Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Психосоциальные, клинические и реабилитационные аспекты нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой (обзор литературы)
1.1. Проблема распространенности и структура психических нарушений при сочетанной травме и их динамике 14
1.2. Клинико - патогенетические факторы в формировании психических нарушений при сочетанной травме 26
1.2.1 Микросоциально - средовые и социально - психологические факторы 27
1.2.2 Значение конституционально - биологических влияний 29
1.2.3 Экзогенно - органические и соматогенные влияния 30
1.3. Особенности клинической картины нозогенных пограничных психических нарушений у лиц с сочетанной травмой 32
1.4 Современные подходы к психопрофилактике, терапии, реабилитации лиц с нозогенными пограничными психическими расстройствами, перенесших сочетанную травму 39
ГЛАВА II. Методы исследования и характеристика клинического материала
2.1 Программа и методы исследования 44
2.2 Характеристика материала исследования 54
ГЛАВА III. Клинико-патогенетический анализ нозогенных пограничных психических нарушений у пациентов с сочетанной травмой
3.1 Влияние социально-психологических факторов 66
3.2 Влияние конституционально-биологических факторов 87
3.3 Роль экзогенно-органических и соматогенных влияний \
ГЛАВА IV. Особенности клиники нозогенных пограничных психических нарушений у пациентов с сочетаннои травмой
4.1 Клиническая оценка влияния уровня критичности пациентов с
сочетаннои травмой на формирование нозогенных пограничных психических
расстройств 107
4.2 Клиническая динамика и клинико-психопатологические особенности астенической реакции у пациентов, перенесших сочетанную травму 112
4.3 Клиническая динамика и клинико-психопатологические особенности депрессивной реакции у пациентов, перенесших сочетанную травму 124
4.4. Клиническая динамика и клинико-психопатологические особенности ипохондрической реакции у пациентов, перенесших сочетанную травму 136
4.5. Клиническая динамика и клинико-психопатологические особенности тревожно-фобической реакции у пациентов, перенесших сочетанную травму... 147
ГЛАВА V. Принципы реабилитации и превенции нозогенных пограничных психических нарушений у пациентов с сочетаннои травмой
5.1. Основные принципы лечения и реабилитации 159
5.2. Дифференцированные комплексные программы реабилитации и профилактики нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетаннои травмой 177
5.3. Основные принципы и методы психопрофилактики патохарактерологических отклонений у пациентов с сочетаннои травмой, обнаруживших пограничные психические расстройства 182
Заключение 193
Выводы 217
Список использованной литературы 219
- Клинико - патогенетические факторы в формировании психических нарушений при сочетанной травме
- Характеристика материала исследования
- Влияние конституционально-биологических факторов
- Клиническая динамика и клинико-психопатологические особенности ипохондрической реакции у пациентов, перенесших сочетанную травму
Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность исследования Интерес к проблеме изучения пограничных психических расстройств при сочетанной травме обусловлен сложностью и неоднозначностью клинико-патогенетических особенностей соматогенных и нозогенных расстройств данного типа,при которых могут быть достаточно значимо представлен не только соматогенный, но и социально-психологический, а также конституционально-биологический факторы (Семке В.Я., 2003, 2006, 2009; Аксенов М.М., 2005, 2008; Бабурин И.Н., 2007). Следует отметить, что в исследованиях, касающихся клинико-патогенетических влияний в возникновении нозогенных пограничных психических расстройств (НППР) при политравме зачастую отсутствует комплексность их оценки. Так, исследования показывают, что наличие сопутствующих преморбидных особенностей психики способно усиливать и утяжелять протекание НППР при хирургической патологии (Семке В.Я. 2003, 2006; Смулевич А. Б. 2005, 2007, 2008); имеют значение и некоторые социальные и социально-психологические факторы (Хохлов Л.К., Хохлов А.Л., 2000; Семке В.А., 2007; Татаурова С.С., Цветова Е.Г., Баранская Л.Т., 2007).
