаются многие психоаналитики, психологи, а затем, социологи и криминологи. Они выдвигают и разрабатывают несколько разнонаправленных теорий агрессивности и агрессивного поведения, в каждой из которых представляют свое видение сущности и истоков агрессии.
Агрессивное поведение, как врожденные побуждения и задатки, расценивают базисные для психоанализа теории: инстинктивист-ская 3. Фрейда (1920), эволюционные Ардри (1976) и Лоренца (1963, 1994), социобиологическая Бараха (1 977).
Как известно, Зигмунд Фрейд описывал агрессию в качестве врожденного инстинкта. По Фрейду агрессия - это и реакция на подавление сексуального влечения ("блокада либидо"), а также это и инстинкт жизни (1928, 1933), т.е. стремление к продлению рода через агрессию сексуальную, "либидинозную". В обоснованиях «невроза», «конфликта», «комплекса», Фрейд агрессивность ребенка связывал с преодолением препятствия, разрешением «внутреннего и внутрисемейного» конфликтов, стремлением к достижению удовольствия.
Нет необходимости подчеркивать, что методы фрейдистского психоанализа не могут быть экстраполированы на судебно психиатрическую экспертную практику, поскольку, например, по Фрейду, сексуальное недоразвитие и социальная инфантильность взрослого невротика могут рассматриваться как фиксация (регресс) к стадии детской сексуальности, к т.н. "анально садистической стадии".
Однако эта теория заслуживает своего внимания, поскольку именно психоаналитики одними из первых заинтересовались вопросом агрессивного поведения человека уже в детском возрасте и дали этому феномену свое, пусть не бесспорное, но концептуальное трактование, основанное на разработанных методе и практике анализа подсознания.
Агрессия как индивидуальная потребность, активируемая внешними силами, рассматривается преимущественно в последующих психологических теориях: «фрустрации - агрессии» (Доллард и др., 1939; Миллер, 1941; Бандура, 1973), «посылов к агрессии» (Берковиц, 1965, 1969), «переноса возбуждения» (Зильман, 1983).
При этом неоднократно предпринимались попытки определить составляющие нормы и патологии человеческой агрессивности, вообще, а у детей и подростков, в частности.
Так, Анна Фрейд (1949) писала, что у «нормальных детей» (с нормальным психо-эмоциональным развитием) агрессия, прежде всего, должна изучаться как особенность их социального реагирования. В то время как у «ненормальных детей» (имелись в виду за держки развития, различные степени регресса в развитии, асоциальные склонности или склонности к правонарушениями) агрессия выступает важным патогенным фактором. Фрейд А. также отмечала, что отношение к объекту агрессии всегда имеет значение: по мере того, как ребенок взрослеет, предполагается, что он начинает осознавать вред, наносимый своими агрессивными действиями и соизмерять их.
Широко известный практик психоанализа Эрик Г. Эриксон (1963, 2000), во многом развивая идеи 3. Фрейда, описывая либидо и "аутоэротизм", отмечает: получая удовольствие от зон своего тела, ребенок использует модусы органа во враждебных фантазиях контролирования других посредством полной узурпации с садистическим или мазохистическим акцентом. В этом автор усматривает динамику в формировании агрессии: "довраждебные образцы" (patterns) хватания предметов сменяются способами приближения, способами установления взаимоотношений (ad-gression), вплоть до превращения в агрессию (aggression).
Однако в итоге все .же остается неясным о поведении или только об идеаторном творчестве ребенка постулирует Эриксон, и непосредственно о каком этапе возрастного развития он рассуждает.
Также Эриксон (1972) определяет 8 этапов развития личности. На каждом этапе младенец, ребенок, подросток, взрослый человек сталкиваются с психосоциальными проблемами. Решая их, человек сохраняет свою индивидуальность. В противном случае возникает т.н. «кризис идентичности» или затруднения процесса самоидентификации. Причем, как полагает аналитик, особое значение имеет подростковый возраст, затруднения поиска своего «я» в итоге могут обуславливать девиантные формы поведения, совершение криминальных поступков и агрессию. «Оборонительная» и «доброкачественная» деструкция, как крайние формы агрессии у представителей животного мира, а также у человека, выделялись Эриксоном.
