Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Обзор литературы 8
Глава вторая. Характеристика материалов и методов исследования 29
Глава третья. Результаты исследования сравнительной переносимости амитриптилина, флуоксетина и тианептина при терапии больных с депрессивными расстройствами 43
Глава четвертая. Результаты исследования предикторов переносимости амитриптилина, флуоксетина и тианептина при терапии больных с депрессивными расстройствами 81
Заключение 117
Выводы 126
Список литературы 129
- Обзор литературы
- Характеристика материалов и методов исследования
- Результаты исследования сравнительной переносимости амитриптилина, флуоксетина и тианептина при терапии больных с депрессивными расстройствами
- Результаты исследования предикторов переносимости амитриптилина, флуоксетина и тианептина при терапии больных с депрессивными расстройствами
Введение к работе
По данным эпидемиологических исследований около 5-10% мужчин и 10-20% женщин в течение жизни переносят эпизоды депрессивных расстройств (Weissman М. М. et al., 1996). Одним из наиболее эффективных и доступных методов лечебного воздействия при депрессиях является психофармакотерапия. Об этом свидетельствует, клиническая практика, показывающая, что до 90% пациентов с депрессивными расстройствами принимают антидепрессанты (KlermanG. L., 1986).
Несмотря на достижения современной психофармакологии, основанные на концепции селективности/специфичности, и появление антидепресантов нового поколения, обладающих лучшей переносимостью по сравнению с предшественниками (Мосолов С. Н., 1996; Аведисова А. С, 1998; Montgomery, S. A. et al., 1994; Preskora S. H., 2000; Anderson I. M., 2001; Richelson E., 2001), нежелательные явления при терапии этими препаратами возникают, по данным разных авторов, у 30-75% больных (Спивак Л. И., 1988; Rosen R. С. et al., 1999).
В этой связи в последние годы неуклонно растет интерес к изучению вопросов безопасности и переносимости терапии антидепрессантами (Александровский Ю. А., 1997; Краснов В. Н., 1998; Аведисова А. С, 1999). Однако если в отношении терапевтической эффективности и методов ее оценки уже разработаны методологические подходы, то в отношении переносимости психофармакотерапии остается множество нерешенных проблем. Прежде всего, это обусловлено отсутствием общепринятой дефиниции самого термина «переносимость», употребляемого в связи с применением лекарственных средств. В большинстве работ, посвященных изучению антидепрессантов, оценка их переносимости сосредоточена исключительно на определении распространенности и спектра возникающих побочных эффектов, в то время как результат взаимодействия лекарственного средства и организма пациента, по мнению многих исследователей, лишь отчасти определяется свойствами препарата (фармакокинетическими и фармакодинамическими), и во многом і детерминирован особенностями самого больного - биологическими, клиническими, психологическими и др. (Александровский Ю. А., 1982; Аведисова А. С, 1999; Laurence D. R. и Bennett Р. N.. 1987).
Другой проблемой изучения переносимости терапии антидепрессантами является несовершенство методов выявления их нежелательного действия, обусловленное различиями в дизайнах клинических исследований, их продолжительности, а также недостатком специальных шкал и опросников.
Актуальной является также проблема интерпретации причинной связи нежелательных эффектов, возникающих в процессе тимоаналептической терапии, вследствие неспецифичности многих из них и симптомов основного заболевания (Naranjo С. A. et al., 1981). При проведении клинических исследований фармакологических средств рекомендуется использовать термин «нежелательное явление», который в отличие от побочного эффекта, рассматривается вне причинно-следственной связи с фармакологическим действием препарата и определяется как любое неблагоприятное явление (с медицинской точки зрения) в жизни пациента или субъекта исследования, возникшее во время фармакотерапии. Это позволяет расширить границы изучения переносимости антидепрессантов, учитывая все многообразие реакций пациента на применение лекарственного средства.
Вопрос, почему у некоторых больных отсутствуют нежелательные явления при применении антидепрессанта, а у других возникают при терапии тем же препаратом, еще далек от своего решения. До настоящего времени остаются не изученными предрасполагающие факторы (предикторы), способствующие развитию нежелательных явлений или благоприятно влияющие на переносимость тимоаналептической терапии. Изучение данной проблемы требует системного подхода, в рамках которого помимо свойств антидепрессантов (фармакодинамических, фармакокинетических и др.) необходимо учитывать целый ряд факторов, связанных с основными характеристиками самого пациента (возраст, пол, клинико психопатологические особенности депрессивного расстройства, имеющаяся соматическая патология, индивидуально-личностные характеристики, и т.п.).