Базисом развития нозогенных психических нарушений при сочетанной травме является соматогенный фактор: объем и степень тяжести травматического поражения (множественность поражения костей и мягких тканей, площадь раневой поверхности, течение репаративных процессов и др.), при котором получают свое ведущее значение такие факторы, как болевой и астенический синдром; гиподинамия, приводящая к дестабилизации работы дыхательной и сердечно – сосудистой систем; степень черепно-мозгового поражения (Дробижев М.Ю., 2005; Смулевич А. Б. 2005, 2007). Не менее значимым механизмом развития психических расстройств у данных пациентов, следует считать личностную реакцию на политравму поражения (Дробижев М.Ю., 2005). При этом имеют значение: депривация социальной активности в период пребывания в хирургическом стационаре и в дальнейшем; восприятие себя в настоящем и будущем как немощного человека; потеря или трудности дальнейшего приобретения социального, социально-семейного и профессионального статуса с возможностью инвалидизации; непосредственная угроза жизни, что может играть существенную роль в развитии психических нарушений у лиц с политравмой. Имеет значение и недостаточность внимания, проявляемого персоналом к пациентам в условиях хирургического и травматологического стационара, что является косвенным фактором развития социальной депривации в период хирургического лечения (Kalling L., Uhlir H., Priker H., Kullrich W., Kurz R.W., 2005). Таким образом, можно сказать, что в настоящее время клинико-патогенетические факторы развития пограничных психических нарушений у пациентов с сочетанной травмой изучены недостаточно в связи с разнообразием их клинических проявлений.
Лечение и реабилитация таких пациентов разработана недостаточно, и должна включать не только хирургическую помощь, но и психиатрическую, так как они обнаруживают психические расстройства непсихотического уровня (Семке В.Я. 2003, 2008; Смулевич А. Б. 2005, 2009; Ward D.E., 2009) в связи с возможным наличием преморбидного фона, соматопсихическим влиянием травмы на психику.
Целью настоящего исследования являлось изучение закономерностей возникновения, клинической динамики нозогенных пограничных психических расстройств при сочетанной травме у хирургических больных с последующей разработкой принципов ранней диагностики, реабилитации и психопрофилактических мероприятий.
В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить частоту встречаемости нозогенных пограничных психических расстройств у обследованных пациентов с сочетанной травмой.
2. Выявить взаимодействие и взаимовлияние различных клинико - патогенетических факторов, принимающих участие в формировании нозогенных пограничных психических нарушений, отмечающихся у лиц с сочетанной травмой.
3. Исследовать клиническую типологию и динамику нозогенных пограничных психических расстройств, сопровождающих сочетанную травму у хирургических больных.
4. Разработать дифференцированные программы психопрофилактики для пациентов с политравмой в зависимости от ведущих нозогенных пограничных психических расстройств.
5. Внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики у пациентов с политравмой, обнаруживающих нозогенные пограничные психические расстройства.
Положения, выносимые на защиту:
1. В формировании нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, принимает участие совокупность неблагоприятных факторов (микросоциальных, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных), при значительном преобладании роли соматогенных влияний, действующих непосредственно и опосредованно через личность. Отмечается корелляционная связь нарушений дыхательной деятельности с астеническими, тревожно-фобическими и депрессивными рассройствами (30,2%, при р<0,05), инфекционных осложнений с тревожно – фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями (22,3%), гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с астеническими, тревожно – фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями (10,7% при р<0,05).
2. Представленная клиническая типология астенических, депрессивных, тревожно-фобичесих и ипохондрических нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, способствует их ранней диагностике, прогностической оценке, а так же эффективной реабилитации.
3. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных клинико-патогенетических факторов и закономерностей клинической динамики нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, позволяют повысить эффективность реабилитации данных больных. При этом снизились сроки пребывания пациентов в отделении (до 54,2±4,4 суток при средних сроках пребывания в травматологическом отделении у пациентов с политравмой 60,4±3,2суток).
