Введение к работе
Актуальность проблемы
Гепатит А (ГА) в Российской Федерации, как и во многих странах мира, является важной социально-экономической проблемой. Уровень заболеваемости ГА на территории России в 6-12 раз превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и США (Г.Г. Онищенко, 2005, 2010). Экономический ущерб, наносимый гепатитом А в нашей стране, составляет от 834 млн до 1 млрд 16 млн руб. в год (М.И. Михайлов и соавт., 2010).
В России основной группой риска по заболеваемости ГА являются дети в возрасте до 14 лет, занимающие доминирующее положение в общей структуре заболевших этой инфекцией. Так, в Дальневосточном, Сибирском и Северо-Кавказском федеральных округах уровень заболеваемости детей в 4-6 раз превышает соответствующие показатели у взрослых (С.Л. Мукомолов и соавт.,2012). На фоне широкого распространения хронических форм вирусных гепатитов В и С возрастает вероятность наслоения на них ГА, что существенно отягощает клиническое течение и исход болезни (И.В. Шахгильдян и соавт., 2010).
Введение в 2001 году в Национальный календарь профилактических прививок вакцинации против ГА по эпидемическим показаниям продемонстрировало ее высокую эффективность для купирования вспышек (И.В. Шахгильдян и соавт., 2009). Вместе с тем, увеличение среди населения числа восприимчивых к этой инфекции лиц и активизация миграционных процессов, ставят задачу внедрения в Национальный календарь профилактических прививок плановой иммунизации против ГА. На отдельных территориях (г. Москва и Свердловская область) профилактические прививки против ГА уже введены в региональные календари профилактических прививок (Н.И. Брикоисоавт., 2011).
Однако сравнительной оценки эпидемиологической эффективности и экономической целесообразности применяемой тактики вакцино-профилактики ГА на отдельной территории, а также влияния на клинические проявления ГА у детей не проводилось. При наличии многочисленных исследований по оценке реактогенности, безопасности и иммуногенности инактивированных вакцин при иммунизации здоровых лиц против ГА, остается не изученным влияние вакцинации на состояние здоровья детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С. Вместе с тем, Всемирной Организацией Здравоохранения в 2007 году поставлена цель глобального контроля за инфекцией с помощью вакцинопрофилактики.
Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и явилось основанием для углубленного изучения клинико-эпидемиологических особенностей гепатита А у детей при проведении вакцинопрофилактики.
Цель работы
Обоснование необходимости введения плановой вакцинопрофилактики гепатита А у детей на основе углубленного изучения проявлений эпидемического процесса и клинических особенностей гепатита А у детей на фоне проведения экстренной и массовой иммунизации населения.
Задачи исследования
-
Изучить проявления эпидемического процесса гепатита А в вакцинальный период в зависимости от стратегии и тактики иммунизации (экстренной и массовой) в крупном промышленном центре Западного Урала.
-
Определить клинические особенности гепатита А у детей в период массовой вакцинации в сравнении с периодом экстренной вакцинации. Разработать алгоритм диагностики острых гепатитов у детей.
-
Дать молекулярно-генетическую характеристику циркулирующих штаммов вируса гепатита А на фоне проведения массовой вакцинопрофилактики детей в возрасте 3 -10 лет.
-
Изучить влияние вакцинации против гепатита А на состояние здоровья детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, и оценить реактогенность, безопасность и иммуногенность вакцины Хаврикс 720 при их иммунизации.
-
Провести сравнительную оценку экономической эффективности двух реализованных стратегий - экстренной вакцинации контактных лиц против гепатита А в очагах инфекции и массовой вакцинации детей в возрасте 3-10 лет.
Научная новизна исследования
1. Впервые получены новые данные об эпидемиологической эффективности и экономической целесообразности различных стратегий иммунизации населения против гепатита А, даны рекомендации по совершенствованию вакцинопрофилактики.
