Введение к работе
Актуальность исследования. В терапии больных с депрессивными расстройствами различного генеза используется достаточно широкий спектр антидепрессантов. Однако, клиническая практика показывает, что несмотря на более чем 40-летнюю историю их применения и существенное увеличение числа препаратов, у значительной части больных обнаруживается недостаточная эффективность антидепрессивной терапии. Отсутствие терапевтического эффекта оценивают в широких пределах - от 10-15% (Pokier M.F., Benkelfat С, 1986; Berwisch N.J, Amsterdam J.D., 1988) до 20-30% (Lehman H.E. с соавт., 1974; Feighner J.D. с соавт., 1986; Akiskal H.S. с соавт., 1989.) и даже до 50% (Keller В.М., 1988). При этом у ряда больных неэффективность проводимого лечения способствует хронификации депрессии (Краснов В.Н., 1980; Телешевская М.Э., 1983; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Титанов А.С., 1997; Смулевич А. Б., 2000; Дубницкая Э. Б. с соавт., 2001; Kraus Н., 1969; Gonzales L. с соавт., 1985; SpitzerR. с соавт., 1988).
По мнению большинства авторов, выделение факторов, позволяющих прогнозировать эффективность тимоаналептической терапии, могло бы существенным образом оптимизировать лечение больных с депрессивными состояниями. В связи с этим ведется достаточно интенсивный поиск предикторов клинической эффективности антидепрессантов (Авруцкий Г.Я. с соавт., 1991; Мосолов С.Н. с соавт., 1994; Аведисова А.С. с соавт., 2003). С этой целью применяется традиционный типологический (нозологический и синдромальный) подход. При этом учитывается не только вариант синдрома, но и степень его тяжести, длительность течения заболевания, полиморфизм клинической картины и степень устойчивости
симптоматики (Лапицкий М.А., Носков В.В .1988; Вертоградова О.П.,
<~ НАЦИОНАЛЬНАЯ I
І ММИОТІКА |
1998; Дмитриев А.С. с соавт., 1999). В то же время многие клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств нуждаются в дальнейшем изучении, что обусловлено наблюдаемым патоморфозом их клинической картины, склонностью к рецидивирующему или хроническому течению, несовершенством критериев нозологической дифференциации аффективных расстройств и необходимостью разработки более совершенной системы патогенетической терапии с выделением достоверных предикторов её эффективности.
Важное значение при изучении предикторов эффективности
тимоаналептической терапии имело выделение определённых
нейро биологических показателей. Результаты проведёшшх
исследований позволили определить два типа предикторов
эффективности терапии антидепрессантами: 1)претерапевтические,
включающие в себя показатели, полученные в долекарственный период
течения болезни и представляющие собой информацию о состоянии
организма до терапевтического вмешательства; 2)терапевтические,
полученные в начале курса медикаментозного лечения, выявляющие
данные, по которым можно прогнозировать ответ на проводимое
лечение (Baron М. с соавт., 1975; Bielski R.J., 1976; Raskin A., Crook
Т.А., 1976). При этом в исследованиях была показана роль таких
основных претерапевтических предикторов эффективности
антидепрессивной терапии, как генетически детерминированная активность метаболических ферментов (подтипов цитохромов Р450), определяющих характер и скорость инактивации препарата в организме, реактивность адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергичесих рецепторов и особенности нейромедиаторного и нейрогуморального обменов. Однако эти данные позволяют определить положительный эффект антидепрессивной терапии лишь у 25-30% больных (Мосолов
C.H., 2002; Schildkraut J J. с соавт, 1976; Maas J.W., 1982).
Вместе с тем, имеющиеся научно обоснованные данные о влиянии антидепрессантов на клинико-психопатологические проявления и биологическую основу депрессивных расстройств, оставляют без должного внимания роль субъективно-психологических факторов, играющих существенную роль в возникновении и динамике терапевтического эффекта психотропных препаратов (Overall J.E., 1966; Luborsky L., Singer В., 1975; Kocsis Т.Н. с соавт., 1986). Имеются отдельные работы, в которых подчеркивается определённое значение преморбидных особенностей личности, внутренней картины болезни и копинг-стратегий для достижения положительного терапевтического результата при проведении терапии депрессивных расстройств (Вертоградова О.П., 1998; Вельтищев Д.Ю., 2000). В ряде исследований определялось, что наличие личностной акцентуации по истерическому типу способствовало более быстрой редукции депрессивного симптомокомплекса, характеризующегося отсутствием стабильности и подверженностью факторам, субъективно воспринимаемым как «стрессовые». Тогда как у больных с акцентуацией по ипохондрическому и паранойяльному типам заметно чаще наблюдалась резистентность к проводимому лечению, требующая проведения более длительных курсов терапии (Sternbach R.A., 1968; Hirschfeld R.M., Иегтап G.L., 1983).
