Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
1.1. О затяжном течении невротических расстройств (клинико-эпидемиологические данные) 7
1.2. Биопсихосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств 23
1.2.1. Биологические факторы 24
1.2.2. Психологические факторы 27
1.2.3. Социальные факторы 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
ГЛАВА 3. Клинико-биологические характеристики и факторы затяжного течения невротических расстройств 50
3.1. Клинические исследования 52
3.2. Лабораторные исследования 59
ГЛАВА 4. Психологические факторы затяжного течения невротических расстройств 98
4.1. Психологические защитные механизмы 98
4.2. Показатели локус контроля (интернальности-экстернальности) . 105
4.3. Компенсаторные факторы при затяжных невротических расстройствах 110
ГЛАВА 5. Социальные факторы затяжного течения невротических расстройств 117
Заключение 128
Выводы 140
Список литературы 142
Приложение 159
- Биопсихосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств
- Психологические факторы
- Показатели локус контроля (интернальности-экстернальности)
- Компенсаторные факторы при затяжных невротических расстройствах
Введение к работе
Актуальность исследования. Социально-экономические перемены в нашей стране, изменение привычных стереотипов индивидуального и социального функционирования личности привели к росту числа затяжных невротических форм, увеличению удельного веса длительных постоянных стрессовых воздействий, отсутствию возможностей для адекватного по длительности стационарного лечения, отсутствию во многих регионах специализированных учреждений для лечения таких больных (Александровский Ю.А., 2010; Васильева А.В., 2010; Караваева Т.А., 2010; Карвасарский Б.Д., 2010).
По мнению многих авторов, затяжное невротическое расстройство является неблагоприятным вариантом течения заболевания (Кербиков О.В.,1962; ЛакосинаН.Д., 1970; Подкорытов B.C., 1981; Сергеев И.И., 1989; Федоров А.П., 1995). Характерным для этих форм является: практически утрата связи клинической картины с психотравмирующей ситуацией; полиформизм симптоматики; возникновение качественно новых характерологических особенностей с отсутствием пластичности во взаимоотношениях с окружающими. Психоэмоциональные переживания больных, связанные с прошлым и настоящим, оказывают воздействие на их планы и решения. Подчеркивается резистентность заболевания к различным методам лечения.
Введение в 1998 году МКБ-10 при определенном удобстве ее использования привело к упрощению традиций клинического мышления и к чисто симптоматической ориентации врачей. Это является одной из причин увеличения числа затяжных форм, в частности, из-за дифференциально-диагностических ошибок при несоблюдении принципов «позитивной» и «негативной» диагностики невротических расстройств, недоучета особенностей их течения и прогноза.
В рамках биопсихосоциальной концепции необходим целостный подход к больному, всесторонняя оценка его состояния и выявление на ранних этапах факторов затяжного течения заболевания с целью планирования адекватной стратегии лечения, вторичной и третичной профилактики.
Известно, что преморбидные основы структуры личности играют решающую роль в развитии определенной формы невротического расстройства (Карвасарский Б.Д., 1980; Семке В.Я., 1987). Для диагностики и эффективного лечения невротических расстройств необходим учет не только клинических особенностей болезни, но и знания «внутренних условий личности» (Залевский Г.В., 1984). Однако фундаментальных исследований по проблеме предпосылок, приводящих к затяжным формам невротических расстройств, в том числе и невротическому развитию личности, нет.
На основании вышеизложенного можно предположить, что существуют определенные факторы, оказывающие влияние на возникновение, развитие и течение затяжных невротических расстройств. Знание их течения и предпосылок имеет большое значение для ранней диагностики и профилактики затяжных невротических форм, а, следовательно, может способствовать правильному подбору метода психотерапии.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось установление влияния клинико-биологических, психологических и социально-психологических факторов на формирование затяжных форм невротических расстройств. Для этого были поставлены следующие задачи:
Изучение клинических характеристик больных с затяжным рецидивирующим течением невротических расстройств.
Определение роли биологических факторов в развитии затяжных форм невротических расстройств.
Анализ влияния психологических факторов на формирование затяжных форм невротических расстройств.
