Введение к работе
Актуальность исследования.
Прогнозирование эффективности терапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР) является одной из актуальных проблем в области психофармакотерапии тревожных расстройств. Вместе с тем, в связи с большим количеством факторов, оказывающих влияние на результативность лечения, это одна из наиболее сложных задач.
Следует отметить, что ГТР относительно новая диагностическая категория, самостоятельность которой, как и многообразные соотношения с другими психопатологическими нарушениями (чаще всего тревожно-фобического и аффективного регистров), дискутируются в литературе. До сих пор не решены вопросы диагностических границ ГТР, хотя единогласно констатируется его высокая распространенность среди населения и длительное волнообразное течение (Лесс Ю.Э., 2008; Смулевич А.Б, и др., 1999; Чуркин А.А., Касимова Л.Н., 2000).
Эффективными при ГТР считаются препараты с совершенно разным механизмом действия, в частности антидепрессанты «двойного» действия (венлафаксин), анксиолитики бензодиазепиновой (алпразолам) и небензодиазепиновой структуры (Афобазол). Существующий в современной литературе разброс оценок в показателях их эффективности ограничивает возможности дифференциального выбора оптимального медикаментозного средства. Возможно, противоречивые данные об эффективности терапии связаны с неоднородностью клинической картины ГТР, предопределяющей различия в чувствительности больных к разным медикаментозным средствам (Мосолов С.Н., 1995; Чуркин А.А., Касимова Л.Н., 2000; Аведисова А.С., 2003). Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями, свидетельствующими о различиях в результатах терапии у каждого конкретного больного (Rickels K., Downing R., at all 1993; DeMartinis N.A., at all 2000; Brawman-Mintzer O., 2001; Meoni P, Hackett D, at all 2004).
В отношении особенностей действия разных препаратов при ГТР имеются ограниченные сведения по их влиянию на отдельные «выступающие» в клинической картине на первый план симптомы такие, как хроническое беспокойство, мышечное напряжение, вегетативная гиперактивация и нарушения сна. Такой подход, не учитывающий значимость оценки всего комплекса предикторов терапии (социо-демографических, клинических и терапевтических), приводит к «шаблонному» назначению препарата при лечении ГТР и предопределяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
Разработка научно-обоснованных рекомендаций по дифференцированному применению антидепрессантов и анксиолитиков для лечения больных с генерализованным тревожным расстройством на основе оценки значимости предикторов терапии.
Задачи исследования.
-
Провести сравнительный клинико-фармакологический анализ эффективности антидепрессантов двойного действия (СИОЗСН, на примере венлафаксина), транквилизаторов бензодиазепинового (на примере алпразолама) и небензодиазепинового ряда (на примере Афобазола) у больных с ГТР.
-
Определить особенности психофармакологического действия антидепрессанта двойного действия (венлафаксина), транквилизатора бензодиазепинового (алпразолама) и небензодиазепинового ряда (Афобазола) у больных с ГТР.
-
Оценить значение социо-демографических, клинических и терапевтических факторов в прогнозировании эффективности терапии ГТР.
-
Выделить наиболее значимые прогностические факторы, определяющие эффективность терапии пациентов с ГТР.
-
Разработать научно обоснованные подходы к дифференцированному назначению антидепрессантов и транквилизаторов при терапии ГТР.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы.
-
Частота достижения ремиссии у больных с ГТР при применении алпразолама и венлафаксина примерно одинакова и значительно выше по сравнению с Афобазолом, при этом наибольшая скорость достижения ремиссии отмечается при терапии алпразоламом, средняя – при приеме венлафаксина и наименьшая при использовании Афобазола.
-
Клинико-фармакологическое действие венлафаксина, алпразолама и Афобазола заключается в различном влиянии их на симптоматическую составляющую ГТР. Преимущественное действие венлафаксина заключается в редукции аффективной тревоги, алпразолама - напряжения/соматической тревоги, а Афобазола - озабоченности/когнитивной тревоги.
-
Среди «фоновых» предикторов, влияющих на выбор препарата, наиболее значимой является клинико-типологическая структура ГТР: венлафаксин наиболее эффективен при аффективном и тоническом типах ГТР, алпразолам - при сомато-вегетативном и фобическом типах, Афобазол - при сомато-вегетативном и аффективном типах.
-
Частота возникновения ремиссии к концу исследования убывала по мере удлинения периода формирования первичного ответа на терапию. Отсутствие первичного ответа на 14 день терапии может быть рекомендацией к смене лекарственного препарата уже на ранних этапах лечения.
Научная новизна.
Впервые оценена сравнительная терапевтическая эффективность препаратов различного механизма действия (антидепрессанта двойного действия - венлафаксин, анксиолитиков бензодиазепиновой - алпразолам, и небензодиазепиновой структуры – Афобазол) у пациентов с ГТР. Выделены психофармакологические эффекты антидепрессанта и анксиолитиков, влияющие на различные компоненты генерализованной тревоги (аффективный, вегетативный, когнитивный и тонический). Впервые проведено сравнение статистической силы и статистической значимости фоновых предикторов и предикторов процесса в эффективности терапии ГТР. Доказано, что среди всех прогностических факторов вне зависимости от назначаемого препарата наибольшей статистической силой обладает фактор скорости наступления терапевтического ответа на терапию – первичного ответа.
Практическая значимость работы.
Выявлены предикторы эффективности терапии у пациентов с ГТР, к которым относятся фоновые предикторы (социо-демографические, клинико-типологические) и предикторы терапевтического процесса (первичный ответ). Показано, что клинико-типологическая оценка ГТР определяет эффективность определенного препарата, а первичный ответ, вне зависимости от назначаемого лекарственного средства, указывает на высокую вероятность достижения ремиссии. Полученные данные предоставят врачам практикам возможность дифференцированного подхода к выбору определенного препарата при терапии ГТР, а также уже на ранних этапах терапии позволят с большой вероятностью оценить ее результативность. Предложенный подход предполагает в случае отсутствия первичного ответа на терапию, изменение тактики лечения для повышения эффективности оказания помощи пациентам с ГТР. Полученные результаты способствуют оптимизации диагностических подходов при терапии пациентов с ГТР, уменьшая количество отказов от назначенного им лечения и достижению ремиссии.
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты исследования используются в Московской городской психиатрической больнице №12.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертации доложены на конференции «Проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-западном федеральном округе России» 31 октября 2008г, а также на проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России 24 июня 2010г. По материалам выполненных исследований опубликовано 8 научных работ.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста. В тексте диссертации содержится 23 таблицы, 11 графиков, 4 диаграммы, 3 клинических наблюдения. Указатель литературы содержит 160 источников, из них 35 отечественных и 125 зарубежных авторов.
