Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 33
Глава 3. Клиническая характеристика больных исследуемой выборки пациентов 38
Глава 4. Клиническая типология генерализованного тревожного расстройства 51
Глава 5. Сравнительная характеристика клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного расстройства 90
Заключение 107
Выводы 120
Список
литературы 124
- Характеристика материала и методы исследования
- Клиническая характеристика больных исследуемой выборки пациентов
- Клиническая типология генерализованного тревожного расстройства
- Сравнительная характеристика клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного расстройства
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Высокая распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в популяции, склонность его к затяжному течению, высокая коморбидность с другими психическими расстройствами (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга), сопровождающаяся во многих случаях существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни .таких больных, отмечается в работах многих авторов (Богдан М.Н., 2003; Старостина Е.Г., 2004; Ross J., 2008; Hidalgo R. В., с соавт., 2007). Однако в спектре тревожно-фобических состояний ГТР остается наименее изученным расстройством (Di Nardo Е., с соавт., 1993).
Несмотря на тот факт, что ГТР было выделено в отдельную
диагностическую рубрику еще в 1980 г., на протяжении более 20 лет его
дефиниция эволюционировала в соответствии с диаметрально
противоположными точками зрения разных авторов на валидность этого диагноза. Границы ГТР с другими психическими нарушениями до настоящего времени являются предметом особого внимания, позволяя рассматривать генерализованную тревогу то первичным нарушением (предиспозиция к другим расстройствам), то вторичным образованием (следствие других состояний), тем самым как-бы обозначая два различных пути ее патогенеза (Аведисова А.С., 2007). Так, некоторые авторы, изолируя ГТР от других психических расстройств, рассматривают его как своего рода «остаточный» синдром в тех случаях, когда все другие расстройства уже исключены. Другие исследователи, констатируя частое сочетание ГТР с расстройствами круга ТФР, допускают их квалификацию как независимых коморбидных нарушений (Краснов В.Н., 2006; Aina Y. и Susman J.L., 2006; Zimmerman М. и Mattia J.I., 2000). Однако
психопатологическая структура таких сложных состояний остается малоисследованной (Мосолов С.Н., 2005). Следствием недостаточной клинической очерченности ГТР являются существенные расхождения в его диагностических критериях, приводимых в МКБ -10 и DSM-IV.
Высокая коморбидность ГТР является хорошо установленным фактором: по данным ряда авторов, лишь в 10-20% случаев ГТР протекает в виде изолированного расстройства, тогда как у остальных пациентов на момент обследования имеется второй психиатрический диагноз (коморбидное ГТР) (Ballenger J.C., с соавт., 2001). Часто ГТР выявляется у больных с соматическими заболеваниями (Смулевич А.Б., 2004). Так, частота ГТР при ишемической болезни сердца достигает 24% (Bankier В., с соавт., 2004), а при сахарном диабете она колеблется от 14 до 40% (Lustman P.J., с соавт., 2002) и от 18 до 40% больных, перенесших операцию на сердце (Stall СР., с соавт., 2000). При этом, симптомы тревоги могут напоминать признаки соответствующих заболеваний, сказываться на общем самочувствии пациента и качестве его жизни (Бобров А.Е., 2006), вызывать ятрогении и ипохондрическую фиксацию пациентов на соматических расстройствах, что, в конечном счете, приводит к усложнению и удорожанию процесса лечения (Александровский Ю.А., 1996).
Многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками исследований. Речь идет об особенностях психопатологического содержания тревоги (беспредметная тревога, тревога вперед, тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам), о неравномерной выраженности различных компонентов ГТР (аффективного, соматического, идеаторного и моторного), о степени ассоциируемости ГТР с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой, а также о дезадаптирующей составляющей и прогностической значимости различных клинических особенностей ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного нарушения. Между
тем именно эти клинические характеристики ГТР должны являться «опорными точками» для выбора дифференцированной психофармакотерапии таких пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью данного исследования являлось определение прогностической
значимости различных клинических типов ГТР, протекающего в виде
изолированного и коморбидного расстройства.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 .Оценить распространенность ГТР среди тревожно-фобических
расстройств.
2. Разработать клиническую типологию ГТР
Выделить факторы (социо-демографические и клинические), способствующие формированию различных вариантов ГТР и оценить их прогностическое значение.
Изучить структуру коморбидной симптоматики в зависимости от выделенных типов ГТР.
Определить взаимоотношение между формированием различных клинических типов изолированного и коморбидного ГТР
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Определена распространенность ГТР в структуре ТФР. Описаны и
разграничены различные компоненты тревоги (аффективный, вегетативный,
когнитивный и тонический). Впервые на основе преобладания в клинической
картине одного из этих компонентов разработана клиническая типология
ГТР, а также выделены социо-демографические и клинические
характеристики пациентов, соответствующие определенным клиническим
типам. Показана универсальность данной типологии как для
изолированного, так и для коморбидного ГТР. Выявлена специфичность коморбидных расстройств (тревожно-фобических, депрессивных)
определенным клиническим типам ГТР. Доказано, что симптоматические особенности, характеризующие клиническое своеобразие каждого из выделенных типов ГТР, представляют собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает своё дальнейшее развитие. Определена прогностическая значимость клинической типологии ГТР, проявляющаяся в особенностях динамики заболевания, его длительности, а также в степени дезадаптации пациентов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСЬ: Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с разработкой клинической типологии ГТР с целью улучшения диагностики этого расстройства в условиях психиатрической и общесоматической практики и дальнейшего выбора дифференцированной психофармакотерапии. Разработанная клиническая типология предоставляет возможность прогнозировать клиническую динамику расстройства и присоединение ассоциированных с определенным клиническим типом коморбидных нарушений, а также степень дезадаптации пациентов. Это позволит индивидуализировать тактику ведения больных с ГТР и повысить результативность оказания им лечебной помощи в условиях амбулаторной и стационарной психиатрической и общесоматической практики.
Обзор литературы.
Генерализованная тревога долгие годы рассматривалась в качестве «базисного» нарушения в составе других тревожных расстройств, но только в последние годы приобрела самостоятельное клиническое значение. ГТР выявляется у 4-15% населения (Noyes R.O., с соавт., 1980; Шиньон Ж., 1991; Каплан Г. и Сэдок Б., 1998; Wittchen G.H. и Hoyer J., 2001), приводя к тяжелым последствиям - утрате трудоспособности, нарушению социальной активности (Paykel Е., 1998; Ustun В., 1999; Kessler R., 2000), алкоголизации, обострению соматических заболеваний (Reich J. и Chaudry D., 1987; Witthcen G.H., 1988; Kushner R., с соавт., 1990; Васюк Ю.А. и Ющук Е.Н., 2004; Довженко Т.В., 2005) и высоким экономическим затратам (Coyne J., Kessler R., с соавт., 1987; Atkinson М., Zibin S., с соавт., 1997; Haddad P., 1998; Сергеев И.И., Шмилович А.А., и др. 1998; Смулевич А.Б. и Тхостов А.Ш., 1998; Богдан М.Н., 2003).
ГТР совсем недавно (DSM-III) было выделено в отдельную диагностическую рубрику, а его дефиниция и диагностические признаки до настоящего времени остаются недостаточно определенными. Более того, среди исследователей нет общего мнения относительно места и значения этого расстройства среди других форм психической патологии.
Хотя хроническая, свободноплавающая тревога уже более века назад признана, как существенное и весьма распространенное клиническое явление (Rickels Р. и Rynn N., 2001), остается актуальной проблема разграничения выраженной тревожности, которую испытывает большинство людей в той или иной ситуации, от патологической тревоги, соответствующей критериям ГТР. Продолжаются дискуссии о том - какие клинические особенности и в какой комбинации наиболее точно соответствуют каждому состоянию. Однако, большая
вариабельность проявлений тревоги, имеющаяся в «человеческом арсенале», и отсутствие отличительных особенностей, которые могли бы четко отграничить ГТР от нормальных проявлений тревожности, оставляют диагностические границы размытыми (Ruscio A.M., 2004).
До введения в психиатрическую практику DSM-III ГТР рассматривалось в рамках отдельной нозологической единицы, в виде синдрома, этапа развития или исхода других нозологических форм, а также в качестве личностной особенности (Богдан М.Н., 2003).