Изучение значения социально-психологических характеристик пациентов в формировании затяжных невротических расстройств.
Разработка рекомендаций по раннему выявлению факторов затяжного течения невротических расстройств для врачей-психотерапевтов с целью планирования более адекватной психотерапевтической тактики.
Научная новизна исследования. В данной работе впервые путем использования разработанной комплексной методики исследования выявлены и описаны клинико-биологические, психологические и социальные факторы риска затяжного течения невротических расстройств.
Новыми являются полученные с помощью нейропсихологического исследования данные о неблагоприятной роли церебральной органической дефи-цитарности и правостороннего типа межполушарной функциональной асимметрии головного мозга как факторов хронизации течения невротических расстройств.
С помощью спектрального анализа результатов электроэнцефалографического исследования впервые показано, что характерным для длительного течения невротических расстройств является снижение мощности альфа- и тета-активности, снижение частоты дельта-активности и повышение частоты бета2-активности. Указанные характеристики достоверно отличают этих больных от острых невротических расстройств и могут рассматриваться в качестве факторов неблагоприятного прогноза невротических расстройств.
Установлено, что психологическими факторами риска хронизации невротических расстройств являются психологическая защита в виде вытеснения и интернальность в отношении к болезни. В качестве социальных факторов неблагоприятного прогноза невротических расстройств выступают такие характеристики, как «мать-одиночка», «развод/расставание родителей», «дисгармоничные отношения в семье»
Практическая значимость работы. Полученные данные позволят: а) расширить современные представления о затяжном течении невротических расстройств, особенностях их клиники и причинах (условиях) хронизации заболевания; б) определить значимость клинико-биологических, психологических и социально-психологических факторов в формировании невротических расстройств с затяжным течением; в) использовать знания о личностных предпосылках, способствующих возникновению затяжных форм невротических расстройств для повышения эффективности психотерапии; г) повысить качество
прогноза течения невротических расстройств для выбора более адекватных долговременных психотерапевтических воздействий с целью повышения эффективности лечения.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, 2 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций. Результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Социальный мир человека» (Ижевск, 2008); II съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного федерального округа РФ — «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург,2010).
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности отделения неврозов и психотерапии, а также в отделения вне-больничной психотерапии и реабилитации СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева и кафедры психотерапии СПБГМА им. И.И. Мечникова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Клиника затяжных форм невротических расстройств за последние десятилетия не претерпела существенных изменений.
Тип и выраженность мозговой дефицитарности, характер межполушар-ной мозговой асимметрии играют роль в качестве факторов хронизации невротических расстройств.
Особенности биоэлектрической активности коры головного мозга также могут иметь значение для хронизации невротических расстройств.
Хронизации невротического расстройства способствует высокая частота использования механизма психологической защиты по типу «вытеснения».
В формировании хронического затяжного течения невротических расстройств имеют значения такие социальные факторы как: «мать-одиночка», «развод/расставание родителей», «характер отношения в семье».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выво-
Биопсихосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств
Биопсихосоциальная модель утвердила себя в качестве золотого стандарта оказания медицинской помощи, в том числе и при пограничных нервно-психических расстройствах, что подразумевает холистическое видение больного с всесторонней оценкой его состояния и учетом на ранних этапах прогностических факторов затяжного течения с целью планирования адекватной стратегии лечения с преемственностью амбулаторного и стационарного этапов. Для увеличения эффективности психотерапевтических мероприятий необходимо изучение как индивидуально-типологических особен ностей пациентов с затяжными формами невротических расстройств, так и общих предпосылок хронизации.
В последнее время, все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни заостряет вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в возникновении и лечении психогенных заболеваний. При этом соотношение биологических и психосоциальных факторов в возникновении и хронизации невротических расстройств носит индивидуальный, динамический, кумулятивный характер. Это требует проведения более точного анализа механизмов патогенеза и разработки системного многомерного подхода к лечению, где на разных этапах приоритет может отдаваться различным звеньям патогенеза — биологическому или психосоциальному (Вид В. Д., 2008). Вопросы взаимозависимости и взаимовлияния биологической основы, психологических особенностей и социальных факторов требуют дальнейшего уточнения.
