Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные возможности реконструкции молочной железы. Обзор литературы 9
Глава II. Характеристика клинического материала и методов исследования 31
Глава III. Сравнение методов реконструкции молочной железы перемещенным и свободным TRAM-лоскутом 73
Глава IV. Сравнение методов эндопротезирования в реконструктивной хирургии молочной железы (экспандр-эндопротез Беккера и экспандр/эндопротез) 93
Глава V. Реконструкция молочной железы торако-дорзальным лоскутом+ эндопротез 113
Глава VI. Анализ выживаемости больных раком молочной железы 122
Обсуждение и заключение 125
Выводы 137
Список литературы
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Сравнение методов эндопротезирования в реконструктивной хирургии молочной железы (экспандр-эндопротез Беккера и экспандр/эндопротез)
- Реконструкция молочной железы торако-дорзальным лоскутом+ эндопротез
- Анализ выживаемости больных раком молочной железы
Введение к работе
Рак молочной железы остается самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин в возрастной группе от 40 до 69 лет в различных странах. В России, как и в большинстве стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ. С 2003 г. по 2008 г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных раком РМЖ в России составил 10,9%. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в России составил 42,9 на 100 000 женщин. Показатель смертности достиг 23167 пациентки в 2008 году, при удельном весе в структуре смертности 18,3% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010).
Несмотря на рост числа больных РМЖ, которым удалось сохранить молочную железу, радикальная мастэктомия продолжает оставаться основным видом операций при наличии противопоказаний к радикальной резекции, что является для женщины серьезной психоэмоциональной травмой (Боровиков A.M., 2000; Малыгин Е.Н., 1989; Малыгин С.Е., 2002). В связи с этим, остается актуальным вопрос реабилитации данной категории больных, включая разработку и внедрение реконструктивных операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.
По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990 году 62% реконструктивных операций носили отсроченный характер, последние ретроспективные исследования показали, что на долю одномоментных реконструкций приходится 75% (Rowland J.H., 2006).
По данным IPRAS (international confederation for plastic, reconstructive and aesthetic surgery) (2009г.), в настоящее время собственные ткани являются оптимальным материалом для реконструкции, так как по консистенции наиболее близки к ткани молочной железы, позволяют воссоздать её естественный контур и субмаммарную складку. Имея явные преимущества, реконструкция собственными тканями не лишена недостатков: дополнительный рубец в донорской зоне, длительное по сравнению с эндопротезнрованием время оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации. Несмотря на преимущество собственных тканей, 80% реконструкций молочной железы выполняется с применением эндопротезов, в связи с тем, что методика эндопротезирования проще в техническом плане, менее травматична, кроме того, короче срок послеоперационного восстановления больных.
Метод реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом, разработанный Hartrampf С. (1982г.), по сей день занимает прочную позицию в современной реконструктивной хирургии. Использование этого метода обеспечивает
хороший эстетический результат, однако, синтетические сетки для укрытия дефекта апоневроза не всегда обеспечивают надежную профилактику послеоперационного формирования грыжи передней брюшной стенки. Кроме того, ишемия периферических зон лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения, часто приводит к формированию липонекроза (Соболевский В.А. и соавт., 2007; Grotting J.C., Anderson E.D., 2006).
С развитием микрососудистой хирургии появились новые методики реконструкции молочных желез, путем свободной пересадки TRAM-лоскута. Данная методика позволяет создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмаммарной складкой, с минимальным повреждением мышц передней брюшной стенки, избежать ряда осложнений связанных с недостатком кровоснабжения лоскута (частичный некроз жировой ткани, липосклероз и др.), приводящих к неудовлетворительному эстетическому результату.
До середины 80-х годов широко применялась методика двухэтапного эндопротезирования: 1 этап заключался в выполнении мастэктомии с помещением под большую грудную мышцу тканевого экспандера, в течение нескольких недель производилось растяжение экспандера и окружающих тканей; во время 2-го этапа осуществлялась замена экспандера на эндопротез (Jackson I., 1992). Однако появление экспандр - эндопротезов (экспандр-эндопротез Беккера, McGhan 150), состоящих из двух камер, одна из которых заполнена гелем, другая (внутренняя) предназначена для заполнения ее солевым раствором через выводной порт до необходимого объема, дало возможность выполнить эндопротезирование за один этап (Becker Н., 2006).
