Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Острые кишечные инфекции у детей: современное состояние проблемы
1.1. Внебольничные и внутрибольничные инфекции у детей 13
1.2. Изменения водно-электролитного баланса при кишечных инфекциях
1.3. Микробиоценоз и местный иммунитет кишечника при -. кишечных инфекциях
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Внебольничные и внутрибольничные кишечные инфекции у детей, госпитализированных в стационар: эпидемиологическая, клиническая и лабораторная характеристика
3.1. Внебольничные кишечные инфекции у детей, госпитализированных в стационар
3.2. Внутрибольничные кишечные инфекции у детей 47
3.3. Оценка типов дегидратации при внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекциях у детей
3.4. Состояние микробиоценоза и местного иммунитета кишечника у детей с внебольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями
Заключение 76
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список литературы
- Изменения водно-электролитного баланса при кишечных инфекциях
- Микробиоценоз и местный иммунитет кишечника при -. кишечных инфекциях
- Внутрибольничные кишечные инфекции у детей
- Состояние микробиоценоза и местного иммунитета кишечника у детей с внебольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) у детей являются серьёзной проблемой здравоохранения ввиду высокой заболеваемости, тяжести течения, риска летального исхода (Горелов А.В. и соавт., 2013; Учайкин В.Ф. и соавт., 2003; Bernstein D.I., 2009).
Традиционные методы диагностики, используемые в Российской Федерации для выявления кишечных патогенов, позволяют идентифицировать ограниченный спектр возбудителей, преимущественно бактериальных, не столь этиологически значимых в настоящее время (Титова Л.В., 1999; Новокшонов А.А., 2010; Ramani S. et al., 2009). Высоким остается удельный вес ОКИ неуточнённой этиологии, что может приводить к необоснованному назначению антибиотиков (Подколзин А.Т. и соавт., 2004). Для обоснования терапевтической тактики при ОКИ необходима оценка этиологической роли вирусных возбудителей в структуре ОКИ у детей с использованием современных высокоспецифичных методов диагностики.
ОКИ приводят к нарушению микробиоценоза кишечника (Феклисова Л.В., Титова Л.В., 2004). Выраженные изменения микроэкологии кишечника сочетаются с нарушениями со стороны местного иммунитета кишечника, в частности с дефицитом секреторного иммуноглобулина А, что создаёт условия для инфицирования ребёнка новыми патогенами (Стебенева С.А., 1998, Ивашкин В.Т. и соавт., 2009).
ОКИ занимают второе место среди причин смерти детей по всему миру (Liu L. et al., 2012). Большинство неблагоприятных исходов происходит вследствие обезвоживания (Thapar N., et al., 2004; Webb A., et al., 2005). В зависимости от характера нарушений водно-электролитного обмена при ОКИ возможно развитие гипотонического, изотонического или гипертонического типа дегидратации. Разные типы дегидратации требуют различных патогенетически обоснованных подходов к коррекции водно-электролитных нарушений (Canavan A. et al., 2009). Это обусловливает актуальность поиска способов оценки дегидратации, оптимальных для использования в повседневной врачебной практике.
Одной из наименее изученных сторон проблемы ОКИ у детей остаются внутрибольничные кишечные инфекции. Данные официальной статистики в отношении внутрибольничных ОКИ занижены и неполны (Акимкин В.Г., 2003; Онищенко Г.Г., 2008; Осипова В.Л. и соавт., 2012). Наиболее частой причиной вспышек ОКИ, возникающих в стационаре, по немногочисленным публикациям, являются вирусные возбудители (Онищенко Г.Г., 2008; Осипова В.Л. и соавт., 2012). Поскольку этиологической расшифровке в Российской Федерации подлежит только вспышечная заболеваемость,
4 спектр патогенов, вызывающих спорадические случаи внутрибольничных ОКИ, изучен недостаточно.
По данным зарубежных авторов, внутрибольничные ОКИ диагностируются преимущественно в детских стационарах, и особенно часто в детских отделениях инфекционного профиля (Stefkovikova М. et al., 2009; Kinnula S. et al., 2012). Возникновение внутрибольничной ОКИ приводит к увеличению сроков госпитализации, стоимости лечения, способствует формированию негативного отношения родителей к стационарному лечению детей (Mahieu L.M. et al., 2001; Graves N. et al., 2010). Чрезвычайно важной задачей в настоящее время является выявление факторов риска возникновения ОКИ в стационаре, оптимизация диагностики внутрибольничных кишечных инфекций, разработка мер их предупреждения.