Отсутствие однозначности в понимании предпосылок, ведущих к развитию затяжных форм невротических расстройств, определяет необходимость проведения исследования биологических, психологических и социальных факторов, обуславливающих их развитие. Иначе больные не получают своевременного, адекватного лечения и оказываются в поле зрения врачей-психотерапевтов на отдаленных этапах заболевания, когда в клинической картине начинают превалировать нарастающие изменения личности, приводящие к социальной дезадаптации, что в значительной степени уменьшает терапевтические возможности.
Традиционно этиопатогенез невротических расстройств рассматривался в большей степени в рамках клинической и психологической моделей и в меньшей степени касался биологических механизмов сложнейших нарушений психической деятельности человека. Однако нейрофизиологические исследования в психиатрии, направленные на изучение высшей нервной деятельности, указывают, что при патологических процессах в мозге нарушают ся замыкательная способность коры больших полушарий, избирательная передача информации из первой сигнальной системы во вторую (Гаккебуш В.М., Залкинд И.А., 1928). При невротических состояниях происходит перенапряжение раздражительного или тормозного процесса, нарушение подвижности возбуждения и торможения Определение роли наследственности в развитии невротических расстройств и психопатий представляет значительные трудности. Установлено, что отдельные признаки аномалий личности и невротические симптомы, например навязчивости, довольно часто встречаются у ближайших родственников больных. Знание механизмов и роли наследственности в возникновении заболеваний, а также взаимосвязи взаимодействия генетических факторов и внешней среды, где экспрессия генов определяется окружающими условиями позволяют правильно организовывать профилактику психических расстройств.
Рядом авторов рассматривается генетическая предрасположенность к возникновению невротических расстройств, наличие психических заболеваний у близких родственников (Жуков В.Ф.,1981; КасимоваЛ.Н., 1986; Brill H.Q., 1955; Sund А., 1974; Torgeraen S., 1983; Lieberz K.,1992; Kendler K.S. et al., 1993).
Значение резидуально-органических церебральных поражений, которые нередко обнаруживаются у больных с невротическими расстройствами с помощью рентгеновских методов исследования, электроэнцефалографии сводится к двум основным факторам: 1) ухудшению нейродинамики, облегчающему возникновение невротических расстройств и способствующему затяжному их течению; 2) созданию условий при эмоциональном перенапряжении для формирования более локальных расстройств, например, вегетативных (Вейн A.M., 1982; Карвасарский Б.Д., 1990, и др.). Существующее общее понятие минимальной церебральной дефицитарности на сегодняшний день требует своего уточнения и выделения специфических биологических маркеров затяжных невротических расстройств, а также улучшения критериев их дифференциальной диагностики с неврозоподобными формами орга нического поражения ЦНС. В отношении влияния органического поражения головного мозга сложилось два различных мнения. Первые утверждают, что наличие резидуального органического поражения головного мозга является важной составляющей в формировании хронических невротических расстройств (Попов Е.М., 1974; Вейн A.M., 1982; Lieberz К., 1992; Lewis G.,1992). Причиной резидуально-органических нервно-психических расстройств являются вредности, повреждающие мозг ребенка во внутриутробном, перинатальном и раннем (до 2-х лет) постнатальном периодах развития (Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2000; Исаев Д.Н. и др., 1996). С.С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возникавшие до полного формирования мозговых систем, то есть до 3-х лет жизни ребенка (Мнухин С.С, Богданова Е.И., Сахно Т.Н.. 1961). В.В. Ковалев (1979), напротив, считал, что для возникновения резидуально-органических психических расстройств возрастных границ не существует и все органические поражения у детей переходят в резидуальную (остаточную) стадию. Распространенность этих расстройств, по данным разных авторов, достигает 17 - 25% детей в популяции. Резидуально-органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии невротических расстройств, психопатий, в возникновении эпилепсии (Лохов М.И., Рубина Л.П., Фесенко Ю.А., 2008).
