Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические болезни печени у детей являются актуальной проблемой здравоохранения, прежде всего, за счет распространенности гепатотропной вирусной инфекции и тяжелым клиническим течением ряда процессов с исходом в цирроз, отсутствием высокоэффективных и доступных методов лечения (Учайкин В.Ф. с соавт., 2001; Молочкова О.В. с соавт., 2002; Майер К.П., 2004; Резис А.Р., 2010; Каганов Б.С., 2008; Bortolotti F., 2009). В раннем детском возрасте значение в исходе болезней печени помимо вирусных гепатитов В и С имеют инфекции, формирующие TORCH-синдром, врожденные аномалии обмена веществ и пороки развития желчевыводящих путей (Малаховский Ю.Е. с соавт., 2005; Gregorio G.V. et al., 2001). Эпидемиологический процесс инфекции вируса гепатита С за последнее десятилетие претерпел ряд изменений. Это снижение показателей заболеваемости острой инфекцией и рост частоты первично хронических форм, что является прерогативой детского возраста (Шахгильдян И.В. с соавт., 2003; Кузин С.Н., 1998). На фоне снижения частоты передачи вируса гепатита С парентеральным путем, передача HCV от матери к ребенку приобретает все более решающую роль распространения инфекции в популяции (. et al., 2007; Shiraki K. еt al., 2008; Palumbo E., 2009). Зарубежные и отечественные исследования, касающиеся проблемы хронической инфекции вируса гепатита С у детей представлены немногочисленными работами с малым количеством наблюдений, особенно гистологических исследований. (Резис А.Р., 2003; Каганов Б.С., 2008; Bortolotti F. 2009). Причем, клинические, лабораторные и морфологические особенности ХГС у детей раннего возраста не выделяются. Учитывая возможность спонтанной элиминации вируса у детей до 3 лет, многие исследователи не рекомендуют проводить противовирусную терапию в раннем возрасте (Yeung L.T. 2007). Эти рекомендации основаны на малом количестве наблюдений, где «благополучное» течения было представлено только клиническими и лабораторными показателями. В то же время перинатальная инфекция до 80% имеет хроническое течение с неизученными исходами, включающими тяжелые печеночные осложнения (Mohan P. et al., 2007; Bortolotti F., 2009). Вероятно, это обусловлено более высокой скоростью формирования фиброза у маленьких детей, что может являться одним из основных показаний к противовирусной терапии (Monzon N., 2004; Goodman Z. et al., 2000). Лечение хронической инфекции вируса гепатита С у детей изучается, но и на сегодняшний день существует много спорных вопросов, касающихся в том числе и пациентов раннего возраста. Имеется перечень показаний и противопоказаний, прогностических факторов ответа на лечение, используемый для детей, где ранний возраст может трактоваться как относительное противопоказание для проведения противовирусной терапии, ввиду недостаточной изученности данного вопроса. Поэтому для определения соответствия показаниям к назначению лечения необходимо изучение клинического течения, лабораторных показателей и гистологических признаков хронического гепатита С у детей, инфицированных в раннем возрасте. Вышеописанным проблемам и посвящена настоящая работа.
Цель исследования: Выделить клинические и морфологические особенности хронического гепатита С у детей раннего возраста для определения соответствия показаниям к назначению противовирусной терапии.
Задачи исследования:
-
Проанализировать распространенность инфекции ВГС у беременных женщин в Республике Хакасия в сравнении с другими регионами РФ.
-
Изучить клинические, лабораторные и гистологические признаки перинатальной инфекции вируса гепатита С.
-
Представить сравнительную характеристику клинического течения и морфологии ХГС у детей раннего возраста в зависимости от пути инфицирования (перинатальный и не перинатальный)
-
Выделить особенности клинического течения и гистологических изменений в ткани печени при ХГС у детей в зависимости от возраста и пути инфицирования.
-
Определить показания к назначению противовирусной терапии у детей раннего возраста с инфекцией вируса гепатита С.
Научная новизна
Проанализирована распространенность анти-ВГС среди беременных женщин Республики Хакасия в сравнении с другими регионами России.
Впервые представлена клиническая и лабораторная характеристика детей, инфицированных ВГС перинатально в сравнении с другими возрастными группами и путями инфицирования. Выделены клинические и морфологические особенности ХГС у детей раннего возраста.
