Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы наиболее полно систематика патологических телесных сенсаций (ПТС) разработана в клинике шизофрении (Дубницкая Э.Б., 1977; Гутенёва Т.С., 1981; Басов А.М., 1981; Аведисова А.С., 1982; Смулевич А.Б., 1987; Собенников В.С., 1988; Буренина Н.И., 1997; Sattes Н., 1955; Huber G., 1957, 1971; Petrilowich K., 1959).
Среди отечественных исследований, наряду с вялотекущей шизофренией, сочетанные проявления вегетативных, сенестопатических, ипохондрических и депрессивных расстройств описываются на межнозологической группе: маниакально-депрессивный психоз (МДП), рекуррентная шизофрения, затяжные приступы шизофрении с отсутствием устойчивых ремиссий, органическое поражение головного мозга, а также переходные или промежуточные между МДП и шизофренией психозы (Цауне М.К., 1971; Михайлова Н.М., 1974; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1983; Суворов А.К., 1983; Букреев В.И., 1988; Тиганов А.С., 1997).
В литературе имеются сведения о правомерности выделения особого варианта депрессивного расстройства с наличием патологических телесных сенсаций вне рамок шизофрении (Морозова Т.Н., 1968; Ануфриев А.К., 1978; Паничева Е.В., 1979; Пекунова Л.Г., 1979; Вертоградова О.П., 1984; Остроглазов В.Г., 1988; Семке В.Я. с соавт., 1991; Колюцкая Е.В., 1994; Мосолов С.Н., 1995; Priori R., 1969; Glatzel J., 1967; Lopez-Ibor J.J., 1972). В рамках циркулярной депрессии выделяется сенестопатический вариант (Морозова Т.Н., 1968). В.Я.Семке с соавт. (1991) выделяет атипичный вариант депрессии с затяжным течением заболевания и наличием ПТС. При этом отмечено возникновение алгических и сенестопатических сенсаций на начальных этапах формирования депрессии либо присоединение алгических и сенестопатических проявлений на этапе развернутого проявления заболевания, но в обоих случаях преимущественно в структуре тревожной депрессии. Возможность физикального оттенка подавленности, тоскливости в виде термических и даже дискретных сенестопатий отмечена в клинике соматизированной (катестетической) дистимии (Колюцкая Е.В., 1994). Находит свое место ипохондрическая депрессия с наличием сенестоалгических ощущений и среди различных типов депрессии в оценке эффективности современных антидепрессантов (Мосолов С.Н., 1995).
Находит свое подтверждение наличие сенестопатий и в клинике атипичных циклотимических маскированных депрессий (Priori R., 1969; Glatzel J.,1967; Lopez-Ibor J.J., 1972; Ануфриев А.К., 1978; Остроглазов В.Г., 1979). Маскированную депрессию большинство авторов, особенно стран немецкого языка, относили к эндогенной депрессии (Вертоградова О.П., 1984).