Научная новизна результатов исследования
В процессе выполнения работы на основе комплексных клинико-эпидемиологического и клинико-динамического подходов впервые получены и систематизированы сведения о частоте встречаемости, закономерностях формирования, структуре, типологии и клинической динамике нозогенных пограничных психических расстройств у хирургических больных с сочетанной травмой в условиях крупного промышленного центра Сибири. Впервые оценена патогенетическая роль социально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных влияний в становлении и последующем течении нозогенных пограничных психических расстройств при данной хирургической патологии. Несомненной научной новизной являлся динамический подход, впервые отразивший взаимосвязь между формированием определенной формы психического отклонения и личностными особенностями у хирургических больных с сочетанной травмой с целью выявления новых патогенетических взаимодействий и прогностических оценок. На основе полученных данных все больные с сочетанной травмой, обнаружившие нозогенные пограничные психические нарушения, были распределены по клиническим вариантам, каждому из которых соответствовала оригинальная и дифференцированная программа лечения и реабилитации.
Практическая значимость заключается в том, что разработана этапность и организация оказания психиатрической помощи для пациентов, перенесших сочетанную травму, у которых изучены и описаны основные клинические формы нозогенных пограничных психических расстройств. Созданы дифференцированные программы реабилитации с учетом обнаруженной типологии нозогенных пограничных психических нарушений у лиц с сочетанной травмой, внедрение которых значительно улучшает качество оказываемой медицинской помощи в отделениях хирургического профиля, и которые могут быть использованы врачами – психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами, работающими как в психиатрических, так и в соматических стационарах. Полученные сведения о распространенности и характере психических нарушений при сочетанной травме, их типологии и клинической динамике, а также возможностях реабилитации, имеют значение для дальнейшего изучения проблем диагностики, а также лечения с использованием методов психотерапии. Апробированные дифференцированные программы реабилитации нозогенных пограничных психических расстройств у данных пациентов позволяют осуществлять превенцию психических расстройств в отдаленном периоде травматической болезни с достижением высокого уровня выздоровления и качества жизни. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психиатров стационарной и амбулаторной службы; психотерапевтической службы, клинических психологов.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации использованы в учебных занятиях проводимых на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре психиатрии ГОУ ДПО «Новокузнецкой государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
В практику здравоохранения (государственное учреждение здравоохранения Омской Области «Клиническая психиатрическая больница им.Н.Н. Солодникова», муниципальное учреждение здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова», государственное учреждение здравоохранения «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница») осуществлено внедрение результатов диссертационной работы, посвященные феноменологии, структуре, диагностике, клинической типологии и клинической динамики, дифференцированным программам реабилитации и профилактике психических нарушений, возникающих при сочетанной травме.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Научно – практической конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004); Межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Международной научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); X International Scientific Conference «Family health in the XXI century» (Bangkok, 2006); Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск 2006); Научно – практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007); XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О.В. Кербикова, с международным участием (Томск, 2007); Региональной научной конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии» (Омск, 2007); Региональной научной конференции «Актуальные возрастные вопросы психиатрии и наркологии» (Челябинск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Адаптация и реабилитация пациентов с травмами и заболеваниями нервной системы, полученными в чрезвычайных ситуациях» (Омск, 2008), Международная научно-практическая конференция «Психическое здоровье населения – межведомственный подход» – Новокузнецк, 2009, ); XIV научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, включая 1 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на _236_ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, который включает _150_ отечественных и _84_ зарубежных источников. Работа иллюстрирована _22_ таблицами и _5_ рисунками.