Таким образом, изучение предикторов переносимости терапии антидепрессантами на основе многофакторного исследования конституционально-биологических и клинических особенностей и их связи с нежелательными явлениями, возникающими при применении тимоаналептиков, у больных с депрессивными расстройствами, является одной из актуальных задач, решение которой позволит оптимизировать лечебную тактику и выбор психофармакологического средства у данной категории пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Целью исследования являлось выявление предикторов переносимости тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами и разработка на этой основе путей дифференцированной прогностической оценки переносимости антидепрессантов.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить сравнительную переносимость терапии антидепрессантами различного механизма действия у больных с депрессивными расстройствами;
2. Выделить критерии оценки переносимости терапии антидепрессантами с учетом объективных и субъективных методов регистрации нежелательных явлений;
3. Выявить социо-демографические, клинико-психопатологические, психодиагностические и соматические предикторы переносимости терапии антидепрессантами;
4. Разработать пути дифференцированной прогностической оценки переносимости терапии антидепрессантами у больных с депрессивными расстройствами с учетом выявленных предикторов переносимости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучение проблемы переносимости терапии антидепрессантами проводилось с позиций системного подхода, включающего анализ нежелательных явлений с учетом социо-демографических, клинико-психопатологических, индивидуально-психологических и соматических особенностей больных с депрессивными расстройствами.
Разработана и впервые применена комплексная методика исследования переносимости терапии антидепрессантами, включающая объективную и субъективную оценки распространенности, частоты возникновения, степени выраженности, динамики и спектра нежелательных явлений, а также анализ отказов от тимоаналептической терапии, вследствие их развития, позволившая сравнить между собой переносимость разных антидепрессантов и ранжировать их в ряду ухудшения переносимости: тианептин - флуоксетин — амтитриптилин.
Впервые на основе сопоставления данных объективной и субъективной оценок нежелательных явлений, возникающих в процессе тимоаналептической терапии, выделены три варианта переносимости, отражающие качественную ее характеристику и представляющие собой континуум ухудшения переносимости от «негативно-ассоциированного» к «диссоциированному» и «позитивно-ассоциированному» вариантам.
Выявлены важные для клинической практики типы нежелательных явлений в зависимости от их субъективной оценки больными с депрессивными расстройствами: субъективно переносимые, субъективно агнозируемые и субъективно непереносимые. Последние являются одной из главных причин преждевременного отказа пациентов от терапии антидепрессантами.
На основе изучения связи между переносимостью и большим числом факторов, характеризующих индивидуальные особенности пациентов, впервые выявлены предикторы, благоприятно и неблагоприятно влияющие на переносимость, что позволяет дать прогностическую оценку переносимости терапии конкретного антидепрессанта у больного с депрессивным расстройством.
Показано, что наибольшее значение для предикции переносимости терапии антидепрессантами имеет соотношение благоприятных и неблагоприятных предикторов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с обоснованием принципов прогностической оценки переносимости тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.
Разработанные пути проведения дифференцированной прогностической оценки переносимости терапии антидепрессантами на основании сопоставления особенностей нежелательного действия отдельных антидепрессантов и индивидуальных предикторов переносимости позволяют в целом повысить эффективность лечебных мероприятий у больных с депрессивными расстройствами в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.
Предложенные подходы для рационализации психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами внедрены в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, в Московской городской психиатрической больнице №12.
Обзор литературы
Со времени своего первого клинического использования в психиатрической практике (Bloch R. G., 1954; Kuhn R., 1957, 1958; Kline N. S., 1958) антидепрессанты (тимоаналептики) являются основными психотропными препаратами, применяющимися для лечения всего спектра депрессивных расстройств. При этом на протяжении долгих лет приоритетным направлением психофармакологии и психофармакотерапии депрессий, как и других психических нарушений, было изучение и повышение эффективности действия лекарственных препаратов, в том числе тимоаналептиков. Проблема переносимости, связанная с возникновением побочных эффектов при их клиническом применении, стояла на втором плане.
