Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Суицидальное поведение детей и подростков в последние годы все чаще становится предметом научных исследований, а дискуссии в этом направлении вызывают большой общественный резонанс. Действительно, самоубийства несовершеннолетних - многогранная проблема, они наносят моральный ущерб родителям, сверстникам и обществу в целом (Волошин СМ., 2005; Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Куликов Л.В., 2008; Ваулин СВ., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Pestian J. et al, 2010). Своеобразие психологии детей и подростков, возрастная специфика психопатологических проявлений и клинические особенности аугоагрессивного поведения дают возможность выделять детскую и подростковую суицидологию как самостоятельную область знаний (Юрьева Л.Н., 2006; Сахаров А.В., 2007; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Холостова Е.И., 2010; Nordcntoft М., 2005; Rihmen, Z. et al, 2007; Mann J.J. et al, 2009; Innamorati M. et al, 2010).
Согласно рейтингу частоты детско-подростковых самоубийств, представленному ВОЗ в 2010 году. Россия является одной из наиболее неблагополучных стран и занимает 4-е место в мире (Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Илья-шенко О.А., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011). В 2010 году уровень завершенных суицидов у подростков в РФ составил 30,6 на 100 000 населения у мальчиков и 8,5 на 100 000 - у девочек. Критическим же считается показатель 20,0 на 100 000 населения (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С, 2012). Однако, статистика завершенных самоубийств отражает масштабность проблемы лишь частично, поскольку соотношение суицидов с летальным исходом, попыток (па-расуицидов) и суицидальных тенденций составляет в среднем 1:10:100 (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., Ваулин СВ., 2012; Blasco-FontecillaH., 2010).
По официальным статистическим данным, в РФ по причине самоубийства ежегодно уходят из жизни до 500 детей (до 14 лет) и до 2,5 тыс. подростков (15-18 лет), и особую тревогу вызывает стабильность этих показателей. Кроме того, ежегодно в среднем каждый 12-ый подросток совершает покушение на самоубийство (Юрьева Л.Н., 2006; Бруг А.В., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Богданов СВ., 2009, Вострокнутов Н.В., 2009; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., 2012). Описанные тенденции убедительно свидетельствуют о крайне неблагополучной "суицидальной ситуации" в детско-подростковой популяции РФ и требуют принятия экстренных мер по ее улучшению (Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Иванова Е.И. и соавт., 2008; ЗотовП.Б. и соавт, 2012).
При этом в современных условиях особенно важно, что в России, с ее значительной экономической, социальной, этнокультурной, географической гетерогенностью, региональное распределение показателей суицидальной активности очень неравномерно, о чем свидетельствуют данные многочисленных исследований (Юрьева Л.Н., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Ваулин СВ., 2011; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008).
Несмотря на очевидную актуальность проблемы и наличие исследований в указанном направлении, причины и особенности суицидального поведения в различных регионах РФ изучены недостаточно (Агафонов С.К., 2005; Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Положий Б.С., 2010; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Цыганков Б.Д., 2012).
Забайкальский край заслуживает особого внимания по актуальности изучения суицидального поведения, поскольку является одним из девяти регионов РФ, где показатели суицидной смертности являются сверхвысокими. Уровень самоубийств в Забайкальском крае (ранее - Читинской области) был одним из самых высоких в бывшем Созетском союзе и остается таковым в современной России (Сахаров А.В., 2007). В 2009 году показатель смертности по причине суицидов у детей от 0 до 14 лет составил 10,7 на 100 000 населения соответствующего возраста, что в три раза выше среднего по РФ (Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). У лиц от 15до 19 лет показатель кратно выше и в 2009 году составил 68,3 на 100 000 населения соответствующего возраста, что почти в 3,5 раза выше общероссийского (Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б. Д., Ваулин СВ., 2012).
