Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы ..11
1.1. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы
1.2. Способы восстановления молочной железы
1.3. Подкожные мастэктомии
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Методы исследования, критерии отбора больных для подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструктивно-пластической операции
2.2. Характеристика собственного материала
Глава 3. Методика подкожной радикальной мастэктомии 48
3.1. Обоснование методики подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса
3.2 Методика подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса
3.3. Первичные реконструктивно-пластические операции после подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса
Глава 4. Ранние и поздние послеоперационные осложнения 73
4.1. Ранние послеоперационные осложнения
4.2. Поздние послеоперационные осложнения
4.3. Косметические результаты лечения
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 86
5.1. Рецидивы рака молочной железы
5.2. Отдаленное метастазирование
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Эволюция хирургического лечения рака молочной железы
- Методы исследования, критерии отбора больных для подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструктивно-пластической операции
- Обоснование методики подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса
- Ранние послеоперационные осложнения
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости в Российской Федерации с 1985 года и составляет 19,4% от числа всех впервые выявленных злокачественныъх опухолей у женщин в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004). Рост стандартизованных показателей заболеваемости раком молочной железы на 100 тыс. населения за 10 лет в Российской Федерации составил с 33,03 в 1993 году до 38,89 в 2002 году со средне-годовым темпом прироста 2,07%. В абсолютном выражении число заболевших женщин в России увеличилось с 36 тыс. в 1993 году до 45,9 тыс. в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004) Отмечается неуклонный рост данной патологии во всех экономически развитых странах, составляя от 25,7% в Испании до 34,3% во Франции в структуре онкологической патологии у женщин, занимая первое ранговое место (Давыдов М.И. и др., 2002).
Рак молочной железы является и наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных заболеваний, составляя 16,7%. Число умерших в России увеличилось с 18,4 тыс. в 1993 году до 21,9 тыс. в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004). Средний показатель пятилетней выживаемости при данной патологии в России равен 55% (Ковалев Б.Н. и др. 2002).
Разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов лечения РМЖ остается важнейшей задачей систем здравоохранения всех стран.
Хирургический метод до настоящего времени является ведущим в лечении данной патологии, но последствия этого метода оказываются наиболее психотравмирующим фактором для женщин (Денисов Л.Е. и др., 1997).
В течение длительного времени разработанная более 100 лет назад W. Halsted и W. Meyer радикальная мастэктомия (РМЭ) была основной в хирургическом лечении РМЖ. Она представляет собой вмешательство, уродующее
5 внешний вид женщин, приводящее к инвалидизации. У многих оперированных развивается „постмастэктомический синдром"- отек верхней конечности, нарушение венозного оттока, ограничение движений в плечевом суставе на стороне операции, явления плексита, что у 33-43% больных приводит к стойкой потере трудоспособности ( Цейликман Э.Г. и др., 1977; Артюшенко Ю.В., 1986).
D. Patey и W. Dyson (1948) предложили модификацию радикальной мастэктомий с сохранением большой грудной мышцы, что улучшало подвижность верхней конечности. В 1965 году J.L. Madden назвал свой вариант операции „модифицированной радикальной мастэктомией", при которой сохраняют обе грудные мышцы (Madden J.L., 1965).
В последние три десятилетия наметилась четкая тенденция к отказу от радикальных мастэктомий по Halsted - Meyer, приводящих к физической и моральной ущербности, и внедрению функционально-щадящих радикальных операций типа Patey - Dyson и Madden, которые в конце XX века становятся стандартными в лечении рака молочной железы, особенно местно-распространенных его форм, но не избавляют от основного порока - отсутствия молочной железы.
Отсутствие молочной железы - не только калечащая физическая, но и тяжелая психическая травма, оказываящая влияние на адаптацию женщины в быту и обществе (Герасименко В.Н.и др., 1980; Sacks N. et al., 1993). По данным Иванова М.Н. и др., (1999) около 70% женщин, получивших лечение и излеченных от рака молочной железы, испытывают глубокие страдания из-за визуально определяемых дефектов. Выполнение РМЭ создает предпосылки для возникновения новых проблем медико-физиологического и психосоциального характера. Потеря женственности и привлекательности после калечащей операции способствуют развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных, у 30% пациенток исчезает половое влечение, у 22% ухудшение личностно-семейных отношений приводит к распаду семьи
(Малыгин Е.Н. и др., 1989). Поэтому вопросы восстановления молочной железы стали необычайно актуальными.