Таким образом, исследования, направленные на улучшение диагностики ОКИ и выявление факторов риска внутрибольничных инфекций, являются актуальными.
Цель работы: оптимизация диагностики и профилактики внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей на основании изучения клинико-лабораторных данных.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность этиологической расшифровки кишечных инфекций при использовании различных методов диагностики.
-
Установить вклад вирусов в этиологическую структуру внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.
-
Определить заболеваемость и факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение.
-
Представить сравнительную клиническую характеристику внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.
-
Дать характеристику состояния микробиоценоза, местного иммунитета кишечника и определить типы дегидратации у детей с внебольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями.
Положения, выносимые на защиту: 1. В этиологической структуре внебольничных кишечных инфекций у детей преобладают ротавирусные и норовирусные инфекции; манифестные формы внутрибольничных кишечных инфекций обусловлены преимущественно ротавирусами, бессимптомные формы - норовирусами.
-
Факторами риска возникновения внутрибольничных кишечных инфекций являются возраст младше года, длительность госпитализации более семи дней, наличие в отделении родственника, осуществляющего уход за пациентом.
-
Клиническое течение внутрибольничной ротавирусной инфекции отличается от внебольничной ротавирусной инфекции у госпитализированных пациентов меньшей выраженностью лихорадки, диспептического синдрома, признаки эксикоза отмечаются реже.
Научная новизна. Получены новые знания о заболеваемости и факторах риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного детского стационара.
Впервые показано, что у детей с низкой концентрацией секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате на фоне текущей кишечной инфекции чаще возникает внутрибольничное инфицирование.
Впервые проведено сопоставление результатов определения осмолярности плазмы и типов дегидратации у детей аппаратным и расчётными методами, выявлена величина различий в точности определения с использованием графического метода Бланда -Альтмана.
Практическая значимость работы. Установлено, что при использовании полимеразной цепной реакции «мультиплекс» процент этиологической расшифровки кишечных инфекций увеличивается в 1,6 раза в сравнении с результатами традиционного обследования, включающего бактериологическое исследование фекалий в сочетании с определением антигенов ротавирусов иммунохроматографическим методом.
Показано преобладание изотонического типа дегидратации у детей с синдромом эксикоза на фоне острой кишечной инфекции и отсутствие различий в типах дегидратации при внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекциях.
Выявлены факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного стационара.
Внедрения. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» в виде способа мониторинга внутрибольничных инфекций путём проведения повторных поперечных исследований, а также способа профилактики внутрибольничного инфицирования ребёнка путём использования спиртосодержащих растворов для мытья рук родителей, ухаживающих за детьми, госпитализированными в инфекционный стационар (акт внедрения от 24.12.12). Оформлено рационализаторское предложение №10/11 от 5.12.11.
Материалы научно-исследовательской работы внедрены в педагогический процесс на педиатрическом факультете в виде исходного материала для создания ситуационных задач по теме «Вирусные кишечные инфекции у детей», «Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей», для разработки лекций по темам «Шигеллез», «Сальмонеллез», «Эшерихиоз», «Ротавирусная инфекция у детей», а также для проведения практических занятий по указанным темам (акт внедрения от 24.12.12).
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на конференции по глобальному здоровью и обучению общественному здоровью (Conference on Global Health and Public Health Education, Гонконг, октябрь 2011), итоговой научной сессии СГМУ «Северная медицинская школа: история и современность» (Архангельск, октябрь 2011), XIX Норвежской конференции по эпидемиологии (XIX Norwegian Conference of Epidemiology, Осло, ноябрь 2011), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март 2012), Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, октябрь 2012), Пятой Европейской конференции по общественному здоровью (5th European Public Health Conference, Мальта, ноябрь 2012), круглом столе «Молодые ученые - медицине Поморья» (Архангельск, февраль 2012), семинаре по регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (Осло, декабрь 2012). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, две из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований. Работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер гос. регистрации 01201353241).
Личный вклад автора. Автор провела обзор специальной литературы по проблеме внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей, вела и обследовала пациентов, интерпретировала результаты лабораторных исследований, самостоятельно выполняла сбор и статистический анализ данных, готовила материалы к публикации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 56 отечественных и 53 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 17 рисунками.