Совершенствование методов реконструкции молочной железы, развитие микрохирургических методик, появление новых экспандр-эндопротезов Беккера, позволяют расширить возможности реконструктивной хирургии у больных раком молочной железы с учетом необходимости проведения лечения основного заболевания. В отечественной практике недостаточно полно разработан индивидуальный подход выбора методики реконструкции молочной железы с учетом всех показаний и противопоказаний. Вопрос технической разработки и анализа преимуществ и недостатков новых методов реконструкции, сравнение их со стандартными вариантами требует изучения.
Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы за счет использования современных методов реконструкции.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
-
Оценить непосредственные эстетические результаты реконструктивных операций с использованием микрохирургических методов и провести сравнительный анализ с результатами реконструкции перемещенным TRAM-лоскутом.
-
Разработать показания и критерии отбора пациенток для реконструкции молочных желез с использованием микрохирургических методик.
-
Провести сравнительную характеристику результатов одноэтапной реконструкции экспандр-эндопротезом Беккера со стандартным двухэтапным эндопротезированием.
-
Определить преимущества и недостатки комбинированного метода реконструкции ТД-лоскутом + эндопротез.
-
Проанализировать возникшие осложнения при реконструкции молочной железы различными способами, разработать пути их профилактики и лечения, оценить их влияние на сроки и объем адьювантной терапии.
-
Оценить общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы, которым выполнялась радикальная мастэктомия с одномоментной, или отсроченной реконструкцией.
В работе изучены новые методы реконструкции молочной железы собственными тканями с применением микрососудистой техники, одноэтапная реконструкция силиконовым экспандр-эндопротезом Беккера. Проведенное исследование позволило проанализировать преимущества и недостатки новых методов реконструкции молочной железы и сравнить их с уже изученными методами. Рассмотрены причины возникших осложнений и разработаны пути их профилактики. Определены показания и противопоказания к выполнению реконструкции молочной железы современными методами. Разработан алгоритм индивидуального выбора метода реконструкции у больных раком молочной железы.
Полученные данные позволяют внедрить в клиническую практику усовершенствованные методы реконструкции с использованием микрохирургических вариантов ректо-абдоминального лоскута, экспандр-эндопротеза Беккера у больных раком
молочной железы, что способствует улучшению эстетических результатов реконструкции, не влияя на течение и прогноз основного заболевания. Разработан алгоритм выбора метода реконструкции с учетом индивидуальных особенностей пациентки и необходимостью проведения лечения основного заболевания.
Основные результаты работы доложены на совместной научной конференции отделения реконструктивной и сосудистой хирургии отдела общей онкологии, хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии НИИ КО РОНЦ им.Н.И.Блохина РАМН и кафедры онкологии ФУВ РГМУ им.Н.И. Пирогова, состоявшейся 9 октября 2009г.
Опубликовано 5 печатных работ, из них 4 по теме диссертации.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Характеристика клинического материала и методов исследования
РМЖ занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин как в России, так и в странах Западной Европы и США, частота его неуклонно растет [6].
Исследования (Milan Trial 1 в 1973г., Milan Trial 2 - 1985г., Milan Trial З - 1987г.), проведенные под руководством Umberto Veronesi в Национальном институте по изучению рака в Милане, достижения в гормональной терапии, химиотерапии, таргетной биотерапии позволили увеличить число выполняемых органосохранных оперативных вмешательств при РМЖ [42]. Несмотря на увеличение числа выполняемых органосохранных оперативных вмешательств, все еще остается большой группа больных, которым показано выполнение радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц (РМЭ). Показанием к РМЭ служит: центральная локализация опухолевого узла, мультицентрическая форма роста, наличие неблагоприятных рентгенологических признаков (множественные микрокальцинаты опухолевой природы), первичная и вторичная отечно-инфильтративная форма рака (после неоадью-вантной химиотерапии (НАХТ)). Кроме того, при выборе объема радикальной операции, имеет значение и соотношение размеров опухолевого узла и молочной железы. Выполнение радикальной резекции молочной железы небольшого объема, при относительно большом размере опухолевого узла, ведет к неудовлетворительному эстетическому результату [б].
