Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние знаний о расстройствах адап тации (аналитический обзор литературы). 9
1.1. Современное понятие расстройств адаптации . 9
1.2. Индивидуально - типологические особенности лиц с расстройствами адаптации. 25
1.3. Расстройства адаптации у лиц, проживающих в экстремальных климатогеографических условиях. 28
1.4. Современные формы и методы профилактики и терапии расстройств адаптации. 33
Глава 2. Материал и методы исследования. 43
2.1. Материал исследования 43
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Стрессоры и личностно-типологические особенности жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации . 50
3.1. Характеристика стрессоров у жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации . 50
3.2. Личностно-типологические особенности жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации. 57
3.3. Стратегии преодоления стрессовых ситуаций, предпочитаемые больными с расстройствами адаптации. 71
Глава 4. Особенности клинической динамики расстройств адаптации у жителей Камчатского региона . 78
4.1. Клинические особенности расстройств адаптации . 78
4.2. Варианты расстройств адаптации. 84
4.2.1. Расстройства адаптации с депрессивными проявлениями. 84
4.2.2. Расстройства адаптации со смешанными тревожными и депрессивными проявлениями. 90
4.2.3. Расстройства адаптации с нарушениями поведения. 95
4.3. Результаты психодиагностического исследования клинических проявлений расстройств адаптации. 99
4.4.Трансформации расстройств адаптации в некоторые другие формы психической патологии. 104
Глава 5. Комплексная программа терапии и реабилитации жи телей Камчатского региона с расстройствами адаптации . 117
5.1. Обоснование и применение программы терапии расстройств адаптации в условиях медико-психологического центра . 118
5.2. Этапы проведения программы. 126
5.3. Оценка эффективности применения комплексной программы 135
терапии и реабилитации.
Заключение 140
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Цитированная литература 156
- Современное понятие расстройств адаптации
- Характеристика стрессоров у жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации
- Клинические особенности расстройств адаптации
- Обоснование и применение программы терапии расстройств адаптации в условиях медико-психологического центра
Введение к работе
В последние годы в России отмечается рост психогенно обусловленных пограничных психических расстройств. Их распространенность колеблется по данным различных исследований, от 113 до 210 случаев на 1000 населения (Карвасарский Б.Д., 1990; Петраков Б.Д., 1996; Дмитриева Т.Б., 1997; Семке В.Я. и соавт., 1985; 1990; 1999; Гридин Л.А., 2001; Александровский Ю.А., 1993; 1998; 2002; Дробишев М.Ю., 2002; Жариков Н.М. и соавт., 2002; Чуркин А.А., 1995; 1998; 2004; Голдобина О.А. и соавт., 2005; Koh К.В. et al., 2001; Smith G.C., 2003). В этой связи актуальным становится изучение влияния психосоциальных факторов на психическое здоровье. К ним, согласно классификации психосоциальных стрессоров, принятой Всемирной Организацией Здравоохранения в 1976 году, относятся «стрессы социальных изменений». Согласно концепции социально-стрессовых расстройств (ССР), предложенной Ю.А. Александровским (1992; 2005), «развивающееся вслед за ломкой общественного сознания, и жизненной ориентации сотен миллионов людей, состояние психоэмоционального напряжения и расстройство адаптации по существу является естественной экспериментальной моделью ССР».
В последние годы на Камчатке, как и в России в целом, изменилась структура стрессовых факторов, которые способствуют возникновению непсихотических психических расстройств, причем наибольший удельный вес несут факторы, связанные с социально-экономической, социо-культурной и социально-политической перестройкой в регионе, экономическая специализация и географическая отдалённость от центра вносят свою специфику в изучаемый предмет (Смулевич А.Б., 2000; Березанцев А.Ю:, 2001; Собчик Л.Н., 2003; Чуркин А.А. и соавт., 2004; Короленко Ц.П., 2005; Ротштейн В.Г. и соавт., 2005; Theorell Т., 2000). В Камчатском области действует большое количество психосоциальных стрессоров, связанных с коренным изменением социально-политической и экономической структуры общества, таких как низкий уровень материального благосостояния определённой части населе-
ния, не выплата зарплат, пенсий и пособий на фоне повышения тарифов за коммунальные услуги, электроэнергию, связь, общего роста цен. Угроза увольнения, безработица, угроза терроризма, преступность, жесткая конкуренция в условиях рыночных отношений, при сохранении зависимости и отдалённости от федерального центра, близость военно-морской базы с наличием ядерного вооружения, высокая сейсмичность и другие экопатогенные факторы повышают уровень тревожности населения и способны провоцировать развитие психических расстройств.