В 70-ые годы прошлого столетия французский детский психиатр Мишель Лемей, по-видимому, последователь «фрейдистского психоанализа», разработывает психодинамическую типологию детского (подросткового) преступного поведения (М. Lemay, 1973, 1980). Среди 12 типов проблем личности, как-то: «случайная преступность», «ответная преступность», «преступность - инцидент в развитии», «социопатическая преступность» и проч. , большое значение в формировании и реализациит агрессии у несовершеннолетних, по-прежнему отводится «неврозу». Мы не можем согласиться с мнением М.Лемейя, который описывая невроз, вызыванный сдерживанием различных желаний (сексуальных, агрессивных и т.д.), считает, что преступность у таких подростков лишь «носит характер самонаказания». На наш взгляд, такой подход оказывается крайне односторонним. Однако автор также выделяет «контрфобический невроз», когда, достигнув пубертатного периода, дети и подростки, испытывающие различные фобии, превращаются из жертв агрессии в агрессоров. Например, подростки, которые очень болялись своего отца, становятся заступниками, даже - отцеубийцами (цит. Ханиган П., 1999). Заметам, что такая динамика в структурировании агрессивного деликта у несовершеннолетних наиболее полно исследована в отечественной судебной психиатрии под названием психогенного развития личности (В.А. Гурьева, Т.П. Печерникова, Н.Б .Морозова и др.).
С психоаналитических, психологических, а иногда и клинических подходов исследует "психопатологию ненависти и ярости", "агрессию при расстройствах личности" Отто Кернберг (Kernberg O.F., 1992, 1998). Проявление агрессии у детей (младенцев) автор связывает с интенсивностью аффективных переживаний, в т.ч. с яростью, ненавистью. Причем, по-прежнему сохраняется подход Фрейда, - препятствия на пути к удовлетворению желаний - причина агрессивных аффектов и бессознательных фантазий. Наряду с этим, автор описывает синдром "злокачественного нарциссизма" с Эго-синтонной агрессией, параноидными и антисоциальными тенденциями, при этом, по-видимому, речь идет уже о взрослых субъектах (не случайно, в Американском журнале по психиатрии МШоп Т.. Simonsen Е. el al., 1998, по этому поводу обоснованно пишут: ряд авторов, таких как психоаналитик О. Кернберг, ударились в теорию без видимой связи с данными).
Известный французский психиатр и психоаналитик Серж Лебо-виси (Lebovici S.,1995) отмечает, что с позиций психоанализа «агрессивность, психопатия, патология поведения, во многом формируются в раннем возрасте и далеко не всегда могут быть диагностированы как психические заболевания, в большинстве - это скрытые аномалии характера, проявляющиеся при неблагоприятных условиях». Лишь психологическое исследование позволяет выявить нарушения и структуру их интеллектуальной деятельности и поведения, мотивации поступков.
Интересными представляются наблюдения другого французского аналитика Н. Benhamou (1997), исследовавшего механизмы детско-подростковой агрессии и жестокости в разных странах. Автор пишет: в США рост жестокости обусловлен самой американской культурой, кинофильмами, телевидением, как ни парадоксально, в США, самой богатой стране мира существуют социальные, этно-культуральные и экономические причины, обуславливающие агрессию, насилие и жестокость. Рост алкоголизма, токсикомании, и наркомании среди подростков - не только причины жестокого обращения и агрессивного поведения, это и пример для подражания в детско-подростковой среде. Эти же причины (в генезе агрессии и жестокого обращения) «плюс социально-экономический кризис». отмечает автор в России.
Нозологическаяя, синдромальная и экспертная квалификация психических и поведенческих расстройств в выборке
Соответственно у пациентов с агрессивным криминальным поведением преобладают синдромы, которым на наш взгляд агрессия и становится коморбидна («соболезненна»): психопатоподобный (его показатели 79,7 и 73,3 %% оказались достоверными в обеих группах, р 0,05), психоорганический (получены также достоверные данные, р 0,05 в первой и р 0,006 во второй группе). Синдром эмоционально-волевых нарушений также статистически достоверен, при этом он более значимым оказался во второй группе (р 0,001), при р 0,05 в первой группе. Гебоидный синдром наиболее представленным и достоверно выраженным (р 0,008) оказался среди контингента из второй группы (что по нашему мнению, в очередной раз указывает о значении данного синдрома и его тесной психопатологической взаимосвязи с агрессивным поведением, а также позволяет предполагать крайне неблагоприятное формирование и отрицательную клиническую динамику психических и поведенческих расстройств у пациентов из второй группы). Однако подчеркнем, что в целом два послед них синдрома, наиболее патологические с точки зрения экспертной и клинической оценки, в том числе по взаимосвязи с агрессией, оказываются практически тотально представленными среди несовершеннолетних младшего возраста из 2-й группы, обозначаемых нами как дети. Поэтому группа детей правонарушителей вновь оказывается более патологичной, здесь - с позиции из клинико-синдромального анализа. По-видимому, агрессия наиболее рано проявляется при сочетании нарушенного развития (психический дизонтогенез) и доминирующего синдрома (либо синдромов).