В 1866 г. Morel В. предположил, что тревожная симптоматика может быть результатом нарушения работы вегетативной нервной системы. Beard G. в своем описании неврастении, сделанном в 1869 г., дает целый набор соматических симптомов, которые сопровождаются тревожной симптоматикой, описываемой в дальнейшем как генерализованное тревожное расстройство. В 1871 г. Jacob Da Costa описал кардиологический синдром, возникавший без наличия органической основы и сопровождавшийся выраженной тревожной симптоматикой. Legrand du Saulle (1875) указывал на наличие в структуре депрессивного расстройства тревоги по поводу принятия простейших повседневных решений, проявлявшихся неуверенностью и сомнениями в правильности своих решений, страхами по поводу уже произошедших событий («тревога вперед» и «тревога назад»).
Одним из первых отметил значение феномена тревоги при неврастении Hecker Е. (1878), полагавший, что данное расстройство в основном и характеризуется разным уровнем тревожного аффекта, который часто приводит к стертой, ларвированной, маскированной картине невроза.
В конце XIX из неврастении Beard были выделены две самостоятельные формы: психастения Janet и невроз страха (Freud S., 1892). В Германии невроз страха носил название angstneurosen, в англоамериканских странах - anxiety neurosis, во Франции - nevroses d'angoisse. Все эти состояния сопровождались тревожной симптоматикой, близкой по описанию к генерализованной тревоге (СвядощА.М.,1982).
Многие клиницисты (Крафт-Эбинг Р., 1897; Корсаков С.С., 1901) указывали на возможность развития в рамках «меланхолии» состояний, близких к генерализованной тревоге. Bleuler Е. (1903) описывал тревожную депрессию, где на первый план выступали симптомы внутреннего напряжения, неопределенного беспокойства, внутренней дрожи, трепета при отсутствии объясняющих их причин.
Часть случаев ГТР описывались Kraepelin Е. (1923) в рамках так
называемого невроза ожидания. Последний характеризовался чувством
тревожного ожидания, навязчивым страхом, невозможностью
справиться с повседневными заботами, трудностями принятия решений и ожиданием грядущих неприятностей. Здесь же описывались нарушения глотания, мочеиспускания и болевое расстройство, при котором больные жалуются на головные боли, боли во всем теле при попытке совершить произвольные действия.
Осипов В.П. (1931) и Гиляровский В.И. (1954) относили состояния с генерализованной тревогой к особому виду невроза навязчивых состояний. Ушаков Г.К. (1978) полагал, что основным симптомом невроза страха является чувство страха или тревоги. Постепенно усиливаясь, это чувство может продолжаться целый день или в течение недель или месяцев. При этом страх не зависит от конкретной ситуации, представлений, является немотивированным, бессодержательным,
лишенным фабулы. Страх нередко сопровождается тревожными опасениями. (Свядощ A.M., 1982). Исходом невроза страха мог стать ипохондрический невроз (Ковалев В.В., 1979). При этом приступообразность течения страха и тревожности принимали постоянный характер.
Часть случаев ГТР перекрывается с ипохондрическим неврозом, для которого, по мнению Свядоща A.M. (1971), было характерно наличие постоянных тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии достаточных оснований для этого.
Авербухом Е. С. (1962) описаны меланхолический, тревожно-депрессивный, обсессивно - депрессивный варианты депрессии со свободно плавающей, тревогой в качестве одного из сопутствующих симптомов.
Нуллер Ю. Л. (2002) отмечал, что «сама дефиниция тревоги остается крайне неопределенной: она рассматривается, и как эмоциональная реакция, и как черта личности, и как определяющий компонент ряда расстройств личности, и как симптом в структуре психотических синдромов.
До введения международных классификаций использовалась следующая систематика невротических расстройств: тревожно-фобические (включая обсессивно - компульсивные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) расстройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основывалось на традиционных для отечественной психиатрии классификациях. В рамках последних выделялись наиболее стойкие психопатологические образования: невроз навязчивостей (включающий симптомокомплексы тревожно-фобического ряда), истерический невроз, неврастения
(Кербиков О. В. и Случевский И. О., 1957; КоркинаМ. В., 1968; Жариков Н. М., УрсоваЛ. Г., с соавт., 1989; Гулямов М. Г., 1993; Лакосина Н. Д. и Трунова М. М., 1994).
С середины I960 г. начинает происходить замена понятия
«неврозы» на понятие «тревожные расстройства». Lopez Ibor J.J. (1990)
указывал, что флуктуирующая тревожность, которая представляется
одним из главных компонентов внутренней структуры неврозов,
является скорее эндогенной, чем психогенной. В ее генезе ведущую роль
имеют биологические сдвиги. Сходную точку зрения высказывали
Гиляровский В.А. (1973) и Ануфриев А.К. (1978). В отечественной
психиатрии понятие невроза страха (Свядощ A.M., 1969; Асатиани Н.М., 1979; Ковалев В.В., 1979) длительное время не получало признания со стороны ряда ведущих клиницистов. Считалось, что состояния с генерализованной тревогой не являются нозологически самостоятельными, а могут встречаться при депрессиях, неврозах, психогенных реакциях, декомпенсациях акцентуаций характера и психопатий тревожно-мнительного типа и т.д. (Александровский Ю.А., 1976; Карвасарский Б., 1980; Личко А.Е., 1977; Смулевич А.Б., 1983). Отмечая частую сочетаемость симптомов тревоги и депрессии, их описывали в рамках единого диагноза.
Freud S. (1892) впервые применил описательный подход к типологии тревожных расстройств, который послужил основой для их классификации. Подчеркивая, что невроз тревоги часто встречается совместно с другими неврозами (неврастении, истерии, навязчивых идей), Freud определял такие состояния как "смешанный невроз". Невроз тревоги, согласно Freud, состоял из 4 главных клинических синдромов: общая раздражительность, хроническое ожидание или предчувствие тревоги, панические атаки и вторичное фобическое избегание. Полагая, что тревожное ожидание представляет собой
"ядерный" признак невроза тревоги, Freud приводил его описание прежде всего как телесные ощущения, которые могут встречаться также в виде "свободноплавающей тревоги", состояния "предчувствия" или во "внезапном приступе тревоги. Он полагал, что хроническое предчувствие тревоги может привести, прежде всего, к простым фобиям, в то время как головокружение и панические атаки - к агорафобии. Не отделяя свободно плавающую тревогу и хроническое ожидание тревоги от панических атак, автор отмечал существование коморбидных подпороговых состояний беспокойства.
В 1980 г. американская Психиатрическая Ассоциация издала DSM-
III, где впервые были приведены критерии ГТР, отличные от
панического расстройства. При этом ГТР характеризовалось
продолжительностью в один месяц и включало тревожных пациентов
без или с незначительным числом панических атак. В этой
классификации ГТР представляло "остаточную категорию".
Фактически, оно включало всех не страдающих фобией тревожных пациентов, за исключением тех, у кого присутствовали частые панические атаки и отсутствовала агорафобия.
В следующей классификации DSM-III-R временной критерий для ГТР был удлинен до 6 мес. Для диагностики необходимо было иметь признаки 6 симптомов из 18, исключая категорию тревожного ожидания, так как основным критерием для диагноза теперь служила "тревога". Наличие заболеваний по оси I (депрессия) являлось исключением для диагноза ГТР.
В DSM-IV тревога должна была быть чрезмерной, беспричинной и
неконтролируемой. Особое внимание уделялось моторному
напряжению, определяющему тяжесть заболевания и выраженность
беспокойства. При этом симптомам вегетативных нарушений отводилась второстепенная (облигатная) роль.
В ICD-10, которой отдают предпочтение многие европейские
страны, основным диагностическим критерием для ГТР является
тревога, которая является генерализованной, постоянной, не
ограниченной специфическим или средовыми обстоятельствами, то есть свободно плавающей. Критерий продолжительности составляет "по крайней мере 6 месяцев". Доминирующие признаки описаны как крайне вариабельные, но жалобы на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области обычны. Требуется присутствие, по крайней мере, 4 из 22 определенных признаков, разделенных на 4 автономные группы.