Высокие и сверхвысокие показатели самоубийств в детско-подростковой популяции Забайкалья, несомненно, требуют всестороннего изучения с учетом многих факторов: социально-демографических, личностно-психологических, этнокультаральных. При этом, однако, детальный анализ суицидального поведения в регионе проводился лишь во взрослой популяции (Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Ступина О.П., 2012). Цель: установить клинико-эпидемиологические, социалыш-пенхоло-гичес-кие и этнокультуральные особенности суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края. Задачи исследования:
-
Провести социально-демографический и клинико-энидемиологический анализ завершенных суицидов в детско-подростковой популяции Забайкалья.
-
Проанализировать обращаемость детей и подростков региона в соматические стационары по поводу незавершенных суицидов, установить социально-демографические и клинические особенности парасуицидентов.
-
Изучить суицидальную готовность в общей популяции детей и подростков.
-
Установить особенности суицидов у респондентов русской и бурятской национальности.
-
Проанализировать факторную обусловленность суицидального поведения у детей и подростков края.
Научная новизна. Показаны особенности суицидального поведения детско-подросткового населения Забайкальского края в трех основных аспектах: завершенные суициды -> парасуициды -> суицидальный риск.
Установлена динамика смертности по причине самоубийств детско-подро-сткового населения края за 13-летний период (1999-2011 гг.). Описаны основные социально-демографические характеристики завершенных суицидов у детей и
подростков в регионе.
Показана 17-летняя динамика (1995-2011 гг.) обращаемости детей и подростков региона в соматические стационары краевого центра по поводу суицидальных по-
пыток. Представлены сведения о личностно-психологических и клинико-психопа-тологических характеристиках детей и подростков парасуицидентов.
Установлены этнокультуральные особенноеги суицидального поведения в Забайкальском крае. Выявлены количественные и качественные отличия показателей завершенных суицидов, парасуицидов и суицидального риска у детей и подростков бурятской и русской национальности.
Определены основные социально-психологические факторы предиспозиции к суициду у лиц до 18 лет, проживающих в Забайкалье, показана ведущая роль семейной дисфункции в становлении аутоагрессивного поведения в детском возрасте.
Теоретическая н практическая значимость работы. Полученные результаты предоставляют объективную информацию по структуре суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края (завершенные самоубийства, парасуициды, суицидальный риск) с учетом следующих основных факторов: социально-демографических, личностно-психологических, клинико-психо-патологических, этнокультуральных.
Проведенный клинико-эпидемиологический анализ завершенных суицидов, парасуицидов и "суицидального риска" в детско-подростковой популяции населения Забайкальского края может быть использован для статистического сравнения и планирования организации специализированной (психиатрической / психотерапевтической / психологической) помощи детско-подростковому населению в других регионах РФ.
Установленные тенденции динамики завершенных суицидов и парасуицидов у детей и подростков Забайкалья позволят оценить реальный масштаб проблемы.
Выявленные социально-психологические и клинико-психопатологическис особенности детей и подростков парасуицидентов и несовершеннолетних лиц группы суицидального риска могут быть использованы при разработке нсихо-профилактических и реабилитационных программ, направленных на превенцию и коррекцию суицидального поведения в детско-подростковом возрасте.
Предложенные проективные методики оценки суицидального риска (тест "Рука" и модифицированная рисуночная методика "Человек под дождем") позволят проводить экспресс-диагностику суицидальных тенденций у детей, начиная с дошкольного возраста.
Полученные совокупные сведения о клинико-эпидемиологических особенностях суицидального поведения детей и подростков в Забайкальском крае позволят привлечь внимание региональных органов власти, социальных и медицинских служб к проблеме самоубийств среди несовершеннолетних, улучшить планирование и организацию суицидологической помощи детско-подростковому населению региона.
Результаты работы внедрены и используются:
- В практической работе ГКУЗ "Краевая психотерапевтическая поликлиника" (г.