Рассмотрим клинико-диагностические решения в исследуемых группах пациентов (табл 5.).
Как видно, из представленной таблицы, отражающей в целом диагностические решения АСПЭК и стационарной СПЭН, вновь группа 2 преобладает по представленности патологических (нозологических) состояний. При этом в группе I было II диагностических решений об отсутствии психических и поведенческих расстройств у обвиняемых подростков, а в группе 2 таких решений не было. Тем самым в очередной раз подчеркивается выраженная психическая (органическая, эндогенная, личностная, а также и "возрастная") аномальность пациентов из 2-группы с криминальной агрессией, "дебютировавшей" в детстве.
Наряду с этим, в наиболее сложных в клинико-диагностическом аспекте случаях, проводилась оценка «социализированных» (F 91.1) и «несоциализированных» (F 91.2) расстройств поведения, начавшихся в детском и подростковом возрасте (МКБ-10). Что делало диагностические и экспертные заключения более функциональными и многоосевыми (таких наблюдений 35% из всей выборки) и, как показывает практика, это становится чрезвычайно важным не только для клиницистов, но и для суда при вынесении окончательного решения по факту правонарушения, совершенного несовершеннолетним.
Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у пациентов группы №1.
В зависимости от нозологии, уровня и качества поражения, синдромальной окраски, возрастной психической незрелости, пубертатной клинической картины нарушений, болезненои мотивации противоправных поступков либо психологически объяснимого поведения, сопровождающегося криминальным выражением агрессии, следующим образом распределились экспертные решения в 1-й группе:
Вменяемыми признано 44 человека.
Заключения о вменяемости с рекомендациями применения статьи 22 УК РФ ("ограниченная вменяемость") выносились в отношении 18 пациентов.
Правовая формула статьи 21 УК РФ ("невменяемость") применена в 27 случаях.
Квалификация состояний типа "отставание в развитие" неболезненного характера (ч.З ст.20 УК РФ) по отношению к пациентам из данной выборки экспертизами не проводилась.
Экспертные оценки и медико-социальные решения в отношении пациентов группы №2.
В случае с 1-м пациентом было дано заключение о том, что вследствие выраженности психических (тотальный инфантилизм, грубые эмоционально-волевые и поведенческие нарушения, сопровождающиеся импульсивностью поступков) расстройств, обусловленных органической почвой, он не может участвовать в уголовном процессе в качестве свидетеля (по факту совершенного им же убийства), поскольку не может правильно воспринимать обстоятельства, имещие значение для дела и давать о них правильные показания. Наряду с этим, в порядке экспертной инициативы следствию рекомендовалось решение вопросов о направлении его на стационарное лечение (однако перед этим следовало лишить родителей их прав и установить над ним опеку, что вряд ли было осуществлено, поскольку для этого следователю необходимо было направить дело в суд).
6 пациентам, не достигшим 14 лет, которым проводилось ме дико-консультатаивное (психолого-психиатрическое) освиде тельствование, рекомендовалось проведение стационарного обследования и лечения в детских психиатрических больницах г.Москвы либо Московской области, "в добровольном порядке", с согласия родителей. Как показал катамнез (до 1 года), после стационирования, уточнений в диагностике, 2 пациента в последующем, после обследо вания (без терапевтического вмешательства), были направлены для обучения в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа (СУВУЗТ). А одному пациенту в последующем рекомендовалось амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра. Заметим, что, по-видимому, в отношении 3-х пациентов, также совершивших го-мицидные акты, после их обследования в ПБ никакие медико-социальные, коррекционные и воспитательные меры не применялись.
4 чел. по своему психическому состоянию могли быть направлены в СУВУЗТ и АСПЭК были сделаны соответствующие рекомендации.