С целью решения этой проблемы в последние два десятилетия стали широко применять органосохраняющие операции (ОСО). В большинстве случаев их выполняют при І-ІІ стадиях заболевания.
Основной вариантом среди органосохраняющих операций является радикальная резекция молочной железы, выполняемая при локализованных формах РМЖ T1-2N0M0, при опухолях размерами не более 3 см (Crill J., 1979; Veronesi U., 1988; Демидов В.П., 1991; Летягин В.П., 1993). Однако при этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее 2/3 объема железы. Данное условие значительно ограничивает применение указанной операции из-за возможных нарушений принципов онкологического радикализма (Демидов В.П.и др., 1999). С другой стороны, актуальным остается изучение вопроса о расширении показаний к органосохраняющим операциям, связанным со степенью местной распространенности процесса (Денисов Л.Е. и др., 1997).
С этой целью в МНИОИ им. П.А.Герцена разработана и широко применяется операция - субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляется не менее 75% ткани молочной железы с опухолью и жировая клетчатка подключичной, подмышечной, подлопаточной областей с лимфоузлами (Демидов В.П., Чиссов В.И. и др., 1997). При этой операции сохраняют до 10-25% ткани молочной железы, обе грудные мышцы, значительную часть кожи, сосково-ареолярный комплекс (САК), субмаммарную складку. Она в большей степени отвечает принципу радикализма, является операцией выбора при раке молочной железы ПА, ПБ, ПІА стадий и в тоже время требует для создания косметического эффекта обязательного восстановления молочной железы с помощью эндопротезов или собственных перемещенных тканей больной, то есть решает одновременно лечебные и реабилитационные задачи.
По мнению Бурлакова А.С. (2002), сохранение части паренхимы молочной железы неизбежно увеличивает риск возникновения рецидива. По данным Демидова В.П. и др., (1999), Пака Д.Д. и др., (2002), рецидивы рака молочной железы после органосохраняющих операций встречаются в 2-3 раза чаще, чем после радикальных мастэктомий (5,9-9,5% против 2,6-3,3%). По данным В.П.Летягина (1996) частота рецидивов после ОСО составляет 8,2%, В. Fisher et al., (1989) - 10%.
С учетом онкологической надежности даже сохранение 10-25%) ткани после субтотальных радикальных резекций молочных желез повышает в случае мультицентричного характера роста опухоли вероятность возникновения нового очага рака. Частота мультицентрического рака молочной железы составляет от 3,76 до 60% (Luttges J.et al., 1987; Engin К. 1994; Haga S. et al., 1995;) Таким образом, оставленная ткань молочной железы требует тщательного наблюдения на протяжении всей последующей жизни пациентки.
Чтобы избежать этих недостатков органосохраняющих операций, особенно при местно-распространенном раке молочной железы и сохранить более благоприятные условия для восстановления груди, ряд авторов стал склоняться к выполнению радикальных мастэктомий с сохранением кожи, как дальнейшему этапу в развитии органосохраняющего лечения, при которых подкожно удаляется вся ткань молочной железы, жировая клетчатка подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Блохин С.Н. и др., 1997; Бурлаков А.С. и др., 1997; Малыгин Е.Н. и др., 1997). Данная операция подразумевает выполнение одновременной реконструктивно-пластической операции (РПО), которая у больных РМЖ рассматривается как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения РМЖ (Шарова О.Н. и др., 2001). В настоящее время при РМЖ перспективной является первичная, а не отсроченная, ее реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения.
В 1991 году Toth В.A. et al. описали принципы выполнения подкожных мастэктомий, в число которых входит обязательное удаление сосково-ареолярного комплекса, и ввели термин „мастэктомия с сохранением кожи".
Эстетические преимущества сохранения кожи молочной железы очевидны.
В связи с подобной операцией стала представлять интерес вероятность увеличения числа местных рецидивов в сравнении со стандартной РМЭ. Kroll S.S. et al. в 1998 году публикуют 5-летние результаты лечения больных РМЖ 1-11 ст. с одновременной реконструкцией, разделив пациенток на две группы по типу выполненной мастэктомий: с сохранением кожи (104 пациентки) и со стандартной РМЭ (27 пациенток). Процент местных рецидивов составил 6,7 и 7,4%, показатели общей выживаемости 88,5 и 74,1% соответственно.