Клинико - патогенетические факторы в формировании психических нарушений при сочетанной травме
Психические нарушения, возникающие при хирургической патологии и занимавшие поле зрения отдельных специалистов прошедшего столетия, продолжает привлекать внимание целого ряда ученых различного профиля и в настоящее время (Калиткин К. Н., 1975; Breutigam W., Kristian P., Rade M.,1999; Cartney R.M., Freeland K.E., Sheline Y.J. et al.,1997; Prieto J.M., Blanch J., Atala J. et al., 2002; В.Я. Семке, 2003; В.А.Семке, 2007; Бажников Г.С., 2000; Бурлаков А.В., 2005; Бабурин И.Н., 2007). Соматопсихическое влияние является предметом исследования в различных аспектах - социальном, психологическом, философском, экономическом (Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002; Смулевич А.Б., 2005; Черкасенко Н.А., 2006; Дробижев М.Ю. и др., 2006). Однако наиболее актуальным и в то ж время наименее изученным представляется клинический аспект проблемы.
Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999). Следует отметить, что в настоящее время летальность от травм значительно превышает смертность от сердечнососудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых, если согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения при учете данной смертности используется показатель «недожитой жизни» (Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др., 2003).
Следует отметить высокий уровень смертности среди пациентов с сочетанной травмой по сравнению с изолированной. По данным В.В. Лебедева, В.П. Охотского, Н.Н. Каншина (1980), Селезнева С.А., Черкасова В.А., (1999), летальность при изолированной травме составляет 1,5-2,0%, а при сочетанной — 28%. Согласно современным исследованиям, среди тяжелых повреждений не менее 60-70% составляют сочетанные травмы, при этом следует отметить, что в мирное время летальность при тяжелой сочетанной травме достигает 34-35%, а 40% пострадавших, оставшихся в живых, становятся инвалидами (Ерохин А.С., Марчук В.Г., Лебедев В.Ф., Бояринцев В.В., 1996). По данным Leo М. (1993), Журавлева СМ. (1993) осложненные сочетанные травмы дают более 60% летальных исходов. Наибольшее количество сочетанных травм наблюдается при транспортном травматизме - от 50 до 70% (Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999; Ермолов А.С., Абакумов М:М., Соколов В.А. и др., 2003), в связи с чем профилактика этого вида травматизма является главным фактором, направленным на уменьшение числа случаев тяжелых сочетанных повреждений и их последствий. По данным А.В. Кудрявцева, (2000) в современной России отмечается общий рост травматизма, в том числе и сочетанной травмы, что связано с увеличением количества транспорта, усложнением условий труда на механизированных производствах. В настоящее время проблема травматизма является межведомственной и в ее решении принимают участие многие специалисты, но в тоже время вопросы реабилитации пациентов с сочетанными повреждениями, естественно, является прерогативой медиков: травматологов, хирургов, нейрохирургов и врачей смежных специальностей.
Одной из наиболее сложных в плане психопатологической интерпретации и клинической дифференциации представляется проблема психических расстройств, выступающих в рамках пограничной психиатрии (Смулевич А.Б., 2003, 2005). Среди пациентов, перенесших сочетанную травму, наиболее часто выявляются, по данным А.Б.Смулевича, нозогении и личностные реакции (2003, 2005). Под нозогениями, или нозогенными реакциям (Смулевич А.Б. и соавт., 1992, 1994) понимают психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие у больных хирургических и травматологических стационаров в связи с травматическим повреждением. Особое клиническое значение для прогноза эффективности лечения и реабилитации представляют те пограничные психические расстройства у хирургических больных, которые развиваются сразу после перенесенной сочетанной травмы и последующих оперативных вмешательств, и которые, в дальнейшем, осложняются патологическими реакциями личности -нозогениями (Смулевич А.Б. и соавт., 1992, 1997; Дробижев М.Ю., 1998, 2000). Вместе с тем, в настоящее время не выяснены причины возникновения данных психических отклонений и патогенетические взаимосвязи с конкретными нозогенными, соматогенными, социально-психологическими факторами, и не установлена в достаточной степени их роль при развитии подобных расстройств адаптации. При этом данные ряда исследований позволяют рассматривать нозогенные реакции и развития личности в качестве одного из важных факторов ухудшения клинического прогноза и повышения смертности хирургических больных (Е. Kubler-Ross, 1974; Kuchler, 1999; Spiegel, 1989, 2001; Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., 2002; Костиченко И.В., 2004). Как показывают научные данные, при соматических заболеваниях и при сочетанной травме в частности, практически всегда возникают психические нарушения, имеющие ту или иную степень выраженности. При сочетанной травме отмечаются такие варианты нозогенных пограничных психических нарушений, как астенические нарушения, депрессии и тревожно фобические расстройства (Смулевич А. Б. 2003). Психогенные расстройства, обозначаемые термином «нозогении» (Смулевич А. Б. и др., 1992; Смулевич А. Б., 1994), обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура и динамика нозогении, как считает А.Б Смулевич (2003, 2005), детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологические особенности личности) и биологическими (соматическое заболевание) факторами.