4 пациента после экспертизы не были госпитализированы. Но они также не могли быть направлены в СУВУЗТ, т.к. их психические нарушения не позволяли им находиться (поступить) в СУВУЗТ - учреждение Минобразования РФ (об этой проблеме изложено ниже). В целом эти пациенты (с агрессивно-импульсивным поведением и поступками) нуждались в применении медико-социальных коррекцион-ных мер, однако последние из-за неразработанности проблемы не проводились.
По сути, как показывает анализ данной группы, в отношении 8 детей, после совершения ими убийств (или попытки совершения го-мицидного акта), на практике не были применены медико-коррекционные и социально-воспитательные меры. Считается, что эти дети, находясь дома, подпадают под наблюдение участкового инспектора МВД.
С целью уточнения типа агрессивно- эмоционального, аффективного и личностного реагирования, нами исследовались сооответ-ствующие характеристики в группах. В табл.№6 по степени нарастания, утяжеления и модуляции представлены возрастные, личностные и самостоятельные аффективные реакции, сопровождающиеся агрессией (от п.1 к п.5).
Клинический и судебно-психиатрический алгоритм оценки агрессивного поведения у несовершеннолетних
Поскольку проблема агрессивного криминального поведения правонарушителей детского и подросткового возраста для общества сегодня является оджой из самых значимых, соответственно для ее решения требуется комплексный, полипрофессиональный подход. Вероятно, разработка ряда межведомственных программ может способствовать снижению «пика» криминальной активности несовершеннолетних и профилактике, превенции формирования агрессии у подрастающего поколения.
В свою очередь, применительно к психиатрии, современными специалистами, исследователями агрессии у подростков правонарушителей подчеркивалось, что агрессивное криминальное поведение и иные поведенческие расстройства не являются собственно клинико-психопатологическими симптомами поэтому при судебно-психиатрическом подходе чаще всего следует опираться на многоосевую квалификационную систему (Гурьева В.А., соавт., 1996, 2001; Вострокнутов Н.В., 1999; Морозова Н.Б., 1999; Дмитриева Т.Б., соавт., 2001; Гурьева В.А., Макушкин Е.В., 2001).
Мы предлагаем обобщенные рекомендации судебно психиатрической оценки агрессивных поведенческих нарушений у несовершеннолетних, которые следуют принципу поэтапного структурирования многоосевого диагностического и экспертного заключения.
Так, при производстве судебно-психиатрического освидетельствования (в т.ч. комиссионные, комплексные экспертизы) в случаях с деликтами, имеющими криминальное выражение агрессии, на наш взгляд, должны быть проанализированы, учтены и квалифицированы следующие базисные характеристики - функциональные составляющие агрессивного поведения в детско-подростковом возрасте. Соответственно всей совокупности нарушений должна быть дана экспертная оценка, с последующим определением медицинских, психологических, социо-коррекционных мер.
При анализе криминальной агрессии у детей и подростков, как нам представляется, наиболее правомерно проводить «пошаговую» оценку всего психического состояния несовершеннолетнего подэкспертного, его психологического развития, особенностей онтогенетического формирования и социализации. Аномальные личностные характеристики, психопатологические нарушения разного уровня, поведенческие девиации и их взаимосвязи с агрессивными действиями могут быть последовательно раскрыты с применением следующего диагностического алгоритма, включающего: 1. Клинико-психопатологическую оценку агрессии (с исследованием ведущих и менее значимых синдромов, коморбидных расстройств, нарушений поведения группового и негруппового типа. нозологической квалификацией состояния). 2. Оценку возрастного формирования (нормативность, аномальность), динамику кризовых интервалов развития (1-й, П-й криз) и собственно Ш-й, пубертатный криз (психологический, дисгармонический, патологический). 3. Анализ социально-психологических, "непатологических" и психопатологических составляющих агрессии. (Примечание. В соответствии с предложенной систематикой здесь могут быть рассмотрены пять типов агрессивного поведения и агрессивных реакций). 4. Анализ социальной адаптации (социальное функционирование в семье, шклле, макросоциуме). 5. Оценку мотивации. 6. Оценку социальных ресурсов, адаптации личности. 7. Обоснование экспертного решения (вменяемость, ограниченная вменяемость, невменяемость, «отставание в развитии неболезннного характера»). 8. Медико-социальные рекомендации в отношении правонарушителей возраста до 14 лет (с рассмотрением диагностических вопросов, рекомендаций по дин..мичному наблюдению, решением вопросов о помещении в специализированные учреждения).