Смещение акцента на тревогу и вторичные психические признаки
в DSM-IV сопровождается устранением большинства соматических
признаков. Последствием этого является проблема: как
классифицировать огромное количество пациентов, которые страдают от генерализованной тревоги, которая проявляется преимущественно в телесной симптоматике. Соматизированные расстройства теперь классифицированы отдельно от тревожных расстройств, но на практике часто сочетаются с ГТР.
Таким образом, хотя критерии ГТР в МКБ-10 и более гибкие, но по сути, диагноз выставляется по принципу остаточного — только при отсутствии коморбидной симптоматики. DSM-TR-IV, напротив, имеет жесткие критерии, но при этом учитывает важную особенность ГТР, на которую указывает большинство авторов - высокую коморбидность с другими расстройствами (Goldenberg I.M., White К., с соавт., 1996; Sanderson W.C. и Wetzler S., 1999).
Хотя ГТР более не рассматривают в качестве остаточного диагноза, но правила иерархического исключения для него продолжают существовать. Это является отражением сохраняющихся споров среди исследователей относительно достоверности ГТР как самостоятельной диагностической категории (Brown J., Marten N. с соавт., 1995; Starcevic V., 1995).
На проблемы, связанные с диагностикой ГТР как с суммой определенных признаков, указывал Olfson D. (2000), который заметил, что большинство пациентов с ГТР (6.6 %) имеют подпороговый уровень тревоги по сравнению с пациентами, полностью отвечающими критериям ГТР (3.7 %). Эти данные могут послужить причиной переоценки существующих диагностических критериев ГТР. Это касается устоявшегося мнения, что подпороговый уровень проявления симптоматики не обязательно означает "менее больной", а только, что некоторые критерии ГТР - типа "продолжительности" или наличия "чрезмерного" беспокойства не достаточно валидны. Фактически, по мнению Marcus S. (1997), использовавшего данные National Medical Expenditures Survey, «подпороговым пациентам» существующий диагностический подход в значительной степени вредит, так как они не "подпадают" под критерии ГТР и не получаю адекватной помощи.
Rogers К. (1996) выделял первичное и вторичное ГТР. По его мнению, если отсутствуют другие коморбидные диагнозы типа тревожного расстройства или большой депрессии и присутствуют только подпороговые признаки других тревожных расстройств, ГТР нужно рассматривать как первичный диагноз (без коморбидных расстройств). При этом у пациентов с первичным ГТР с большей вероятностью будут возникать эпизоды тревоги и с меньшей вероятностью вторичный диагноз агорафобии, социальной или простой фобии, ПТСР,
алкоголизма или депрессивного расстройства. Однако, обе группы ГТР схожи в распространенности и результатах лечения.
Zajecka J. (1999) отмечает, что существует две разновидности ГТР: с преобладанием соматических симптомов и с преобладанием жалоб тревожного содержания. Однако авторы ограничиваются констатацией количественного соотношения пациентов с данными типами расстройства, не указывая на различия в течение, исходе и прогнозе заболевания.
Некоторые эксперты предполагают, что ГТР формирует два подтипа (Rickels К. и Rynn М., 2000; Ballenger J.C., Davidson J. R., с соавт., 2001; Staab J.P., Datto C.J., с соавт., 2001). Первый включает тревожность, описываемую как реакция на ситуативное напряжение и длится в течение нескольких дней. Второй подтип - подострые проявления тревожности, которые могут длиться несколько недель. Признаки тревожности, которые сохраняются не менее 6 месяцев, обозначаются авторами как хроническая или «двойная» тревожность.
Камнем преткновения остается различие в подходах при оценке симптоматики ГТР. Bienvenu X., с соавт. (1998) полагают, что выраженность тревожной симптоматологии, а не фокусирование на беспокойстве или продолжительности - один из самых важных критериев в диагностике ГТР.
Dugas А. с соавт. (1998) представляют эмпирическое объяснение модели ГТР, обращая внимание на непереносимость неопределенности как на ключевой момент формирования расстройства. Этот признак был основным в разграничении пациентов с ГТР от неклинических случаев. Все же 3 другие переменные - "вера в причину беспокойства" "затруднения в ориентации на решение проблем" и "сознательное
избегание" - внесли свой вклад в дифференцирование пациентов на группы. Ранее, те же самые авторы показали, что непереносимость неопределенности отличает женщин, состояние которых отвечает критериям ГТР, от мужчин.
Akiskal Р. (1985) предполагает, что многие из хронических признаков
беспокойства при ГТР, скорее всего представляют отдельные личностные
черты или "тревожный тип личности", к которым в определенный момент
времени присоединяется тревожное состояние, часто как ответ на
хроническое стрессовое воздействие. Разнообразие клинических
проявлений ГТР частично объясняется культурными различиями. У представителей Азиатской культуры тревога чаще представлена соматическими симптомами. В то время как у представителей Западной культуры тревога чаще проявляется идеаторными симптомами. В Японии за помощью обращается только 17% пациентов с ГТР. Остальные считают, что напряжение и чрезмерная тревожность являются нормальной реакцией на негативные события в жизни (Maier W., с соавт., 2002; Tajima О., 2004; Catalan J., с соавт., 1994).
Этиология ГТР рассматривается с точки зрения следующих теорий:
Психоаналитическая теория (1897г.).
Когнитивная теория поведения (1995г.).
Биологическая теория (1997г.).
Генетическая теория (1995г.).
Психоаналитическая теория предполагает, что признаки тревоги происходят от конфликта между инстинктивным побуждением и внутренним запретом. Эта точка зрения отражена в работе Freud Z. (1897), в
которой он предполагает, что тревога является следствием нерешенных, неосознанных конфликтов.
Рарр L.A. и Gorman J.M. (1995) предложили концепцию когнитивной теории поведения, с точки зрения которой тревога - это ответ на восприятие опасности. С их точки зрения, последовательное искажение в обработке информации ведет к неправильному восприятию опасности и чувству тревоги. Пациенты с тревогой чувствуют, что при отсутствии «совладания» с тревогой их ответ неадекватен или, что у них наблюдается недостаток контроля над стрессовыми факторами окружающей среды, поддерживающих и усиливающих симптомы. Особое внимание в этой теории этиопатогенеза ГТР придаётся расстройствам внимания, а именно селективному распределению внимания, повышающему доступ и быструю обработку связанной с угрозой информации.
Базируясь на частоте, с которой члены семьи пациентов с ГТР испытывают тревогу, была предложена генетическая теория (Рарр L.A. и Gorman J.M., 1995). Структурированные диагностические интервью членов семей пациентов с ГТР указывают, что определенный процент пациентов имеет родственников с тревожными расстройствами: 20% страдают ГТР, 50% страдают паническим расстройством, 31% - специфическими фобиями, 7% -социальной фобией.
По данным Craig К J. и Brown К. J. (1995) при исследовании моно - и дизиготных близнецов не выявлена связь между ГТР и генетическими факторами. С другой стороны, Scherrer F., с соавт. (1999), утверждает, что генетические факторы отвечают за 37.2 % риска возникновения ГТР. Гены, связанные с риском возникновения ГТР, одинаковые как для мужчин, так и для женщин (Hettema О., с соавт., 2001).
Близнецовые исследования обнаружили, что тревожные расстройства значительно чаще наблюдаются у обоих монозиготных близнецов, чем у дизиготных (Craig К.J., Brown К.J., с соавт., 1995). Однако пары монозиготных близнецов не всегда страдают одними и теми же тревожными расстройствами. Эти данные согласуются с точкой зрения, согласно которой тип тревожного расстройства зависит не только от наследственной предрасположенности, но и от воздействия факторов окружающей среды. Между тем в других исследованиях никаких существенных различий в процентном соотношении возникновения ГТР у монозиготных и дизиготных близнецов не было найдено (Torgesen S., 1983; Andrews G., с соавт., 1990). На этом основании при исследовании близнецов, о котором сообщает Kendler (Kendler K.S., Neale М.С., с соавт., 1992), генетическим факторам в этиологии ГТР была отведена второстепенная роль.