Чита, Забайкальский край);
- В учебном процессе, на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской пси
хологии ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия": при
чтении лекций и проведении практических занятий у студентов лечебного и
педиатрического факультетов (в рамках элективного курса "Психологические
и социальные аспекты аддиктивного поведения"); клинических интернов и ординаторов, обучающихся по специальности "Психиатрия"; слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по специальностям "Психиатрия", "Психотерапия", "Психиатрия-наркология"; - В научной работе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии: при проведении научных исследований сотрудниками кафедры, аспирантами, клиническими интернами и ординаторами, студентами в рамках научного направления "Клинико-зпидемиологические и социально-экономические аспекты психических и наркологических расстройств в Забайкальском крае". Методология и методы исследования Анализ литературы, посвященной проблеме суицидального поведения, позволяет выделить следующие основные аспекты проблемы: завершенные суициды (т.е. смертность по причине самоубийств), суицидальные попытки (пара-суициды) и неосознанные суицидальные тенденции (Иванова А.Е. и соавт., 2011). Исходя из этого, нами были определены основные этапы исследования.
I. Изучение удельного веса самоубийств в общей структуре основных причин смертности детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Используемый метод - клинико-статистический. Были проанализированы статистические показатели основных классов причин смертности у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры были получены из документов, предоставленных Территориальным органом Федеральной службы Государственной статистики (ТО ФСГС) по Забайкальскому краю (ответ за запрос: № 15-35/573 or 21.08.2012 г.). Далее рассчитывались относительные показатели смертности на 100 000 соответствующего населения. її. Изучение статистических показателей смертности по причине суицидов среди детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Методы: эпидемиологический и клинико-статистический. Были проанализированы статистические показатели завершенных самоубийств у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры самоубийств и численность населения младшей (от 0 до 14 лет) и старшей (от 15 до 19 лет) возрастных групп были предоставлены ТО ФСГС по Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших №15-10/79 от 21.12. 2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19.05.2010 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.). Далее рассчитывались относительные показатели на 100 000 населения.
На этапах І-ІІ в исследование были включены и лица 18-летнего возраста, которые согласно систематике ВОЗ подростками уже не являются, однако такая возрастная периодизация используется для анализа данных ФСГС.
III. Анализ медицинской документации по завершенным суицидам и пара-суицидам в детско-подростковой популяции Забайкалья (от 0 до 18 лет) в динамике за последние 17 лет (с 1995 по 2011 гг.). Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Метод - клинико-статистический.
Данные о завершенных случаях получены из актов судебно-медицинской экспертизы и журналов регистрации трупов ГКУЗ "Забайкальское краевое бюро
судебно-медицинской экспертизы" (СМЭ) - п=85. Сведения из актов заносились з разработанные статистические карты, которые включали основные социально-демографические параметры и сведения о суициде.
Для выявления особенностей парасуицидов был проведен анализ историй болезни детей (от 0 до 14 лет) и подростков (от 15 до 18 лет), совершивших суицидальные попытки и находившихся на лечении в соматических стационарах г. Читы в период с 1995 по 2010 гг. (п=584): отделение реанимации ГКУЗ "Краевая детская клиническая больница", отделения токсикологии, травматологии, неврологии и ожоговое ГКУЗ "Городская клиническая больница №1". Была разработана статистическая карта, которая включала социально-демографические характеристики и сведения о суицидальной попытке.
IV. Проведение сплошного клинического обследования и анкетирования
парасуицидентов в возрасте от 0 до 18 лет, госпитализированных в 2010-2011 гг.