С 1995 года в МНИОИ им. П.А.Герцена выполняется подкожная радикальная мастэктомия с первичной маммопластикой различными способами.
Многообразие способов пластики молочной железы исторически привело к использованию в настоящее время силиконовых экспандеров и эндо-протезов, применению лоскута из широчайшей мышцы спины и кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на прямой мышце живота (Малыгин С.Е., 2000).
Отличительной особенностью операции, выполняемой в МНИОИ им. П.А.Герцена, является сохранение сосково-ареолярного комплекса, в то время как подавляющее большинство зарубежных и отечественных онкологов производят удаление соска и ареолы.
Современная стратегия лечения РМЖ направлена на решение двух задач: максимизации надежности излечения от рака и решения эстетических проблем ятрогенного генеза (Васильев С.А. и др., 2001). Если радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, то восстановление молочной железы весьма затруднительно, так как приходится восстанавливать не только весь объем ткани молочной железы, но и формировать
9 сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, что не исключает двухэтапности операции.
Подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса оптимально решает обе задачи: сохраняя высокий уровень радикализма, существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяя достигнуть лучшего эстетического результата.
В отечественной медицинской литературе работ с анализом онкологических аспектов выполнения радикальных мастэктомии с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса, показаний и противопоказаний к ним, отдаленных результатов лечения, нет.
Цель планируемого исследования
Целью настоящего исследования является улучшение безрецидивной выживаемости и качества жизни больных РМЖ путем выполнения подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструкции молочной железы как в хирургическом варианте, так и при комбинированном и комплексном лечении и достижение хорошего косметического эффекта.
Задачи исследования
1 .Разработать критерии отбора больных раком молочной железы для выполнения радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной маммо-пластикой.
2.Разработать методику и технику подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса.
3. Разработать и изучить варианты первичной реконструкции молоч
ных желез после подкожных радикальных мастэктомии с использованием
прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины без или в комбинации с
силиконовым эндопротезом.
4. Анализ осложнений и пути их предупреждения.
5. Оценить непосредственные и 3-х летние отдаленные онкологиче
ские, функциональные и косметические результаты лечения больных после
подкожной РМЭ с первичной маммопластикой.
Научная новизна
Дальнейшим шагом в развитии органосохраняющего лечения может стать предлагаемая операция - подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса - как альтернатива стандартной радикальной мастэктомии, так и субтотальной радикальной резекции молочной железы в лечении локализованных и местно-распространенных форм рака молочной железы. Эта операция, с одной стороны, сохраняет высокую степень радикализма, с другой, позволяет достигнуть хорошего косметического результата.
„Способ подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака" зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.06г. (патент № 2267297).
Практическая значимость работы
Предложена операция для лечения больных РМЖ - подкожная радикальная мастэктомия с использованием различных способов одномоментной маммопластики, которая является операцией выбора при соблюдении критериев отбора и может быть использована в работе специализированных онкологических учреждений практической сети здравоохранения.
Внедрение в практику
Разработанные методики лечения больных применяют в отделениях общей онкологии, лучевой терапии, химиотерапии МНИОИ им. П.А.Герцена, в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Эволюция хирургического лечения рака молочной железы
Хирургическое лечение опухолевых заболеваний молочной железы имеет длительную историю. На протяжении тысячелетий; шла борьба, существовали т.н. „консервативные" и хирургические методы лечения опухолей молочных желез. „Первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы, был Markus Aureliys Severinus (1580 - 1656 гг.). Этот хирург предлагал удалять любые опухолевые узлы молочной железы, допуская возможность их превращения в рак. Таким образом, им уже в первой половине XYII столетия впервые высказана идея профилактики злокачественных опухолей молочной железы." - (цит. по С. А. Холдину, Л. Ю. Дымарскому, 1975).
Le Dran (1685-1770) впервые показал пути регионарного распространения рака молочной железы.
Прошло 250 лет, прежде чем были сформулированы положения Charles Н. Moore в 1867 году о радикальной операции при раке молочной железы, среди которых "рак молочной железы, требует тщательной экстирпации всего органа" и пораженные подмышечные лимфатические узлы должны быть удалены одномоментно с молочной железой без пересечения отводящих лимфатических путей.
К. Volkmann (1875 ) стал удалять молочную железу вместе с грудной фасцией и подмышечными лимфоузлами.