В современной отечественной литературе наиболее полно клинико-динамические особенности депрессии (в том числе в кругу сезонных аффективных расстройств), соотношение клинических проявлений депрессии с конституциональным морфотипом (КМТ), преморбидными особенностями личности, невропатиями, региональными морфодисплазиями разработаны в фундаментальных исследованиях Е.Д. Счастного (2001, 2006), Г.Г. Симуткина (2002, 2006). Выявлена связь основных вариантов КМТ, преморбидных особенностей личности больных с депрессией и степенью наследственной отягощенности; типом начала депрессивного эпизода (аутохтонное, психогенная провокация); клиникой инициального периода; течением («клише», прогредиентного); симптоматикой этапа рековалесценции; сроками становления ремиссии; длительностью первого цикла и индекса цикличности; эффективностью антидепрессантов в зависимости от их преимущественной психотропной активности (стимулирующего или сбалансированного компонентов действия); отмечена связь возраста и начала ДЭ в зависимости от биполярного и рекуррентного типа течения; типом телосложения и функциональной ассиметрии головного мозга (Счастный Е.Д., 2001, 2006). Проведено исчерпывающее сравнительное исследование клинико-динамических особенностей сезонного и несезонного аффективного расстройства (САР и НС-АР) в аспекте гендерных различий; возраста манифеста заболевания; особенностей инициального этапа; темпа формирования депрессии; синдромальной структуры первой аффективной фазы; отмечено влияние соматотипичеких особенностей на типологию манифестной фазы, преморбидных особенностей личности; моно-/биполярного течения, региональных морфодисплазий на синдромальное оформление клиники депрессивных фаз в случае их рецидива развития (Симуткин Г.Г., 2002, 2006). Выявлен факт наибольшего вклада в динамические показатели течения САР таких конституциональных факторов как соматотип, гинекоморфность, невропатии, региональные морфодисплазии; в то время как при изменении динамических показателей несезонных депрессий большее значение играет моно-/биполярность течения, а также дизонтогенетические признаки. Клинико-динамические особенности депрессивного расстройства (ДЭ) в упомянутых работах основываются на принятой в отечественной психиатрии 80-90 годов прошлого столетия типологии депрессий (простая или заторможенная, адинамическая, ипохондрическая, тревожная, ананкастическая, дисфориоподобная, астено-апатическая).
В современной классификации психических и поведенческих рассройств (МКБ-10, 1994; Тезаурус, 2003), принятой в отечественной психиатрии, указание на наличие сенестопатий встречается в рубриках «ипохондрическая шизофрения» (F20.8) которая включает сверхценную (ограниченную) и навязчивую (невротическую) ипохондрию и сенестопатическую шизофрению. Наличие необычных феноменов восприятия, включая соматосенсорные расстройства, можно встретить в рубриках «шизотипическое расстройство» (F21), а также в рубрике «соматоформная вегетативная дисфункция» (F45.3) в виде идеосинкратических симптомов (ощущение жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения).
Дифференцированная систематика патологических телесных сенсаций (ПТС) в границах аффективного психоза (МДП в отечественной интерпретации), особенности их динамики и связь с выраженностью собственно депрессивного расстройства в доступной литературе нам не встретились.
Цель исследования: выделение монополярного депрессивного расстройства с патологическими телесными сенсациями в качестве варианта аффективного психоза (МДП в отечественной интерпретации).
Задачи исследования:
1. Оценка тяжести депрессивного расстройства (депрссивный эпизод, ДЭ по МКБ-10) с патологическими телесными сенсациями (ПТС) и типа течения депрессии.
2. Уточнение типологии, степени генерализации ПТС в клинике монополярной депрессии.
3. Определение особенностей течения ДЭ с ПТС в аспекте динамики как собственно депрессивного расстройства, так и ПТС.
4. Выявление коморбидной симптоматики на различных этапах течения ДЭ с ПТС.
5. Определение возможных факторов риска формирования ДЭ с ПТС.
Научная новизна. Впервые выделена монополярная депрессия с единичным либо рекуррентным типом течения и наличием патологических телесных сенсаций (ПТС) в качестве варианта аффективного психоза.
Определена этапность течения ДЭ с ПТС с выделением инициального, манифестного и активного этапов течения заболевания. Отмечена возможность острого начала депрессивной фазы с наличием ПТС. Приведены особенности каждого из этапов течения.
Разработана типология ПТС с выделением сенестоалгического, сенестопатического и сенестоалгичеки-сенестопатическго синдромов, уточнена степень их генерализации (моно-, би- и полилокальные ПТС).
Дана характеристика содержанию идеаторных образований в клинике монополярной депрессии с ПТС.
На основе дискриминантного анализа выделены клинические признаки для разделения двух основных групп наблюдений (ДЭ с монолокальными ПТС и ДЭ с би- и полилокальными ПТС) и группы сравнения (ДЭ без ПТС) с построением графа их взаимной близости или удаленности.
Определены возможные факторы риска формирования ДЭ с наличием либо отсутствием ПТС.