Соответственно при производстве судебно-психиатрической экспертизы обоснованию подлежат: целостная оценка ситуации ООД, поведения обвиняемого (подозреваемого) или свидетеля (в случае экспертизы детей до 14 лет) по уголовному делу, основные психопатологические синдромы (критерии диагностики и дифференциальной диагностики изложены в МКБ, «Руководстве по клинической и судебной психиатрии» под. ред. проф. В.А.Гурьевой и «методическом руководстве»), возрастные состояния, а также коморбидность (соболезненность) агрессии возрастным синдромам и иным психопатологическим расстройствам или обоснование отсутствия какой-либо соболезненности при непатологических и психологически объяснимых вариантах и формах агрессивного поведения. Особенно важно при проведении экспертизы исследовать мотивы ООД, поскольку при «инициальных деликтах». разнообразных поведенческих «масках», скрывающих более выраженные психопатологические расстройства, мотивы криминальной агрессии практически отсутствуют или выглядят нелепыми, непоследовательными. Иногда мотивы ООД предопределены группой (особенно при социализированных формах поведения), все члены которой, чаще всего, находятся к моменту ООД в состоянии алкогольного, либо комбинированного (алкогольно-наркотического, алкогольно-токсического) опьянения (около 85% наблюдений в нашей выборке при групповых деликтах). Соответственно здесь возникает необходимость оценки возрастной «зрелости» - «незрелости», индивидуально-психологических характеристик (внушаемости, ведомости и подчиняемости), а также анализ протекания алкогольного или иного опьянения. Рассмотрим несколько клинических наблюдений.
Судебная амбулаторная комплексная психолого психиатрическая экспертиза произведена 20.12.2000г. пациенту С, 1983 г.р., обвиняемому по ст.ст. 111 ч.4, 111 ч.4 и 105 ч.2 УК РФ (в нанесении тяжких телесных повреждений, повлекших смерть и убийстве нескольких лиц БОМЖ).
Из материалов уголовного дела, представленной медицинской документации и со слов пациента известно следующее: его наследственность психопатологически не отягощена. Беременность и роды у матери протекали без патологии. С. родился здоровым, оценка по шкале АПГАР 8-9 баллов. Его раннее психофизическое развитие протекало своевременно. Инфекционные заболевания в детском возрасте он перенес без осложнений. Детские дошкольные учреждения стал посещать на первом году жизни. В возрасте 5-6 лет поведение С. было правильным, жалоб родителям на него не поступало.
В общеобразовательную школу был определен в 7 лет. Учился удовлетворительно, "без интереса" (со слов). Взаимоотношения со сверстниками и педагогами были хорошими, грубых нарушений дисциплины в школе не было. Представленная экспертизе характеристика формально положительная.
После окончания 9 классов, С. поступил в ПТУ и обучался профессии повара-кондитера. Характеризуется как учащийся "со средними способностями", занимался "без интереса", неоднократно получал неудовлетворительные оценки, прогуливал, "к избранной профессии относился без внимания". В целом отношения с учащимися были ровными, со взрослыми сдержан, "молчалив". За время прохождения производственной практики с 03.01.00. по 30.06.00. проявил себя положительно, работал добросовестно, нареканий и взысканий не было (характеристика в уг. деле).
Мать характеризует его "мягким, общительным с друзьями, но замкнутым с родителями". В наркологическом диспансере, ПНД, ОППН С. не состоял. По месту жительства жалоб на него не поступало.
Как следует из материалов представленного уголовного дела, С. обвиняется в том, что он 2.06.00., совместно с группой несовершеннолетних, беспричинно нанес множественные удары руками и ногами гр. Г., 1943 г.р., а также в период с 01. по 15 12.99 в группе несовершеннолетних, беспричинно нанес множественные удары руками и ногами гр. С, 1955 г.р. и неустановленному следствием мужчине - лицу БОМЖ, от полученных повреждений потерпевшие скончались.
Тяжесть и повторность содеянного позволили следствию подставить под сомнение вменяемость С. и назначить производство по делу амбулаторной КСППЭ.