Психические расстройства, возникающие в ответ на однократное или постоянное стрессовое воздействие, традиционно рассматривались в России в рамках неврозов или декомпенсаций психопатий. В последние годы в мировых классификациях появились четкие клинические описания состояний и синдромов, обусловленных стрессом: острые реакции на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации и другие [83]. Менее выраженные, не всегда являющиеся причиной обращения к специалистам, но- часто ведущие к снижению социального и профессионального функционирования, расстройства адаптации практически не изучены в нашей стране. В то же время, в психиатрической зарубежной литературе, доказыва- ется правомерность и надежность постановки этого диагноза (Andreansen С. N. et al., 1982; Despland J.N. et al., 1995; Rief W. et al., 2001; Sharpe M. et al., 2001). Недостаточно изучены закономерности развития* этих расстройств, взаимосвязь личностно-конституциональных особенностей с клиническими проявлениями и привычными паттернами преодоления кризисных ситуаций.
Дальнейшее изучение структуры стрессовых факторов, которым подвергаются лица с расстройством адаптации, необходимо для планирования психопрофилактики, лечения и реабилитации лиц, страдающих данным нарушением. Среди личностных особенностей, значительный интерес представляет исследование уровня тревожности, феномена алекситимии у исследуемой группы населения, так как. его выраженность в группе больных с расстройствами адаптации остается недостаточно изученной. Все вышеизложенное в
6 соответствие с Европейской декларацией по охране психического здоровья [44, 45] определяет актуальность нашего исследования.
Цель исследования: определить клинико-психопатологическую структуру расстройств адаптации у жителей Камчатского региона, в зависимости от характера психотравмирующих факторов и личностно-типологических особенностей больных, и на этой основе разработать дифференцированные подходы к их терапии и реабилитации.
Задачи исследования:
1. Изучить характер стрессоров, влияющих на развитие расстройств
адаптации у жителей Камчатского региона.
Выявить особенности клинической картины и разработать типологию расстройств адаптации у жителей Камчатского региона.
Изучить влияние личностно-типологических особенностей у пациентов Камчатского региона с расстройствами адаптации на специфические клинические проявления.
Исследовать особенности клинической трансформации расстройств адаптации у жителей Камчатского региона в другие виды психической патологии.
5. Разработать комплексную программу диагностики, профилактики и реабилитации жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации.
Научная новизна.
В рамках исследования впервые установлены преморбидные особенности и социально-демографические характеристики жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации. Выявлены особенности клинической картины и разработана типология расстройств адаптации у жителей Камчатского региона. Определено влияние на тяжесть течения и специфику проявлений расстройств адаптации характера психотравмирующей ситуации, индивидуально-типологических особенностей жителей Камчатского региона. Уста-
новлены особенности клинической трансформации расстройств адаптации у жителей Камчатского региона в другие виды психической патологии. Уточнены личностные особенности пациентов с расстройством адаптации, а также уровень алекситимии у больных с данным психическим нарушением. Практическое значение работы и внедрение результатов.
Полученные данные будут способствовать выявлению группы риска возникновения расстройств адаптации,, планированию психопрофилактических мероприятий. Результаты исследования позволят повысить качество диагностики расстройств адаптации среди населения Камчатского региона. Исследование создаст объективную научную базу для разработки научно-организационных программ оптимизации лечебной помощи и разработки новых эффективных форм реабилитации пациентов из числа жителей Камчатки с расстройствами адаптации.
Основные положения диссертации доложены на краевых и областных научно-практических конференциях и обществах психиатров, психотерапевтов, неврологов (Хабаровск, Петропавловск-Камчатский, 2005-2007годы); V Международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005); VI Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006); Втором Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006 г.); Первой Дальневосточной международной конференции по проблемам психосоматики (Хабаровск, 2006).
По материалам исследования опубликовано 8 научных работ.