РМЭ является для женщины серьезной психологической травмой, особенно в группе социально-активных больных. В связи с этим остается актуальным вопрос выполнения реконструкции молочной железы. Хирургические попытки реконструкции молочной железы стали развиваться еще в XIX веке. В процессе развития хирургической техники предлагались различные варианты операций. Предпринимались попытки реконструкции частью противоположной молочной железы, жировыми ауто-трансплантатами из поясничной области, кожно-жировыми лоскутами передней брюшной стенки с основанием на боковой поверхности туловища или белой линии живота, жидким силиконом, силиконовым гелем и т.д. Но все эти попытки не увенчались успехом, так как реконструкция собственными тканями сопровождалась существенными косметическими недостатками, со стороны донорской зоны, многоэтапностью оперативного вмешательства, а формирование хронических свищей, гранулем после применения жидкого геля заставили отказаться от данного вида реконструкции. Разработанный и описанный I.Tansini кожно-мышечный торако-дорзальный лоскут, изначально применялся для замещения дефекта мягких тканей передней грудной стенки после РМЭ по Холстеду [56, 69]. С 1925г. использование данной реконструктивной методики подверглось резкой критике со стороны W. Halsted. Он считал, что следует пренебречь пластической операцией, так как это увеличивает время и риск оперативного вмешательства. Позднее, техника с использованием кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины, была независимо описана тремя авторами в 1974г. Olivari N., McGrow J.B., Muhlbauer W. [24, 71, 73, 77, 79]. В 1981г. данный метод стал наиболее популярным и признан «стандартом» в реконструктивной хирургии молочной железы [68, 70, 72]. С появлением эндопротезов молочной железы стали выполнять комбинированные реконструкции (торако-дорзальный лоскут + эндопротез). Новый этап в развитии реконструктивной хирургии связан с созданием Cronin Т., Gerow F. в 1964г. эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров для устранения дефицита кожи [17, 22, 31, 84]. В конце 60-х годов эндопро-тезирование приобрело большую популярность и в течение 20 лет претерпело значимые модификации оперативных техник и качества самих им 11 плантов [34, 52, 82, 83, 87, 103]. Ранее объем иссекаемых тканей во время РМЭ по Пейти заключался не только в удалении малой грудной мышцы, но и в широком иссечении кожи передней грудной стенки. Таким образом, ис Ц пользование экспандеров было неприемлемым для больных, которым вы полнена мастэктомия по Пейти (из-за выраженного дефицита кожи). На правление развития хирургии молочных желез в сторону сокращения объе ма иссекаемых тканей во время мастэктомии, расширило показания для использования эндопротезов [35, 95]. В 1982г. Hartrampf С. описал метод реконструкции молочной железы с использованием перемещенного кожно мышечного TRAM-лоскута [51]. В этот период началась новая эра реконст руктивной хирургии молочных желез. Основным отличием методики рекон струкции перемещенным TRAM-лоскутом, от уже изученных на то время, являлось возможность реконструировать молочную железу большого объе ма без использования эндопротезов, вне зависимости от типа выполненной мастэктомии. В 1990г. был разработан альтернативный метод реконструк 1 ции - TRAM-лоскут на микрососудистых анастомозах. Усовершенствован ный метод свободной пересадки TRAM-лоскута использовали для реконст-рукции молочной железы пациентам, входящим в группу риска развития осложнений со стороны донорской области (страдающим ожирением, сахарным диабетом, курящих, с лучевым повреждением мягких тканей передней грудной стенки). По настоящее время реконструкция молочной железы перемещенным или свободным TRAM-лоскутом отмечен многими авторами как «золотой стандарт» реконструкции молочной железы [2, 13, 20, 36, 44, 105].
По срокам выполнения, все реконструктивные операции можно разделить на одномоментные и отсроченные. По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990 году, 62% реконструк t, тивных операций носили отсроченный характер, последние ретроспективные исследования показали, что на долю одномоментных реконструкций приходится 75% [90]. К преимуществам отсроченной реконструкции можно отнести: завершенное лечение основного заболевания, сокращение времени операции, меньший объем лимфорреи.
Высокий уровень удовлетворенности пациентов результатом отсроченной реконструкции объясняется сравнением реконструированной железы с ее отсутствием. [89, 108].
Существенным преимуществом одномоментной реконструкции, является возможность предоперационного планирования объема резекции кожи, что дает возможность минимизировать его настолько, насколько позволяет онкологическая безопасность. Например, иссечение только сосково-ареолярного комплекса при центральной локализации опухоли (мастэктомия с сохранением кожи), или сохранение сосково-ареолярного комплекса (САК) в случае глубокого расположения опухолевого узла в ткани молочной железы (подкожная мастэктомия) приводит к наилучшему эстетическому результату (поддержание формы и контура молочной железы в результате сохранения субмаммарной складки, идеального сопоставления кожи) [40].