Практическая значимость. Выделение депрессивного расстройства с ПТС (сенестоалгии, сенестопатии либо их комбинация) в рамках варианта аффективного психоза способствует сужению границ вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении и тем самым определяет возможность благоприятного прогноза этой категории пациентов при наличии своевременной и адекватной терапевтической тактики.
Своевременная диагностика депрессивного расстройства с ПТС позволяет сократить необоснованные затраты в здравоохранении на объемные и дорогостоящие лабораторные обследования и безуспешное симптоматическое лечение на этапе наблюдения этой категории пациентов в общемедицинской практике.
Внедрение результатов работы. Критерии диагностики, алгоритм терапии депрессивного расстройства с ПТС используется в практике отделений пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, Областном психоневрологическом диспансере. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре психиатрии ГОУ ДПО Иркутского института усовершенствования врачей на циклах общего усовершенствования (ОУ) «Психиатрия», тематического усовершенствования (ТУ) «Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства в общемедицинской практике», «Вопросы психиатрии и наркологии в общемедицинской практике».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Депрессивное расстройство (депрессивный эпизод по МКБ-10) с наличием патологических телесных сенсаций характеризуется различной степенью тяжести депрессии. Наиболее часто среди обеих клинических групп выявлялся тяжелый ДЭ без психотических симптомов (соответственно 48,7% и 61,5% случаях). При этом у большей половины пациентов (34 человека, 52,3%) диагностирован тревожный тип депрессии, у меньшей (31 человек, 47,7 %) - тоскливо-тревожный ее вариант.
2. В клинике депрессивного расстройства (ДЭ) в зависимости от структуры и степени генерализации ПТС выделены: сенестоалгический – 38,5% (моно-, би- и полилокальный), сенестоалгически-сенестопатический – 32,3% (моно-, би- и полилокальный) и сенестопатический (монолокальный) - 29,3% синдромы.
3. Монополярное депрессивное расстройство с патологическими телесными сенсациями характеризуется наличием инициального, реже острого, манифестного этапов и активного периода течения заболевания с поэтапным формированием как ПТС, так и собственно депрессивного расстройства.
4. Среди коморбидной симптоматики, свойственной депрессивному расстройству с ПТС выделены различные варианты пароксизмальной тревоги (полное паническое расстройство, симптоматически бедное расстройство, в том числе в обоих случаях с атипичной симптоматикой, пароксизмальноподобная тревога) с разнонаправленной тенденцией в их частоте в зависимости от их структуры от манифестного к активному этапу течения заболевания.
5. На основе дискриминантного анализа клинических особенностей основной группы наблюдений и группы сравнения определены их близость / удаленность в признаковом пространстве, что позволило выделить континуум их проявлений.
6. На основе дискриминантного анализа определен прогноз развития ДЭ с наличием ПТС (моно-, би- и полилокальные). Построена система из трех уравнений (F1, F2, F3), характеризующих дискриминантные функции для трех групп: F1 – для группы ДЭ с монолокальными ПТС, F2 – ДЭ с би- и полилокальными ПТС, F3 – ДЭ без ПТС.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2002); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, ноябрь 2003); научно-практической конференции врачей-психиатров на базе ИОКПБ№1 (Иркутск, апрель 2004); юбилейной конференции ИИУВа (Иркутск, ноябрь 2004); школе для профессорско-преподавательского состава НИИ и кафедр психиатрии и психосоматики «Актуальные вопросы пограничной психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2004); ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, апрель 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, июнь 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи Иркутской области «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, сентябрь 2005); XIV съезде психиатров России (Москва, ноябрь 2005), школе молодых специалистов (психиатров и клинических психологов) Восточной Сибири с международным участием (Иркутск, август-сентябрь 2006).
Публикации. Материалы диссертации отражены в 17 публикациях, в том числе в 4 статьях (две из них в центральной печати).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа содержит 24 таблицы и 1 рисунок. Указатель литературы включает 202 источника, в том числе: отечественных - 88, иностранных - 114.