Изучением нозогенных пограничных психических расстройств традиционно занимаются как психиатры, так и психологи. При этом описываются тревожно - фобические с преимущественно сутяжным характером состояния (Clayer J. и соавт., 1984), депрессивные (Rabinowitz В., Denyse L, 1998), а также реакции, протекающие с патологическим отрицанием болезни и выраженным аутоагрессивным поведением (Druss R., 1995).
Исследованием вопросов клиники и динамики психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с хирургической патологией занимаются как зарубежные, так и отечественные исследователи, что связано с закономерным интересом к психосоматическим и соматопсихическим взаимовлияниям, их актуальности и важности в современной медицине (Forrester A.W., Lipsey J.R., Teitelbaum M.L. et a!., 1992; Breutigam W., Kristian P.,
Характеристика материала исследования
Тревожно - фобические расстройства мы понимали как состояния, в которой тревога вызывалась исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В нашем случае данными ситуациями являлись сочетанная травма и ее осложнения. По интенсивности выраженности данная патология различалась от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента могла концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочеталась с вторичными страхами смерти, потерей самоконтроля или вероятности снижения социально-трудового и материального положения. Тревога у пациентов не уменьшалась от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.
Ипохондрическая реакция квалифицировалась нами как неадекватная озабоченность пациента, неправильная оценка своего объективного состояния. Пациенты зачастую были обеспокоены возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством, сопутствующим сочетанной травме либо обнаруженным в результате обследований. Больные часто предъявляли чрезмерные соматические жалобы или проявляли излишнюю озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные для их состояния ощущения и явления часто интерпретировались больными как анормальные, причем внимание обычно фокусировалось на одном или двух органах или системах организма. Больные могли назвать предполагаемое ими тяжелое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее, степень убежденности в наличии предполагаемого заболевания обычно менялась от консультации к консультации, причем пациенты считали более вероятным то одно заболевание, то другое. Большинство больных предполагало, что помимо основного заболевания существует и дополнительное.
На втором этапе были определены динамические особенности течения психических нарушений при сочетаннои травме в разных клинических группах, проводилась дифференцированная комплексная патогенетическая терапия пациентов, оценены ее ближайшие результаты и разработаны принципы ранней реабилитации для каждой группы обследованных пациентов.
На третьем этапе было осуществлено катамнестическое наблюдение, произведена оценка эффективности проводимой реабилитации, внедрены в практику основные дифференцированные программы реабилитации и психопрофилактики, получена объективная оценка их эффективности.