В других исследованиях обнаружено, что некоторые из генов, связанных с риском возникновения ПР и ПТСР, ответственны и за появление ГТР (Chantarujikapong Р. с соавт., 2001). В других исследованиях показано, что определенные генетические механизмы связаны с возникновением ГТР, но не других психических расстройств, что указывает, по мнению Chantarujikapong Р., с соавт. (2001), на собственные генетические причины появления ГТР. В целом - одна треть случаев возникновения тревожных расстройств в детском возрасте связана с влиянием генетических факторов (Capps A., Sigman С, с соавт., 1996).
Наследственная предрасположенность к тревожности
обнаруживается чаще у девочек, чем у мальчиков (Andrews Т., Stewart М., с соавт., 1990).
В последние годы лишь немногие исследования подтверждают прямую связь между специфическими генетическими структурами и определенными типами тревожных расстройств. Генетические влияния,
как подчеркивают Mancini М., с соавт. (1996), сочетаются с влиянием определенных физиологических и социальных факторов.
Биологическая теория ГТР была сформулирована Brawman-Mintzer и Lydiard (Brawman-Mintzer О. и LydiardR.B., 1997). Они оценивали роль вегетативной реактивности, нейроэндокринной и нейромедиаторной систем, включая серотонин, ГАМК, катехоламины и холецистокинины. Нейроадренергические исследования указывают, что базовый уровень катехоламинов у пациентах с ГТР подобен таковому в контрольной группе. Однако пациенты с ГТР имеют сниженную чувствительность рецепторов в пределах адренергической системы (Brawman-Mintzer О. и Lydiard R.B., 1997).
Серотонин играет важную роль в этиологии ГТР. Возбуждение 5-НТ1А ауторецепторов буспироном ведет к сокращению передачи серотонина и приводит к редукции тревоги. Кроме того, постсинаптические 5-НТ2 антагонисты рецептора также обладают успокаивающим эффектом (Dubovsky S.L. и Thomas В.Т., 1995; Katz R.J., Landau М., с соавт., 1993). Чрезмерная активность серотонина в критических мозговых областях типа гипоталамуса, таламуса, базального ядра и лимбической системы может влиять на симптомы тревоги. Активация пресинаптических 5-НТ1 рецепторов и блокада постсинаптических 5-НТ2 рецепторов уменьшает активность серотонина. Исследователи утверждают, что люди с ГТР имеют низкий уровень ГАМК или недостаточное количество ГАМК-ергических участков рецепторов. Успокаивающий эффект бензодиазепинов может быть частичным следствием увеличения ГАМК-егической при ингибиции серотонина (Graeff F.G., 1991;EisonM.S., 1990).
К биологическим факторам развития ГТР относят и сниженную реактивность парасимпатической нервной системы, вовлеченной в процесс
редукции тревожности. Это означает, что у пациентов с ГТР признаки тревоги носят стойкий хронический характер, тогда как в норме симптомы тревоги усиливаются в ответ на стресс, а затем редуцируются как только источник напряжения пропадает (Davey G.L. и Tallis F., 1994).
Одной из основных причин, затрудняющих диагностику ГТР, является высокая коморбидность этого психического нарушения. По мнению Martin Р. (2003), коморбидность генерализованной тревоги с паническими атаками составляет 56%, с обсессивно-компульсивным расстройством - 35% и с социальной фобией - 32-42%. По данным национального агентства по коморбидности США, наиболее часто среди коморбидных расстройств встречаются депрессия и дистимия, затем в порядке убывания следует злоупотребление психоактивными веществами, простая фобия и социальная фобия (Wittchen H.U., Zhao S., с соавт., 1994).
В отдельно взятый момент времени процент коморбидности при ГТР достигает примерно 66,3%, а в течение жизни - 90,4% (Recent Perspectives on the Diagnosis and Treatment of Generalized Anxiety Disorder Philip T. Ninan, 2002). В психиатрической практике от 80 до 90 % пациентов, страдающие на момент обследования ГТР, имеют сопутствующий психиатрический диагноз, и почти в 100 % случаев у них в течение жизни встречается эпизод психического расстройства (Roy-Byrne P.P. и Katon W., 1997). Доля изолированного ГТР составляет лишь около 1/3 от всех случаев (Blazer D.G., Hughes D., с соавт., 1991; Wittchen H.U., Zhao S., с соавт., 1994).
Из всех ТФР ГТР остается наиболее трудно устанавливаемым диагнозом (Di Nardo О., с соавт., 1993). Трудность заключается в неоднозначности трактовки сопутствующей тревоге симптоматики, особенно соматоформных расстройств, ТФР и депрессивных расстройств.
Одни исследователи в качестве основных признаков ГТР признают фобические симптомы (с соответствующим диагнозом анксиозного расстройства), а другие — явления соматизации (с диагностированием собственно соматизированного расстройства или ипохондрии).
В одних работах тревожные проявления рассматриваются как субъективное выражение нарушенных психофизиологических соотношений (функциональных расстройств органов и систем), т.е. как коррелят «дисбаланса психосоматического равновесия» (Criswell, Е., 1995). В других исследованиях соматовегетативные расстройства трактуются как физиологические проявления тревоги (Gardner W.N. и Bass С, 1998), представляющие собой клиническое отражение психовегетативной неустойчивости (эмоциональная нестабильность с вегетососудистыми нарушениями).
Многие пациенты с ГТР акцентируют свое внимание на телесных ощущениях. Часть их них воспринимает эти ощущения как проявления опасности (наличие заболевания), другие - как проявление тревоги. Часть авторов (Wilhelm F.H., Trabert W., с соавт., 2001) отмечает, что пациенты с ГТР не являются гомогенной группой и отличаются по типу и тяжести соматических проявлений, преморбиду и способности к объективной оценке собственного состояния (McLeod D.R., Foster G., с соавт., 1994).
Ford С. (1995), выделяя в качестве одной из форм соматизации синдром соматической тревоги, отмечает трудности дифференцировки и «запутанное переплетение» анксиозных и соматоформных расстройств. Именно из-за этого, по мнению Simon G.E., с соавт. (2001), Боброва А.Е. (2006), тревожные расстройства в значительной мере недодиагностируются и ошибочно относятся к соматизированным или ипохондрическим. Пациенты с ГТР, по мнению Katon W. с соавт. (1991), более обеспокоены психическими и соматическими проявлениями
тревоги, чем невозможностью контролировать тревогу. У них повышенно внимание к телесным ощущениям (Rudolf Hoehn-Saric P., 1991). Однако, в исследовании Smith R.C. (2005) у 60% пациентов определили диагноз психиатрического несоматоформного расстройства (у 44.7% тревожное, а у 45.6% - депрессивное расстройство), соматоформное расстройство -лишь у 4.4%о, а неполное соматоформное расстройство - у 18.9%. В мета-анализе Henningsen Р. с соавт. (2003) показана связь наиболее частых функциональных синдромов (синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, синдром хронической утомляемости, фибромиалгия) с тревогой и депрессией. У пациентов с ГТР отмечается выраженный полиморфизм функциональных расстройств при меньшей представленности нарушений дыхания (Hegel М.Т. и Ferguson R.J., 1997). С другой стороны, имеются данные о высокой частоте симптомов нарушения дыхания в клинической-картине ГТР (Stanley М.А. и Novy
D.M., 2000).
*-. В ряде публикаций'указывается на связь синдрома раздраженного
кишечника с ГТР (Lonsgreth G.F. и Wolde-Tsadik G., 1993; Thompson W.G.
и Heaton K.W., 1980).
Среди пациентов с соматизированными симптомами в два раза чаще встречаются психические, в том числе депрессивные (в 5,4 раза чаще), тревожные (в 3,5-27 раз чаще), а также личностные расстройства (Koenigsberg H.W., Kaplan R.D., с соавт., 2001). Так, по данным МсСопу L. (2007), отдельные болезненные явления в рамках психовегетативного синдрома отмечаются со следующей частотой: расстройства сна - в 35 % случаев, головные боли - в 34 %, неприятные ощущения в области сердца - в 29 %, общая слабость, вялость - в 23 %, желудочно-кишечные жалобы -в 23 %, состояние страха - в 21 %, головокружения - в 21 %, сексуальные нарушения - в 15 %, гипотимия - в 12 %, затруднения дыхания - в 12 %, боли в области крестца и спины - в 10 % случаев.