Изменения водно-электролитного баланса при кишечных инфекциях
Изучение инфекционных болезней и борьба с ними являются одной из важнейших задач педиатрии. Инфекции занимают лидирующие позиции среди заболеваний детского возраста, как по уровню заболеваемости, так и по уровню смертности. Ежегодно в мире умирает порядка 7 млн. детей в возрасте до пяти лет, 58,0 % смертей обусловлены инфекционными болезнями. Среди ведущих причин заболеваемости и смерти детей - острые кишечные инфекции (ОКИ) [49, 66,99,107].
ОКИ - это инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, сопровождающиеся развитием секреторной, осмотической или инвазивной диареи в сочетании с диспептическим и общеинтоксикационным синдромами [44].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения диареей признаётся наличие трёх и более эпизодов жидкого или водянистого стула в течение 24 часов. Жидкой считается та консистенция стула, при которой он принимает форму контейнера. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в качестве диареи может рассматриваться увеличение кратности или изменение консистенции стула, которые расцениваются матерью как патологические [107].
Ежегодно ОКИ заболевает 1,7 млрд. детей по всему миру, порядка 800 тыс. случаев заканчивается летальным исходом [107]. Большинство неблагоприятных исходов происходит вследствие обезвоживания [62, 99, 104].
В Российской Федерации ежегодно регистрируется 500 - 800 тыс. случаев ОКИ у детей [11]. Высокие уровни заболеваемости ОКИ регистрируются в регионах с наиболее высоким удельным весом детей в возрасте до 14 лет в общей структуре населения [28].
Возбудителями ОКИ у детей могут быть бактерии, вирусы и простейшие. В связи с появлением новых диагностических возможностей с каждым годом спектр кишечных патогенов расширяется, выявляются новые, не известные ранее возбудители [103, 107]. В то время как методы, традиционно используемые для диагностики ОКИ в большинстве стационаров Российской Федерации, обеспечивают низкий процент этиологической расшифровки. Доля ОКИ неуточнённой этиологии в течение многих лет остаётся высокой [18].
В этом аспекте проблема ОКИ привлекла интерес ведущих российских учёных А.В. Горелова, А.Г. Бокового, А.Т. Подколзина, М.К. Бехтеревой, Л.В. Титовой, О.В. Тихомировой, Л.В. Феклисовой и др. Наиболее крупные исследования этиологического спектра возбудителей ОКИ, в том числе и вирусных, были проведены в Москве, Нижнем Новгороде, Новороссийске, Челябинске, Тюмени [30]. Проблеме этиологии ОКИ у детей Архангельской области были посвящены диссертационные исследования Л.В. Титовой и И.А. Булановой [47].
Установлено, что 50,0 - 80,0 % внебольничных ОКИ у детей вызываются вирусами, в то время как на долю бактериальных ОКИ приходится 7 - 15 % случаев [31, 47, 96, 104]. Ротавирусы обуславливают у 36,0 - 41,0 % ОКИ, на долю норовирусов приходится 12,4 - 48,4 % случаев [3, 7, 15, 18, 32, 59]. Аденовирусы являются причиной 3,2 - 14,0 %, а астровирусы - 5,0 - 10,0 % диарей [18, 35, 65, 80, 87]. На территории Российской Федерации доминирующие позиции в этиологии ОКИ занимают ротавирусы группы А, преобладают генотипы P[8]G1 - 46,0 %, P[8]G4 - 38,0 %, P[8]G3 - 6,0 %, P[4]G2 - 10,0 % [14, 18, 30]. Среди норовирусов, по результатам единичных работ отечественных исследователей, чаще выявляются генотипы GII.2 и GII.4 с доминированием варианта GII.4-2006b [10]. При проведении генотипирования астровирусов в Новосибирске были обнаружены астровирусы первого (HAstV-1), второго (HAstV-2) и третьего (HAstV-3) генотипов, преобладали изоляты линии HAstV-lb, HAstV-lc и HAstV-ld [9]. Аденовирусы довольно часто обнаруживаются в фекалиях детей. Однако только типы 40 и 41, так называемые «кишечные аденовирусы» могут стать причиной кишечной дисфункции [23, 57, 65]. «Некишечные» аденовирусы выявляются в фекалиях носителей в четыре-восемь раз чаще, чем «кишечные», и могут персистировать в кишечнике детей в течение нескольких месяцев [22-23, 35, 95].
Смешанные вирусные ОКИ по данным разных авторов составляют до 40,0 % всех случаев. Ротавирусые ОКИ чаще протекают в виде моноинфекции, в то время как норовирусы и аденовирусы чаще выявляются в сочетании с другими вирусами [3, 5, 32, 55, 76, 86, 95].