Основными методами проведенного исследования являлись клини ко-психопатологический, клинико-динамический, клинико катамнестический и статистический методы. В качестве дополнительных методов: экспериментально-психологический, лабораторный, инструментальный. Первично они использовались в условиях хирургического стационара, а затем амбулаторно при последующих встречах с пациентами. С их помощью был проведен анализ влияния этиологических и патогенетических факторов на особенности возникновения и течения нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой: социально-психологических (структура семьи, влияние хронических семейных и внесемеиных психотравмирующих воздействий, уровень материального благополучия и др.), конституционально биологических, экзогенно-органических и соматогенных (пренатальной и перинатальной патологии, ранних постнатальных воздействий, влияния травматического процесса). Была изучена динамика психопатологических проявлений и возможности адаптации, а также факторы, способствующие (провоцирующие) формированию психологических отклонений в исследуемом контингенте больных (психотравмирующие ситуации, в том числе — возможность возникновения осложнений политравмы, угроза инвалидизации, субъективный прогноз вероятности снижения социального статуса и уровня качества жизни и др.). Во всех случаях указанные выше задачи решались на основании тщательного сбора анамнестических сведений, объективных данных, выясненных при беседе с родственниками и- самими пациентами, обследования психиатрического и соматического профилей. Анализировались результаты проводимой терапии, ее эффективность.
Клинико-катамнестический метод включал в себя: изучение клинической структуры НППР в процессе длительного наблюдения за пациентами, выявление закономерностей клинической динамики, определение воздействия различных факторов на трансформацию психопатологической симптоматики и ее повторное возникновение, оценку эффективности проводимых мероприятий по проведенной реабилитации и вторичной психопрофилактике. Данные обследования проводились в процессе повторных встреч с пациентами, на дому либо в результате приглашения на повторные
Влияние конституционально-биологических факторов
Как следует из табл. 19, наиболее частыми осложнениями являлись нарушения дыхательной деятельности, что обусловлено высокой частотой травм грудной клетки, вызывавших ограничение ее подвижности (41 пациент из 139, 30,2%). Среди них наиболее значимым был тревожно -фобический синдром - 50,0% среди всех наблюдений, что в некоторой степени обусловлено ограничением дыхания и субъективным чувством «нехватки воздуха». Также значительным был астенический синдром -30,2%; депрессивные и ипохондрические расстройства были выявлены в меньшей степени: 24,6% и 20,0%.
Второй по количеству обследованных пациентов составила группа больных, перенесших массивную кровопотерю и, как следствие, имевших в качестве основного осложнения постгеморрагическую анемию (п=35, 25,1%). Мы связываем в некоторой степени испытываемое пациентами данной группы астеническое состояние с физиологическими последствиями кровопотери. Среди них выявленная психопатология распределилась следующим образом: астенический синдром 30,2%, депрессивный 28,1% от выявленной патологии. Ипохондрический и фобический синдромы у вышеназванных пациентов не были обнаружены. Частично это возможно расценивать как психологически понятное состояние для пациентов, в результате чего они не испытывали ипохондрических идей и повышенной тревоги за свое состояние.
Инфекционные поражения внутренних органов наблюдались у 31 пациента (22,3%). Выявленная пограничная психопатология распределилась среди них следующим образом: астенические реакции - у 26,9% от всех случаев, депрессивные - 14,0%, ипохондрические - в 40,0% от всех наблюдений, тревожно - фобические расстройства - 28,6 %. Высокий процент тревожных и ипохондрических состояний также частично возможно объяснить за счет психической реакции на тяжелое осложнение травмы с возможностью увеличения сроков пребывания в травматологическом стационаре. Астенизацию пациентов мы объясняем сочетанием травмы как основного соматогенного фактора развития НППР, и присоединением столь тяжелого процесса, как инфекционное поражение, отягощающее состояние пациентов нарушением работы внутренних органов, лихорадкой, инфекционной интоксикацией, нарушением нормальной микрофлоры в результате массивного назначения антибиотиков в целях как лечения, так и предупреждения развития сепсиса.
У пациентов, имевших в качестве осложнений сочетанной травмы гнойно-воспалительные процессы мягких тканей (п=15, 10,7%), наиболее частым вариантом пограничной психопатологии являлись астенические проявления (п=4, 6,3%), а также депрессивные реакции (п=7, 12,3%). Ипохондрические и тревожно - фобические расстройства выявлялись с меньшей частотой (3 и 1 случая соответственно, 21,4% и 20,0% от выявленной психопатологии), что, по сравнению с более тяжелыми осложнениями предыдущей группы, также можно в некоторой степени обосновать более легким инфекционным процессом, поражением менее значимых для жизнеобеспечения органов.