Однако, результаты хирургического лечения рака молочной железы в те времена были неутешительными: послеоперационная летальность была высокой, трехлетняя выживаемость низкой.
В 1884 году W. S. Halsted выдвинул концепцию этапного распространения рака молочной железы от первичной опухоли в регионарные 12 лимфоузлы, что позволило ему разработать систему классической радикальной мастэктомии, при которой единым блоком производится удаление молочной железы с большой грудной мышцей и подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой (1890-1891).
Независимо от Холстеда аналогичную методику радикальной мастэктомии самостоятельно разработал W. Meyer (1894), который включал в удаляемый единый блок и малую грудную мышцу и добился у 25 % больных трехлетнего безрецидивного существования, что считалось хорошим достижением в то время.
Радикальная мастэктомия по Halsted-Meyer получила большое распространение в мире и стала основным видом оперативного пособия в XX веке при лечении рака молочной железы.
Частое развитие метастазов в неудаленных группах лимфатических узлов (в надключичных и парастернальных зонах) вынуждали к расширению объема оперативного вмешательства. Всвязи с этим, исходя из концепции Холстеда были разработаны расширенные операции с удалением надключичных, парастернальных и даже медиастинальных лимфоузлов (Halsted W. S., 1898; Wangensteen О., 1949; Margottini М., Bucalossi Р.,1949; Dahl-Iversen Е., Soerensen В., 1951; Urban J., 1951;. Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1968).
Halsted W. S. в своей работе (1898) сообщил о 53 операциях с одновременным удалением надключичных л/узлов и о 3-х операциях с удалением парастернальных л/узлов.
Большой интерес к расширению объема оперативного вмешательства при раке молочной железы возникает в конце 40-х-начале 50-х годов XX века. Одними из первых Margottini М. и Bucalossi Р. (1949) стали систематически удалять парастернальные л/узлы, опубликовав сообщение о 110 выполненных операциях. В 1948 году Dahl-Iversen Е. стал удалять надключичные, а затем парастернальные лимфатические узлы (Dahl — Iversen Е., Tobiassen Т., 1963).
Были предложены различные варианты расширенных операций при раке молочной железы. Urban J. (1951) разработал вариант расширенной операции, в основу которой положена идея удаления одним блоком молочной железы с обеими грудными мышцами, клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей вместе с участком грудной стенки с внутригрудными сосудами. Операция получила известность и распространенность в свое время как наиболее онкологически обоснованная.
Более радикальный вариант операции, т. н. сверхрадикальную операцию предложил в 1949 году Wangensteen О.Н., для чего ключицу отделяли от грудины и резецировали 1 ребро, удаляли надключичные лимфоузлы, внутригрудные сосуды с цепочкой парастернальных л/узлов и клетчатку верхнего средостения. К 1952 году он выполнил 47 подобных вмешательств, при этом в 40% случаев отсутствовали метастазы в удаленных лимфоузлах. Однако такое расширение объема операции не нашло большого понимания из-за большой частоты осложнений и высокой летальности - до 15% , а самое главное, не улучшило отдаленные результаты (Haagensen С. D., 1957).
Расширенные радикальные операции с удалением парастернального коллектора получили в 50-60гг значительное распространение во многих странах мира. Выполнение их было одобрено на YIII международном противораковом конгрессе в 1962 году в Москве и получило подтверждение в их признании на последующих подобных конгрессах в 1966 и 1970 гг. Была признана целесообразность выполнения расширенной радикальной мастэктомии с удалением парастернальных л/узлов при локализации опухоли в центральном и медиальном отделах молочной железы.
Усовершенствование методов лучевой терапии, развитие химиотерапии в последующем привели к постепенному уменьшению числа мастэктомии. В 60-х годах расширенные радикальные мастэктомии выполняли при всех, в том числе и при III Б стадии рака. В дальнейшем их стали производить только при более ранних стадиях рака молочной железы. В это же время стала проявляться тенденция, связанная с уменьшением объема оперативного вмешательства. Patey D.H. и Dyson W.H. в 1948 году предложили модификацию операции Холстеда, в которой основным является сохранение большой грудной мышцы и назвали ее модифицированной радикальной мастэктомией. При сравнительном анализе эффективности лечения 2-х групп больных: после операции Холстеда и после операции по Пейти в сроки от 3-х до 17 лет оказалось, что результаты зависят не от характера оперативного вмешательства, а от наличия или отсутствия метастазов в подмышечных л/узлах; что длительность жизни была больше при отсутствии поражения л/узлов независимо от вида операции. Впоследствии были предложены варианты модификации операции, при которых сохранялись обе грудные мышцы (Auchincloss Н., 1963; Madden J., 1965). Операции выполняли только при начальных стадиях рака молочной железы.