Невротические (истерические, тревожные) личностные расстройства
указываются в ряду психической патологии, сопряженной с
дисфункциями внутренних органов. В числе факторов, предрасполагающих к соматизированным реакциям, указывается выраженность истерических (гистрионных) черт (De Leon J., с соавт., 1987). В рамках таких представлений все функциональные нарушения и алгические синдромы интерпретируются как соматические проявления психических, в том числе тревожных расстройств: соответственно вводится понятие соматизированной тревоги (Goldberg D.P. и Bridges К., 1988). Как отмечает Lipowski Z.J. (1988), соматизация часто развивается как отражение физиологического сопровождения эмоционального раздражителя - существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль в грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта.
После внедрения в клиническую и исследовательскую практику синдромально ориентированных классификаций психических расстройств (DSM-III, DSM-III-R, МКБ-10) был выполнен ряд исследований по изучению связи функциональных нарушений внутренних органов с различными формами патологической тревоги, преимущественно - с паническим расстройством и ГТР (Bass С., с соавт., 1983; Kirmayer L.J., с соавт., 2001; Thayer J.F., Friedman В.Н., с соавт., 1996). При этом сопряженность тревожной патологии с сердечно-сосудистой и дыхательной системой оценивается более чем в 60%, с желудочно-кишечным трактом - в 34%) (Katon W., 1984; Gardner В., 1989; Drossman D.A., с соавт., 2002).
В рассматриваемых работах стойкое персистирование функциональных нарушений у больных с невротическими расстройствами
традиционно связываются с хронификацией сопутствующей психической патологии, в первую очередь - тревожно-фобических расстройств. При этом в числе ведущих клинических факторов, определяющих многолетнее персистирование функциональных нарушений сердечнососудистой и бронхолегочной системы, называется формирование агорафобии, учащение панических приступов, формирование стойких явлений генерализованной тревоги.
Специальных исследований отдельных вариантов органных неврозов в подобной популяции пациентов не проводилось. Данное обстоятельство, по мнению Sartorius N., Andreoli V., с соавт. (1996), значительно затрудняет обобщающую оценку взаимосвязи генерализованной тревоги и соматических симптомов, выходящую за рамки простой констатации их частой сопряженности.
Многие цитируемые исследователи рассматривают
генерализованную тревогу как облигатный патогенетический фактор формирования и динамики дисфункций внутренних органов. Симптомы функциональных нарушений различных органных систем перечисляются практически во всех публикациях, посвященных ГТР (Tollefson G.D., с соавт., 1991). По мнению ряда авторов, пациенты с фиксированными в рамках отдельного органа (системы) функциональными нарушениями, вообще составляют отдельную подгруппу "тревожных невротиков" с ключевым симптомом тревоги (Goodwin R. и Pine D., 2002; Criswell Е., 1995).
Данные, представленные в исследовании Lopez-Ibor P.P. (1990), показывают, что у больных с ГТР частота коморбидной соматоформной симптоматики составила 66,7%. При анализе структуры соматоформных расстройств показано, что среди коморбидной патологии значительно чаще встречаются ГТР, чем другие тревожные расстройства (Rogers М.Р.,
Weinshenker N.J., с соавт., 1996). Однако Barbee J.G. с соавт. (1997) придерживаются противоположного мнения. Brawman-Mintzer О. с соавт. (1994) отмечают, что клинически соматические проявления при изолированном ГТР не отличаются от таковых при ГТР, коморбидном с другими психическими заболеваниями. Показано, что при ГТР, коморбидном с соматоформной патологией, преобладание в клинической картине того или иного компонента определяется культуральными особенностями (Kleinman А., 1988).
Отмечены трудности дифференциации ГТР от расстройства адаптации с тревожным настроением, особенно если последнее встречается у пациентов с высоким уровнем невротизации или тревожными чертами личности (Rasmussen S.A. и Tsuang М.Т., 1984; Keller М.В., с соавт., 2000). Частота коморбидности колеблется от 20.1% до 35,5% (Hubbard J., Realmuto G.M., с соавт., 1995).
Частота коморбидности ГТР с паническими расстройствами, колеблется от 11,1% до 23% (Garvey M.J., с соавт., 2001). Дифференцировать ГТР и паническое расстройство, по мнению1 Swinson R.P., с соавт. (2006), не трудно, если у пациента присутствуют панические атаки, и, особенно, агорафобия. Однако многие пациенты с ГТР страдают от «случайных» приступов тревоги и панических атак. Такие пациенты, по мнению одних авторов (McLeod D.R., с соавт., 1994), должны рассматриваться как имеющие ГТР. Между тем, другие специалисты по-прежнему рассматривают данных пациентов в рамках ПР (Cohen L.S., с соавт., 1994).
Более тесные взаимоотношения наблюдаются между ГТР и социальной фобией. Коморбидность ГТР с социальной фобией и простой фобией отмечается многими авторами (Barlow D.H., с соавт., 1986; de Ruiter С. с соавт., 1990). По данным Kessler R.C. (1994) и Sanderson W.C.
(1993) сочетание ГТР и социальной фобии встречается в 28,5%. В исследовании Rapee A.M., Sanderson W.C. с соавт. (1988) примерно 42% пациентов удовлетворяли критериям социальной фобии в той же степени, как и ГТР. Более того, примерно 75% лиц, участвовавших в опросе и имевших диагноз социальная фобия, описывали своё беспокойство по поводу внимания к ним окружающих в терминах, приближенных к описанию свободно плавающей и постоянно присутствующей тревоги. Wittchen et. al., установили, что 23% лиц, имеющих ГТР в течении жизни, отвечали критериям простой фобии.
При наличии избегающего фобического поведения социальная тревога легко может быть отделена от ГТР, но когда это поведение отсутствует, пациентов, по мнению Angst J., Wicki W., (1993); Sarason I.G. (2003), нужно рассмотреть в рамках ГТР. По мнению ряда авторов (Andrews G., с соавт., 2000; Lydiard R. В., 1994), многие пациенты с подпороговыми признаками социальной фобии скорее всего относятся к пациентам с ГТР, а не с генерализованной социальной фобией.
Самостоятельную проблему представляет сочетание ГТР с обсессивно-компульсивным расстройством. Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидность с ГТР. Sanderson D., с соавт. (1993) приводят процент коморбидности ОКР с ГТР равный 23%. По другим данным (Bebbington Р.Е., 1998) он не превышает 9% .
Отмечается сочетание ГТР с такими расстройствами как дефицит внимания и синдромом гиперактивности (Milberger S., Biederman J., с соавт., 1995), трихотилломания и расстройство стереотипных движений (Rafaeli Мог N., Foster L., с соавт., 1999). Сюда же примыкают алкогольная и наркотическая зависимости (Kessler R.C., 1998; Sanderson P., 1999), с частотой коморбидности 9,6% и 6,8%, соответственно. Kessler
R.C., Berglund P. (2005) сообщают, что до 60% пациентов с алкогольной зависимостью отвечают критериям ГТР. Рарр R. F. и Gorman D.O. (1995) выявили, что у 50% пациентов с ГТР и с алкогольной зависимостью ГТР возникает уже на фоне имеющихся проблем с алкоголем.
У лиц, страдающих ГТР, чаще чем в общей популяции, встречаются повышенные показатели по шкале компульсивности и реже -антисоциальное расстройство личности (Nestadt G., Romanoski A.J., с соавт., 1992).
Наиболее тесные связи, по данным Pini S., с соавт. (1999), наблюдаются между ГТР и депрессией: ГТР в 37,1%,случаях коморбидно депрессивному расстройству и в 65,2% — дистимии. По другим данным (Judd L.L., Kessler R.C., с соавт., 1998), 39% больных ГТР страдают депрессией, а 22% - дистимией. Среди пациентов, страдающих ГТР в течение 1 года, 59% имели сопутствующий диагноз депрессия (Wittchen G.H., с соавт., 2000). В течение жизни среди больных с ГТР депрессией страдали 62%, а дистимией — 39%.