Впервые мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией была описана Toth В. и Lappert Р. в 1991г. [104]. Частота рецидивов при мастэктомии с сохранением кожи по данным разных источников, составила от 0 до 7%. При этом наиболее значимым фактором, определяющим риск возникновения рецидива, был размер опухолевого узла. Частота кожных некрозов - от 0 до 21,6%. Отмечено влияние ожирения, курения, большого размера молочных желез и чрезмерно тонких кожных лоскутов на частоту их возникновения [40,41, 57, 81, 86,91].
Сравнение методов эндопротезирования в реконструктивной хирургии молочной железы (экспандр-эндопротез Беккера и экспандр/эндопротез)
Эндокринотерапия тамоксифеном, ингибиторами ароматазы (в монорежиме или в их комбинации) +/- выключение функции яичников назначалась пациенткам при раке молочной железы с экспрессией рецепторов эстрогена и /или прогестерона. Опухоль рассматривалась как рецептороположи-тельная, если уровень рецепторов эстрогенов и/или прогестерона был =/ 50 Н-баллов. Рецепторный статус опухоли определялся у 51 больной с одномоментной реконструкцией. Рецептороположительные опухоли были выявлены у 33 (64,7%) больных, из них эндокринотерапия только тамоксифеном назначалась 18 (54,5%) пациентам, только ингибиторами ароматазы — 9 (27,3%), эндокринотерапия тамоксифеном в течение 2-х лет, затем ингибиторами ароматазы в течение 3-х лет - 6 (18,2%). Гиперэкспрессия/амплификация гена Her-2/neu выявлена у 9 (17,6%) больных, что определяло в последующем назначение таргетной терапии тра-стузумабом. У одной пациентки с гиперэкспрессией Her-2/neu трастузумаб не назначался, так как первичная опухоль имела неинвазивный характер.
Необходимость проведения адьювантной лучевой терапии определяла степень распространенности опухолевого процесса, оценить которую позволяло гистологическое заключение после операции, данные маммографии и ультразвуковой томографии молочных желез и регионарных зон. Адьювант-ная ЛТ на область реконструированной молочной железы и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 40-50 Гр проведена 28 (82,4%) больным. Облучение только регионарных зон было показано 6 (17,6%) больным.
Девяти больным (60%) с ІПА-ІПС стадией опухолевого процесса после выполнения Core-биопсии опухоли, определения гистологической и иммуно-гистохимической морфологической характеристики проведена предоперационная химиотерапия. Предоперационная ЛТ - 1 больной (2%), предоперационное химиолучевое лечение - 1 больной (2%). Для оценки лечебного эффекта до и после каждого курса химиотерапии проводили клиническое обследование; маммографию и ультразвуковую томографию молочной железы - после каждых 2-х курсов. В одном случае в связи с отсутствием положительной динамики на проводимое предоперационное лечение по схеме САР(однодневно) (2 курса), произведена замена схемы химиотерапии на монотерапию паклитак-селом 175 мг/м2. При контрольном обследовании после 2 курсов XT паклитак-селом отмечена положительная динамика в виде сокращения размеров опухолевого узла, в связи с чем, терапия продолжена до 4 курсов.
В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводился индивидуально. Учитывались данные клинического и инструментального обследования больной, проведенное и/или планируемое лечение рака молочной железы, состояние донорских и реципиентных зон, желание пациентки.
При планировании выполнения реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом, всем больным выполнялась предоперационная оценка донорских и реципиентных сосудов (расположение, состояние и показатели кровотока в них по ультрасонографии). Кроме того, оценивались показатели микроциркуляции тканей донорской зоны (в двух стандартных точках, соответствующих периферическим зонам TRAM-лоскута) с помощью прибора лазерной допплеровской флоуметрии BLF 21 «Transonic Systems, Inc», США.
Большинство пациенток перенесших реконструктивную операцию были некурящими-63 (69%) против 28 (31%), соответственно:
Наличие ожирения отмечали у 9 (10%) из 91 больной. Из них 7 пациенток с признаками умеренного ожирения (превышение идеальной массы от 41 до 100%), 2 женщины с ожирением тяжелой степени выраженности (превышение идеальной массы более 100%).