Остаётся недостаточно изученным вопрос относительно этиологической роли каждого из вирусных патогенов в развитии заболевания пациентов с ОКИ смешанной вирусной этиологии. Ввиду существования феномена вирусной интерференции, при котором клетки или ткани организма, инфицированные одним (интерферирующим) вирусом становятся невосприимчивыми к заражению другим (суперинфицирующим) вирусом, логичным было бы предположить, что клинические проявления заболевания при смешанных вирусных ОКИ обусловлены интерферирующим вирусом [67]. Однако следует отметить, что при выявлении нескольких возбудителей одновременно, установить первичный этиологический фактор не представляется возможным.
Наибольшее число случаев ОКИ регистрируется в возрасте 6-11 месяцев, у детей до трёх месяцев наблюдается бессимптомное течение, а у детей от трёх до шести месяцев - стёртая клиническая симптоматика [17, 56, 98]. Отсутствие клинических проявлений заболевания у детей первых месяцев жизни может быть обусловлено пассивным иммунитетом, полученным от матери через плаценту или грудное молоко [52, 72].
Большинство случаев ротавирусной и норовирусной ОКИ приходится на зимне-весенний период, в то время как для аденовирусной диареи характерна осеннее-зимняя сезонность [19, 32, 35, 76, 95]. Сезонный подъём заболеваемости аденовирусной инфекцией предшествует подъёму заболеваемости другими вирусными ОКИ [35, 43].
Основными клиническими проявлениями вирусных ОКИ являются повышение температуры тела, частый, обильный, водянистый стул, сохраняющий каловый характер и запах, без патологических примесей, иногда содержащий небольшое количество прозрачной слизи; частая, непродолжительная рвота, метеоризм, боли в животе, с преимущественной локализацией в околопупочной области [35]. Каждой вирусной ОКИ присущи определённые клинические черты. Наиболее детально изучена клиническая картина ротавирусной, норовирусной и аденовирусной ОКИ у детей [5, 22, 29, 32, 35, 38, 41]. Описанию клинических черт, присущих вирусным ОКИ другой этиологии, посвящены единичные исследования [9, 10, 21, 81].
Сравнительная характеристика ротавирусной и норовирусной ОКИ у детей Архангельской области проводилась в 2005 - 2008 годы И.А. Булановой. Автор отмечал большую выраженность симптомов ОКИ и синдрома эксикоза у детей при ротавирусной этиологии заболевания в сравнении с норовирусной. Однако представленные различия не являлись статистически значимыми [6].
Несмотря на большое количество работ, посвященных ОКИ, проблема внутрибольничных ОКИ у детей далека от разрешения. Актуальность изучения внутрибольничных инфекций неоспорима. Возникновение внутрибольничных инфекций приводит к увеличению сроков госпитализации (в среднем на два-шесть дней), прямых и непрямых затрат на лечение, способствует формированию негативного отношения родителей к стационарному лечению детей [58, 71, 82, 89, 91]. К прямым затратам на лечение относится стоимость койко-дня, лабораторного обследования, лекарственных средств. К непрямым затратам -потери за счёт удлинения сроков нетрудоспособности родителя, средства, затрачиваемые на лечение ребёнка после выписки в учреждениях амбулаторного звена [91].
Микробиоценоз и местный иммунитет кишечника при -. кишечных инфекциях
При использовании формулы 2 х (Na+ + К+) + 0,5 х мочевина + глюкоза (V) была средняя величина ошибки измерения превысила допустимый уровень 5 мосмоль/л и составила 9,3 мосмоль/л (рис. 3.14). Завышение значения осмолярности при использовании формулы V произошло в 90,6 % случаев, что привело к гиподиагностике гипотонического типа дегидратации у восьми пациентов и гипердиагностике гипертонического типа - у шести человек. Кроме того, число наиболее точно предсказанных значений осмолярности при использовании данной формулы было наименьшим (31,3 %) в сравнении с другими формулами. Применение данного способа расчёта может приводить к некорректной оценке типа дегидратации.
Сопоставление результатов определения осмолярности плазмы лабораторным и расчётным методом с использованием формулы 2 х (Na+ + К+) + 0,5 х мочевина + глюкоза (анализ Бланда - Альтмана).
Примечание: сплошной линией обозначена средняя величина различий значений осмолярности крови, определённых расчётным и лабораторным методом; пунктирными линиями обозначены границы доверительных интервалов для средней величины различий.
