Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последних десятилетий болезни мочеполовой системы остаются одной из актуальных и социально значимых проблем педиатрии в связи с инвалидизацией детского населения, значительной стоимостью лечения и реабилитации пациентов (Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., 2012; Игнатова М.С., 2012; Вялкова А.А., 2011; Захарова И.Н., 2010; Каткова Л.И., 2010; Тарасова Е.В., 2009; Warady B.A., 2010; Levey A.S., 2010).
С середины 90-х годов в мире констатируется неуклонный рост числа больных с хронической болезнью почек (Маковецкая Г.А., 2011; Ibrahim H. et al., 2009). Исходом хронической болезни почек (ХБП) является хроническая почечная недостаточность (ХПН), представляющая большую медицинскую, экономическую и социальную проблему (Белялов Ф.И., Винкова Н.Н., 2011; Смирнов А.В., 2010; Коровина Н.А., Захарова И.Н., 2007; Иванов Д.Д., 2006; Benjamin E.H., 2011, Soares C.M. et al., 2009).
В настоящее время большая роль уделяется формированию соматических болезней при инфекционных заболеваниях у детей (Клочков И.Н., 2011; Гасилина Е.С. с соавт., 2011, 2012; Длин В.В., 2009). Инфекционные заболевания составляют до 70% всей патологии в детском возрасте и являются причиной развития различной соматической, хронической, в том числе инвалидизирующей патологии (Лобзин Ю.В., 2011; Романцов М.Г., 2011).
Одной из основных задач нефролога является предупреждение прогрессирования заболеваний почек, приводящих к развитию ХПН (Игнатова М.С., 2011; Wong C., 2009). Это побуждает к поиску путей, тормозящих прогрессирование диффузных нефропатий, а также заставляет разрабатывать мероприятия по своевременной диагностике и предупреждению хронизации острых болезней почек, в том числе возникших на фоне инфекционных заболеваний (Цыгин А.Н., Саркисян А.А., 2010; Мовчан Е.А., 2005). Поэтому превентивная нефрология является новым и перспективным направлением современной педиатрии, включающим прогнозирование развития нефропатии и предупреждение прогрессирования уже возникшего заболевания почек.
Несмотря на достижения современной педиатрической нефрологии, поиск комплексных неинвазивных методов диагностики остается актуальным. Умелое сочетание разнообразных методов обследования больного, как классических, так и современных создаст предпосылки для более точной постановки диагноза и разработки тактики адекватного лечения.
Важным в оценке выраженности патологического процесса в почках, дифференциальной диагностике различных нозологических форм нефропатий и выборе терапии является определение уровня поражения нефрона (Габбасова Н.В., 2009; Румянцев А.Л., 2009).
Темпы прогрессирования ХБП при нефрологических заболеваниях различаются (Смирнов А.В., 2009). Оценка скорости прогрессирования ХБП продолжает оставаться актуальной проблемой в детской нефрологии (Игнатова М.С., 2011; Паунова С.С., 2011, Еникеева З.М. с соавт., 2010; Soares C. M. et al., 2009; Nguyen T. et al., 2008; Fogo A.B., 2007).
Таким образом, в педиатрической нефрологии недостаточно изучена проблема ХБП, сформировавшейся после перенесенного инфекционного заболевания; а также вопросы ранней диагностики поражения почек на фоне инфекции, диагностики ранних стадий ХБП и ХПН у детей. В современной отечественной и зарубежной литературе мало внимания уделяется превентивной нефрологии, диспансеризации и ведению детей с ранними стадиями ХБП. Поэтому планируемые цель и задачи диссертационного исследования чрезвычайно актуальны, проводятся своевременно, а возможности их научной и практической реализации представляют несомненный интерес.
В данной работе представлена попытка комплексного решения обозначенных проблем.
Цель исследования
Разработка комплекса превентивных диагностических и лечебно-организационных мероприятий, направленных на профилактику формирования и прогрессирования хронической болезни почек у детей, перенесших инфекционную патологию.
Задачи исследования:
-
Описать и провести систематизацию поражений почек в остром и отдаленном периоде инфекционных заболеваний у детей.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику систему прогнозирования прогрессирующего течения болезни почек при их поражении в острый и отдаленный период инфекции, основанную на расчете индекса течения заболевания.