Подавляющее большинство женщин во всех группах были соматически здоровы. Лишь у 1(1%) пациентки наблюдался сахарный диабет, артериальная гипертензия -12(13%) случаев, варикозная. болезнь вен нижних конечностей— 3 (3%) пациентки. У 8 больных были рубцы на передней брюшной; стенке.после оперативных вмешательств различного объема; Из них, у двух пациенток в анамнезе выполнялась аппендэктомия, еще у двух - лапароскопическая овариоэктомия. У двух больных имелся рубец по Федорову (в правом подреберье) после холецистэктомищ одна из.этих пациенток имела дополнительный рубец: после пластики пупочной грыжи. Рубец после срединной лапаротомии отмечен в 1 случае, и 1 пациентка после оперативного родоразрешения (разрез по Пфанненштилю). В 1 случае.— эстетическая абдо-минопластика.
Средняя продолжительность радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией перемещенным TRAM-лоскутом составила 5 часов (от 3,5 до 6 ч.), одномоментной реконструкции свободным TRAM-лоскутом 4 часа, мастэктомия с одномоментной реконструкцией ТД-лоскутом 3,5 часа, мастэктомия с одномоментным эндопротезированием 2-2,5 часа.
Средняя кровопотеря независимо от типа выполненной реконструкции составляла 100-300 мл, что расценивалось как незначительная кровопотеря: Ведение больных в раннем послеоперационном периоде, в зависимости от типа выполненной реконструкции (использование собственных тканей или только эндопротезирование), имело свои особенности:
Как видно из таблицы 9, чаще коррекция выполнялась путем эндопро-тезирования (12 операций) и вертикальной редукции молочной железы (9 случаев). Периареолярная редукция выполнена только двум больным. Наибольшее число операций, направленных на коррекцию здоровой молочной железы, приходится на группу отсроченной реконструкции перемещенным TRAM-лоскутом (7 случаев).
Ни у одной больной, выполнение одномоментной реконструкции не повлияло на сроки проведения и объем адьювантной терапии рака молочной железы. Всем пациенткам адьювантное лечение было начато в течение 1 месяца с момента выполнения оперативного вмешательства. РЕЗЮМЕ: число больных вошедших в исследование - 91. Из них 51 пациентке выполнена одномоментная реконструкция, 40 - отсроченная. 57 больным выполнена реконструкция с использованием TRAM-лоскута, их средний возраст составил 45 лет. Двух- и одноэтапная реконструкция эндо-протезами выполнена 25 больным. Средний возраст больных, которым выполнена реконструкция молочной железы с использованием только эндопротезов, составил 39 лет. Средний возраст больных в группе комбинированной реконструкции ТД-лоскутом + эндопротез составил 36 лет. Подавляющее большинство операций выполнено больным с І-ІПА стадиями опухолевого процесса, что составило 75% от общего числа больных. В группе одномоментной реконструкции в большинстве случаев больным проводилась химиотерапия, лучевая терапия (65% и 76%, соответственно). В группе отсроченной реконструкции больпшнство пациенток получили химиотерапию, лучевую терапию в плане комбинированного или комплексного лечения рака в период от года до 8 лет до реконструкции (55% и 83%, соответственно). Сохранную менструальную функцию имели 63% женщин. По морфологическому строению опухоли превалировал инфильтративный протоковый рак - 60 (66%) наблюдений.
Реконструкция молочной железы торако-дорзальным лоскутом+ эндопротез
Раздельное дренирование мышечного кармана и аксиллярной области. Выводной порт экспандр-эндопротеза Беккера фиксируется по средней подмышечной линии на уровне 7-го ребра.
Затем накладываются погружные швы на подкожную клетчатку, после чего накладывается внутрикожный шов на кожу.
После послойного ушивания раны используется компрессионное белье. Белье фиксирует экспандр в необходимом положении и обеспечивает дозированную компрессию на верхний полюс эндопротеза и растяжение нижнего полюса. Заполнение экспандера начинали на 3-4 сутки после операции. Объем вводимого физиологического раствора ограничивался субъективными ощущениями пациентки. Средний объем наполнителя составлял в среднем от 20 до 40 мл. Встроенный клапан находили при помощи специального магнитного искателя, а поверхность выносного порта - пальпаторно. В центр клапана вводилась игла, и с помощью шприца производилось введение физиологического раствора (рис.35).