Методы исследования, критерии отбора больных для подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструктивно-пластической операции
В исследование включены больные, которым в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена произведено с учетом индивидуального подхода оперативное лечение рака молочной железы, включающее подкожную радикальную мастэктомию (с сохранением сосково-ареолярного комплекса или без) с одновременной реконструктивно-пластической операцией как в самостоятельном варианте, так и в вариантах комбинированного и комплексного лечения.
Индивидуализация плана лечения заключалась в оценке стадийности и распространенности опухолевого процесса, конституциональных особенностей тела пациентки, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.
С этой целью для оценки стадийности рака молочной железы всем больным на дооперационном этапе проводилось следующее диагностическое обследование 1 - осмотр и пальпация молочных желез, регионарных зон, 2 - двусторонняя маммография, 3 - ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных зон, 4 - цитологическое исследование пунктатов из опухолей молочных желез и регионарных лимфоузлов, 5 - рентгенография органов грудной клетки, 6 - УЗИ печени, брюшной полости, 7 - сцинтиграфия скелета, 8 - осмотр гинеколога. Для оценки конституциональных особенностей тела пациентки проводился общий осмотр с обязательным учетом антропометрических данных (рост, вес, выраженность мышечного слоя, подкожно-жировой клетчатки). Для оценки общесоматического статуса, исключения больных с тяжелой сопутствующей патологией всем пациенткам проводили следующие исследования: 1 - клинический анализ крови, 2 - общий анализ мочи, 3 - биохимический анализ крови, 4 - биохимическая коагулограмма, 5-ЭКГ, 6 - по показаниям (исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковая кардиография, динамическая нефросцинтиграфия и т.п.).
При подкожной мастэктомии удаляется вся железистая ткань молочной железы с опухолевым узлом и участком кожи над ним, размер которого зависит от глубины расположения опухоли и ее объема, поэтому важно учитывать соотношение площади иссекаемого участка кожи и оставляемой кожи молочной железы с точки зрения эстетического результата.
Также большое значение имеет локализация опухоли в молочной железе как с точки зрения оперативного доступа, так и варианта реконструктивно-пластической операции.
При планировании подкожной радикальной мастэктомии большое, иногда определяющее значение, имеет размер молочной железы: небольшие размеры молочных желез ограничивают применение данной операции при опухолях больших размеров, и, наоборот, при больших размерах молочных желез и небольших опухолях возможно применение более ограниченного оперативного вмешательства (например, радикальной резекции).
В нашем исследовании размер молочных желез определяли по размеру чашечки бюстгальтера, выраженному соответствующим номером. К небольшим размерам относят №№ 0 и 1, к средним - 2 и 3, к большим - 4, 5 и более. Таблица 1 Распределение больных по размеру молочных желез
Отсюда, перед хирургом-онкологом встает трудная задача предложить пациентке индивидуальный план оперативного лечения, учитывая при этом и конституциональные особенности ее тела.
При отборе больных к подкожной радикальной мастэктомии с одновременной реконструкцией молочной железы учитывалось общее состояние пациенток. Принимая во внимание тяжесть и длительность оперативного вмешательства, возможную большую интраоперационную кровопотерю, наличие большой раневой поверхности, было отказано в выполнении подобной операции больным с тяжелой сопутствующей патологией. Также были введены ограничения для больных с ожирением и сахарным диабетом: в исследование включены только 4 больных с легкой формой сахарного диабета, регулируемого диетой.
Критериями отбора больных для подкожной радикальной мастэктомии с одномоментной реконструктивно-пластической операцией являлись как ранние, так и местно-распространенные (узловые) стадии рака молочной железы: 1 - Сч in situ 0 ст. TisNOMO, 2 - I-IIА ст. ( T1-2N0M0, Т1Н1М0), 3 - ПБ ст. (T2N1M0, T3N0M0 ), 4 - ША ст. (ТО - 3N2M0, T3N1M0), 5 - ШБ ст. (Т4 -N0-2M0), с учетом размеров молочной железы, 6 - первично-множественный рак одной молочной железы, 7 - медленный, умеренный темпы роста опухоли, 8 - отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании, 9 - отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно- сосуди стая, легочная, почечная, эндокринная и др. патологии), 10 - отсутствие психических заболеваний, 11 - желание больной сохранить молочную железу.