по поводу совершенной суицидальной попытки в соматические стационары
краевого центра (п=28): отделение реанимации ГКУЗ "Краевая детская клини
ческая больница", отделения токсикологии, травматологии и неврологии ГКУЗ
"Городская клиническая больница №1". Также было проведено анкетирование
родителей парасуицидентов (п=28). Дизайн исследования: сплошное, одномо
ментное. Методы: экспериментально-психологический, клинико-исихопатоло-
гический. Клинически оценку состояния проводили по МКБ-10. Также была раз
работана анкета, включающая социально-демографические сведения, данные о
суицидальной попытке, а также психологические методики:
- Исследование личностных особенностей: "Патохарактсрологический диагности-
ческий опросник" (ПДО) (Личко А.Е., 1985); "Самооценка характера" (Морозов Л.Т., 2011); тест Г. Айзеика для определения типа темперамента (Батаршев А.В., 2006);
Изучение психоэмоционального состояния: опросник самооценки депрессивных состояний "Children's Depression Inventory" (CDI) (Kovacs M., Beck A.T., 1977); методика диагностики школьной тревожности Филлипса (Карелин А.Л., 2007; Новосельцева Т.Ф., 2009); "Шкала социально-ситуативной тревоги" Кон-даша (Рогов Е.И., 2001; Новосельцева Т.Ф., 2009)
Диагностика суицидальных тенденций: опросники суицидального риска (Разу-
ваева'Г.Н., 1993; Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001); опросники про- и антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998);
- Анализ родительско-детских отношений: опросник "Parental attitude research
instrument" (PARI) для родителей (Карелин А.А., 2007); проективная рисуноч
ная методика "Семья" для детей и подростков (Рогов Е.И., 2001; Лактионова
А.И., Махнач А.В., 2009).
V. Проведение проспективного анализа суицидального риска в общей по
пуляции детей и подростков. Дизайн исследования: сплошное, одномоментное.
Методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический.
Было проведено сплошное обследование 1173 детей и подростков в возрасте от
14 до 18 лет из краевого центра Забайкалья (г. Чита). Была разработана анкета,
включающая социально-демографические параметры, суицидальный анамнез
и психологические методики:
Исследование личностных особенностей: "Самооценка характера" (Морозов Л.Т.,20П);
Изучение психоэмоционального состояния: "Госпитальная шкала тревоги и депрессии" (Калягин В.А., Овчинникова Т.С., 2006);
Опросник суицидального риска (Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001); опросни-
ки про- и антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998).
Также было проведено изучение суицидальных тенденций у детей-сирот - как группы социального риска. Сплошным методом были обследованы 324 ребенка, проживающих в ГБОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей "Детские дома №№ 1,2,3 к 5" (г. Чита). Для определения наличия / выраженности суицидальных тенденций были использованы психологические методики:
При помощи опросника суицидального риска (Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001) обследованы 58 детей-сирот в возрасте от 12 до 18 лет. Группу контроля составили 52 ребенка соответствующего возраста, воспитывающихся в социально-благополучных гармоничных семьях.
При помощи проективной методики "Рука" в адаптации для детей (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2007) обследованы 194 ребенка (от 6 до 17 лет).
При помощи проективного рисуночного теста " Человек иод дождем" (Юрино-
ва Н., 2000) обследованы 224 ребенка (от 4 до 17 лет).
VI. Анализ этнокультуральных особенностей суицидального поведения в Забайкалье. Методы исследования: эпидемиологический, клинико-статистический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический. Изучение этнокультуральных особенностей суицидального поведения проводили в три этапа: анализ завершенных суицидов (1), парасуицидов (2) и "суицидального риска" (3). Дизайн исследования: С27лошное, ретроспективное (J и 2) и сплошное, одномоментное (3):
-
Были изучены статистические показатели смертности по причине суицидов у лиц от 0 до 19 лет, проживающих в Агинском районе Забайкальского края в динамике за последние 13 лет (1999-2011 гг.). Абсолютные цифры самоубийств и показатели численности населения были предоставлены ТО ФСГС по Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших № 15-10/79 от 21.12.2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19. 05.2010 г. и№ 15-35/538 от 06.08.20121:). Далее был произведен расчет относительных показателей. Более подробные сведения о случаях завершенных суицидов были получены из актов судебно-медицинской экспертизы и журналов регистрации трупов ГКУЗ "Областное бюро СМЭ" пос. Могойтуй за период с 1996 по 2011 гг (п=32).
-
С целью выявления этнокультуральных особенностей парасуицидов был проведен ретроспективный сплошной анализ историй болезни детей и подростков (от 0 до 18 лет), совершивших суицидальные попытки и находившихся на лечении в отделениях Агинской окружной больницы в пос. Агинское (административный центр Агинского района) за период с 2006 по 2011 гг. (п=14). Истории болезни до 2006 года в архиве не сохранились.