Некротические изменения, в том числе и пролежни, наблюдались у 8,6% пациентов, соответствуя, в среднем, общероссийской статистике (от 15% до 4% по данным В.А. Соколов с соавт., 2005) что обусловлено малоподвижностью после перенесенной травмы, оперативного вмешательства, гипсовой иммобилизации, вытяжения. Выявленная нозогенная пограничная психопатология распределилась следующим образом: астенические реакции составили 4,8% (п=3), депрессивные - 15,8% (п=9). Ипохондрические и тревожно - фобические расстройства у данных пациентов выявлены не были. Самой малочисленной среди сформированных групп пациентов были больные, перенесшие внутрибольничную пневмонию. Всего наблюдалось 5 пациентов с данной нозологией, сопутствующей сочетанной травме (3,5%). Среди них наиболее высоким был процент ипохондрических реакций (20,0%). Астенические и депрессивные расстройства отмечались в 3,2% и 1,7% соответственно. Тревожно - фоби-ческие реакции у данных пациентов не наблюдались.
Следует отметить и то, что зачастую данные осложнения наблюдались не изолированно, а в сочетании, что еще более усложняло клиническую картину (например, все случаи внутрибольничной пневмонии наблюдались у пациентов с закрытыми травмами груди и, вследствие этого, нарушением дыхания и формированием данной патологии).
Статистически была доказана определенная корелляция частоты и типологии формирующихся НППР в зависимости от соматических осложнений сочетанной травмы. Как следует из приведенных данных, показатель соответствия клинико-динамических вариантов нозогенных пограничных психических расстройств в случае нарушений дыхательной деятельности был равен 12,1, что превышало его критическое значение для уровня значимости р 0,05, и коррелировало с астеническими, депрессивными, тревожно - фобическими и ипохондрическими расстройствами. В случае инфекционного поражения внутренних органов пациентов х2=Ю,8 при р 0,05 и корреллировал с тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями. В случае наличия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей х2= Ю.т что также превышало его критическое значение для уровня значимости р 0,05, и корреллировало с астеническими, тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.
Клиническая динамика и клинико-психопатологические особенности ипохондрической реакции у пациентов, перенесших сочетанную травму
В зависимости от характера полученной травмы наибольшую группу составили пациенты, перенесшие множественные повреждения и черепно-мозговую травму (32,2%), а также пациенты с множественными повреждениями, в том числе внутренних органов, сопровождавшихся черепно-мозговой травмой (35,6%). В меньшей степени было представлено влияние на развитие тревожно - фобической реакции множественных травматических повреждений (9,6%) и аналогичных травм, включавших в себя также повреждения внутренних органов (22,6%). Тяжелые соматогении в анамнезе оказали свое влияние на формирование тревожно - фобической реакции в 12,9% случаев. Значимым фактором развития тревожно - фобических расстройств у данных пациентов являлись осложнения травматического процесса. Проявления тревожно - фобического синдрома в зависимости от осложнений превалировали при нарушениях дыхательной деятельности - 58,1%, были достаточно значимы при инфекционных поражениях внутренних органов - 19,3%.
Среди конституционально - биологических факторов формирования тревожно - фобической нозогении, как показало исследование, значимыми были наследственная отягощенность - так, среди всех лиц, имевших тревожно - фобический синдром, пациенты, ближайшие родственники которых злоупотребляли алкоголем, выявлялся в 22,6%. Высоким оказался и уровень влияния душевных заболеваний у родственников - 19,4%; а также имел свое значение и личностный преморбид -так, 48,4% случаев выявления тревожно - фобического синдрома было обнаружено среди лиц, имевших акцентуированную структуру личности, 12,9% среди пациентов с психопатическим пре-морбидом. Влияние соматотипа также оказало некоторое значение в формировании тревожно - фобических расстройств: так, лица гипер-стенической конституции обнаружили 29,0% данного типа пограничной психопатологии, пациенты с диспластическим соматотипом -38,7% от всех наблюдений.