Другие авторы (Абабков В.А. и др., 1992; Lieberman J., 1993; Garber I. et al., 1988), напротив, говорят о косвенном, но не основном влиянии на развитие неблагоприятного течения невротического расстройства резидуально-органических изменений головного мозга. Данные мнения, несомненно, представляют интерес в силу развития новых компьютерных методов исследования структур головного мозга.
Психологические факторы
Оценка данных проводилась с учетом объективного анамнеза, среднестатистических показателей социально-психологических факторов.
С целью системного изучения ряда социально-психологических характеристик исследуемых была разработана кодировочная карта, в которой представлены: паспортные данные, основные клинические характеристики невротического расстройства; наследственная отягощенность нервно-психическими заболеваниями; семья родителей; особенности воспитания больного; психические травмы детского периода; первые социальные контакты и их характер; семья больного, микросоциальные контакты и степень их нарушения; образование, трудовая деятельность и удовлетворенность ею. Результаты электроэнцефалографического метода оценивались с помощью спектрального анализа.
Экспериментально-психологические исследования проводились с использованием «Клинической шкалы самоотчета» (SCL-90), опросника «Уровень субъективного контроля» (УСК), «Методики жизненного стиля» (LSI) R. Plutchik, Н. Kellerman, Н. Conte (1979), нейропсихологической методики для выявления минимальной мозговой дефицитарности и межполушарной функциональной асимметрии головного мозга (Тархан А.У.), метода анализа нарративов приспособительного поведения больных, разработанного в Институте им. В.М. Бехтерева.
Симптоматический опросник SCL - 90 (Simptoms Check list — 90). SCL-90 — клиническая шкала самоотчета, разработанная L.R. Derogatis с со-авт. (1983). Первично была ориентирована на определение поведения амбулаторных психически больных как в клинической, так и в исследовательской ситуациях. Непосредственным предшественником SCL-90 была оценивающая шкала, называемая Symptom Distress Checklist (SCL). Результат обследования этой шкалой отражает симптоматическую конфигурацию обследуемого, что представляется ценным для исследований в смежных с психиатрией областях. Симптоматический опросник SCL-90 пригоден для обследования больных с невротическим уровнем расстройств и ограниченно применим у больных с-психозами. Следует отметить низкую эффективность опросника в исследовании больных с грубой дезорганизацией сознания, а также с различной степенью умственной отсталости.
SCL-90 состоит из 90 пунктов, каждый из которых оценивается по 5-балльной системе ранжирования дистресса от «нисколько» до «крайне». Эти пункты позволяют определить выраженность 9 параметров, которые составляют основу большинства поведенческих симптомов больных нервно-психическими заболеваниями. Каждый параметр включает в себя не менее 6 пунктов. 7 пунктов опросника SCL-90 не включены в 9 ведущих параметров и выделены отдельно в дополнительную группу. Основные параметры опросника. 1. Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отра жают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Пара метр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, ды хательную и другие системы. В случае исключения органической основы жа лоб регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквива ленты тревоги. 2. Обсессивность — компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений. 3. Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку. 4. Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии. 5. Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями. 6. Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия. 7. Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общественными местами, транспортом и фобические реакции социального характера. 8. Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R. Derogatis с соавт. придерживались позиции, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения. 9. Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстоя ние, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.
Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК). Разработана в Институте им. В. М. Бехтерева (Бажин Е.Ф. и др., 1993), направлена на изучение интернальности — экстернальности как обобщенной характеристики личности, оказывающей регулирующее влияние на многие аспекты поведения человека и систему его значимых отношений. Эта личностная характеристика, определяемая в психологии как уровень субъективного контроля, играет важную роль не только в формировании межличностных отношений, но и в разрешении кризисных ситуаций, в отношении к болезни и терапевтическим мероприятиям.