-
Для изучения этнокультуральных особенностей "суицидального риска" сплошным методом были обследованы дети и подростки в возрасте от 14 до 18 лет, проживающие в пос. Агинское (п=158).
Методология обследования детей и подростков на зсех этапах полностью соответствовала таковой при изучении суицидального поведения в крае.
Интерпретацию всех экспериментально-психологических методик проводили совместно с психологом детско-подросткового кабинета ГКУЗ "Краевой психоневрологический диспансер" к.пс.н. Морозовой Ириной Леонидовной.
VII. Анализ факторной обусловленности суицидального поведения у детей и подростков края (при помощи статистических расчетов)
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета прикладных статистических программ "Statistica 6.0". Перед началом анализа была проведена проверка вариационных рядов на нормальность распределения при помощи расчета коэффициента асимметрии (As) и чисел Вестергарда (Сырцова Л.Е., 2003). С учетом нормальности распределения для опенки различий меяеду количественными показателями использовали параметрический Меритерий Стьюдента (Гланц С, 1999; Сырцова Л.Е., 2003); в случае сравнения более двух групп - вводили поправку Бонферрони (Гланц С, 1999). Для сравнения качественных и порядковых величин использовали критерий Пирсона (х2). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Для выявления зависимости между изучаемыми признаками проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г), о взаимосвязи признаков говорили в случае р<0,05. Прогностическую ценность изученных параметров оценивали при помощи: клинико-эпи-демиологического анализа доли, силы и степени влияния факторов (Петраков Б.Д., Цыганкой Б.Д., 1996) и многофакторного пошагового регрессионного анализа с расчетом коэффициента регрессии (Р). В математическую модель регрессии включались показатели, которые продемонстрировали наличие корреляции с зависимым признаком р<0,05.
Положения, выносимые на защиту
-
Забайкальский край характеризуется высокой распространенностью суицидального поведения в детско-иодростковой популяции. Показатели завершенных самоубийств превышают общероссийские; стабильно высокой является обращаемость в соматические стационары по поводу парасуицидов; высока выраженность неосознанных аутоагрессивных тенденций в общей популяции детей и подростков региона.
-
Ведущую роль в формировании суицидальных тенденций у детей и подростков Забайкальского края играют факторы биологической и социальной предиспози-ции. Из последних наиболее значимым является семейная дисфункция.
-
У детей и подростков бурятской национальности, проживающих в крае, ведущую роль в становлении суицидальной личности играют факторы биологической предрасположенности, а роль социальных факторов - минимальна. Особенностью суицидального поведения респондентов бурятской национальности является сдвиг его в сторону более тяжелых форм (замыслов и намерений) и истинность намерений.
Степень достоверности и апробация результатов. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные
проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Россия, Чита, 2008 г.); межрегиональной научно-практической конференции "Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологичсские и биологические аспекты)" (Россия, Томск, 2010 г.); XV съезде психиатров России (Россия, Москва, 2010 г.); XVIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Россия, Москва, 2011 г.); российской науч-ио-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии" (Россия, Чита, 2011 г.): 2-й научно-практической конференции с международным участием "Суицидальное поведение: современный взгляд" (Россия, Тюмень, 2011 і:); научно-практической конференция с международным участием "Медицина: новое в теории и клинической практике" (Объединенные арабские эмираты, Шарджа, 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии", посвященной десятилетнему юбилею КГБУЗ "Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей" (Россия, Барнаул, 2012 г.); XI Всероссийской школе молодых психиатров (Россия, Суздаль, 2013 г.). Работа стала призером всероссийского конкурса научных работ молодых ученых (Россия, Суздаль, 2013 г.)
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 работ, в том числе 3 статьи в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации; 5 тезисов в журналах по материалам международных конференций и конференций с международным участием; 7 тезисов в сборниках материалов общероссийских и межрегиональных конференций.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 5 таблиц, 119 рисунков. Список литературы включает 236 источника, в том числе 159 отечественных и 77 на иностранных языках.
