Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время инфекционная патология плода и новорожденного, занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности в неонатальный период. Недоношенные дети относятся к группе особого риска по развитию заболеваний в ранний и поздний неонатальный периоды. (Коршунова Г.С., 2002; Stoll В. J и соавт., 2002). Особую опасность и значимость в неонатальном периоде представляют бактериальные инфекции, вызываемые госпитальными микроорганизмами, устойчивыми к лекарственным препаратам и дезинфектантам.
Присоединение госпитальных или внутрибольничных инфекций (ВБИ) к основному заболеванию увеличивает летальность, длительность пребывания пациента в стационаре и стоимость лечения (Bergogne-Bcrezin Е., 1999; Weinstein R.A., 2008).
Внедрение в широкую клиническую практику, в первую очередь, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для новорожденных детей новых диагностических и лечебных технологий позволило выхаживать детей с экстремально низкой массой тела, но привело к возникновению новых форм ВБИ, таких как катетер-ассоциированные бактериемии и вентилятор-ассоциированные пневмонии (Розанова СМ. и соавт., 2005; Molina-Cabrillana J и соавт., 2006).
Концентрация в ОРИТ пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и сниженной антимикробной защитой, создает условия для селекции субпопуляций микроорганизмов с новым набором факторов устойчивости к воздействиям антибактериальных и антисептических препаратов, повышению их вирулентности. Чем дольше ребенок находится в стационаре, тем выше вероятность развития внутрибольничной инфекции. Соотношение частоты развития тяжелых, клинически выраженных и легких форм ВБИ зависит от пути проникновения и массивности инфекционного агента, а также от иммунного статуса новорожденного и его состояния при рождении (Розанова СМ. и соавт., 2005).
От того, как сложится микробное заселение организма новорожденного с первых часов жизни, во многом зависит течение неонатального периода. Изучению закономерностей колонизации микроорганизмами родившегося ребенка посвящено немало исследований, однако, до настоящего времени тонкие механизмы экзогенного и эндогенного инфицирования новорожденных остаются не изученными. Анализ ситуации, при которой имеет место колонизация или инфицирование организма больного, выбор диагностической и терапевтической стратегии - одна из сложнейших задач, которые должны быть решены клиницистом (Yassen Н. и соавт., 2002; Miles F. и соавт., 2005; Покровский В.И. и соавт., 2006).
В связи с высокой скоростью развития инфекционного процесса у новорожденного ребенка, особую значимость в неонатальной клинике приобретают методы микробиологической экспресс - диагностики.
Быстро развивающимся направлением в области клинической лабораторной диагностики стало создание и совершенствование методов молекулярной диагностики инфекционньг/
болезней. Методы, основанные на технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличаются высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют обнаруживать присутствие очень малого количества копий генетических последовательностей микроорганизмов в микроколичествах исследуемого материала и за короткое время. Важнейшей модификацией ПЦР является мультипраймерная ПЦР в реальном времени (ПЦР -РВ), которая позволяет проводить экспресс-диагностику сразу нескольких возбудителей различной природы. Внедрение молекулярных методов быстрой диагностики будет способствовать уменьшению риска возникновения и распространения бактериальных штаммов с лекарственной резистентностью. (Reier-Nilsen Т. и соавт., 2008; Reier-Nilsen Т. и соавт., 2009).
Успешное разрешение проблемы нозокомиальных инфекций, как в их предупреждении, так и в своевременном лечении зависит от использования целого комплекса эффективных диапюстических и лечебных технологий, проведения микробиологического мониторинга циркулирующих штаммов в каждом лечебном учреждении.
Цель исследования: Оптимизация способов диагностики и профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей.
Задачи исследования:
-
Установить особенности колонизации слизистой дыхательных и мочевыводящих путей, толстого кишечника у детей, рожденных раньше срока и находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.
-
Провести сравнительную оценку количественного содержания энтеробактерий и стрептококков группы В в различных клинических образцах с помощью бактериологического метода и новой мультипраймерной диагностической тест системы метода ПЦР-РВ.
-
Оценить наличие этиопатогенетической связи между степенью бактериальной колонизации эндотрахеального аспирата, мочи, фекалий и клиническим течением неонатального периода.
-
Оценить риски возникновения и тяжести течения некротизирующего энтероколита (НЭК) у недоношенных новорожденных на фоне использования комбинированной терапии с применением пробиотических препаратов.