Результаты диссертационной работы используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного федерального округа, в качестве методических материалов для обучения практических врачей на кафедре психиатрии и неврологии Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов и студентов кафедры психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования Дальневосточного государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту:
Риск возникновения расстройства адаптации возрастает при одновременном воздействии нескольких стрессовых факторов.
Особенности клинической картины при расстройствах адаптации зависят от индивидуально-типологических особенностей пациента.
В ситуации хронического напряжения условий проживания, расстройства адаптации у жителей Камчатки могут трансформироваться в более серьёзные психические расстройств.
Основа разработанной программы терапии и реабилитации больных с расстройствами адаптации: интенсивность и краткосрочность психотерапевтического воздействия с акцентом на групповые методы работы.
Объект исследования: обследованы 130 жителей Камчатского региона с расстройством адаптации, из них 87 мужчин (66,9%) и 43 женщины (33,1%). При определении нозологической принадлежности использовалась диагностическая рубрика МКБ-10 - F43.2 - расстройства адаптации.
Современное понятие расстройств адаптации
Психические расстройства, возникающие при однократном или постоянном стрессовом воздействии традиционно рассматривались в России в рамках неврозов, декомпенсаций психопатий. В своих исследованиях П.Б. Ганнушкин (1964) выделял патологические психогенные и конституциональные реакции, возникшие у изначально «слабой» личности в ответ на психологическую травму. В последние годы появились клинические описания состояний и синдромов, обусловленных стрессом: острые реакции на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации и другие (Губачев Ю.М. и соавт., 1976; Иванова Т.Н. и соавт., 1988; Семке В.Я. и соавт., 1996; Бекер Д.Л., 2000; Вознесенская Т.Г., 2003; Лобачева Л.С., 2004; Филатова Е.Г., 2006; Ficek, S. К. et al, 1995; Friedlander L., et al., 1997; Forehand R. et al., 1998; Robinson R. G. et al., 1999).
Расстройства, не укладывающиеся в привычные схемы и классификации, вследствие расплывчатости их клинической картины и отсутствия четко выраженных синдромов, исследователи рассматривают как предболезненные, донозологические нарушения, промежуточные между нормой и патологией, подразумевая под этим: либо нарушения спонтанно редуцируются, либо приобретут впоследствии четкую форму какого-либо психического или психосоматического заболевания (Ушаков Г.К., 1987; Семичов СБ., 1987; Васильева СВ., 1990; Кондратьев Ф.В., 1990; Лакосина Н.Н. и соавт., 1994; Смулевич А.Б. и соавт., 1992; 1988; 2000; Сукиасян С. Г., 2001; Марилов В.В., 2006; Arolt V. et al., 1995). Предболезненные расстройства Г.И. Новиков (1991) описывает следующим образом: «под этим состоянием следует подразумевать выявляющийся в результате длительного психотравмирующего воздействия и соответствующих переживаний акцентированный уровень обратимых психических тревожных и других отклонений с определяющей в нем ролью эмоционального регистра на фоне снижения адаптационно- компенсаторного резерва организма и устойчивости его к дополнительным патогенным воздействиям», что во многом совпадает с определением и критериями диагностики расстройства адаптации в МКБ-10 [83]. Также он подчеркивает, что таким состояниям нередко сопутствуют соматовегетативные расстройства: нарушения сна, проявления сосудистой дистонии, головные боли и другие.
В настоящее время в отечественной психиатрической литературе для обозначения исследуемой диагностической единицы часто используется термин «расстройство адаптации», в то время как в англоязычной литературе для обозначения данного психического нарушения используется термин «расстройство приспособления» («adjustment disorder»). В публикациях нередко можно встретить более неопределенные в своем значении термины такие как «проблемы приспособления» («adjustment problems»), «трудности приспособления» («adjustment difficulties»), «недостаточная приспособляемость» («maladjustment»). Однако следует подчеркнуть, что этимологически слова приспособление (adjustment) и адаптация (adaptation) несут различные оттенки значений. Слово адаптация, кроме таких значений как акт приспособления, состояние приспособления, несет дополнительные значения: биологическое, как результат действия факторов эволюции, когда сохраняются особи с полезными для их процветания признаками, что повышает шансы организмов на выживание. Термин «adjustment» в большей степени несет значение социального приспособления, в то время как «adaptation» биологического. Еще одним смысловым оттенком слова «adjustment» можно считать то, что оно в большей степени отражает процесс приспособления по отношению к частным ситуациям и требованиям, в то время как адаптация (adaptation) — к глобальным, эволюционным целям.