По данным метаанализа работ по коморбидности (Hettema J.M., Neale М.С., 2001), от 42% до 100% (в среднем 67%) пациентов с депрессией страдает также тревожным расстройством, а от 17% до 65% (в среднем 40%>) пациентов с тревожным расстройством — депрессией. McElroy S. (1994) отмечает, что тревожная и депрессивная симптоматика сосуществует у 83-96% больных. При проведении многочисленных исследований было установлено, что 30-56% больных большим депрессивным расстройством удовлетворяли критерию ГТР (Fricchione G., 2004; Bruce S., с соавт., 2003), а 35 - 50 % больных депрессией страдают на момент обследования ГТР (Roy-Byrne P.P., Katon W., 1997).
При этом лонгитудиальные исследования показали, что, как правило, депрессивное расстройство возникает вслед за тревожным
(Angst J, Vollrath M. 1991; Wittchen H.U., Essau C.A., с соавт., 1991; Breslau N., Schultz L., с соавт., 1995). Эти данные подтверждаются результатами проспективного исследования EDSP, в ходе которого изучалась 5-летняя динамика заболевания у 3021 пациента в возрасте от 14 до 24 лет, страдающих изолированным тревожным расстройством или ГТР, коморбидным с депрессией.
Исходный уровень коморбидности ГТР и депрессии составлял 38,3%. Через 5 лет этот показатель составил 68,1%. Таким образом, относительный риск коморбидности ГТР и депрессии, вычисленный с учетом распределения по полу и возрасту, за этот период увеличился с 2,8 до 3,9 (Wittchen H.U., с соавт., 2002).
Следует отметить, что после редукции депрессивной симптоматики симптомы ГТР сохраняются длительное время (Ormel J., с соавт., 1993), а депрессивная симптоматика редуцируется параллельно с симптомами ГТР. Если ГТР возникает уже на фоне имеющейся депрессии, то тревожная симптоматика может или редуцироваться одновременно с уменьшением депрессивной симптоматики или усиливаться (несмотря на снижение интенсивности депрессии), или оставаться без существенной динамики.
ГТР коморбидно не только с психическими заболеваниями. Castillo K.G., с соавт. (1993) сообщает о том, что симптомы FTP обнаруживались у 40% пациентов с инсультом головного мозга, из которых 27% -полностью отвечали критериям ГТР. Кроме того, 10,2% пациентов с мигренью имели диагноз ГТР.
Хотя в National Comorbidity Survey (NCS) (Balazs J., Bitter 1., с соавт., 2005) не обнаружено достоверной связи между ГТР и склонностью к суициду, риск последнего возрастает с присоединением коморбидных
расстройств (Sareen J., Сох В. J., с соавт., 2005). Наибольшая вероятность суицида зафиксирована при сочетании ГТР с депрессией и биполярным расстройством (Wunderlich U., Bronisch Т., с соавт., 1998)
Таким образом, несмотря на доказанную клиническими и эпидемиологическими данными сопряженность ГТР с ТФР, депрессивными и- соматоформными расстройствами изучение такой коморбидности остается лишь на стадии предварительных исследований. Остается открытым вопрос о правомерности акцентирования диагностических критериев ГТР на психических проявлениях тревоги, оставляя за рамками пациентов с преимущественно соматическими или аффективными ее проявлениями.
Большое число работ, посвященных изучению ГТР, отводится выделению факторов, предрасполагающих к его развитию. Изучение детерминант тревожности охватывает огромный спектр признаков, начиная от пола, возраста, темперамента, типа нервной системы и заканчивая отдельными свойствами личности, социальными условиями и т.д.
По данным NCS (National comorbidity survival), самая низкая распространенность ГТР в возрастной группе 15 - 24 г. (Wittchen H.U., с соавт., 1994). Большинство больных с ГТР сообщают о начале заболевания во взрослом возрасте. (Beck J.G., с соавт., 1996; Blazer D.G., с соавт., 1991; Hoehn-Saric R., 1993). Однако сравнение ранних и поздних случаев возникновения ГТР не выявило никаких различий в типе течения этого расстройства, в тяжести в симптоматики, в распространенности коморбидных симптомов, и в типе течения ГТР (Beck J.G., с соавт., 1996; Brown с соавт., 1993; Hoehn-Saric R., с соавт., 1993).
Губачевым Ю.М., с соавт. (1990) установлено, что интенсивность тревоги находится в зависимости от тендерного фактора: у мальчиков
младшего школьного возраста она выше, чем у девочек. С возрастом картина меняется: уровень тревожности у девочек становится выше.
А. И. Захаров (1988), исследуя семьи детей, страдающих неврозами, обнаружил, что по женской линии (матери и обе бабушки) тревожность выражена достоверно чаще, чем по мужской.
Возникновение ГТР и колебания в его интенсивности часто связаны со стрессовыми событиями в жизни пациента (Sanderson &Wetzler, 1991). Они играют более выраженную роль в возникновении ГТР у пациентов пожилого возраста. Результаты исследования Blazer D.G., и др. (1987) показали, что в течении следующего года возникновение одного или более отрицательного события увеличивает в 3 раза риск развития ГТР.
Тревожные расстройства традиционно связывались с определенными личностными дисфункциями (ICraepelinE., Freud S.). Об этом свидетельствует, в том числе, высокая коморбидность ГТР с личностными расстройствами (Gunderson J. и Philips Р., 1991; Akiskal Н., 1992; Grunhaus L., 1988).
Отечественные клинические психологи (Зейгарник Б.В., 1998; Братусь Б.С, 1988) последовательно рассматривали различные психические расстройства в контексте личностных особенностей больных. В ряде исследований указывается на большее сродство тревожности со слабым и неуравновешенным типом нервной системы (Павлов И. П., 1910), а также с интроверсией (Стреляу Я.Р., 1982). Астахов Р. Л. (2000) обнаружил, что тревога имеет взаимосвязь с показателями шизотимии, покорности, озабоченности, сентиментальности, негативизма, агрессии, подозрительности, страха и рядом других. Опираясь на эти* результаты, можно говорить о том, что фактор тревожности напрямую связан со многими личностными факторами.
С большой убедительностью многие исследователи, начиная с Леонгарда (1976), утверждают, что для некоторых акцентуаций характера тревожность является неотъемлемым свойством личности. Ганнушкин П. Б. (1964), Петухов В. В. (2000),.описывая акцентуацуантов.астенического круга - неврастенического (астено - невротического) и психастенического типов, сообщают об их чрезмерной мнительности; ипохондричности, смущении и робости, постоянной тревоге, особенно в ситуациях выбора и ответственности. Тревожные черты характеризуют и ананкастный тип личности (педантичная личность), описанный К. Шнейдером (1923) и Н. Петриловичем (1966). Причем изначальная тревожность переживается иначе ананкастной личностью (по причине педантичного характерологического склада) нежели тревожно-сомневающейся (психастенической). Тревожно-сомневающийся характерологический склад «претворяет внутреннюю тревогу, наполняющуюся содержанием окружающей жизни, в болезненные сомнения, а педантичный - в символически-ритуальные навязчивости, ананказмы» (Бурно М. Е.,1994).
Туревская Е. И.1 (2002) утверждает, что тревожность является конституциональным качеством «людей меланхолического склада», а таюке указывает на то, что больные с циклотимией «при депрессии ведут себя как «тревожные», быстро утомляются, снижается творческая активность».
DeBeurs Е., с соавт. (2001) указывают, что невротизм (тревожные черты личности), женский пол и стрессовые события жизни и являются самыми важными и значимыми предикторами хронификации тревоги. Таким образом, высокий уровень невротизации можно рассмотреть как фактор уязвимости для острого и хронического тревожного расстройства (ГТР).
Таким образом, несмотря на многочисленное число исследований, посвященных ГТР, до настоящего времени продолжаются споры по поводу самостоятельности этого диагноза. Не выработана единая точка зрения на симптоматику, течение и типологию ГТР. Хотя многие из полученных данных могут расцениваться как свидетельство сомнительности данного диагноза, многие ученые полагают, что ГТР является "базовым" тревожным расстройством, отражающим фундаментальные процессы всех эмоциональных расстройств. Несогласованность в клинических и диагностических вопросах, касающихся ГТР, является основанием для продолжения исследований в этой области.