Противопоказаниями к подкожной радикальной мастэктомии с одновременной реконструкцией молочной железы являются отечно-инфильтративные формы рака молочной железы, наличие отдаленных метастазов (кроме случаев настойчивого желания пациентки сохранить молочную железу).
Указанные критерии отбора значительно расширяют контингент больных, которым возможно осуществить подкожную радикальную мастэктомию, особенно в случаях с сохранением сосково-ареолярного комплекса, т.е. позволяют выполнить реконструктивно-пластическую операцию практически при любой операбельной стадии рака молочной железы, таким образом увеличивая число женщин, которым удастся избежать ампутации молочной железы и связанного с ней психоэмоционального стресса и выраженного физического дефекта.
Обоснование методики подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса
Несмотря на то, что органосохраняющие операции в последнее время находят всё более широкое применение, их выполнение ограничено ранними стадиями рака молочной железы с размером опухоли не более 2,5 см и с учетом основных прогностических факторов (Пак Д.Д., 1998).
К сожалению, по-прежнему основным типом радикального оперативного вмешательства является радикальная мастэктомия в модификации Мад-дена, а единственно реальным методом реабилитации этих больных — рекон-структивно-пластические операции. Современные методики реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии сталкиваются со сложными задачами: 1.-восстановления объема молочной железы, 2.-восстановления формы молочной железы, 3.- воссоздания сосково-ареолярного комплекса, 4.-восстановления субмаммарной складки. При этом необходимо достигнуть симметрии с противоположной молочной железой. С целью расширения показаний к органосохраняющему лечению и создания благоприятных условий для восстановления молочной железы в МНИОИ им. П.А.Герцена в 1991 году была разработана субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляется не менее 75% ткани молочной железы с опухолью, с жировой клетчаткой и лимфоузлами подключичной, подмышечной, подлопаточной областей. Сохранение до 25% ткани молочной железы, большей части кожи железы, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки создают хорошие условия для одномоментной маммопластики, повышая косметический результат. Оставление части ткани железы при субтотальной радикальной резекции молочной железы обусловлено тем, что для реконструкции использовали в основном ауто-трансплантаты из широчайшей мышцы спины, которые имеют тенденцию к атрофии (до 30% объема у 42,6% пациенток в сроки от 6 мес. до 3 лет - Евтя-гин В. В., 1998), и не использовали эндопротезы, то есть неудаленная ткань молочной железы в какой-то степени улучшала вид оперированной молочной железы. Однако сознательное оставление до 25% ткани молочной железы является и недостатком данной операции, так как повышает риск развития рецидива рака в случае мультицентричного роста опухоли.
С целью устранения недостатков субтотальной радикальной резекции молочной железы в МНИОИ им. П.А.Герцена с 1997 года начата разработка показаний и методики выполнения подкожной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией молочной железы.
Одномоментное восстановление молочной железы является самым действенным способом профилактики психических расстройств, способом психотерапии, значительно повышает качество жизни пациенток. Оно становится неотъемлемым компонентом хирургического лечения рака молочной железы. К преимуществам одномоментной маммопластики относят: - отсутствие местных рубцовых изменений, дефицита кожи и мягких тканей в результате перенесенной радикальной операции и связанного с ней химиолучевого лечения РМЖ; - отсутствие психологического стресса; - возможность сохранения кожи молочной железы, субмаммарной складки, сосково-ареолярного комплекса после субтотальной радикальной резекции молочной железы и подкожной радикальной мастэктомии (Демидов В.П.,ПакД.Д., 1998). В настоящее время существует большое число различных методик восстановления молочных желез. К ним относятся использование лоскута широчайшей мышцы спины как в самостоятельном варианте, так и в комбина 50 ции с имплантатами; различных модификаций TRAM - лоскута; свободных кожно-мышечных лоскутов на микрососудистых анастомозах; применение тканевых экспандеров и силиконовых эндопротезов. На выбор метода реконструкции влияют: - стадия онкологического заболевания, а отсюда, и характер планируемого радикального оперативного вмешательства, объем удаляемых тканей; - размер молочных желез и необходимость выполнения редукционной маммопластики; - информированное согласие пациентки, возможно, с учетом её пожеланий к определенному типу пластики; - общее состояние здоровья пациентки:
Вопросы онкологической безопасности в первую очередь должны влиять на выбор объема удаляемых тканей, возможности сохранения кожи молочной железы и сосково-ареолярного комплекса. В этой связи Махсон А.Н. (1997) предупреждает об опасности уменьшения объема радикального лечения рака молочной железы в пользу более благоприятного результата восстановления молочной железы и вводит понятие адекватной операции, что означает как онкологическую радикальность, так и максимально возможное качество жизни после радикального лечения рака молочной железы.