В последние годы интерес исследователей сместился от рассмотрения проблем, связанных с эффективностью психофармакотерапии, к изучению вопросов ее безопасности и переносимости. Этому способствовал ряд факторов, среди которых можно выделить: появление новых типов психотропных препаратов, прежде всего, антидепрессантов, которые по данным многочисленных исследований хотя и не отличаются по своей эффективности от предшественников, но обладают лучшей переносимостью (Аведисова А. С, 1998, 2000; Montgomery S.A. et al., 1994; Preskorn S., 1998; Anderson I. M., 2001; Freemantle N. et al., 2000; Richelson E., 2001); расширение круга показаний для клинического применения тимоаналептиков (Мосолов С. Н., 1996; Kaplan Н. I., Sadock В. J., 1990), и как следствие - их широкое распространение вне стен психиатрических больниц и активное использование для амбулаторного лечения психически больных (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988), а также в неврологической (ВеЙн А. М. и соавт., 2002) и общесоматической практике (Смулевич А. Б. и соавт., 1985, 1997, 2001; Райский В. А., 1988). Учитывая также, что применение психотропных средств,
наряду с терапевтическим действием, вызывает целый ряд нежелательных реакций, которые проявляются в среднем у 10-20% (Белоусов Ю. Б. и соавт., 1997), а по данным некоторых авторов - у 30% больных (Melmon К. L., 1998), значимость вопросов, связанных с побочными эффектами и в целом переносимостью антидепрессантов, стала приоритетной на современном этапе развития психофармакотерапии (Краснов В. Н., 1998; Аведисова А. С, 1999; Janicak P. G. et al., 1997).
Упоминания о побочных реакциях психотропных препаратов стали появляться в литературе с 1949 г., когда J. F. J. Cade, предложив соли лития для лечения мании, впервые обратил внимание на свойственные им побочные эффекты: анорексию, тошноту и рвоту. Впоследствии эти проявления были расценены как специфические клинические признаки интоксикации (Shou М. et al., 1954).
Побочные эффекты первых нейролептиков и антидепрессантов, появившихся в середине 50-х годов XX столетия, были замечены спустя годы после начала их широкого применения (Hall R. A. et al., 1956; Kline N. S., 1970; Kuhn R., 1970) и, учитывая приоритетность вопросов эффективности психофармакотерапии в тот период, вскоре привели исследователей к спорному, с точки зрения современных представлений, утверждению о прямой зависимости эффективности препаратов от выраженности побочных реакций, возникающих в ходе терапии (Авруцкий Г. Я. и соавт., 1975). Данный тезис, основанный в первую очередь на связи нейролепсии, вызываемой нейролептиками, с их антипсихотическим действием (Hackstein F. G., 1960; Delay J., 1967), находит свое обоснование и в психофизиологических исследованиях нейротропного действия антидепрессантов, где обнаруживается корреляция между соматоневрологическими эффектами и редукцией аффективной симптоматики (Бенькович Б. И., 1999).
Однако уже в тот период некоторые ученые считали, что, несмотря на явную пользу, приносимую первыми психотропными препаратами (в том числе антидепрессантами), серьезность их побочных эффектов настолько велика, что может заставить некоторых врачей отказаться от использования этих средств для коррекции психических нарушений (Sigwald J. et al., 1959; Hollister L. E., 1961).
Термин «побочный эффект» имеет множество синонимов (side effect, adverse effect, побочная реакция, побочное действие, нежелательный эффект и т.д.), однако большинство исследователей обычно однозначно рассматривают его как разнообразные симптомы, связанные с прямым фармакологическим действием препарата в терапевтических дозах (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988; Малин Д. И., 2000; Змушко Е. И., Белозеров Е. С, 2001; Белоусов Ю. Б., Леонова М. В., 2002; Laurence D. R., Bennett P. N., 1987). Учитывая прямую связь побочных эффектов с фармакологической активностью препарата, W. Poldinger (1984) считает, что предпочтительнее называть эти эффекты не побочными, а сопутствующими (concomitant effects). При этом все авторы подчеркивают различие между побочными эффектами и осложнениями психофармакологической терапии, характеризующимися включением новых патогенетических механизмов развития патологического процесса и представляющими серьезную опасность для жизни пациента (Федотов Д. Д., 1967; Малин Д. И., 2000).
Стандартизированные требования к проведению клинических исследований новых лекарственных средств предлагают использовать термин «нежелательная лекарственная реакция» (adverse drug reaction или неблагоприятная побочная реакция лекарств (Астахова А.В. и соавт., 2000)), определяя ее как патологическую и непреднамеренную реакцию, возникающую при приеме обычной дозы препарата, используемого для профилактики, диагностики и лечения заболевания или коррекции физиологической функции (ICH-GCP, 1996). Несмотря на близость терминов «побочный эффект» и «нежелательная лекарственная реакция», второе определение более широкое, так как включает в себя реакции, связанные не только с прямым фармакологическим действием препарата, но также идиосинкразии и симптомы отмены.