Показатели локус контроля (интернальности-экстернальности)
Вероятно, именно с этим фактом связаны клинически наблюдаемые явления, когда больные с разнообразными невротическими симптомами, устойчиво сохраняющимися в течение 5 и более лет, практически не выказывают готовности понимать истинный характер своих проблем, не осознают, каким образом они сами способствовали возникновению своих трудностей, активно отрицают наличие «вторичной выгоды» длительно протекающих симптомов. Возможно также, что именно большая выраженность вытеснения, которое не позволяет причинам эмоций и поведенческих актов проникать в область сознания, обусловливает отсутствие стабильного терапевтического эффекта от проводимых психотерапевтических интервенций. Несмотря на то, что пациенты с учетом высокого уровня субъективного симптоматического неблагополучия внешне декларируют готовность к активному лечению, желание измениться, в действительности же их активность чаще всего сводится к приему лекарственных средств или участию в психотерапии симптоматической направленности. В тоже время они противодействуют глубинному психотерапевтическому вмешательству, связанному с осознанием противоречивости сложившейся системы отношений личности, прежде всего в области отношения к себе. Однако сам факт сопротивления, его формы и виды, отрицается больными, поскольку не осознаются, вытесняются его мотивы.
Согласно R. Plutchik и Н. Kellerman, преобладание у индивида какого-либо защитного механизма может обусловить развитие определенных черт, в частности, вытеснение приводит к нарастанию общей инертности, пассивности, безынициативности, в отношениях с окружающими наблюдаются зависимость, подчиняемость, склонность к дистанцированию, что еще больше усложняет клиническую картину невротического расстройства и усугубляет неблагоприятный прогноз.
Остается открытым вопрос является ли высокий уровень вытеснения следствием хронизации невротического расстройства или больные, изначально склонные часто использовать вытеснение в качестве механизма защиты психики от дезинтеграции, составляют группу риска. По-видимому, прояснить эту проблему может специально организованное катамнестическое исследование. Специалисты, занимающиеся терапией пациентов с невротическими расстройствами, должны учитывать вышеописанное явление при организации лечебно-профилактических мероприятий и проводить специальные психотерапевтические вмешательства, нацеленные на работу с неадекватным действием такого типа защиты, как вытеснение. Наиболее ощутимые и устойчивые результаты коррекции действия механизма психологической защиты вытеснения, достигаются в ходе психотерапевтических воздействий, проводимых рамках психодинамического направления.
Показатели локус контроля (интернальности-экстернальности) Каждому человеку свойственно искать причины своего заболевания и связанного с ним дискомфорта либо преимущественно во внешней среде (тогда говорят об астернальном локусе контроля), либо в себе самом (в этом случае говорят об интернальном локусе контроля. Как известно, в случае ин-тернального локуса контроля человек принимает ответственность за события, происходящие в его жизни, на себя, объясняет их своим поведением, характером, способностями. Люди с экстернальным локусом контроля склоны перекладывать ответственность на внешние факторы: другим людям, судьбе, случайности. Такие различия в локусе контроля объясняются личностными особенностями. Так, интерналы более уверены в себе, спокойны и благожелательны по отношению к другим. Экстерналы же характеризуются повышенной тревожностью, обеспокоенностью, конформностью, в то же время меньшей терпимостью по отношению к людям. Считается, что локус контроль, характерный для данного индивида, универсален по отношению к любой ситуации, с которой человеку приходится сталкиваться. Отсюда следует, что в различных ситуациях, будь то неудачи или достижения, пациенту свойственно демонстрировать один и тот же тип контроля, который характеризует поведение данной личности, причем это касается различных областей социальной жизни.
Пациенты с конструктивными формами совладания обладают более развитым уровнем субъективного контроля, они в большей степени способны к адекватному эмоциональному реагированию и способны находить удачные решения во фрустрирующих ситуациях. Однако в большинстве случаев это негативно отражается на их успешной адаптации в группе. Пациенты с неконструктивными или относительно конструктивными копинг-стратегиями, напротив, как правило, лучше приспосабливаются к своему окружению. Успешная адаптация происходит скорее за счет большей конформности, пассивного принятия групповых норм и правил и подавления проявлений свойственной им.
Следует отметить, что пациенты с различным сроком заболевания обнаруживают довольно низкий уровень субъективного контроля, что указывает на недостаточно успешную адаптацию в окружающей обстановке и неадекватность эмоционального реагирования в ответе на фрустрирующие обстоятельства. Больные не способны в достаточной мере осознавать связи между своими действиями и событиями, происходящими в их жизни, и брать на себя ответственность за них. Гораздо в меньшей степени пациенты склонны принимать на себя ответственность за исправление сложившихся негативных ситуаций, самостоятельно находить эффективные способы разрешения проблем (Пинскер М.В., 2002).