Таким образом, расчёт по формуле II позволил получить значения осмолярности практически равные значениям, определённым аппаратным способом. При расчёте по формуле I и III происходило занижение значений осмолярности в сравнении с значениями, определёнными аппаратным методом, что привело к гипердиагностике гипотонического типа дегидратации у 4 пациентов. Использование формулы IV приводило к завышению значений осмолярности в среднем на 1,6 мосмоль/л, что привело к гиподиагностике гипотонического типа дегидратации у одного пациента. Значения, полученные по формуле V, значительно отличались от результатов, определённых аппаратным методом, удельный вес ошибочных результатов составил 25,0 % (табл. 3.5).
Следовательно, в клинической практике для оценки типа дегидратации при лечении детей с эксикозом II - III степени возможно использование следующих формул: 2 х Na+; 2 х Na+ + глюкоза; 2 х Na+ + 0,5 х мочевина, 2 х Na+ + 0,5 х мочевина + глюкоза, где все показатели выражены в ммоль/л. Наиболее точной формулой является: 2 х Na+ + глюкоза, где все показатели выражены в ммоль/л, при использовании которой были получены результаты аналогичные значениям, определённым аппаратным способом.
С использованием наиболее точной формулы (2 х Na+ + глюкоза) проведена оценка типов дегидратации у детей с внебольничными и внутрибольничными ОКИ, протекавшими с развитием эксикоза (табл. 3.6).
Дети с внебольничной (N=20) и внутрибольничной (N=20) ротавирусной инфекцией были приблизительно одного возраста. В клинической картине болезни у пациентов обеих групп в большинстве случаев преобладающим симптомом была рвота. В обеих группах чаще регистрировался эксикоз I степени. Развитие эксикоза II степени наблюдалось у двух пациентов с внутрибольничной ОКИ (10,0 %) и четырех пациентов с внебольничными ОКИ (20,0 %).
Медианы осмолярности плазмы у детей обеих групп соответствовали значениям нормоосмии и статистически значимо не различались. У пациентов обеих групп регистрировался преимущественно изотонический тип дегидратации, и только в единичных случаях - гипотонический. Таблица 3.6
Таким образом, у детей с ротавирусной инфекцией, сопровождавшейся признаками эксикоза, наблюдался преимущественно изотонический тип дегидратации. Типы дегидратации у детей с ОКИ, вызванными внебольничными и внутрибольничными ротавирусами не различались при прочих равных условиях (возраст, степень эксикоза). 3.4. Состояние микробиоценоза и местного иммунитета кишечника у детей с внсбольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями Оценка состояния микробиоценоза и местного иммунитета кишечника у больных ОКИ (N=29) осуществлялась в динамике с целью выявления состояний, предрасполагающих к возникновению внутрибольничного инфицирования. Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника исследовался дважды: в первый день госпитализации (1 - 3-й день болезни) и при выписке (5 -7-й день госпитализации).
Изменения количественного состава микрофлоры кишечника у детей исследуемой группы представлены в таблице 3.7.
Признаки дисбактериоза при поступлении были выявлены у 100,0 % детей. У 89,7 % пациентов исследуемой группы количество бифидобактерий при поступлении было в пределах возрастной нормы, снижение их числа наблюдалось у троих детей и только у одного из них количество бифидофлоры было снижено значительно - до 4 LgKOE/r. В то же время, снижение содержания лактобактерий наблюдалось у 96,6 % пациентов, причем у 75,0 % из них отмечалось значительное снижение их числа - до 1 - 3 LgKOE/r, у остальных 25,0 % снижение было менее выраженным - до 4 - 6 LgKOE/r. Низкое количественное содержание типичной кишечной палочки выявлено у 31,0 % пациентов, причем у половины из них отмечалось снижение до 3 LgKOE/r. На фоне снижения содержания типичной кишечной палочки у 34,5 % детей наблюдался рост лактозонегативной, а у 10,3 % была выделена кишечная палочка с гемолитическими свойствами. Снижение числа энтерококков было выявлено у одного пациента.
При снижении количественного содержания облигатной флоры у 48,1 % детей исследуемой группы наблюдался рост условно-патогенной (стафилококки, энтеробактер, кандида, протей).
Внутрибольничные кишечные инфекции у детей
Внутрибольничное инфицирование произошло у восьми детей (27,6 %) из числа обследованных. При проведении статистического анализа с использованием U-теста Манна-Уитни различий в составе микробиоценоза при поступлении и выписке у детей с внутрибольничным инфицированием возбудителем ОКИ и без инфицирования выявлено не было. Однако, обращало на себя внимание снижение содержание энтерококков у детей с внутрибольничным инфицированием, в то время как, в группе сравнения их число увеличилось.