Характеристика материалов и методов исследования
Исследование выполнено в Отделе пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского МЗ РФ на базе Московской городской клинической психиатрической больницы № 12.
В исследование были отобраны 90 пациентов с депрессивными расстройствами, соответствующие следующим критериям включения: 1. наличие депрессивного расстройства в виде депрессивного эпизода легкой (F32.0) или средней (F32.1) степени выраженности либо рекуррентного депрессивного расстройства с текущим эпизодом легкой (F33.1) или умеренной (F33.2) степени выраженности; 2. общее количество баллов по шкале депрессии Гамильтона не менее 15; 3. возраст от 18 до 65 лет; 4. использование контрацепции женщинами детородного возраста. Критериями исключения больных из исследования являлись: 1. возраст менее 18 и более 65 лет; 2. беременность или период лактации; 3. органическое поражение ЦНС; 4. шизофрения; 5. биполярное аффективное расстройство; 6. алкоголизм; 7. острые или в стадии обострения хронические соматические и неврологические заболевания; 8. противопоказания к применению антидепрессантов.
В изучаемом контингенте больных преобладали женщины (85,6%). Средний возраст пациентов составил 41,3±10,8 года. Большинство пациентов имели высшее образование (70%). Профессионально заняты были 81,1% пациентов, 13,3% составляли пенсионеры и 5,6% - инвалиды. В браке состояли 56,7% больных.
Первичный депрессивный эпизод выявлен у 67,8%, рекуррентное депрессивное расстройство - у 32,2% больных. Тяжесть депрессивного эпизода во всей группе больных была расценена как легкая в 61,1% и как умеренная - в 38,9% случаев. Синдромальная оценка депрессии позволила выделить тревожный (у 33,3% больных), астенический (25,6%), тоскливый (24,4%), истерический (16,7%) и ипохондрический (3,3%) варианты (см. табл.
1) Приведенная характеристика исследуемых пациентов является типичной для контингента больных с депрессивными расстройствами, и соотносится с данными, полученными в других исследованиях (Подугольникова М. М., 1996; Аведисова А. С, 1998).
Для решения поставленных задач было проведено клиническое изучение трех антидепрессантов, различных по своей химической структуре и механизму действия:
Амитриптилин - препарат трициклической структуры, механизм действия которого связан с блокадой обратного захвата норадреналина, серотонина и в меньшей степени - дофамина. Кроме того, амитриптилин действуют на другие рецепторы, такие как гистаминовые, мускариновые, холинергические и альфа-адренергические, а также на натриевые каналы, расположенные в сердце и мозге. Эти действия ответственны за появление таких нежелательных эффектов, как ортостатическая гипотензия, головокружение, запоры, нарушения зрения, сухость во рту, повышение веса тела, седация, кардиальная аритмия, повышение судорожной готовности, снижение сексуального возбуждения и эректильная дисфункция.
Флуоксетин - препарат моноциклической структуры. Механизм его действия связан с селективной ингибицией обратного захвата серотонина. Он увеличивает содержание серотонина, как в синаптической щели нейронов головного мозга, так и вокруг соматодендрических серотонинергических рецепторов 1А подтипа в клетках организма, что является причиной развития побочных эффектов со стороны ЦНС: нарушение сна, раздражительность, усиление тревоги, головная боль, головокружение, и со стороны внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, тошнота, понос, рвота, потеря аппетита. Действие флуоксетина приводит также к возникновению сексуальных побочных эффектов, к которым относятся уменьшение сексуального влечения, ослабление или исчезновение оргазма, анестезия половых органов и задержка эякуляции.
Тианептин (коаксил) - препарат трициклической структуры, усиливающий обратный захват серотонина. Его действие направлено на восстановление истощенных запасов серотонина в пресинаптических нейронах при отсутствии активации постсинаптических серотонинергических рецепторов 2А подтипа. Существуют данные о повышении тианептином дофаминергической передачи без ингибиции обратного захвата этого медиатора (Vaugeois J. М. и соавт.., 1999). Несмотря на избирательность механизмов действия тианептина, он может вызывать разнообразные побочные эффекты, включая нарушения сна, сонливость, кошмарные сновидения, астению, головокружение, головную боль, обморок, тремор, чувство жара, боли в эпигастрии и в животе, сухость во рту, анорексию, тошноту, рвоту, запоры, метеоризм, тахикардию, экстрасистолию, загрудинные боли, затруднение дыхания, мышечные боли и боли в пояснице.