Для полного заполнения экспандера/экспандр-эндопротеза Беккера обычно достаточно 1-1,5 месяца. В большинстве случаев добивались перерастяжения тканевого экспандера/экспандр-эндопротеза Беккера примерно на одну треть. Это было необходимо для обеспечения запаса покровных тка 62 ней. В случае выполнения одноэтапной реконструкции избыток кожи позволял добиться естественного птоза реконструированной молочной железы после аспирации необходимого объема жидкости. Второй этап реконструкции заключался в замене тканевого экспандера на постоянный эндопротез. Кроме того, в случае необходимости, это позволяло выполнить коррекцию субмам-марной складки и контрлатеральной молочной железы, ревизию капсулы эн-допротеза.
Экспандр извлекался путем иссечения латеральной трети послеоперационного рубца, и в сформированный кожно-мышечный резервуар помещался заранее подобранный имплант. Ушивание дефекта капсулы осуществлялось непрерывным швом. Накладывали погружные швы на подкожную клетчатку. Внутрикожный шов на кожу.
Радикальная мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией ТД-лоскутом + эндопротез
Предоперационная маркировка торако-дорзального лоскута осуществляется в положении больной стоя. Размечается: срединная линия спины, задняя подмышечная линия. Верхний край лоскута обозначается прямой линией, идущей от срединной линии спины, через точку, соответствующую углу лопатки, к вершине задней подмышечной линии. Латеральный край обозначается путем проведения прямой линии по задней подмышечной линии до заднего отрезка крыла подвздошной кости. Между срединной линией спины и задним отрезком крыла подвздошной кости обозначается проекция широчайшей мышцы спины. Маркировка эллипсовидной кожной площадки осуществляется по ходу естественных складок спины, что определяется захватом двумя пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки в подлопаточной области. Важно, чтобы закрытие дефекта после забора лоскута осуществлялось без натяжения. После обозначения кожного эллипса в его центре обозначается ареолярный кружок. Наконец, маркируется подкожный тоннель в подмышечной области (рис.Зб). Рис.36. Предоперационная разметка ТД-лоскута
На первом этапе, в положении больной на спине, выполняется радикальная мастэктомия с сохранением кожи как описано выше. После чего пациентку поворачивают на бок для выкраивания лоскута.
Вторым этапом приступали к выделению ТД-лоскута. Согласно разметке производилось рассечение кожи и более компактного поверхностного слоя подкожной клетчатки до собственной фасции широчайшей мышцы (рис.37).
Мобилизация кожных лоскутов в стороны до границ: верхнемедиальная граница - латеральный край трапециевидной мышцы, нижнелатеральная - сухожильная часть широчайшей мышцы спины, латеральная граница — задняя подмышечная линия, верхне-латеральная - угол лопатки и вершина задней подмышечной линии (рис.38). Рис.38. Этап мобилизации кожных лоскутов
Мобилизация ТД-лоскута начинается у латерального края широчайшей мышцы спины. После выделения латерального края лоскута легко прослеживается сосудистая ножка. Рассекается широчайшая мышца поперек ее волокон дистальнее кожного островка. Диссекция продолжается в нижнелатеральном направлении, вдоль ее сухожильной части к углу лопатки.
Под большую грудную мышцу помещается имплант. Отдельными узловыми швами перемещенный ТД-лоскут фиксировался к краю большой грудной мышцы и к мягким тканям передней грудной стенки, таким образом, обеспечивая укрытие нижнего полюса импланта. Через контрапертуру в ак-силлярной области устанавливался силиконовый дренаж. Затем скальпелем, либо ножницами типа Купфера кожная площадка полностью деэпидермизи-ровалась, за исключением размеченного участка, соответствующий ареоляр-ному кружку (рис.42). На рис.43, 44 представлен вид больной после радикальной мастэктомии с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией ТД-лоскутом + эндо-протез. Послеоперационные рубцы легко маскируются одеждой.
Мобилизация края широчайшей мышцы спины из мастэктомического доступа позволяет осуществить поворот и фиксацию мышечного лоскута к краю большой грудной мышцы и к мягким тканям передней грудной стенки, таким образом, обеспечивая укрытие нижнего полюса импланта не нарушая целостности кожи спины. Использование данной методики не требует перепозиционирования пациентки на операционном столе и позволяет избежать формирования рубца на спине.