Согласно результатам анализа с использованием критерия Хи-квадрат Пирсона дисбактериозы, ассоциированные с условно-патогенной флорой, выявлялись в обеих группах с равной частотой, как при поступлении, так и при выписке из стационара.
Оценка количественного содержания sIgA в копрофильтрате проводилась трижды: 1 - в первый день госпитализации (1 - 3-й день болезни), 2 - при выписке из стационара (5 - 7-й день госпитализации), 3 - через 14 дней после выписки. Наряду с оценкой sIgA в копрофильтрате производилось определение IgA в сыворотке крови, однократно при поступлении в стационар.
При поступлении средняя величина содержания IgA в крови пациентов исследуемой группы соответствовала возрастной норме (100 - 1650 мг/л) и составила 430 (250; 490) мг/л [20]. Содержание sIgA в копрофильтрате 72,4 % пациентов с ОКИ при поступлении в стационар было нормальным (в пределах 23,2 - 63,5 мг/л) или высоким. Медиана количественного содержания sIgA в копрофильтрате у детей исследуемой группы соответствовала нормальным значениям (табл. 3.9). При проведении корреляционного анализа с использованием коэффициента Кендала корреляционной связи между уровнем IgA крови и количественным содержанием sIgA в копрофильтрате не было выявлено, т=0,159, р=0,53.
При выписке у 51,7 % детей отмечалось снижение количественного содержания sIgA в копрофильтрате, у 41,5 % произошло повышение его содержания, у 3,4 % уровень sIgA оставался стабильно низким, и у 3,4 % 73 стабильно высоким. Однако, медиана содержания slgA оставалась в пределах нормы.
Через 14 дней после выписки снижение уровня slgA в сравнении с его концентрацией в копрофильтрате на момент выписки наблюдалось у 75,9 % пациентов, в то время как повышение произошло у 20,7 %, а у 3,4 % уровень slgA оставался стабильно низким, как и в течение всего периода болезни. Среднее значение количественного содержания slgA в копрофильтрате через 14 дней после выписки было ниже нормы.
По результатам анализа с использованием непараметрического критерия Фридмана для повторных измерений количественное содержание slgA в копрофильтрате детей, оцененное при поступлении, выписке из стационара и через 14 дней после выписки, статистически значимо различалось, % (2)=8,76, р=0,013. При проведении попарных сравнений с использованием критерия Вилкоксона с изменённым уровнем критической значимости равным 1,7 %, установлено, что количественное содержание slgA в копрофильтрате при выписке заметно снизилось, а через 14 дней после выписки, было статистически значимо ниже, чем при поступлении в стационар (табл. 3.9).
Интервал индивидуальных значений slgA в копрофильтрате детей, инфицированных внутрибольничньши возбудителями ОКИ был уже (0,0 - 112,2 мг/л), чем у детей без внутрибольничного инфицирования (0,51 - 580,0 мг/л). В первые дни ОКИ количественное содержание slgA в копрофильтрате детей, инфицированных в последующем внутрибольничньши возбудителями ОКИ, было значимо ниже, чем у больных, не подвергшихся внутрибольничному инфицированию (табл. 3.9). При возникновении внутрибольничного инфицирования отмечен заметный прирост количественного содержания slgA в копрофильтрате, в среднем, от 20,7 мг/л до 41,0 мг/л. В то же время, в группе детей не подвергшихся внутрибольничному инфицированию отмечалось снижение уровня slgA в копрофильтрате от 67,5 мг/л до 49,3 мг/л. Однако, согласно результатам статистического анализа с использованием критерия Вилкоксона для повторных изменений, изменения содержания slgA в копрофильтрате детей в обеих группах не являлись статистически значимыми.
Корреляционной связи между количеством лактобактерий и уровнем slgA в копрофильтрате как при поступлении (т=0,19, р=0,24), так и при выписке (т=0,03, р=0,87) при проведении анализа с использованием коэффициента Кендала не было выявлено.
Таким образом, при поступлении в стационар у 100,0 % детей с ОКИ наблюдались дисбиотические нарушения в виде снижение числа лактобактерий и типичной кишечной палочки. Нарушение количественного состава облигатной флоры привело к росту условно-патогенной у 48,1 % детей. Значимых различий в выраженности дисбиотических нарушений при поступлении и выписке из стационара не наблюдалось. Различий в качественном и количественном составе микробиоценоза у детей с внутрибольничным инфицированием возбудителем ОКИ и без инфицирования выявлено не было. Дисбиозы, ассоциированные с условно-патогенной флорой выявлялись с равной частотой в обеих группах.