Было сформировано 3 группы пациентов по 30 человек в каждой. Первая группа больных получала амитриптилин (по 25 мг 3 раза в день), вторая - флуоксетин (по 20 мг утром), а третья - тианептин (по 12,5 мг 3 раза в день).
Результаты исследования сравнительной переносимости амитриптилина, флуоксетина и тианептина при терапии больных с депрессивными расстройствами
Исследование сравнительной переносимости амитриптилина, флуоксетина и тианептина проводилось на основании объективной и субъективной оценок нежелательных явлений при терапии антидепрессантами. В качестве метода объективной оценки использовалась структурированная шкала побочных эффектов UKU. Субъективная оценка осуществлялась при помощи субшкалы общего впечатления (GCI), характеризующей влияние нежелательных явлений на повседневную жизнь пациентов.
При сравнительной оценке переносимости терапии антидепрессантами анализировались такие показатели, как распространенность, частота возникновения, степень выраженности и спектры нежелательных явлений, их динамика в процессе тимоаналептической терапии, а также число отказов от терапии, вследствие развития нежелательных явлений.
В период проводимой терапии антидепрессантами нежелательные явления, регистрируемые по шкале UKU, выявлялись у 79 пациентов, что составило 87,8% от общего числа больных. В группе пациентов, получавших терапию амитриптилином, у всех 30 человек (100%) выявлялись какие-либо нежелательные явления. В группе пациентов, принимавших флуоксетин, было выявлено 25 таких больных (83,3%). Доля пациентов с нежелательными явлениями среди пациентов, принимавших тианептин, составила 80% (24 пациента). Полученные данные свидетельствуют, что количество пациентов с объективно выявляемыми нежелательными явлениями при терапии амитриптилином на 16,7% больше, чем при терапии флуоксетином, число которых в свою очередь на 3,3% больше, чем при применении тианептина.
Эти различия между тремя группами больных, принимавших разные антидепрессанты, имели статистическую значимость (р=0,042) в Н-тесте по методу Крускала-Уолиса (см. табл. 11), поэтому для определения значимо отличающихся друг от друга групп, они были протестированы попарно с помощью U-теста по методу Манна-Уитни (см. табл. 2). В результате было установлено, что различия между пациентами, принимавшими амитриптилин и флуоксетин (16,7%), являются значимыми (р=0,021), а между принимавшими амитриптилин и тианептин (20%) - очень значимыми (р=0,01). Разница между группами пациентов, получавших терапию флуоксетином и тианептином (3,3%), была незначимой (р=0,74).
По данным субъективной оценки переносимости тимоаналептической терапии всего 43 пациента (47,8% от общего числа больных) отмечали у себя нежелательные явления. Процент больных, отмечавших нежелательные явления, в группе пациентов, принимавших амитриптилин, составил 70% (21 пациент), что на 23,3% больше, чем в группе пациентов, принимавших флуоксетин (14 пациентов - 46,7%), и на 43,3% больше, чем в группе пациентов, получавших терапию тианептином (8 пациентов - 26,7%). Полученные различия между тремя группами пациентов являлись очень значимыми (р=0,004) в Н-тесте по методу Крускала-Уолиса (см. табл. 11).
При сравнении всех групп попарно по методу Манна-Уитни (см. табл. 12) было установлено, что разница между пациентами, получавшими амитриптилин и флуоксетин (23,3%) была близкой к значимой (р=0,069), между принимавшими амитриптилин и тианептин (43,3%) являлась максимально значимой (р=0,001), а между принимавшими флуоксетин и тианептин (20%) - незначимой (р=0,11).
Таким образом, вне зависимости от объективного или субъективного методов оценки переносимости тимоаналептической терапии больше всего больных с нежелательными явлениями отмечалось при применении амитриптилина, меньше - флуоксетина, и наименьшее их число - при использовании тианептина. При этом количество пациентов с нежелательными явлениями при терапии амитриптилином было достоверно большим по сравнению с флуоксетином и тианептином, в то время как флуоксетин незначительно превосходил тианептин по числу больных с нежелательными явлениями, возникающих при его назначении. в U-тесте по методу Манна-Уитни: - значимые (р 0,05), - очень значимые (р 0,01).