-
Выявить клинико-лабораторные и инструментальные особенности формирования и прогрессирования ХБП, неассоциированной и ассоциированной с инфекционной патологией у детей.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы и методы диагностики ранних стадий ХБП у детей и оценить их информативность с позиции доказательной медицины.
-
Разработать математическую модель функционального состояния почек у детей с ХБП, позволяющую прогнозировать время формирования ХПН.
-
Обосновать пути повышения эффективности наблюдения детей с ХБП на различных этапах с учетом особенностей формирования, течения и прогрессирования заболевания, новых подходов в выборе методов обследования и лечения.
-
Оценить эффективность разработанного комплекса превентивных диагностических и лечебно-организационных мероприятий с позиции доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые на основании ретро- и проспективного исследования установлена частота, структура, особенности клинических и лабораторных проявлений гломерулярных и тубулярных поражений почек, ассоциированных с инфекцией у детей.
Представлена систематизация недифференцированного мочевого синдрома при инфекционном поражении почек у детей, позволяющая оптимизировать тактику ведения пациентов на стационарном и амбулаторном этапах оказания помощи.
Оптимизирована систематизация поражений почек после перенесенной инфекции у детей (удостоверение на рационализаторское предложение № 194 от 05.03.2012 г.).
Впервые разработана система прогнозирования формирования ХБП на основании анамнестических, клинических и лабораторных критериев с определением индекса течения заболевания (удостоверение на рационализаторское предложение № 167 от 22.09.2011 г.).
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики поражения уровня нефрона при начальных стадиях ХБП у детей, основанный на множественном регрессионном анализе отдельных показателей функционального состояния почек.
Усовершенствованы методы ранней диагностики начальных стадий ХБП у детей, а также способ диагностики скрытой протеинурии в периоде ремиссии почечного заболевания (удостоверения на рационализаторские предложения № 149 от 26.04.2011 г. и № 150 от 26.04.2011 г.).
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику полезная модель - «Устройство для проведения степ-теста у детей» (патент РФ на полезную модель № 115189 от 27.07.2012 г.), позволяющая выявить скрытую протеинурию у детей с ранними стадиями ХБП.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ранней клинико-лабораторной диагностики недифференцированного мочевого синдрома при инфекционных заболеваниях у детей.
Изучены клинико-лабораторные и инструментальные особенности формирования и прогрессирования ХБП у детей, возникшей после перенесенных инфекций. Проведена оценка некоторых показателей белкового метаболизма, функционального состояния почек в зависимости от степени активности процесса, продолжительности заболевания и стадии, методом математического моделирования с разработкой многофакторных моделей.
Предложены прогностические математические модели, позволяющие определить вероятный срок развития ХПН.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ определения объективных показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 18.04.2012 г.).
Научно обоснован комплекс превентивных диагностических и лечебно-организационных мероприятий для детей с ХБП с учетом особенностей формирования, течения, прогрессирования заболевания, новых подходов в выборе методов обследования и лечения с позиции доказательной медицины.
Результаты работы по комплексу данных позволяют развивать относительно новое направление в клинической нефрологии - превентивную нефрологию.
Практическая значимость
Изученные особенности частоты и структуры, клинических проявлений поражений почек в остром и отдаленном периоде инфекционного заболевания позволяют провести раннюю диагностику патологии нефрона, изменить тактику врача в отношении наблюдения и ведения ребенка.
Представленную систематизацию поражений почек в остром и отдаленном периоде инфекционного заболевания у детей можно широко использовать в инфекционных стационарах и отделениях нефрологического профиля для своевременной диагностики поражений нефрона.
Разработанный алгоритм прогнозирования формирования ХБП, ассоциированной с инфекцией, с определением индекса течения заболевания в остром периоде, позволяет изучить вероятность хронизации процесса и изменить тактику ведения пациента.
Представленные факторы риска формирования ХБП при поражении почек в отдаленном периоде инфекционного заболевания достоверно позволяют определить возможность хронизации патологии.
Технически и экономически доступный способ определения функциональной способности альбумина может быть использован в нефрологической практике для характеристики эффективности лечения и перехода в ремиссию заболевания.
