Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусный гепатит С (ВГС) в Российской Федерации (РФ) до настоящего времени остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем и все больше становится проблемой педиатрической (А.А. Баранов и соавт., 2003г.; А.Р. Рейзис и соавт., 2005г.; В.Ф. Учайкин и соавт., 2005, 2009г.). В последние годы по данным официальной статистики в стране отмечаются высокие показатели заболеваемости острым ВГС у детей 1-го года жизни, все чаще регистрируются впервые выявляемые хронические ВГС у детей грудного и раннего возраста (Г.Г. Онищенко, 2009, 2010 гг.). Сложившаяся неблагополучная эпидемиологическая ситуация обусловлена активным вовлечением в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста и увеличением частоты вертикальной передачи ВГС (О.Н. Ершова, И.В. Шахгильдян и соавт., 2000г., 2005г., 2006гг.). В этой связи приобретает особое значение выявление факторов риска (ФР) вертикальной передачи вируса гепатита С (HCV), что может позволить оптимизировать тактику ведения беременности и родов у женщин с HCV-инфекцией, и будет способствовать первичной профилактике заболевания у новорожденных детей.
Раннюю диагностику ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции затрудняет длительная циркуляция трансплацентарных материнских антител (Ат) к вирусу гепатита С (a/HCV). Часто диагноз ставится у ребенка в фазу уже хронической инфекции, что значительно снижает эффективность проводимой противовирусной терапии и ухудшает прогноз заболевания (В.В. Учайкин и соавт., 2002 г.; Л.Г. Горячева и соавт., 2003г., 2009г.). Диагностика ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, во многом может быть решена обнаружением рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С (РНК HCV) в полимеразной цепной реакции (ПЦР), однако, данный метод требует наличия специализированной лаборатории, больших материальных затрат, что ограничивает его применение в практическом здравоохранении (О.Н. Ершова и соавт., 2000г.; В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко, 2003г.). Необходим поиск новых, менее дорогостоящих, более доступных в практическом здравоохранении ранних критериев диагностики вертикальной передачи HCV-инфекции.
В РФ нормативным документом, определяющим необходимость обследования детей 1-го года жизни, рожденных от a/HCV -серопозитивных матерей, является Санитарно-эпидемиологические правила (СП) 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов», согласно которым, у ребенка должны быть определены лишь суммарные a/HCV, что не позволяет своевременно диагностировать наличие заболевания.
До настоящего времени недостаточно изучены клинико-лабораторные особенности острого и хронического ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции, отсутствуют единые критерии диагностики, прогнозирования исхода заболевания, не разработан алгоритм обследования детей, рожденных от a/HCV-серопозитивных матерей.
Изложенное выше обуславливает необходимость изучения клинико-серологических особенностей ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции, поиска новых критериев, позволяющих своевременно диагностировать заболевание и прогнозировать его исход. С целью оптимизации диагностики и профилактики ВГС при вертикальной передаче инфекции необходима разработка алгоритма обследования детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей, инфицированных HCV, комплекса мероприятий по предотвращению заражения ребенка.
Цель:
Совершенствование диагностики, профилактики и прогнозирование исхода ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.
Задачи исследования:
Выявить анте- и интранатальные факторы риска передачи HCV-инфекции.
Дать клиническую характеристику ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.
Изучить серологические маркеры HCV-инфекции у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с хроническим ВГС, и выявить критерии, свидетельствующие о наличии HCV РНК в крови.
Установить факторы риска хронизации и определить серологические критерии диагностики хронического ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.
Разработать и научно обосновать алгоритм обследования, принципы профилактики ВГС у детей 1 -го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с НС V-инфекцией.
Научная новизна работы
Выявлены новые ФР передачи HCV-инфекции у женщин с хроническим ВГС: первые роды, слабость родовой деятельности в потужном периоде, травматические разрывы шейки матки.
Впервые в г. Н.Новгороде изучена частота выявления различных генотипов HCV у детей 1-го года жизни с вертикальной передачей ВГС.
Получены новые данные об особенностях клинического течения ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче инфекции.