Предлагаемая нами операция при невозможности осуществления орга-носохраняющего лечения рака молочной железы позволяет произвести удаление железистой ткани в объеме радикальной мастэктомии и одновременно создать хорошие условия для реконструкции молочной железы, так как сохраняет кожу, субмаммарную складку и в большинстве случаев сосково-ареолярный комплекс молочной железы.
С онкологических позиций разработка мастэктомии с сохранением кожи началась в 80-х годах XX века. В 1991 году Toth В. и Lappert Р. опубликовали принципы проведения подобных оперативных вмешательств в сочетании с одномоментной реконструкцией. Обоснованием для применения коже-сберегающих мастэктомий являются прежде всего доказанность онкологической безопасности применения органосохраняющих операций при ранних и даже местнораспространенных формах рака молочной железы (Денисов Л.Е. и др., 1998; Летягин В.П. и др., Харченко В.П. и др., 2005).
Подкожная радикальная мастэктомия может быть выполнена в различных модификациях с применением различных хирургических разрезов кожи и разной площадью удаляемой кожи над опухолью. Это зависит от размеров и локализации опухоли, размеров и формы молочной железы, птоза, от сохранения или удаления сосково-ареолярного комплекса.
В МНИОИ им. П.А. Герцена на начальном этапе разработки органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций кожу над опухолью иссекали, отступя от проецируемых её контуров на 3-5 см из-за возможности микроскопического поражения кожи опухолью. Иссекаемый участок кожи по площади составлял от 80 до 150 кв. см в зависимости от размеров опухоли и молочной железы. Для сохранения формы восстанавливаемой молочной железы формировали кожно-мышечные или кожно-жировые лоскуты с кожными островками, соответствующих имеющемуся дефекту кожи, размеров. Поэтому на сформированной,молочной железе получались кожные заплатки с овальным послеоперационным рубцом на молочной железе, отличавшиеся по цвету, что снижало косметический результат операции.
Исследуя гистологический материал первых 36 операций, в МНИОИ им. П.А. Герцена не выявлено ни одного случая ракового поражения кожи. Исследование F.R. Carramashi (1994) показало, что при ТІ-2 не обязательно иссекать кожу, за исключением тех случаев, когда имеются клинические данные о поражении кожи молочной железы опухолью.
Ранние послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения связаны чаще всего с особенностями организма пациентки и действиями хирурга, поэтому столь важна правильная предоперационная подготовка, правильное планирование и тщательное выполнение операции как по удалению молочной железы, так и по восстановлению ее, чтобы свести к минимуму возникновение интраоперционных осложнений и их последствий. Так, Абалмасов К.Г. (1997) считает, что в большинстве случаев причиной осложнений в реконструкции молочной железы служат методические или технические ошибки хирурга.
Все послеоперационные осложнения условно разделяют по времени возникновения на осложнения раннего послеоперационного периода, которые развиваются в ближайшие дни после операции, и осложнения позднего; послеоперационного периода. К ним относятся осложнения, проявившиеся после одного месяца после операции.
Кроме того, существуют общехирургические осложнения, характерные для любой операции (кровотечения, нагноения) и осложнения, специфичные для данного вида оперативных вмешательств (некрозы кожных лоскутов, некрозы аутотрансплантатов и т.д.).
Тотальных, полных некрозов аутотрансплантатов мы не наблюдали. Имел место только один случай частичного некроза аутотрансплантата всвя-зи с нарушением микроциркуляции в латеральном отделе TRAM - лоскута.