При амбулаторной комплексной психолого-психиатрической экспертизе установлено следующее. Соматическое состояние. Выглядит соответственно своему возрасту. Среднего роста, правильного, нормостенического телосложения. На кожных покровах кистей остаточные явления стрептодермии, видимые слизистые без патологии. На левом предплечье, кистях наколки осужденных, а также татуировка в виде кельтских узоров. По внутренним органам без видимой патологии. Неврологическое состояние. Без признаков очаговой и рассеянной симптоматики.
Психическое состояние. В ясном сознании. Жалоб не предъявляет. Ориентирован полностью. Беседой не заинтересован. Внутренне напряжен, угрюм, хмур. Не доволен и тяготится проводимым ему обслэдованием. На вопросы отвечает односложно, в целом ответы по существу, в плане заданного. Эмоциональные реакции адекватные и выразительные. При уточнениях собеседника, при сборе анамнестических сведений становится раздражительным, аффективно эксплозивным. Себя по характеру считает "человеком вспыльчивым, но отходчивым". Говорит, что его практически "ничего не интересует", выраженных интересов нет, "все скучно - профессия, родители". Отношения в семье считает благополучными, с формальным уважением говорит о своих родителях, но любви, привязанности к ним не испытывает.
Правовые, медико-социальные и организационные проблемы экспертизы правонарушителей возраста до 14 лет
Проблема медицинского (психолого-психиатрического) обследования детей, совершающих тяжкие и особо тяжкие криминальные акты в уголовно ненаказуемом возрасте, является сегодня крайне дискуссионной, мало разработанной на практике в правовом, социальном, медицинском аспектах. Но в связи с "омоложением" преступности у работников прокуратуры и следствия периодически возникает необходимость в проведении амбулаторных психолого-психиатрических консультативных освидетельствований по делам правонарушителей в возрасте до 14 лет с целью определения необходимости проведения им социальной (медицинской или воспитательной) коррекции либо установления способности давать показания, участвовать в уголовном процессе в качестве свидетеля, по расследованию совершенного ими деяния.
Рассмотрим подробнее некоторые социально-правовые проблемы, связанные с пациентами 2-группы. Так, например, ряд статей Указа от 3 июня 1967г. Президиума ВС РСФСР "Об утверждении положения о комиссии по делам несовершеннолетних", действительно, ранее были направлены на урегулирование проблемы детской преступности. Однако в настоящее время можно констатировать, что государственный институт комиссий по делам несовершеннолетних во многом утратил свои позиции. В названном Указе говорилось, что:
- на районные (городские) комиссии по делам несовершеннолетних возлагается рассмотрение дел о несовершеннолетних, в т.ч., совершивших в возрасте до 14 лет общественно опасные действия (п. "а" ст. 17);
- несовершеннолетний в возрасте от 11 до 14 лет (в случае совершения им ООД или злостного систематического нарушения правил общественного поведения) может быть направлен в специальную школу (п. "и" ст. 18 );
- направление несовершеннолетних в специальные учебно воспитательные и специальные лечебно-воспитательные учреждения, может производиться по решению комиссии по делам несовершеннолетних без согласия родителей или лиц, их заменяющих. Дела о направлении в специальные учебно воспитательные и специальные лечебно-воспитательные учреждения рассматриваются с обязательным участием прокурора (п. "г" ст. 19);
- в случае совершения подростком в возрасте от 11 до 14 тяжкого ООД и необходимости в связи с этим немедленной изоляции подростка, он может быть по письменному указанию председателя комиссии или его заместителя помещен в приемник распределитель для несовершеннолетних на срок не более 15 суток. Если возникает сомнение в психической псчноценности несовершеннолетнего, дело о котором должно рассматриваться, он подлежит направлению на медицинское обследование (в ред. Указа Президиума ВС РСФСР от 11. 03. 77).
Нет необходимости говорить, что к настоящему периоду из-за ряда социально-экономических и правовых преобразований многие законодательные акты, как и приведенный Указ, по сути утратили свою прежнюю силу.
Поэтому 2 группа несовершеннолетних правонарушителей, совершивших наиболее тяжкие ООД, в случае проведения клинического и психологического освидетельствования, оказывается наиболее сложной из-за правовых, медицинских и социальных противоречий, имеющихся на практике.