При рассмотрении процессов адаптации человека к условиям среды, в отечественной литературе обычно используются такие термины как «психическая адаптация», «психофизиологическая адаптация», «нарушения психи ческой адаптации» и другие. Психическую адаптацию Ф. Б. Березин (1988) определяет как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, который позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели (при сохранении психического и физического здоровья), обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека, его поведения требованиям среды. В монографии Ц.П. Короленко (1978) «Психофизиология человека в экстремальных условиях» указывается, что под термином «психическая адаптация» понимается адаптация на уровне психических функций в их интегральной связи; термин «психофизиологическая адаптация» отражает адаптацию не только на уровне психической сферы, но и на уровне связанных с последней и в определенной степени подчиненных физиологических функций.
Разрабатывая теоретический аспект проблемы, психической адаптации, В.М. Воробьев (1993) предложил свою концепцию, основное положение которой заключается в том, что психическая адаптация — это самостоятельная научная проблема психиатрии и медицинской психологии. Под психической адаптацией понимаются процессы и явления, наблюдаемые на уровне нервно-психической деятельности, возникающие в результате активного решения задач, связанных с проблемными психическими ситуациями. Проблемная психическая ситуация — это центральное понятие концепции психической адаптации. Под проблемной психической ситуацией подразумевается-наличие у личности актуальной потребности в разрешении глобального конфликта, принципиальная неразрешимость этого конфликта привычными средствами и механизмами психической регуляции и связанная с этим крайне высокая степень психической напряженности. Так же, как и физиологическая регуляция, описанная Г. Селье (1979), как адаптационный синдром, психическая адаптация имеет свою феноменологию и динамику течения. Позже Воробьевым В.М. (1993) было предложено понятие «психическая адаптивность», отражающее по существу индивидуальную адаптивную норму.
Характеристика стрессоров у жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации
При непрекращающемся объективном воздействии стрессогенных социальных факторов, обусловленных социально-экономическим положением жителей в России, возникает длительное психическое напряжение и прорыв барьера психической адаптации с развитием различной степени выраженности психических нарушений. Неадекватное средовое воздействие может усиливать ведущие тенденции личностных свойств, что затрудняет адаптацию личности к новым условиям и приводит к развитию невротических психических расстройств. Общепринятым является представление о том, что психика является наиболее совершенным и наиболее ранимым аппаратом приспособления человека к социальной и экологической среде, соответственно при действии на организм экстремальных нагрузок, особенно в ситуации хронического напряжения условий Камчатского региона, этот вид адаптации может нарушаться в первую очередь.
Тяжёлые экстремальные природно-климатические условия Камчатского региона, географическая удалённость и зависимость от центра страны, на фоне малоразвитой промышленно-производственной, дорожно-транспортной инфраструктуры, ограниченность транспортных путей сообщения, топливно-энергетических ресурсов, сеисмоопасность, наличие военно-морской базы с ядерным оружием, способствуют накоплению состояния напряжения, чувства дискомфорта, что служит пусковой площадкой для выхода из этого состояния через обращение к алкоголю и трансформацию расстройства адаптации в аддиктивное поведение. В условиях Камчатского региона безработица является одним из главных стрессогенов в ряду причин развития расстройств адаптации. Это ярко представлено северными областями Камчатского региона. Отсутствие какой-либо социальной занятости одних, полузаброшенность государством других (пенсионеры, безработные), при неумении и нежелании самоорганизации ими активной деятельности, не приносящей удовлетворения потребностей, снижение настроения, самооценки, способствует расстройству адаптации и ведёт к его превращению в более серьёзное психическое расстройство.
От своевременности диагностики и адекватной терапии расстройств адаптации зависит клинический прогноз: или выздоровление и переход на более высокий и качественно новый уровень адаптации или хронифициро-вание и трансформация в более серьёзное психическое расстройство.
Одним из основных диагностических критериев расстройств адаптации является утверждение, что симптомы являются реакцией на явный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного или катастрофального размаха (или множественные стрессы). Психотравмирующие ситуации, на которые указывали все обследованные, отличались большим разнообразием. Целесообразно выделить несколько основных психосоциальных стрессоров, характерных для условий жизни населения Камчатского региона.