В динамике заболевания происходило снижение уровня slgA в копрофильтрате, который в периоде реконвалесценции был статистически значимо ниже, чем при поступлении в стационар, р=0,005. Внутрибольцичное инфицирование статистически значимо чаще возникало у детей со сниженным содержанием slgA в копрофильтрате на фоне ОКИ, р=0,035. Корреляционной связи между уровнем IgA крови и количественным содержанием slgA в копрофильтрате выявлено не было.
Состояние микробиоценоза и местного иммунитета кишечника у детей с внебольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями
В сравнении с традиционным комплексом диагностических методов, включающим бактериологический анализ фекалий в сочетании с иммунохроматографическим методом экспресс-диагностики ротавирусной инфекции эффективность этиологической расшифровки ОКИ с использованием ПЦР «мультиплекс» для детекции нуклеиновых кислот бактерий рода Shigella species, Salmonella species, Campilobacter species, энтероинвазивной Escherichia coli, ротавирусов группы А, норовирусов II генотипа, астровирусов, аденовирусов группы F (40 и 41 типы) была в 1,6 раза выше, р 0,001. Вклад вирусных патогенов в структуру внебольничных кишечных инфекций у детей составил 78,0 %, преобладали ротавирусы и норовирусы, что подтверждает результаты, полученные ранее другими авторами [7, 15,18,32].
При проведении сравнительного анализа клинических проявлений наиболее часто диагностируемых кишечных моноинфекций, ротавирусной и норовирусной, установлено, что кратность (р=0,01) и длительность рвоты (р=0,02) при норовирусной инфекции была больше, чем при ротавирусной ОКИ, в то время как нормализация стула происходила быстрее (р=0,004).
В работе представлены результаты многолетнего мониторинга распространённости внутрибольничных ОКИ в детском стационаре, заболеваемость и факторы риска внутрибольничных ОКИ у пациентов инфекционного отделения. Аналогичных исследований в Российской Федерации ранее не проводилось. В период с 2006 по 2012 год распространённость внутрибольничных ОКИ в АДКБ варьировала от 0,6 % до 4,0 %. В течение последних трёх лет отмечалось уменьшение размаха вариации значений распространённости внутрибольничных ОКИ и стабилизации их на уровне от 1,2 % до 2,0 %, но в целом этот уровень значительно превышает аналогичные показатели в стационарах Европы (0,05 -1,0 %) [97].
Поскольку 63,5% случаев внутрибольничных ОКИ, зарегистрированных при проведении скрининговых поперечных исследований, было выявлено в инфекционном отделении АДКБ. Детальное изучение частоты и факторов риска внутрибольничных ОКИ проводилось на базе данного отделения. Уровень заболеваемости внутрибольничными ОКИ в инфекционном отделении АДКБ составил 91,3 на 1000 пациентов и был значительно выше официального показателя заболеваемости внутрибольничными ОКИ в Архангельской области (0,02 на 1000 пациентов в год). Факторами риска внутрибольничной ОКИ для пациентов инфекционного отделения являлись возраст младше года (р 0,001), длительность госпитализации более семи дней (р 0,001) и наличие родственника, осуществляющего уход за ребёнком в отделении (р=0,003). Приём пробиотиков оказался протективным фактором в отношении внутрибольничной ОКИ, р=0,002. Таким образом, снижению риска внутрибольничных ОКИ может способствовать: сокращение длительности пребывания в инфекционном отделении, особенно пациентов младше года, в период сезонного подъема внебольничных ОКИ, а также приём пробиотических препаратов в течение всего периода пребывания в стационаре.
В этиологической структуре манифестных форм внутрибольничных ОКИ преобладали ротавирусы (60,9 %), что соответствует данным зарубежных исследователей [74, 83, 91]. Случаи внутрибольничной ротавирусной инфекции регистрировались в более ранние сроки, чем описывается в литературных источниках, в среднем на пятый день госпитализации [78, 91]. Клиническое течение внутрибольничной ротавирусной ОКИ от внебольничной ротавирусной инфекции отличалось меньшей выраженностью (р=0,02) и длительностью (р=0,03) лихорадки и диспептического синдрома (р 0,001). Признаки эксикоза II степени при внутрибольничных ОКИ регистрировались реже (р 0,001), что может быть обусловлено ранним началом и адекватным проведением под контролем медицинского персонала оральной регидратации.