Отсроченная реконструкция молочной железы Выполнено 40 отсроченных реконструкций молочной железы 39 пациенткам (одной больной выполнена отсроченная двухсторонняя реконструкция молочных желез с использованием перемещенного TRAM-лоскута). 21 больной — перемещенным TRAM-лоскутом, свободным TRAM-лоскутом - 2, экспандером с последующей заменой его на эндопротез - 5 пациенткам, экспандр-эндопротезом Беккера - 6, ТД-лоскут + эндопротез - 5 больным.
На дооперационном этапе производится разметка послеоперационного рубца на передней грудной стенке, срединная линия. Кроме того, согласно здоровой молочной железе маркируются субмаммарные складки с обеих сторон, верхний полюс, медиальный край по отношению к срединной линии и латеральный, относительно передней подмышечной линии (рис.45).
На первом этапе иссекается старый послеоперационный рубец и выполняется мобилизация кожных лоскутов в стороны согласно предоперационной разметке. В дальнейшем операция завершается, как описано выше. Окончательный вид больной, которой выполнена отсроченная реконструкция правой молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом, представлен на рис.46. Рис.46. Вид больной после отсроченной реконструкции правой молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом (сформирован сосок, выполнен татуаж соска и ареолы)
Как правило, при выполнении отсроченной реконструкции путем свободной пересадки лоскутов, определяющим для выбора реципиентных сосудов было проведение в анамнезе лучевой терапии на область регионарного метастазирования рака молочной железы. Облучение парастернальной области ограничивало использование a./v. thoracica interna для формирования микроанастомозов. Рубцовые изменения в подмышечной области после мас-тэктомии и лучевая терапия на зону аксиллярных лимфоузлов ограничивало использование a./v. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae. Кроме того, учитывались данные ультрасонографии / допплерфлоуметрии донорских и реципиентных сосудов.
Выкраивание TRAM-лоскута и формирование микроанастомозов проводилось аналогично методике, описанной ранее. Отсроченная реконструкция молочной железы экспандером/экспандр-эндопротезом Беккера
На первом этапе иссекается старый послеоперационный рубец и выполняется мобилизация кожных лоскутов в стороны согласно предоперационной разметке. Формирование субпекторального резервуара осуществлялось по вышеописанной методике. Ниже представлено фото больной до и после отсроченной реконструкции правой молочной железы экспандр-эндопротезом Беккера (рис.47, 48).
После иссечения послеоперационного рубца, мобилизации кожных лоскутов и формирования субпекторального резервуара приступают к выделению и перемещению торако-дорзального лоскута по вышеописанной методике. Вид больной, до и после отсроченной реконструкции правой молочной железы ТД-лоскутом + эндопротез представлен на рис.49, 50. Для достижения симметрии выполнена коррекция левой молочной железы. Этот вид пластики преимущественно использовали при плохом исходном состоянии кожи передней грудной стенки. Кроме того, при дефиците мышечной ткани перед 70 ней грудной стенки данная методика обеспечивала надежное укрытие эндо-протеза большого объема.
После иссечения послеоперационного рубца на передней грудной стенке и мобилизации кожного лоскута латерально (до края широчайшей мышцы спины) возможно выделение ТД-лоскута без кожной площадки, путем отсе-паровывания края m. latissimus dorsi от подкожно-жировой клетчатки спины и пересечение мышечных волокон дистальнее ножки лоскута. В дальнейшем осуществляется поворот и фиксация мышечного лоскута к краю большой грудной мышцы и к мягким тканям передней грудной стенки, таким образом, обеспечивая укрытие нижнего полюса импланта не нарушая целостности кожи спины. Данная методика не требует перепозиционирования больной на операционном столе и позволяет избежать формирования рубца на спине.
Анализ выживаемости больных раком молочной железы
Одномоментная реконструкция с использованием двух- и одноэтапной методик эндопротезирования выполнена 14 больным. Данную группу составили 2 пациентки после одномоментной реконструкции экспандером с последующей заменой его на эндопротез и 12 больных после радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией экспандр-эндопротезом Беккера.
Анализируя развившиеся осложнения отметим лишь значимые, для устранения которых потребовалось повторное оперативное вмешательство, либо длительное консервативное лечение. Распределение послеоперационных осложнений в зависимости от типа реконструктивной операции представлено в таблице 12.
Как видно из вышеприведенной таблицы, значимые осложнения отме чали в обеих группах. Только у одной больной в группе двухэтапного эндо протезирования наблюдалось смещение экспандера выше субмаммарной складки. Тогда как инфицирование (1 наблюдение) и капсулярная контракту (1 наблюдение) отмечены нами только в группе больных после реконст рукции с использоанием экспандр-эндопротеза Беккера.