Оригинальный способ диагностики уровня поражения нефрона при ХБП у детей, позволяет в широкой клинической практике выявлять патологию того или иного отдела почек при невозможности проведения нефробиопсии.
Показатели канальцевых дисфункций, как дистальных, так и проксимальных канальцев, определенные в начальном периоде поражения почек при инфекционном заболевании у детей, могут служить прогностическими критериями развития и прогрессирования ХБП.
Применение математической модели прогнозирования времени наступления ХПН способствует своевременному началу лечения для максимального продления функций собственных почек пациентов и замедления прогрессирования заболевания.
Предложенный алгоритм диспансеризации детей с выявленными ранними поражениями почек после перенесенного острого инфекционного заболевания и со сформированной ХБП может применяться врачами-педиатрами, нефрологами, врачами общей практики, как в амбулаторных, так в стационарных условиях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Инфекционное заболевание нередко сопровождается развитием патологии со стороны органов мочевыделительной системы (МВС) в виде недифференцированного мочевого синдрома и ОПН на ранних сроках с возможным последующим формированием ХБП.
-
Прогнозирование характера течения заболевания почек у детей после инфекционного поражения на основе методов системного анализа, позволяет выявить факторы риска формирования ХБП, разработать алгоритм прогнозирования характера поражения почек для последующего определения объема лечебно-профилактических мероприятий и внедрения упреждающих мер.
-
Клинико-лабораторные и инструментальные характеристики формирования ХБП, ассоциированной с инфекцией у детей, позволили определить особенности ее дебюта и выявили преобладание тубулоинтерстициальных изменений, высокая частота поражения которых объясняется тропностью некоторых вирусов и бактерий к тубулоинтерстициальной ткани почек.
-
Разработанные способы диагностики уровня поражения нефрона, раннего выявления скрытой протеинурии при начальных стадиях ХБП при использовании их в лечебно-диагностическом процессе обеспечивают высокую статистическую значимость полученных результатов с учетом критериев доказательной медицины и существенно облегчают работу врача.
-
С помощью математической модели расчета вероятного времени развития ХПН можно прогнозировать сроки ее формирования и своевременно выявить нарушение всех составляющих функционального состояния нефрона.
-
Выявленные особенности формирования ХБП, ассоциированной с инфекцией у детей, обосновывают необходимость создания алгоритма ранней диагностики поражения почек, алгоритма диспансеризации детей с дифференцированным подходом относительно тактики ведения и индивидуализации сроков наблюдения.
Внедрение результатов исследования
Основные диагностические и лечебно-организационные подходы, разработанные в диссертации, внедрены на уровне Министерства здравоохранения Самарской области; используются в практической работе детского нефрологического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»; детских инфекционных отделений ММБУ «Городская больница №5»; детских поликлиник и санаториев г. Самара.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекций, госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); Х ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002); 68-й итоговой научной сессии Курского ГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного НЦ РАМН (Курск, 2002); VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Тольятти, 2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Санкт-Петербург, 2009); VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2010); Общероссийском ежегодном конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010, 2011, 2012); Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2011, 2012) X конгрессе нефрологов России (Ростов-на-Дону, 2012).
Апробация диссертации проведена с участием кафедр госпитальной педиатрии, детских инфекций, педиатрии ИПО, факультетской педиатрии, детских болезней, анатомии, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России 11 мая 2012 г. (протокол № 5).
Связь темы с планом НИР
Диссертационная работа выполнена в соответствие с комплексной темой кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России: «Влияние инфекционной патологии на формирование здоровья детей Самарского региона» (номер государственной регистрации 0120.0 810000), которая реализуется в рамках Федеральной целевой программы «Дети России», региональной целевой программы, созданной на основе «Концепции демографического развития РФ на период до 2015г.».
Публикации
Результаты научных исследований изложены в 61 опубликованной работе, из них - 16 статей в журналах из перечня ВАК Минобрнауки России, монография «Хроническая болезнь почек, ассоциированная с инфекцией у детей». По теме диссертации получен патент РФ на полезную модель, положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав изложения собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 470 наименований, в том числе 260 отечественных и 210 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 37 рисунками.