При сплошном обследовании пациентов, поступающих в инфекционный стационар по поводу ОКИ с использованием метода ПЦР «мультиплекс», установлено, что бессимптомное внутрибольничное инфицирование возбудителями ОКИ происходило в 37,1 % случаев, что соответствует данным, представленным зарубежными авторами (20,0 - 50,0 %) [75, 80, 86]. Большинство выявленных случаев бессимптомного инфицирования было обусловлено норовирусами (69,2 %). Выделение внутрибольничных возбудителей, преимущественно норовирусов, через 14 дней после выписки из стационара выявлено в 46,2 % случаев, что свидетельствует о «выносе» инфекции из стационара, возможности её «заноса» и распространения в детских дошкольных или лечебно-профилактических учреждениях.
Тяжесть вирусной диареи зависит в первую очередь от выраженности симптомов дегидратации. Своевременное назначение патогенетически обоснованной регидрационной терапии являются фактором, определяющим исход заболевания и длительность госпитализации. Оценка типа дегидратации необходима для адекватной коррекции нарушений водно-электролитного обмена. Результаты определения осмолярности плазмы и типов дегидратации аппаратным и пятью расчётными методами были сопоставлены с использованием графического метода Бланда - Альтмана. Точность определения осмолярности плазмы крови по формуле 2 х Na+ + глюкоза (ммоль/л) была сопоставима с результатами аппаратного способа оценки осмолярности. У детей с ротавирусной инфекцией, сопровождавшейся признаками эксикоза, наблюдался преимущественно изотонический тип дегидратации (68,8 %), что соответствует литературным данным [12, 50]. Типы дегидратации у детей с внебольничными и внутрибольничными ротавирусными ОКИ не различались при прочих равных условиях (возраст, степень эксикоза). При поступлении в стационар у 100,0 % детей с ОКИ наблюдались дисбиотические нарушения в виде снижение числа лактобактерий (96,6 %) и типичной кишечной палочки (31,0 %). Нарушение количественного состава облигатной флоры привело к росту условно-патогенной у 48,1 % детей. Значимых различий в выраженности дисбиотических нарушений при поступлении и выписке из стационара не наблюдалось. Различий в качественном и количественном составе микробиоценоза у детей с внутрибольничным инфицированием возбудителем ОКИ и без инфицирования выявлено не было. Дисбиозы, ассоциированные с условно-патогенной флорой выявлялись с равной частотой в обеих группах.
Дисбиотические нарушения часто сопровождаются изменениями со стороны местного иммунитета кишечника. Однако корреляционной связи между количеством лактобактерий и концентрацией slgA в копрофильтрате не выявлено, что не совпадает с результатами, полученными другими авторами [16].
Нами установлено, что внутрибольничное инфицирование чаще возникало у детей со сниженным содержанием slgA в копрофильтрате на фоне ОКИ, р=0,035. Возникновение инфицирования внутрибольничным возбудителем приводило к нарастанию уровня slgA в копрофильтрате. В то время как, при отсутствии инфицирования, количественное содержания slgA снижалось. В целом, в динамике заболевания, происходило снижение уровня slgA в копрофильтрате, который в периоде реконвалесценции был статистически значимо ниже, чем при поступлении в стационар, р=0,005. Нарастание количественного содержания slgA в разгаре заболевания с последующим снижением в периоде реконвалесценции отмечено также другими российскими авторами [27, 37].
Корреляционной связи между уровнем IgA крови и количественным содержанием slgA в копрофильтрате выявлено не было, что подтверждает результаты других авторов [42].
Таким образом, результаты проведенного исследования расширили имеющиеся представления об этиологии ОКИ у детей Архангельской области, позволили обосновать целесообразность использования и диагностическую ценность современных высокоспецифичных методов этиологической диагностики. Уточнён уровень заболеваемости, определена распространённость и факторы риска внутрибольничных ОКИ в детском стационаре. Оценена частота внутрибольничного инфицирования. Определён спектр инфекционных агентов, вызывающих ОКИ у детей в стационаре, а также высокая частота «выноса» внутрибольничного возбудителя, что диктует необходимость проведения контроля элиминации кишечных патогенов перед выпиской. Изучены клинические черты заболеваний различной этиологии, характер дисбиотических нарушений, состояние местного иммунитета при внебольничных и внутрибольничных ОКИ. Определён преобладающий тип дегидратации у детей с ОКИ и оптимальный способ оценки осмолярности плазмы у детей с эксикозом.