Инфицирование наблюдалось у одной больной раком молочной железы спустя месяц после РМЭ с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы экспандр-эндопротезом Беккера (предоперационное лечение РМЖ не проводилось). Пациентка предъявляла жалобы на подъем температуры тела до 38С, гиперемию кожи реконструированной железы. При контрольном УЗ-исследовании выявлена прослойка жидкости по наружному контуру экспандр-эндопротеза Беккера. В общем анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Под контролем УЗИ выполнена пункция перипротезного пространства и эвакуация жидкости (эвакуировано 15 мл экссудата). По данным бактериологического исследования -St. epidermidis с чувствительностью к антибактериальным препаратам фтор-хинолонового ряда. Еженедельная пункция (в течение 2-х месяцев) и прием авелокса 400 мг 1 раз в сутки (в течение 10-ти дней) позволили нивелировать данное осложнение.
17.07.2007г. в 33 ГКБ по поводу фиброаденомы правой молочной железы выполнена секторальная резекция правой молочной железы. На основании выписного эпикриза из ГКБ №33 - узловое образование в верхне-наружном квадранте правой молочной железы размером до 2 см. При плановом гистологическом исследовании - инфильтративный дольково-протоковый рак. Обратилась в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. По данным комплексного обследования - без признаков прогрессирования заболевания и отдаленных метастазов. 15.08.2007г. выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией экспандр-эндопротезом Беккера. Гистологическое заключение (после операции) №07/22639 - в молочной железе (в зоне послеоперационного разреза) - липо-гранулемы, множественные фокусы долькового рака in situ с педжетоидным распространением в протоки. В окружающей ткани молочной железы - фиб-розно-кистозная болезнь. Во всех 15 исследованных лимфатических узлах -синусный гистиоцитоз, липоматоз. Назначено адьювантное лечение: 1) Зола-декс 3,6 мг п/к, 1 раз в 28 дней, в течение 2 лет; 2) Тамоксифен по 20 мг/сутки, ежедневно, в течение 5 лет. В декабре 2007г. появились жалобы на уплотнение реконструированной молочной железы, болезненность в месте стояния экспандр-эндопротеза. При осмотре реконструированная молочная железа плотная, четко прослеживаются края экспандр-эндопротеза Беккера, болезненная при пальпации (рис.77). 21.12.2007г. выполнена капсулотомия и замена экспандр-эндопротеза Беккера на имплант. Аугментационная маммопластика слева (рис.78). Пациентка С, 41 год. Вид после капсулотомии, замены экспандр-эндопротеза Беккера на имплант, аугментационной маммопластики слева Смещение экспандера выше субмаммарной складки наблюдали у одной пациентки. В 2005г. больной по поводу рака правой молочной железы T4N1M0, ПЕВ стадии проведено предоперационное химиолучевое лечение (2 курса химиотерапии по схеме CAF (однодневно), 3 курса химиотерапии по схеме AT, курс ЛТ на область правой молочной железы). Через месяц после окончания предоперационного лечения пациентке выполнена РМЭ справа с одномоментной реконструкцией экспандером (I этап реконструкции). Учитывая проведенное лечение до операции, осуществляли дозированное растяжение мягких тканей передней грудной стенки в течение 6 месяцев. За время экспансии отметили смещение экспандера выше субмаммарной складки (рис.79; 80).
Второй этап реконструкции молочной железы (замена экспандера на эндопротез) позволил успешно нивелировать данное осложнение. Нижний полюс импланта на уровне субмаммарной складки здоровой молочной железы (рис.81).
Таким образом, у 2/12(16,7%) больных, которым выполнена одномоментная реконструкция молочной железы экспандр-эндопротезом Беккера, развившиеся осложнения потребовали замены экспандр-эндопротеза Беккера на аналогичный.
Отсроченная реконструкция с использованием двух- и одноэтапной методик эндопротезирования выполнена 11 больным. Данную группу составили 5 пациенток после отсроченной реконструкции экспандером с последующей заменой его на эндопротез и 6 больных после отсроченной реконструкции с использованием экспандр-эндопротеза Беккера.
Все пациентки в данной группе завершили комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы в сроки от 1 года до 8 лет. Наибольшее число больных получили химиолучевую терапию после хирургического лечения рака молочной железы (6(55%) больных) (табл. 14).