Сравнительный статистический анализ показателей локуса контроля у больных с острыми и хроническими невротическими расстройствами, полученные в результате обследования отражены в таблице 21.
Компенсаторные факторы при затяжных невротических расстройствах
В начале исследования перед нами стояла цель определить факторы, способствующие хронизации невротического расстройства, выявление которых на ранних этапах заболевания позволило бы избежать затяжного течения болезни.
Для этого определены следующие задачи: 1. Изучение клинических характеристик больных с затяжным рецидивирующим течением невротических расстройств. 2. Определение роли биологических факторов в развитии затяжных форм невротических расстройств. 3. Анализ влияния психологических факторов на формирование затяжных форм невротических расстройств. 4. Изучение значения социально-психологических характеристик пациентов в формировании затяжных невротических расстройств. 5. Разработка рекомендаций по раннему выявлению факторов затяжного течения невротических расстройств для врачей-психотерапевтов с целью планирования более адекватной психотерапевтической тактики.
Объектом исследования явилось 144 пациента, страдающие невротическим расстройством, которые проходили стационарное и амбулаторное обследование и лечение в Институте им. В.М. Бехтерева в отделении неврозов и психотерапии. Больные были разделены на две группы в зависимости от срока давности заболевания: 1 — с острым течением (менее 1 года) 46 человек; 2 — хроническим течением (срок заболевания от 2 до 15 лет) 98 человек.
Для выполнения задач исследования использовали клинико-анамнестический метод, включающий заполнение специальных карт; психологический и статистический методы.
В ходе сбора анамнеза болезни пациентов с хроническими невротическими расстройствами прослеживается неотделимость истории жизни от истории болезни. Пациенты с благоприятным прогнозом, как правило, говорят о своем заболевании эго-дистонно (индивидуально-неприемлемо), с достаточной внутренней дистанцией, не встраивая расстройство в собственную идентичность, при этом жалобы носят четко очерченный стереотипный характер и гораздо легче укладываются в понятие «классического случая».
Получение внимания и поддержки только при физическом неблагополучии и игнорирование эмоциональных переживаний как несущественных приводят к развитию склонности к соматизации и использованию телесных симптомов в межличностном плане с постоянным положительным подкреплением в виде получения внимания и адекватного эмоционального отклика. Пациенты склонные к затяжному течению используют соматические симптомы как «средство коммуникации», чтобы сообщить о своем психическом неблагополучии в социально приемлемой, с их точки зрения, форме, которая имплицитно исключает ответственность и собственный вклад больного в сложившейся жизненной ситуации. Таким образом, вырабатывается ригидный стереотип управления своим микросоциальным окружением при помощи болезни, от которого пациенту трудно отказаться, прежде всего, в связи с его эффективностью, несмотря на субъективную тяжесть страдания.
Пациенты с затяжным течением и длительным сроком заболевания, часто сами описывают свои симптомы в медицинских терминах. Это способствует развитию своеобразной деперсонализации, когда формальное терминологическое описание страдания позволяет пациенту внутренне дистанцироваться от того, что с ним происходит.
Наиболее частой жалобой при затяжном течении является тревога, при этом утрачивается ситуативный характер тревоги, основной акцент делается на «тревоге по поводу тревоги или возможного возникновения панического приступа», который носит стертый, абортивный характер. Часто выявляется высокая личностная тревога, пациент оказывается не в состоянии сформулировать, чего именно он опасается, что сочетается с представлением об общей враждебной настроенности внешнего мира, не выходящим, однако за рамки обычных бытовых представлений.
Пациенты с затяжным течением обычно испытывают трудности в конкретизации жалоб, используют общие фразы, говорят, что «просто все время очень плохо», склонны использовать большое количество специальных терминов, не всегда в полной мере, понимая их значение, достигаемый при этом избыточный уровень абстракции способствует дополнительному внутреннему дистанцированию от происходящего.
![Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс]](/i/i/4590/196392.png "Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс] Карелина Ирина Валериевна")