Распределение психосоциальных стрессоров в группе лиц с расстройством адаптации по степени стрессогенности факторов у населения Камчатского региона и показатели результатов исследования этих групп по Торонтской алекситимической шкале, шкале Гамильтона и Спилбергера — Ханина представлено в таблице 3.1.
Проблемы в межличностных отношениях были наиболее значимым психосоциальным стрессором — 34,62 %. Чаще всего эти отношения касались близких членов семьи (отношения между родителями и детьми, между супругами), значимыми были отношения в коллективе (по месту учебы, работы).
Проблемы в профессионально-трудовой сфере обычно включали безработицу, угрозу сокращения, трудности отношений с руководителем или коллективом, адаптацию к новому месту работы, напряженный график работы. В структуре стрессовых факторов они составили 21,54%.
Психосоциальным стрессорам ситуации утраты были подвержены 13,08% обследованных. Чаще всего это потеря жилья, крупной суммы денег. Такие факторы как внезапная потеря работы, неожиданный развод или уход из семьи одного из супругов также были включены в эту группу. Для ситуаций утрат большое значение, имел фактор внезапности, неожиданности, на что указывали большинство обследованных. Острота ситуации и страх перед будущим обуславливали значительную клиническую выраженность симптомов психических нарушений.
Клинические особенности расстройств адаптации
Согласно МКБ-10 [83] под расстройствами адаптации понимают состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. В нашем исследовании была установлена четкая временная и причинная взаимосвязь возникновения расстройства и наличия стрессового фактора или события.
Расстройства, адаптации развивались в среднем через 2,7±1,3 месяца после появления установленного личностно значимого провоцирующего стрессового воздействия, что соответствует критерию, предлагаемому в МКБ-10 [83] для начала расстройства. Однако следует отметить, что они не всегда развивались сразу или в период 2 — 3 месяцев после воздействия казалось бы значимого события. Во многих случаях, существовал фактор «последней капли», когда после ряда происшествий или событий, которые можно было бы отнести к способным вызвать нарушения психического функционирования, больные продолжали успешно справляться с ситуацией. И лишь после какого-то события, переполнявшего «чашу терпения», появлялись признаки социальной и психической дисфункции.
Длительность расстройства к моменту проведения исследования значительно превышала установленную в классификациях и составляла от 3,5 до 20 месяцев на момент обследования. Во всех случаях длительность расстройства, длившегося более 6 месяцев (более 60% случаев), определялась последствиями первичного события или новыми, наслаивающимися факторами.
В большинстве случаев при расстройствах адаптации наблюдалось различное сочетание указанных симптомов и симптомокомплексов.
Наиболее частыми проявлениями, выявлявшимися при расспросе и тестировании, были соматовегетативные нарушения. Встречаясь в том или ином виде практически у всех обследованных (97,0% случаев), вегетативные нарушения придавали окраску соматизации проявлениям тревоги и депрессии. Чаще всего больные либо не фиксировали у себя этих проявлений, либо связывали с вероятным соматическим неблагополучием. Вегетативные нарушения носили изменчивый, не стойкий характер. Проявлялись эпизодически или в связи со значимой ситуацией и напряжением, тревожным ожиданием. В основном, мы расценивали ниже перечисленные вегетативные симптомы как стигмы соматической тревоги или депрессивные маскированные соматовегетативные проявления. Выявлены достоверные корреляции высоких показателей вегетативных изменений и шкал депрессии Занга и тревоги Шихана при коэффициенте корреляции г 0,58 и уровне достоверности Р 0,005. В целом выраженность вегетативных нарушений по результатам опросника на выявление вегетативных изменений, разработанный A.M. Вейном (1996), превышала уровень нормы (до 15 баллов) более чем в два раза, составляя в среднем по группе 39,6±11 баллов. Варианты соматовегетативных проявлений представлены в таблице 4.2.
Вегетативные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись ощущениями учащенного сердцебиения, «замирания», «остановки сердца» и другие. Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта включали склонность к запорам, поносам, боли в живота, тошноту, чувство дискомфорта в эпигастрии при отсутствии подтвержденной соматической органической патологии. Расстройства дыхания проявлялись чувством нехватки воздуха, учащенного дыхания при волнении, а вазомоторные реакции - ощущением жара в теле, повышенной потливостью или ознобом, ощущениями онемения, покраснения и др.