Характеристика материала и методы исследования
Исследование проводилось в Отделе пограничной, психиатрии Государственного научного центра социальной судебной и психиатрии им. В. П. Сербского на базе 12 Московской городской клинической психиатрической больницы.
Первоначально в архиве больницы было отобрано 230 историй болезни пациентов обоего пола в возрасте 18-60 лет с диагнозами из круга тревожно фобических расстройств (ТФР) (F40-42), проходивших курс лечения в ПБ 12 в 2005 - 2007 году. Все они были вызваны на прием к психиатру ПКБ № 12 и обследованы клинико-психопатологически. При этом 18 из 230 больных были исключены, т.к. у них выявились расстройства, не относящиеся к тревожно-фобическому спектру (у 12 больных - вялотекущая шизофрения, у 6 - органическое эмоционально лабильное расстройство). Таким образом, выборку составили 212 больных (70 муж., 142 жен., ср. возраст 35±9,6 лет) с ТФР. Из этой группы больных были отобраны пациенты с проявлениями ГТР в структуре заболевания в соответствии с приведенными ниже критериями включения/исключения.
Критериями включения в исследование являлись: 1. Наличие критериев ГТР в качестве основного либо коморбидного диагноза (в соответствии с критериями МКБ-10). 2. Непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-48,F3 0-3 9 3. Возраст больных 18-60 лет. 4. Уровень тревоги по НАМ-А не менее 20 баллов, в т.ч. по первым двум пунктам не менее 2-х баллов. Критериями исключения из исследования являлись: 1. Органическое поражение ЦНС, 2. Беременность и грудное вскармливание; 3. Нейролептический синдром, 4. Клинически значимая неврологическая или соматическая патология; 5. Шизофрения, шизотипическое и бредовое расстройство; 6. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ. 7. Алкоголизм. 8. Беременность и грудное вскармливание;
Приведенным выше критериями включения/исключения соответствовало состояние 118 пациентов (41 муж., 77 жен.), которые и составили клинический материал настоящего исследования.
Таким образом, ГТР у больных с ТФР в качестве основного или коморбидного диагноза выявлялось в 55,7 % случаев, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости данного расстройства.
На момент обследования 61,9% пациентов имели постоянную или частичную занятость (таблица 2). Остальные 38,1% не работали. Из них по личным причинам -12,7% , а 25,4% не работали из-за дезадаптации, связанной с тревожной симптоматикой. Среди них у 5,9% (7 набл.) имелась группа инвалидности, а остальные 19,5% - инвалидность не оформляли.
Таким образом, социо-демографических анализ показал, что изучаемая группа была представлена в основном женщинами; лицами, не состоящими в браке (более чем в половине случаев), со средним и среднеспециальным образованием и имеющими постоянную работу. Вместе с тем следует отметить, что около V пациентов (25,4%) были социально - дезадаптированы в связи с имеющейся у них тревожной симптоматикой.
В соответствии с основным диагнозом больные распределились следующим образом (табл. 3, рис. 2). ГТР в качестве изолированного нарушения, т.е. без сопутствующих (коморбидных) психопатологических расстройств, наблюдалось у 56 больных (47,6%), т.е. чуть менее чем в половине случаев. В то же время более чем у половины изученных пациентов (в 52,4% случаях, 62 больных) ГТР отмечалось в структуре других коморбидных расстройств: ПР -15 (12,7%), АФ - 14 (11,7%), ТДР - 13 (11,0%), ОКР и СЦФ — 10 (8,5%) наблюдений. Такая высокая коморбидность ГТР отмечается многими авторами (Blazer DG, Hughes D, George LK, et al 1991).
Клиническая характеристика больных исследуемой выборки пациентов
Характеристика больных с ГТР по степени их дезадаптации, проводилось на основе анализа ряда критериев. К ним относились: наличие/отсутствие инвалидности по основному заболеванию или степень снижения трудоспособности в связи с основным заболеванием, степень сохранения/снижения социального функционирования, а также факт госпитализации в психиатрическую больницу. В соответствии с этими критериями степень нарушении адаптации оценивалась следующим образом: полная дезадаптация - пациенты полностью утратили возможность работать и поддерживать социальное функционирование, наличие двух и более госпитализаций в психиатрическую больницу; частичная дезадаптация - утрачена одна из двух функций (социальное функционирование или работоспособность), отсутствовали или отмечалась одна госпитализация в психиатрическую больницу; удовлетворительная адаптация - работоспособность и социальное функционирование сохранялись, но были снижены, госпитализации в психиатрическую больницу отсутствовали; хорошая адаптация - пациенты полностью сохраняли работоспособность и социальное функционирование, госпитализации в психиатрическую больницу отсутствовали. Таблица 10. Выраженность дезадаптации и показателей, влияющих на нее (инвалидность, госпитализации).
Полная дезадаптация Частичная дезадаптация Удовлетворительнаяадаптация "" " 1 1 1 1 III ш 1Хорошая адаптация І Количество 15 12,7% 60 50,9 40 33,9% 3 2,5%
I пациентов % J Количество 11 73,3% 12 20% - J лиц, имеющих госпитализации I Среднее число 1,8±0,5 1,3±0,3 1 госпитализаций I Инвалидность 7 46,7% 1 по основному 1 заболеванию. Как видно из таблицы 10, пациентов с полной дезадаптацией выявлено 12,7% (15 набл.), с частичной дезадаптацией - 50,9% (60 набл.). У 33,9% (40 набл.) пациентов сохранялся удовлетворительный уровень адаптации и только 2,5% (3 набл.) пациентов были полностью адаптированы.
Среди пациентов с полной дезадаптацией 73,3% (11 набл.) госпитализировались по причине основного заболевания со средней частотой 1,8±0,5раз.
В группе пациентов с частичной дезадаптацией госпитализировалось 20% (12 набл.) пациентов. Средняя частота госпитализаций 1,3±0,3 раза.
Инвалидность выявлена в 5,9% случаев от общей выборки пациентов. Все случаи приходились на пациентов из группы с полной дезадаптацией и составили почти половину всех пациентов (46,7%).
Таким образом, изучаемая выборка была представлена преимущественно женщинами, лицами среднего возраста и одинокими - в 21,8% не работающими в связи с дезадаптацией, связанной с их психическими расстройствами. ГТР у больных изучаемой выборки чаще выступало в качестве коморбидного расстройства (51,7%), а в 48,3% - как изолированное нарушение. В целом материал исследования следует оценить как репрезентативный и соответствующий социально-демографическим и клиническим характеристикам пациентов, страдающих ГТР, изложенным в работах (Brawman-Mintzer О., Lydiard R.B.,1996; Kessler R.C., Demler О., Frank R.G., Olfson M., 2003; Roy-Burne P.P., Wagner A., 2004).
Методы обследования.
Для решения поставленных в настоящем исследовании задач использовались следующие методы: 1. Клинико-психопатологический; 2. Психометрический: 2.1 Шкала оценки тревоги Гамильтона (НАМ-АХ Клиническая оценка уровня тревоги проводилась на основе Шкалы Гамильтона ИАМ-А, заполнявшейся врачом в ходе беседы с пациентом.Она предназначена для оценки интенсивности невротических тревожных расстройств и включает 14 наборов признаков, в каждом из которых сгруппированы родственные симптомы. Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 — отсутствие симптома; 1 — слабая степень; 2 — средняя степень; 3 — тяжелая степень; 4 — крайне тяжелая степень). После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл.
Шкала оценки потери трудоспособности Шихана представляет собой визуально - аналоговую шкалу, используя которую больные оценивали степень своей дезадаптации. При этом пациенты сравнивали уровень влияния тревожной симптоматики на сферу трудовой деятельности, учебу, социальное функционирование, и взаимоотношения в семье.
Клиническая типология генерализованного тревожного расстройства
В настоящее исследование в соответствии с критериями включения/исключения (представленными во второй главе) было включено 118 пациентов, в структуре состояния которых выявлялось ГТР. У 56 пациентов (47,5%) ГТР выступало в качестве основного диагноза. Клинико-психопатологическое обследование этой группы пациентов (с ГТР в качестве основного диагноза) показало, что их состояние определялось сочетанием четырех основных компонентов тревоги: аффективного, идеаторного, моторного и вегетативного.