Анализ частоты возникновения регистрируемых по шкале UKU нежелательных явлений (см. табл. 13), при применении изучаемых антидепрессантов показал, что наибольшее число впервые регистрируемых нежелательных явлений отмечалось у пациентов при терапии амитриптилином (111), меньше - флуоксетином (82) и самое небольшое тианептином (39). В той же последовательности располагались антидепрессанты при оценке средней частоты возникновения нежелательных явлений у одного больного: амитриптилин - 3,7, флуоксетин - 2,7, тианептин -1,3.
Результаты исследования предикторов переносимости амитриптилина, флуоксетина и тианептина при терапии больных с депрессивными расстройствами
Установление континуума ухудшения переносимости в ряду: «негативно-ассоциированный» - «диссоциированный» - «позитивно-ассоциированный» варианты, позволило определить предикторы переносимости терапии антидепрессантами путем анализа распределения больных, относящихся к группам с разными вариантами переносимости, в зависимости от изучаемых факторов. Основанием для отнесения того или иного фактора к предикторам переносимости тимоаналептической терапии являлось предположение о том, что если изучаемый фактор связан с переносимостью, то распределение пациентов с данной характеристикой между группами больных с разными вариантами переносимости должно носить неслучайный характер.
Анализ распределения пациентов с «негативно-ассоциированным» (не имевших нежелательных явлений), «диссоциированным» (субъективно отрицавших объективно выявляемые нежелательные явления) и «позитивно-диссоциированным» (субъективно отмечавших объективно выявляемые нежелательные явления) вариантами переносимости в зависимости от социо-демографических факторов, а именно пола и возраста (см. табл. 27), показал, что более половины мужчин (53,8%) относились к группе пациентов с наименее благоприятным «позитивно-ассоциированным» вариантом переносимости, в то время как среди женщин число таких больных составило 46,8%. Процент больных, у которых отсутствовали нежелательные явления («негативно-ассоциированный» вариант) был также выше среди мужчин (15,4%), чем среди женщин (11,7%). В то же время среди женщин было больше пациентов (41,6%), игнорирующих объективное наличие нежелательных явлений («диссоциированный» вариант), по сравнению с аналогичным показателем у мужчин (30,8%). Значимость выявленных между мужчинами и женщинами различий в распределении по группам больных с разными вариантами переносимости была статистически недостоверной (р=0,756). Кроме того, причиной высокого числа мужчин с наименее благоприятным вариантом переносимости явилились пациенты, принимавшие флуоксетин, - у всех пяти больных возникала задержка эякуляции, субъективно ими отмечаемая.
Таким образом, тендерные различия оказались существенными только в отношении переносимости флуоксетина, но не антидепрессантов в целом.
Для установления связи возраста и переносимости терапии антидепрессантами пациенты всех возрастов были распределены на две подгруппы - моложе и старше 45 лет. Как показал анализ распределения разных вариантов переносимости среди пациентов более молодого и старшего возраста (см. табл. 27), большая часть больных старше 45 лет (66,7%) хуже переносила тимоаналептическую терапию, то есть относилась к группе с «позитивно-ассоциированным» вариантом переносимости, в то время как среди более молодых пациентов таких больных было 42%. Среди пациентов, у которых полностью отсутствовали нежелательные явления («негативно-ассоциированный» вариант) не встречались больные старше 45 лет; этот вариант переносимости был представлен исключительно более молодыми пациентами, доля которых составила 15,9%. Количество пациентов, игнорировавших объективно выявляемые нежелательные явления («диссоциированный» вариант), было также большим среди больных более молодого (42%), чем старшего возраста (33,3%).
Таким образом, была установлена связь старшего возраста с наименее благоприятным вариантом переносимости терапии антидепрессантами и молодого - с более благоприятным. Выявленная зависимость переносимости терапии антидепрессантами от возраста пациентов была близка к статистически значимой (р=0,06). Полученные результаты соотносились с данными литературы, в которых показано, что у пожилых пациентов нежелательные явления развиваются чаще и быстрее, чем у лиц более молодого возраста, вследствие изменений фармакодинамических и фармакокинетических показателей (Preskorn S. Н., 1993; Jeste D.V. et al., 1998; Mort J.R., Aparasu R.R., 2002).
Анализ распределения вариантов переносимости среди пациентов с разными клинико-психопатологическими характеристиками (см. табл. 28) показал, что больные с впервые возникшим депрессивным эпизодом хуже переносят терапию антидепрессантами (55,7% с «позитивно-ассоциированным» вариантом переносимости), чем с повторным (31%).
Похожие диссертации на Предикторы переносимости терапии антидепрессантами у больных с депрессивными расстройствами