Научная новизна исследования
Изучены особенности процессов колонизации слизистых организма недоношенных детей в условиях ОРИТ в динамике. Установлены основные закономерности смены доминирующих госпитальных штаммов - преобладание коагулазонегативных стафилококков в первые дни жизни и грамотрицательных бактерий в конце первого месяца жизни.
Установлена прямая корреляционная связь между уровнем персистирования грамотрицательных бактерий в эндотрахеальном аспирате и частой развития вентилятор-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных, длительностью проводимой искусственной вентиляции легких, продолжительностью курса антибактериальной терапии и
сроками пребывания ребёнка в стационаре.
Показана идентичность смены доминирующих госпитальных штаммов в различных исследуемых локусах (аспират, моча, фекалии) у недоношенных детей в ОРИТ.
Проведена сравнительная оценка результатов бактериологического исследования различных локусов организма недоношенного новорожденного с данными, полученными при использовании новой диагностической мультипраймерной тест- системы, работающей в режиме ПЦР-РВ, позволяющей выявлять в клиническом материале наличие ДНК Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae. Выявлена сильная корреляция количественного содержания S.agalactiae, Klebsiella sp. и E.coli в клиническом материале при сопоставлении бактериологического исследования и метода ПЦР-РВ с использованием новой диагностической тест- системы.
Показано, что назначение препаратов - пробиотиков снижает риск развития тяжелых форм некротического энтероколита.
Практическая значимость работы
Выявлены закономерности колонизации дыхательных путей, толстой кишки и слизистой мочевыделительного тракта недоношенных детей, заключающиеся в прогрессивном увеличении частоты колонизации слизистой дыхательных путей и толстой кишки, при стабильно низком уровне колонизации слизистой МВП, а также в смене видового состава обнаруживаемых микроорганизмов во всех исследуемых локусах с грамположителыюй в на грамотрицательную в течение первого месяца жизни.
Разработаны алгоритмы назначения антибактериальной и противогрибковой терапии недоношенным детям с 1 суток жизни и на весь период пребывания в стационаре, с учетом особенностей колонизации недоношенных госпитальными штаммами в различные сроки пребывания в ОРИТ.
Исходя из выявленного преимущества (улучшение количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки, снижение частоты встречаемости тяжелых форм некротизирующего энтероколита), был разработан и внедрен алгоритм по применению препаратов - пробиотиков, с учетом возраста, состояния ребенка и разового объема энтерального питания.
Разработанная мультипраймерная тест-система, работающая в режиме ПЦР РВ, при диагностике инфекций, обусловленных Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, позволяет обеспечить раннее, в том числе доклиническое выявление наиболее значимых перинатальных инфекций, расширить спектр дифференциально-диагностических возможностей при сходстве клинической картины заболеваний у новорожденных, провести количественную оценку бактериальной обсемененности исследуемого материала.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации внедрены в отделениях реанимации и интенсивной терапии
новорожденных №1 и №2 и детские отделения №1 и №2 Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы. Положения, выносимые на защиту:
-
Колонизации слизистой дыхательных путей и толстой кишки недоношенного ребенка в условиях ОРИТ в динамике прогрессивно возрастает, колонизация слизистой мочевыводящих путей остается стабильно низкой (11%). Во всех локусах происходит последовательная смена лидирующей микрофлоры с грамположительной на грамотрицательную.
-
Колонизация ребенка нозокомиальными микроорганизмами, даже при отсутствии признаков течения нозокомиальной инфекции, отягощает течение неонатального периода, увеличивая длительность пребывания ребенка в стационаре, зависимость его от инвазивных методов выхаживания и продолжительность антибактериальной терапии.
-
Разработанная мультипраймерная ПЦР - система характеризуется высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также достоверностью качественной и количественной детекции дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae.
-
Раннее назначение препаратов - пробиотиков приводит к снижению частоты развития тяжелых форм некротизирующего энтероколита недоношенных детей в ОРИТ.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на совместном заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей, кафедры детских болезней № 2 педиатрического факультета и кафедры микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, протокол №121 от 15 июля 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Публичные выступления
Полученные результаты доложены на III Ежегодном конгрессе и IV Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2008 год); на IV Ежегодном конгрессе Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2009 год); 25th International Workshop on Surfactant Replacement, (Moscow, 2010), XXII European Congress "PERINATAL MEDICINE", (GRANADA, SPAIN, 2010).
Объем и структура диссертации
Материал работы изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 20 рисунками. Состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, собственные
исследования: материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 128 источников, из них 29 отечественных, 99 иностранных.