Депрессивные проявления\ наблюдались в 67,7% случаев, часто изолированно, без сопровождения тревогой. Они характеризовались пониженным настроением субдепрессивного и легкой степени выраженного депрессивного уровня, эмоциональной лабильностью и «близостью слез» по незначительным поводам, чувством неспособности справляться с настоящей ситуацией или находиться в ней, беспомощностью, чувством безнадежности, пессимистическим взглядом в будущее, неспособностью радоваться простым вещам, отсутствием желания общаться.без необходимости с другими людьми, утомляемостью психических процессов в течение дня. Вместе с тем у больных не наблюдалось идеаторной заторможенности, трудностей сосредоточения, нарушения внимания. Описанные симптомы не носили характер всеобъемлющих нарушений жизнедеятельности, иногда сменяясь ненадолго светлыми промежутками уверенности в.себе и собственных силах, надеждой, и желанием добиться большего, и вновь актуализировались перед лицом- ка- жущихся; неразрешимыми проблем. Средний: показатель депрессивных проявлений по шкале Занга в общей группе с расстройствами адаптации составлял 44,8±6,9, что соответствует минимальной,или средней степени выраженности депрессивных проявлений.
Тревожные нарушения также являлись стержневыми по значимости в клинических проявлениях. Встречаясь в 47,0% случаев у обследованных больных с расстройствами адаптации, они характеризовались опасениями, направленными в будущее, беспокойством по любому поводу, чувством напряженности или неспособности расслабиться; нервозностью, ощущением внутренней дрожи или дискомфорта и давления в груди. Встречавшиеся нарушения сна, при этом, характеризовались трудностями засыпания с настойчивыми мыслями, связанными с психотравмирующей ситуацией; тревожными раздумьями о будущем, частыми пробуждениями, среди ночи с навязчивыми размышлениями о предстоящих на следующий день делах тревожными опасениями.
Обоснование и применение программы терапии расстройств адаптации в условиях медико-психологического центра
Окончил 10 классов и ГПТУ. Служил в рядах российской армии два года. Несколько лет работал по специальности на заводе. Женился в 28 лет. Жена по характеру спокойная, пассивная, «ведомая». Больной считает себя главой семьи, т.к. все важные вопросы решать приходится ему, жена лишь соглашается с его решениями. Несколько лет назад уволился с работы, т.к. «не видел перспектив улучшения материального положения». Занялся частным бизнесом, закупая и перепродавая товары. В мае 1999 года занял крупную сумму денег для закупки товара, но в результате неудачной торгово-финансовой операции не мог получить возврат и нечем было вернуть ссуду. О произошедшем ничего не рассказал никому, некоторое время делал вид, что ничего не произошло. Много работал, рассчитывая отдать заработанное в счет долга. Стал замечать за собой рассеянность, не мог сосредоточиться в связи с тем, что постоянно думал о случившемся, это мешало в работе. Снизилось настроение, стал раздражительным, «срывался» на жене, ребенке, иногда в одиночестве плакал, «застревал» на негативных аспектах жизни, не видел выхода из ситуации, пессимистически оценивала будущее своей семьи, возникло чувство разочарования и апатии. Пытаясь снизить эмоциональное напряжение, стал много курить, стал возвращаться домой пьяным, из-за чего возникли конфликтные отношения с женой. Жене о своих проблемах не рассказывал, т.к. считал, что она все равно ничем не поможет. Когда подошел срок возврата кредита, необходимой суммы денег не набралось. Реального выхода из сложившейся ситуации не видел, появилось чувство безысходности. Усиливалось внутренне напряжение. За советом и помощью к окружающим не обращался, считая, что его проблемы никого не интересуют («каждый живет сам за себя»). Называл себя неудачником, не способным выжить в нынешних условиях существования, обеспечить будущее своей семьи. Обвинял себя в неспособности разрешить ситуацию, испытывал чувство стыда перед близкими. В первые терапевтические сессии психическое состояние определялось эмоциональной неустойчивостью, при беседе был фиксирован на ситуации, жаловался на тревожный сон, внутреннее напряжение, сниженное настроение в связи с отсутствием перспектив разрешения конфликта, тревожился за свою семью.