Попытаемся подробнее исследовать некотрые проблемы медицинского (психиатрического) обследования пациентов 2-й группы. Так, общеизвестно, что согласно УК РФ (1996) правонарушители в возрасте до 14 лет - уголовно ненаказуемы. Но в связи с «приростом» правонарушений, совершаемых детьми до 14 лет (по данным ВНИИ МВД, это 1/3 преступлений несовершеннолетних), совершением гомицидных актов и иных преступлений "против жизни и здоровья", у прокурорского состава и органов предварительного расследования периодически возникает потребность в проведении амбулаторных консультативных освидетельствований по делам "малолетних" преступников.
Сегодня принято полагать, что все медико-правовые вопросы по делам несовершеннолетних правонарушителей (до 14 лет) должен регламентировать Федеральный закон "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" (1999). Но практическая деятельность судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних повседневно выявляет ряд законодательных и социальных коллизий. Так, согласно названному закону, на органы и учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (в том числе МВД) возложены обязанности по проведению "индивидуальной профилактической работы" в отношении не подлежащих уголовной ответственности детей.
Поэтому, как правило, органы внутренних дел, в случае с несовершеннолетним (до 14 лет), совершившим наиболее тяжкое ООД (гомицид, попытка гомицида, преступления против половой неприкосновенности), решают вопрос о возможности его направления и содержания в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа (СУВУЗТ). Последние относятся к юрисдикции Минобразования, соответственно их деятельность регулируется Законом РФ "Об образовании". В итоге обозначенные в законе СУВУЗТ на практике оказываются недоступными, поскольку направление в них регламентируется "Постановлением об утверждении перечня заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в СУВУЗТ органов управления образованием" (от 20.11.1999г.). Последний «перечень» включает практически весь спектр психических расстройств указанных в МКБ-10 (кроме умственно отсталости легкой степени). Причем из работ подростковых судебных психиатров (Гурьева В.А., 1994, 2001; Дмитриева Т.Б., 1998, 2001; Макушкин Е.В., 2002; Морозова И.Г., 1996; Морозова Н.Б., 1999) известно, что большая часть детей, совершающих правонарушения в уголовно ненаказуемом возрасте, как правило, имеет достаточно выраженные психические, поведенческие расстройства, нарушения развития. Но, как следует из Федерального закона "Об основах системы профилактики безнадзорности../ , оказывается, что в отношении таких несовершеннолетних лишь могут быть "применены меры воспитательного воздействия" (п.4 ст.26).
Виды этих "мер" закон не оговаривает, а ответственными за них в итоге оказываются комиссии по делам несовершеннолетних, недостаточно сегодня осуществляющие такого рода функции. УК РФ (1996) в статьях 88, 90 и 91 указывает виды наказания, назначаемых несовершеннолетним (штраф, исправительные работы, арест и и проч.) и виды применения мер воспитательного воздействия и их содержание, но согласно ч.1. ст. 87 "несовершеннолетними признаются лица, которым ко времени совершения преступления исполнилось четырнадцать, но не исполнилось восемнадцать лет". Само собой разумеется статьи Уголовного кодекса не распространяются на тех, кто не достиг четырнадцатилетия.
Поэтому врачам-практикам и смежным специалистам становятся известными случаи, когда вследствие законодательных и межведомственных противоречий, неразработанности инструктивно нормативных актов, к малолетним правонарушителям, совершившим убийства, вообще не применялись какие-либо необходимые социальные, медико-коррекционные и воспитательные меры. Также. как в ряде территорий субъектов Российской Федерации практически не осуществляют какой-либо работы т.н. «медико-педагогические комиссии», которые были созданы ранее на основании межведомственных инструкций.
Тем не менее, в случаях совершения гомицидных актов детьми до 14 лет, прокуратура и органы следствия все же стремятся произвести обследование правонарушителя. Иногда консультативное амбулаторное освидетельствование проводится не судебно-психиатрическими (подростковыми) экспертами, что, на наш взгляд, абсолютно недопустимо. Также как и собственно амбулаторное обследование таких детей, не состоящих ранее на учете у психиатра, поскольку практически во всех случаях речь идет о первичной диагностике выраженных психических нарушений, что требует более тщательного клинического, психологического и параклинического исследования и, соответственно, стационарного наблюдения с решением не только вопросов дифференциальной и окончательной диагностики, но и рассмотрением ряда социально-медицинских проблем (дальнейшее амбулаторное или стационарное патронирование, направление в СУВУЗТ, рекомендации по установлению опекунства в случая асоциальных или психически анормальных родителей и проч.).