Из социально-психологических факторов мы отмечали положение пациента в референтной группе как одно из условий формирования тревожно - фобического синдрома, что, в некоторой степени связано со структурой личности данных пациентов. Так, пациенты, имевшие зависимое положение в социальной группе составили 51,6% от всех случаев данной пограничной психопатологии. Пациенты из малозависимой группы обнаружили несколько меньшее, но также показательное число случаев ипохондрического синдрома -35,5%. Пациенты, занимавшие лидерские позиции, обнаруживали тревожно- фобические расстройства в 12,9%. Имелась определенная зависимость от типа и состава семьи - в 43,3% от всех случаев тревожно - фобическая нозогенная реакция наблюдался среди лиц, проживавших в полных собственных семьях (38,7%) а также в группе пациентов, проживавших в неполных семьях с детьми - 29,0%. В зависимости от рода деятельности наибольшее число случаев тревожно - фобического синдрома выявлялось среди наемных работников частных предприятий - 45,1%. Приблизительно схожими оказались доли данной пограничной психопатологии среди учащихся ВУЗов, колледжей и рабочих 16,1% и 12,9% соответственно.
Важным социально-психологическим фактором являлись условия проживания пациентов. Так, в группе лиц, живших на арендуемых квартирах или комнатах - 35,5%, среди лиц, проживавших в частных домах — 19,3%. Профиль и уровень образования обнаружил следующее распределение пациентов - наибольшая частота тревожно -фобических расстройств проявлялась среди лиц, имевших незаконченное высшее образование, в том числе студентов - 38,7%, средне-специальное - 25,8% и высшее - 22,6%; а также среди пациентов технического профиля образования - 35,5%, и юридического -22,6%.
Имели свое влияние и половозрастные особенности формирования данной пограничной психопатологии. Так, среди пациентов женского пола тревожно - фобический синдром встречался в 35,5%, в то время как больные мужского пола составили 64,5%, при этом отмечалось фактическое превалирование пациентов мужского пола (56,1%). В отношении возрастных характеристик, наиболее часто тревожно - фобические нарушения проявлялись среди лиц 31-45 лет (48,4%) и 18-30 лет (29,0%).
В отношении влияния микросоциального окружения на формирование тревожно - фобической психопатологии 61,3%) обследованных отмечали благополучную атмосферу на производстве, и 54,8% описывали обстановку дома как неблагополучную.
Значительная часть пациентов, выявивших тревожно - фобические нарушения, в структуре сочетанной травмы имели множественные повреждения опорно-двигательного аппарата и мягких тканей совместно с черепно-мозговой травмой (32,2%), а также множественные повреждения, в том числе внутренних органов, сопровождавшихся черепно-мозговой травмой (35,6%). Всем пациентам проводилось традиционное хирургическое лечение. В частности, гемотранс-фузионная терапия (у 21,5% пациентов данной группы) начиналась после оценки тяжести кровопотери и определения групповой совместимости с донорской кровью в остром периоде. Кровь, полученная после диагностического торакоцентеза, собиралась в стерильные сосуды для реинфузии. Параллельно выполнялись рентгенологические, функциональные, инструментальные и лабораторные диагностические исследования. После оценки всей полученной информации формулировался развернутый диагноз сочетанной травмы, включая оценку суммарной тяжести повреждений и общего функционального статуса организма. Затем составлялась программа лечебных мероприятий, в том числе неотложных оперативных вмешательств, с определением их последовательности и плана анестезиологического обеспечения. На реабилитационном этапе терапии включалась психотерапия и психофармакотерапия для купирования пограничных психических расстройств, возникавших у пациентов данной группы. Также в связи с тяжестью соматического поражения, в сочетании с другими факторами, из которых на первый план выходили социально-психологические причины, у пациентов формировались тревожно - фобические расстройства.