Соматическое и неврологическое обследование не выявило каких-либо нарушений.
Психологическое исследование показало высокий уровень личностной и реактивной тревоги по опроснику Спилбергера, «пограничный» профиль MMPI с ведущими шкалами 2,4,6 при низкой 9, что отражает склонность к самообвинению, самоупреку при нарушении принятых норм поведения, ощущение неудовлетворенности, несправедливости со стороны окружающих или враждебности при наличии аффективно насыщенной концепции. Повышение по шкале F отражало высокий уровень эмоциональной напряжённости.
Принимал питалопрам 20 мг в сутки, феназепам 0,001 на ночь, общеукрепляющее лечение. Проводилась индивидуальная психотерапия, направленная на расширение возможного количества вариантов преодоления ситуации.
В течение двух недель появилась положительная динамика в состоянии - стал спокойнее, нормализовался сон, появилась уверенность в себе, обсуждал с женой возможные способы решения проблемы, высказывала реальные планы на будущее.
Обсуждение: Таким образом, можно видеть, что симптомы психических нарушений, проявляющиеся в сфере эмоций, возникли как реакция на психосоциальный стресс. На расстройство адаптации указывает: 1. появление нарушений в профессиональной деятельности и в обычной социальной жизни (не мог сосредоточиться, стал рассеянным, не справлялся с прежними повседневными обязанностями). 2. Нарушение взаимоотношений с другими людьми (появление конфликтов с женой). 3. Появление симптомов, выходящих за рамки ожидаемых реакций на стресс (концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний, появление новых форм реагирования в виде тревожности, ригидности; появление симптомов аффективных расстройств вне связи с актуальной психо-травмирующей ситуацией, появление чувства разочарования, безнадежности).
Обследование показало, что расстройство не является проявлением обострения какого-либо другого заболевания. Анализ наблюдения показал, что преморбидный склад личности пациента определялся такими чертами как самостоятельность, требовательность к себе, тенденция брать на себя ответственность за принятие решений. Определенную роль в формировании такой личности сыграло воспитание по типу предъявления завышенных требований в этой-семье. При этом неудовлетворенность родителей любыми результатами, отсутствие поощрения успеха ребенка, привело к тому, что в случае значительной личной неудачи легко возникло чувство стыда, вины перед семьей, обусловившее появление психических нарушений эмоционального регистра. Жесткие требования порядка во всем и отсутствие эмоциональной поддержки в родительской семье определило и тенденцию опираться только на собственные ресурсы и силы в трудных ситуациях, отсутствие стремления к поиску социальной поддержки в ситуации стресса, что явилось бы одним из конструктивных способов преодоления трудностей.
В данном случае пациент оказался бессильным перед сложной для него ситуацией, был не в состоянии самостоятельно разрешить проблему в силу объективных обстоятельств. Таким образом, стали недоступными такие адаптивные копинг-стратегии как разрешение проблемы и поиск социальной поддержки. Использование неконструктивной копинг-стратегии избегания (временное отвлечение от проблем через аддиктивные реализации) определило стабилизацию психических нарушений.
Наблюдение №4. Больной С. 36 лет, распространитель продукции компании. Обратился к психиатру впервые по направлению от участкового терапевта, у которого получал лечение по поводу нейроциркуляторной дистонии. Из анамнеза жизни известно: родился в семье рабочих, единственный ребенок у родителей. Отец по характеру спокойный, молчаливый. Мать - педагог по образованию, властная, энергичная, «сердитая». В детстве рос болезненным, часто болел простудными заболеваниями, в связи с этим дошкольные детские учреждения посещал редко, родители всячески ограждали его от дополнительных нагрузок. В школу пошел с 7 лет, учился средне, домашние задания выполнял с помощью родителей. Часто пропускал школьные занятия в связи с недомоганием. Рос ранимым, часто жаловался родителям по разным поводам, не мог постоять за себя. Был крайне несамостоятельным, мать всегда контролировала его учебу, давала советы в выборе друзей. После окончания школы поступил в педагогический институт, с учебой справлялся, учился с интересом, появилось много новых друзей, больше времени стал проводить вне дома, но всегда «отчитывался» перед матерью, посвящал ее в свои дела, делился проблемами.