-
Научно обоснованы безопасность, низкая реактогенность, высокая иммуногенность вакцины Хаврикс 720 при иммунизации детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, установлено отсутствие негативного влияния вакцинации на клинические проявления заболевания, пигментный обмен и ферментативную активность печени.
-
Массовая вакцинация детей в возрасте 3-Ю лет против гепатита А привела к уменьшению количества восприимчивых лиц к вирусу ГА и существенно снизила уровень заболеваемости ГА при циркуляции одного генетического варианта вируса ГА, относящегося к генотипу IA. Изоляты вируса ГА, впервые идентифицированные на территории Пермского края, прошли депонирование в Международном Генетическом Банке Национального Центра Биотехнологической информации (Национальный институт здоровья, США) - SLS-2011: JQ771760.
Практическая значимость работы
Внедрение алгоритма многоуровневой дифференциальной диагностики острых гепатитов у детей в работу медицинских организаций повысило качество диагностики ГА и способствовало этиологической направленности противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.
Внедрение в практику здравоохранения вакцинации против ГА детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, позволит предупредить наслоение ГА натекущий процесс гепатита В и С.
Результаты сравнительной оценки эпидемиологической эффективности и экономической целесообразности двух реализованных стратегий вакцинации (экстренной и массовой) могут быть основанием для введения плановой вакцинопрофилактики ГА детей в возрасте 2-3 лет в Национальный календарь профилактических прививок.
Положения, выносимые на защиту
1. Массовая вакцинопрофилактика гепатита А детей в возрасте 3 -10 лет оказала влияние на основные проявления эпидемического процесса (интенсивность, периодичность, сезонность, возрастную и клиническую структуру, очаговость), обусловила снижение числа восприимчивых лиц при циркуляции одного генетического варианта вируса гепатита А, относящегося к генотипу IA. Наибольшей эпидемиологической и экономической целесообразностью характеризовалась стратегия массовой вакцинации.
-
Разработанный алгоритм многоуровневой дифференциальной диагностики острых гепатитов у детей позволил сократить число гепатитов неустановленной этиологии. Внедрение массовой вакцинопрофилактики детей против гепатита А способствовало снижению регистрируемого уровня заболеваемости ГА, изменениям в клинической картине заболевания в сторону преобладания атипичных форм, протекающих более легко.
-
Вакцинация детей, страдающих хроническими гепатитами В и С, против гепатита А не оказала негативного влияния на состояние их здоровья. Вакцина Хаврикс 720 характеризовалась низкой реактоген-ностью, высоким профилем безопасности и высокой иммуногенностью.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования использованы: при обосновании введения массовой вакцинации населения против ГА в крупном промышленном центре Западного Урала (решение санитарно-противоэпидемической комиссии администрации г.Перми от 13.02.2008 «Об усилении мероприятий по профилактике гепатита А»); при подготовке методических рекомендаций «Диагностика и профилактика острых вирусных гепатитов у детей и подростков» (Пермь, 2011), которые внедрены в работу медицинских организаций города Перми.
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедр педиатрии и эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, детских инфекций педиатрического факультета, детских болезней лечебного и медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 5 научных форумах: VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2009); региональной научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 2010); научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, посвященной памяти профессора В.Н. Каплина (Пермь, 2011); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики» (Пермь, 2011); IX Российской конфе-
ренции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2011).
Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр педиатрии и эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, детских инфекций, пропедевтики детских болезней, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 14 марта 2012 года. Научные положения, изложенные в диссертации, опубликованы в 10 печатных работах, в период 2009 - 2011 гг., включая 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проводились планирование, организация исследований; лично проведен анализ отчетных форм федерального статистического наблюдения, отбор детей для проведения иммунизации вакциной Хаврикс 720 с целью оценки ее реактогенности, безопасности и иммуногенности; клиническое обследование больных, а также взятие биологического материала для молекулярно-генетического исследования. Статистическая обработка результатов исследования и анализ полученных данных проведен лично автором.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 175 работ, из них отечественных 141, зарубежных 34. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 15 таблицами.