В основном, за исключением одного, имели место краевые некрозы кожи молочных желез, т.е. реципиентнои зоны, что связано со значительной тщательной препаровкой кожи молочной железы, особенно в первые годы проведения исследования. Некрозы подкожно-жировой клетчатки и кожи . краев раны молочной железы возникают вследствие нарушения кровоснабжения этих участков.
Применение кожесберегающих операций существенно меняет характер некротических осложнений при реконструкциях молочных желез, сведя к минимуму число частичных некрозов аутотрансплантата, в отличие от РПО после радикальных мастэктомии типа Маддена, при которых частичные некрозы аутотрансплантатов достигают 44% (Абалмасов К.Г. 1997; Блохин G.H. и др., 1997).
По данным МНИОИ им. П.А.Герцена частичный или тотальный некроз аутотрансплантата после субтотальных радикальных резекций молочных желез с одномоментной пластикой кожно-жировым лоскутом на ШМС или кожно-жировым лоскутом на прямой мышце живота имел место в 8,5% наблюдений (Евтягин В.В., 1998). Лактионов К.П. и др. (2004) сообщают о 4,4% краевых некрозов TRAM — лоскута.
В нашем исследовании только в одном случае (из 126), что составляет 0,8%, имел место частичный некроз аутотрансплантата в сочетании с некрозом краев кожи молочной железы.
Это связано с сохранением кожного „футляра" молочной железы и , как следствие, с изменением структуры аутотрансплантата за счет отсутствия кожного слоя в нем, что повышает его надежность.
Как правило, краевой некроз кожи молочной железы развивался и проявлялся в течение первых трех дней после операции. Сначала на коже, на месте формирующегося некроза, появлялась синюшность, затем темные участки. Применяли средства с целью улучшения микроциркуляции крови, что позволяло в какой-то мере ограничить площадь некротизируемых участков. Через 2-3 недели некротизированные участки иссекали и накладывали вторичные швы. Учитывая, что средняя площадь некротизированных участков была 6x2,5 см (от 1x0,8 до 15x5 см), существенного косметического дефекта не наблюдали. При этом нужно отметить, что в 3-х случаях из 10 наложения вторичных швов не потребовалось из-за небольших по ширине (до 0,8 см) некротических участков.
Средняя площадь участков некрозов кожи при параареолярном доступе была меньше и составила 5,5x1,2 см против 6,5x3 см при радиальном доступе.
Из-за некрозов кожи и аутотрансплантата двум пациенткам не провели запланированную ранее послеоперационную лучевую терапию, т.е. имело место изменение плана лечения. Шести больным провели послеоперационную лучевую терапию и АПХТ с задержкой на 2-6 недель.
У одной больной отмечен краевой некроз кожи живота, в зоне формирования нижне-пупочного горизонтального кожно-жирового лоскута на одной прямой мышце живота, что потребовало в последующем наложения вторичных швов. Это связано со значительной мобилизацией TRAM- лоскута и возникшим натяжением кожи в результате неправильной предоперационной разметки лоскута, что привело к нарушению кровообращения в верхнем кожном лоскуте брюшной стенки.
У двух (1,6%±1,1) пациенток произошло расхождение краев раны на молочной железе на ограниченном участке. Причиной явилась слабость линии шва в результате недостаточного кровоснабжения этих участков. Это. привело к отсрочке начала адъювантного лечения на 1-2 мес.
Поздние осложнения возникают в более отдаленные сроки после хирургического и реконструктивно-пластического компонентов лечения РМЖ. Последствия оперативного лечения проявляются как в области сформированной молочной железы, так и в области окружающих тканей, прежде всего в верхней конечности на стороне операции в виде „постмастэктомического синдрома". К последнему относят отек верхней конечности на стороне операции, нарушение венозного оттока, ограничение движений в плечевом суставе, брахиоплексит.
Осложнения со стороны восстановленных молочных желез связаны с реконструктивно-пластическим этапом. К ним относятся атрофия аутотранс-плантата, а, значит, и атрофия восстановленной молочной железы, капсуляр 79 ная контрактура при использовании эндопротезов и связанная с ней дислокация эндопротеза, рубцовая деформация восстановленных молочных желез.
Атрофию молочной железы различной степени выраженности следует ожидать у более половины больных, которым произведена маммопластика с использованием только собственных тканей пациентки. Так, Евтягин В.В. (1998) за 3 года выявил атрофию аутотрансплантата на 20-30% у 42,6% больных.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