Определены новые серологические критерии диагностики ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, и впервые установлен серологический профиль Ат-IgG, позволяющий исключить наличие виремии у данной категории пациентов.
Впервые выявлен фактор риска хронизации острого ВГС (вирусная нагрузка 1x10 вирусных частиц в миллилитре (вч/мл) и выше в возрасте 3-4 мес), и установлены серологические критерии диагностики хронического ВГС у детей на 1-ом, 2-ом году жизни при вертикальной передаче инфекции.
Практическая значимость работы
Установлена роль неблагоприятных анте- и интранатальные факторов (первые роды у женщин с хроническим ВГС, слабость родовой деятельности в потужном периоде, травматические разрывы шейки матки) при вертикальной передаче HCV-инфекции.
Выявлены новые клинико-серологические особенности, характерные для детей 1-го, 2-го года жизни с вертикальной передачей ВГС, хроническим течением инфекции, позволяющие улучшить диагностику и прогнозировать исход заболевания.
Определены новые серологические критерии диагностики факторы риска хронизации ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции.
Практическому здравоохранению предложены алгоритм обследования и схема двухуровневой профилактики ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни, рожденных от матерей с HCV-инфекцией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Факторами риска передачи HCV-инфекции от матери ребенку являются: первые роды у женщин с хроническим ВГС, слабость родовой деятельности в потужном периоде, травматические разрывы шейки матки.
Для ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции характерно: 1в или За генотип HCV; в острую фазу наличие стертой или субклинической формы заболевания, цитолитического синдрома с повышением активности АлАТ, АсАТ до 5 норм, отсутствие гепатомегалии; высокая частота хронизации с сохраняющейся виремией, более редким, чем в острую фазу выявлением синдрома цитолиза, при более частом наличии мезенхимально-воспалительного синдрома, эхографических признаков уплотнения ткани печени.
3. О наличии HCV РНК в крови у детей, рожденных от матерей с
хроническим ВГС, на 1-ом, 2-ом году жизни свидетельствует: выявление
антител класса М к сердцевинному и неструктурным белкам HCV;
расширение спектра антител класса М (Ат-IgM) и G (Ат-IgG) и
увеличение показателей оптической плотности (Оп) сывороток крови,
содержащих Ат-IgG, Ат-IgM к белкам HCV; показатель индекса
авидности (НА) a/HCV > 90% в возрасте 9 мес и старше.
Вирусная нагрузка 1x10 вч/мл и выше в возрасте 3-4 мес у детей с вертикальной передачей ВГС является фактором риска хронизации заболевания.
Серологическими критериями диагностики хронического ВГС у детей 1-го, 2-го года жизни при вертикальной передаче HCV-инфекции являются: выявление Ат-IgG, Ат-IgM к сердцевинному и неструктурным белкам HCV в возрасте 18 мес и старше, расширение спектра Ат-IgM и увеличение показателей Оп сывороток крови, содержащих Ат-IgM к белкам HCV.
Апробация работы
Материалы работы доложены на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г. Н.Новгород, 2006г.), VII Российской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (г. Москва, 2007г.), 8-ом Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г. Н.Новгород, 2007г.), на 14-ом интернациональном симпозиуме «Hepatitis С virus et related viruses» (г. Глазго, Шотландия, 2007г.), на XVI Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2010г.), Медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (г. Н.Новгород, 2011г.).
Личный вклад автора
Автор лично участвовала в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и математико-статистической обработке медицинской информации, самостоятельно проводила анкетирование матерей, клиническое обследование и диспансерное наблюдение детей из группы риска по вертикальной передаче инфекции, лечение пациентов с острым и хроническим ВГС вследствие вертикального заражения.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в работу Детского гепатологического центра г. Н.Новгорода (Государственное учреждение здравоохранения Нижегородской области (ГУЗНО) «Инфекционная больница №23»), Федерального Государственного Учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Министерства здравоохранения и социального развития» (г. Н.Новгород), в учебный процесс на кафедре детских инфекций «Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития» (г. Н.Новгород).
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
По результатам работы имеется приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики вирусного гепатита С у детей из группы риска по перинатальной передаче инфекции» (N 2010130759 от 21.07.2010).
Объем и структура диссертации