На достаточном доказательном материале (79 ПБП, в том числе 36 у детей раннего возраста) впервые представлена сравнительная характеристика морфологических изменений (ИГА и фиброза) в зависимости от возраста и пути инфицирования.
Проведен корреляционный анализ между основными лабораторными симптомами (АЛТ и АСТ) и гистологическими изменения (ИГА и фиброзом), позволяющий дифференцированно подходить к выполнению инвазивной диагностической процедуры (ПБП) у детей раннего возраста.
Установлено, что дети раннего возраста с ХГС имеют лабораторные и гистологические показатели соответствующие критериям назначения противовирусной терапии.
Практическая значимость
Определена интенсивность вовлечения в эпидемический процесс ВГС беременных женщин в Республике Хакасия, которая не имела отличий от других регионов РФ.
Представлена клиническая, лабораторная и морфологическая характеристика инфекции вируса гепатита С у детей раннего возраста в зависимости от пути инфицирования (перинатальный – не перинатальный), что в определенных случаях, поможет практическим врачам в установлении диагноза.
Установлено, что ХГС у детей раннего возраста в 65% случаев представлен перинатальной инфекцией.
Показано, что практически у всех детей раннего возраста, инфицированных перинатально выявлена активность АЛТ и АСТ в пределах минимальных и низких значений, что имеет прямую корреляционную связь с ИГА и фиброзом и в стандартных ситуациях не требует проведения биопсии печени. Длительность перинатальной инфекции (5-7 лет) приводит к стиханию биохимической активности и воспаления в ткани печени, но при этом фиброз выявляется у всех обследованных детей, в основном (у 45,4%) умеренно выраженный (F2). Следовательно, для установления степени активности процесса и стадии фиброза у детей старшего возраста с ХГС проведение биопсии печени целесообразно.
Установлено, что у детей раннего возраста, не перинатальная инфекция ВГС протекает как первично хронический процесс с относительно острым дебютом, характеризующимся, в основном, низкой активностью АЛТ и АСТ, умеренным воспалением в ткани печени; легким (F1) и умеренным (F2) фиброзом у 58,3% и 25% детей соответственно.
Дети раннего возраста, несмотря на малый стаж инфекции, нуждаются в обсуждении вопроса о назначении противовирусной терапии, ввиду наличия степени фиброза в ткани печени (F2) сравнимой со старшими детьми, у которых значительно больший стаж болезни.
Положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность антител к гепатиту С у беременных женщин Республики Хакасия сопоставима с показателями других регионов России.
-
Хроническая инфекция вируса гепатита С у 65% детей раннего возраста представлена перинатальной инфекцией. Характеризуется наличием у 33,3% детей отставанием в физическом развитии; преимущественно минимальной биохимической активностью процесса. Гистологические изменения в ткани печени имеют место у всех детей с перинатальной инфекцией и представлены преимущественно низкой воспалительной активностью (у 66,6%), но умеренным и тяжелым фиброзом у 62,4 % больных. Повышение аминотрансфераз имеет прямую корреляционную связь с наличием морфологических изменений в ткани печени.
3. При не перинатальном пути инфицирования у детей раннего возраста отмечается преимущественно низкая активность процесса, умеренная воспалительная активность в ткани печени (у 83%), фиброз преимущественно легкий (58,3%) и умеренный (25%). Тяжелый фиброз верифицирован у 16,6% детей.
-
Дети раннего возраста имеют клинические и гистологические показания для проведения противовирусной терапии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических и детских инфекционных отделений многопрофильных больниц гг. Юга Кузбасса и Республики Хакассия. Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях на сертификационных циклах общего усовершенствования врачей по специальностям «Педиатрия» и «Инфекционные болезни».
Личное участие автора. Весь клинический материал собран, статистически обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Юбилейном ХV Международном Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», г.Москва, 2008; VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», г.Москва, 2008; Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии», г. Новосибирск, 2009; Х Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», г.Абакан, 2010; 14,15-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины», г.Абакан, 2011,2012гг.; заседании общества педиатров, г.Новокузнецк, 2012г, XI Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекции», г.Москва, 2012г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Из них: 4 статьи в рецензируемых журналах ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана традиционным способом, изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. В работе представлено 26 таблиц, 5 рисунков. Указатель литературы содержит 98 отечественных и 90 зарубежных источников.