Аффективный компонент тревоги проявлялся чувством интенсивного волнения, беспричинным беспокойством, неопределенными предчувствиями и боязливыми ожиданиями надвигающейся беды. Кроме того, была характерна повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность, ощущение взвинченности и пребывания на грани срыва. Как правило, имели место расстройства сна в виде «ранней» бессонницы, поверхностный сон и неприятные сновидения.
Идеаторные симптомы включали признаки ускорения мышления (вплоть до тревожного ощущения неполной управляемости мыслями), а также склонность к тревожным руминациям, рассеянность, трудности сосредоточения внимания. Наблюдалась как тревога «вперед» - тягостные предчувствия в связи с малозначимыми поводами, так и тревога «назад» -неоправданное беспокойство по поводу возможно допущенных ошибок или в связи с уже произошедшими событиями, негативные последствия которых преувеличивались.
Содержание тревожных опасений определялось не столько ситуационными моментами, провоцирующими тревогу, сколько индивидуально значимыми кататимными комплексами.
Моторный компонент тревоги проявлялся чувством особого мышечного дискомфорта, воспринимаемого больными как напряжение и часто квалифицируемое ими как «тревога». Пациенты жаловались на стеснение, сжатие в груди, головные и мышечные боли, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, внутреннюю дрожь, суетливость. Внешне скованные, больные отмечали у себя невозможность расслабиться. У части пациентов «внутреннее напряжение» сопровождалось ощущением физической слабости и мышечной утомляемости.
Вегетативные симптомы, наблюдавшиеся у изученных больных, проявлялись широким спектром сомато-вегетативных ощущений: потливостью, дискомфортом в эпигастральной области, сухостью во рту, головокружением, неустойчивостью при ходьбе, чувством нехватки воздуха, затруднением дыхания, болью в сердце, сердцебиением, ознобом, волнами жара или холода, онемением в руках и ногах. Выраженность вегетативных симптомов коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством.
Настоящее исследование показало, что ГТР в изученных случаях было клинически неоднородным - с неравномерной представленностью вышеописанных компонентов и доминированием одного из них в структуре состояния. В зависимости от преобладания одного из четырех описанных компонентов, представленного в таблице 1, выделены 4 типа ГТР: аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический.
1 тип ГТР - аффективный - характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги - эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия или угрозы в сочетании с идеаторно-двигательным ускорением при относительно меньшей выраженности вегетативного и моторного компонентов. Тревога носила стойкий, мучительный и отчетливо эго-дистонный характер, воспринималась как тягостное и чуждое личности состояние. Особый дискомфорт и беспокойство вызывало чувство ее неконтролируемости. Тревожные опасения распространялись на широкий круг повседневных событий и проблем, вплоть до необоснованных страхов заболеть, потерять работоспособность, оказаться жертвой несчастного случая. Временами тревога осознавалась больными как бессодержательная, не находящая рационального объяснения.
Колебания интенсивности тревоги чаще возникали вне какой-либо отчетливой связи с внешними провоцирующими факторами. Тревога сочеталась со сниженным настроением, нарушением засыпания (реже — в сочетании с ранними пробуждениями). Пациенты были беспокойны, неусидчивы, с ускоренной, торопливой речью. Многие стремились погружаться в работу или домашние хлопоты, чтобы «отвлечься» от тревожных предчувствий. Признаков избегающего поведения больные с данным типом ГТР не обнаруживали. При определенном клиническом сходстве с тревожной депрессией данный вариант ГТР отличался от нее отсутствием витальной подавленности, ангедонии, а также снижения интереса и активности.
Сравнительная характеристика клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного расстройства
ГТР рассматривается как один из двух основных симптомокомплексов в ряду тревожных расстройств (наряду с паническим расстройством). Исследования последних лет показывают, что ГТР отличается высокой коморбидностью (Goldenberg IM, White К, Yonkers К, et al (1996), Sanderson WC, Wetzler S (1991), сопровождаясь сопутствующей симптоматикой, чаще всего тревожно-фобического или аффективного спектра. По некоторым данным, 80-90 % пациентов с ГТР на момент обследования имеют второй психиатрический диагноз и почти в 100% случаев у них в течение жизни отмечается эпизод другого психического расстройства (Roy-Byrne РР, Katon W. 1997).
В настоящем исследование понятие коморбидности расценивалось, как "возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов". (Andrews G, Henderson S, Hall W.,2001; Калинин B.B. (2001),
Изученную выборку больных с ГТР (118 человек) кроме пациентов с «изолированным» ГТР (56 человек, 47,5%) составили пациенты, у которых ГТР сочеталось с другими психическими расстройствами. Таких случаев было 52,5% (62 набл.).
С целью сравнительной характеристики различных типов ГТР, наблюдающихся в структуре изолированного и коморбидного расстройства, было сформировано 2 группы больных: 1 группа — больные с изолированным ГТР; которую составили 56 пациентов. 2 группа - больные с коморбидным ГТР, которую составили 62 пациента. Сопутствующая симптоматика при коморбидном ГТР (табл. 1, рис.
1) была представлена во всех случаях нарушениями из круга тревожных и аффективных. Отметим, что в настоящем исследовании учитывались лишь наиболее клинически значимые коморбидные состояния, т.к. отдельные кратковременные сопутствующие симптомы наблюдались практически у всех больных и при изолированном ГТР.
Так, при аффективном типе коморбидного ГТР почти у 2/3 пациентов выявлялось ДР (7 набл., 63,6%) (р 0,05), тогда как ОКР и СЦФ отмечались лишь в четырех наблюдениях (по 18,2%) (р 0,05). При этом, выраженность депрессивного эпизода соответствовала легкой/средней степени тяжести, а клиническая картина - тревожной и тоскливой депрессии: угнетенное, подавленное настроение, выраженная утомляемость даже при незначительном усилии, пониженная самооценка и чувство неуверенности в себе, мрачное и пессимистическое видение будущего, отсутствие интересов и способности радоваться, чувство безнадежности, безразличия, пессимизм, неверие в возможность благоприятного течения заболевания, тенденция все видеть в мрачном свете, постоянное ощущение тревожности и беспокойства.
При сомато-вегетативном типе в случаях коморбидного ГТР зарегистрирован только один вариант коморбидных нарушений - ПР без агорафобии (100% набл.) (р 0,05) . В структуре болезни доминировали панические атаки с преобладанием вегетативного компонента, а фобическая симптоматика отсутствовала или была неразвернутой. Вегетативный компонент панического расстройства проявлялся тахикардией, дискомфортом в левой половине груди, эпизодическим чувством перебоев ритма сердца, которые появлялись не только во время атаки, но и в полном покое вне панических приступов. У части пациентов проявлялись симптомы диспноэ, ощущение неполноценности вдоха и повышенной потливости. У некоторых больных эти симптомы сопровождались дрожью в руках, усиливающейся при нарастании тревоги, сухостью во рту, чувством кома в горле или затруднением глотания. При интерпретации пациентами подобных состояний, формировались локальные ипохондрические фобии (кардиофобия, канцерофобия), среди фобий «положения» преобладали такие, как страх поездок в метро, страх спуска на эскалаторе. У пациентов данного типа ГТР не наблюдалось развития тяжелых форм избегающего поведения.
При фобическом типе коморбидного ГТР, напротив, спектр коморбидных состояний был наиболее широким и включал все наблюдавшиеся в изученной выборке варианты коморбидных состояний. Почти у половины пациентов данного типа отмечалось по 2 коморбидных расстройства (10 набл., 45,5%) (р 0,05). Однако наиболее значимым коморбидным расстройством была АФ (18 набл., 81,8%) - у 12 больных наблюдавшаяся без ПР, а в 6 набл. (27,3%) (р 0,05), сочетающаяся с ПР. АФ распространялась на большое число ситуаций (поездки во всех видах общественного транспорта, лифте, выход на улицу, выход из квартиры, нахождение в магазинах, различных организациях и т.п.). Постепенно страх возникал не только при этих ситуациях, но даже при мысли, что они могут возникнуть (фобофобия). В таких случаях формировались тяжелые формы избегающего поведения.