Анализ современных возможностей предикции терапевтической эффективности психофармакологических средств показывает, что только комплексный подход, одновременный учет влияния нескольких факторов позволят достаточно надежно прогнозировать индивидуальный эффект определенного антидепрессанта (Александровский Ю. А., 1997; Аведисова А. С, 1999; Мосолов С. Н., 2000; Arana G.W. с соавт., 1985; Janicak P.G. с соавт., 1999). В этом отношении изучение и анализ взаимосвязи клинико-демографических и субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней
картины болезни, копинг-поведения), и оценка его роли в эффективности лечения антидепрессантами, является новым комплексным подходом к выделению предикторов тимоаналептическои терапии.
Актуальность рассматриваемой проблемы послужила основанием
для проведения настоящего исследования, целью которого являлась
разработка прогностических критериев эффективности
тимоаналептическои терапии у больных с депрессивными расстройствами на основе анализа объективной (клинико-демографической) и субъективно-психологической оценок их состояния.
Для достижения этой цели в ходе исследования решались следующие задачи:
-
Анализ роли объективных факторов (социо-демографических, клинико-диагностических) и характера психогений в предикции эффективности тимоаналептическои терапии больных с депрессивными расстройствами.
-
Определение роли субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, копинг-поведения) в предикции эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами.
-
Анализ соотношения объективной и субъективной оценок выраженности депрессивных расстройств, в том числе в процессе психофармакотерапии.
-
Разработка прогностических критериев эффективности тимоаналептическои терапии у больных с депрессивными расстройствами в зависимости от соотношения объективных и субъективных оценок выраженности их состояния.
Научная новизна работы. Впервые с позиций комплексного
подхода изучены социо-демографические, клинико-диагностические и
субъективно-психологические предикторы эффективности
тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.
Разработана и впервые применена комплексная методика исследования эффективности терапии антидепрессантами, включающая оценку состояния больных с депрессивными расстройствами при помощи объективных (экспертных) и субъективных методов исследования. Выделены как объективные, так и субъективные «позитивные» и «негативные» предикторы эффективности тимоаналептической терапии.
Впервые на основе соотношения показателей объективных и субъективных шкал выделены четыре варианта оценки тяжести состояния больных с депрессивными расстройствами («адекватная оценка», «гипергнозия», «гипогнозия» и «анозогнозия»). Показано, что выделенные варианты оценки тяжести состояния являются одним из прогностических критериев эффективности тимоаналептической терапии, увеличение которой наблюдается при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки».
Практическая значимость работы. Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с повышением возможностей прогностической оценки эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.
Разработанные пути проведения дифференцированной
прогностической оценки терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами, основанные на сопоставлении объективных («позитивных» и «негативных») и субъективных («позитивных» и «негативных») предикторов эффективности лечения с определением вариантов оценок тяжести состояния больных
(«адекватная оценка», «гипергнозия», «гипогнозия» и «анозогнозия»), позволяют оптимизировать терапию таких пациентов и повысить эффективность лечебных мероприятий в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.
Предложенный комплексный подход оценки прогноза терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами внедрён в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в Московских городских психиатрических больницах №12 и №13.
Публикация и апробация результатов. Основное содержание диссертации изложено в аналитическом обзоре и научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы докладывались на проблемном совете по клинической психиатрии в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 23. 10.2003 г. и 26.04.2004 г.; на конкурсе научных работ молодых клинических исследователей, проводимого в рамках 4-й международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, октябрь 2004 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, указатель литературы, иллюстрирована 13 таблицами, 18 графиками и тремя клиническими наблюдениями. Список литературы включает 51 отечественных и 105 иностранных источников. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи. В первой главе проводится обзор и анализ современных исследований, посвященных изучению объективных и субъективно-психологических факторов в предикции эффективности тимоаналептической терапии больных с депрессивными расстройствами. Во второй главе представлена характеристика клинического материала, составляющего предмет исследования, обоснованы методы изучения.
